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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.3 Campinas May/June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000300005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Comparação entre a medida contínua do débito cardíaco e por termodiluição em bolus durante a revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea*

 

Comparación entre la medida continua del débito cardíaco y por termodilución en bolus durante la revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea

 

 

Sílvia M. KimI; Sílvia D. S. OliveiraII; Ubirajara S. FonsecaII; Luiz Marcelo Sá Malbouisson, TSAIII; José Otávio Costa Auler Júnior, TSAIV; Maria José Carvalho Carmona TSAV

IPreceptora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IIME do CET/SBA do HC da FMUSP
IIIDoutor em Anestesiologia pela FMUSP. Assistente do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP
IVProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP
VProfessora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Supervisora do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia de revascularização miocárdica sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) relaciona-se a importantes alterações hemodinâmicas bruscas, que podem não ser prontamente detectadas pela medida contínua de débito cardíaco. Este estudo compara resultados obtidos pela medida do índice cardíaco com o cateter de artéria pulmonar com filamento térmico (Baxter Edwards Critical Care, Irvine, CA) com o método padrão por termodiluição com solução, durante a anastomose coronariana distal.
MÉTODO: Dez pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC foram monitorizados com o cateter de artéria pulmonar com filamento térmico. As medidas de índice cardíaco foram obtidas em quatro momentos: no início da anestesia, enquanto o tórax ainda estava fechado (M1), após a esternotomia (M2), após a estabilização do coração com o aparelho octopus (M3) e ao final da anastomose coronariana distal (M4).
RESULTADOS: Houve diminuição significativa (p < 0,05) do índice cardíaco durante a anastomose coronariana, detectada pela medida com termodiluição com bolus de solução. O índice cardíaco variou de 2,8 ± 0,7 para 2,3 ± 0,8 l.min.m-2 no início da anastomose e 2,5 ± 0,8 l.min.m-2 ao final da mesma. Essa variação não foi detectada pela medida contínua (de 3 ± 0,6 para 3,2 ± 0,5 e 3,1 ± 0,6 l.min.m-2 durante a anastomose coronariana).
CONCLUSÕES: A medida de débito cardíaco contínuo utilizando o cateter de artéria pulmonar com filamento térmico apresentou atraso na detecção das alterações hemodinâmicas agudas relacionadas à mudança do posicionamento do coração na cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: revascularização do miocárdio; MONITORIZAÇÃO: débito cardíaco; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: termodiluição


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La cirugía de revascularización miocárdica sin uso de circulación extracorpórea (CEC) se relaciona a importantes alteraciones hemodinámicas bruscas que pueden no ser prontamente detectadas por la medida continua de débito cardíaco. Este estudio compara resultados obtenidos por la medida del índice cardíaco con el catéter de arteria pulmonar con filamento térmico (Baxter Edwards Critical Care, Irvine, CA) con el método patrón por termodilución con solución, durante la anastomosis coronariana distal.
MÉTODO: Diez pacientes sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica sin CEC fueron monitorizados con el catéter de arteria pulmonar con filamento térmico. Las medidas de índice cardíaco fueron obtenidas en cuatro momentos: al inicio de la anestesia, en cuanto el tórax aun estaba cerrado (M1), después de la esternotomia (M2), después de la estabilización del corazón con el aparato octopus (M3) y al final de la anastomosis coronariana distal (M4).
RESULTADOS: Hubo disminución significativa (p < 0,05) del índice cardíaco durante la anastomosis coronariana, detectada por la medida con termodilución con bolus de solución. El índice cardíaco varió de 2,8 ± 0,7 para 2,3 ± 0,8 L.min.m-2 en el inicio de la anastomosis y 2,5 ± 0,8 L.min.m-2 al final de la misma. Esa variación no fue detectada por la medida continua (de 3 ± 0,6 para 3,2 ± 0,5 y 3,1 ± 0,6 L.min.m-2 durante la anastomosis coronariana).
CONCLUSIONES: La medida de débito cardíaco continuo utilizando el catéter de arteria pulmonar con filamento térmico, presentó atraso en la detección de las alteraciones hemodinámicas agudas relacionadas al cambio del posicionamiento del corazón en la cirugía de revascularización miocárdica sin CEC.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) pode provocar alterações hemodinâmicas bruscas e transitórias relacionadas ao posicionamento do coração e a alterações isquêmicas. O posicionamento não-anatômico do coração, para facilitar a exposição das artérias a serem anastomosadas, pode levar à diminuição do débito cardíaco. A monitorização hemodinâmica tem, assim, papel importante no reconhecimento da diminuição do débito cardíaco 1-7.

Monitores capazes de acompanhar continuamente o débito cardíaco foram desenvolvidos e introduzidos na prática clínica. O cateter de artéria pulmonar com termofilamento baseia- se na emissão de energia térmica para calcular o débito cardíaco pelo princípio de termodiluição. Durante a anastomose da artéria torácica interna à artéria descendente anterior, as medidas contínuas mostraram boa correlação com as condições hemodinâmicas reais 8, mas os resultados obtidos pelo método contínuo e por termodiluição em bolus apresentam diferenças que não podem ser aceitas clinicamente 9.

Este estudo tem como objetivo identificar as alterações do débito cardíaco que ocorrem no posicionamento do coração, durante a cirurgia, e comparar os resultados obtidos pelo método de termodiluição contínuo e intermitente, com injeção de bolus de solução.

 

MÉTODO

O protocolo foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração (InCor) e pelo Comitê de Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Foram avaliados dez pacientes de ambos os sexos, com idades entre 48 e 78 anos, submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC. O risco cirúrgico foi estabelecido segundo os critérios de Higgins 10, sendo admitidos pacientes com risco mínimo a moderado. As artérias coronárias revascularizadas foram a descendente anterior, marginal esquerda, diagonal ou circunflexa. Para este estudo, avaliaram-se apenas as alterações hemodinâmicas ocorridas até a realização da primeira anastomose.

Todos os pacientes foram avaliados no dia anterior à cirurgia e receberam midazolam 7,5 mg por via oral no momento do encaminhamento ao centro cirúrgico. Após monitorização com eletrocardiografia nas derivações DII e V5, com análise contínua de segmento ST e oximetria de pulso, foram submetidos à venóclise periférica com cateter calibroso e canulização de artéria radial. Iniciou-se a indução da anestesia geral com a administração titulada de sufentanil até uma dose de 0,5 µg.kg-1 e propofol (até a perda dos reflexos) ou etomidato (0,2 mg.kg-1). O relaxamento muscular foi obtido com pancurônio (0,08 mg.kg-1) ou atracúrio (0,5 mg.kg-1) e a intubação orotraqueal foi realizada após ventilação manual sob máscara. A anestesia foi mantida com concentrações variáveis de isoflurano (0,7% a 0,9%) e bolus intermitentes de sufentanil.

O cateter de artéria pulmonar calibre 7F com filamento térmico (CCO catheter, Baxter Edwards Critical Care, Irvine, CA) foi introduzido na veia jugular interna direita e conectado ao monitor Vigilance (Baxter Edwards Critical Care, Irvine, CA). Após o posicionamento do cateter na artéria pulmonar, foi colhida amostra de sangue venoso misto para realização de exame de gasometria e calibração do monitor de saturação venosa contínua.

A avaliação hemodinâmica foi realizada após a indução anestésica e com o tórax ainda fechado (M0), após a esternotomia (M1), no início da anastomose coronariana, com o dispositivo estabilizador da parede miocárdica Octopus (Medtronic, Inc., Minneapolis, Minn.) posicionado (M2) e ao final da anastomose, antes da retirada do Octopus (M3). As medidas de débito cardíaco foram divididas pela medida de superfície corpórea para obtenção do valor de índice cardíaco.

O valor de débito cardíaco registrado pelo monitor Vigilance nos momentos estudados foi considerado como débito contínuo. Em seguida, as medidas de débito cardíaco foram realizadas com injeção de bolus de 10 ml de solução fisiológica em temperatura ambiente. As curvas de termodiluição foram avaliadas e o resultado registrado considerou a média de três medidas consecutivas.

Os dados foram avaliados utilizando-se o método de Análise de Variância de duas vias para medidas repetidas (ANOVA). O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 

RESULTADOS

Os dados antropométricos relacionando sexo, idade, superfície corpórea, risco cirúrgico e local da anastomose coronariana são apresentados na tabela I. Na tabela II estão os valores de índice cardíaco obtidos pela técnica contínua e de termodiluição intermitente e da saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), também representados na figura 1.

Todos os pacientes apresentaram diminuição do índice cardíaco durante a anastomose coronariana, detectada tanto por termodiluição contínua como intermitente. A diferença entre os valores médios detectados pelos dois métodos nos diferentes tempos cirúrgicos foi estatisticamente significativa (p < 0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores obtidos pelos dois métodos nos momentos M0 (após a indução da anestesia) e M1 (tórax aberto). No entanto, houve diferença entre os valores (p < 0,05) nos momentos de diminuição abrupta do débito cardíaco, durante a realização das anastomoses coronarianas, tanto no início como no final do procedimento. A diminuição da SvO2 apresentou interação estatisticamente significativa com a diminuição do débito cardíaco detectada pela medida com termodiluição em bolus.

 

DISCUSSÃO

É cada vez mais freqüente a realização de cirurgias de revascularização miocárdica sem o uso da CEC, na tentativa de diminuir os seus efeitos adversos e de ter uma opção de cirurgia menos invasiva e com menor morbidade 7. O emprego da CEC pode causar diversas alterações, como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, alterações da coagulação, hemodiluição e risco de embolia aérea, além de alterações da função pulmonar no período pós-operatório. Fatores como reoperação coronariana, idade avançada, sexo feminino e disfunção ventricular esquerda são fatores de previsão independentes do alto risco de mortalidade em cirurgias de revascularização miocárdica. A cirurgia sem CEC é uma possível alternativa para pacientes de alto risco 11,12.

Para estabilizar e imobilizar a região da parede miocárdica a ser manipulada, são utilizados atualmente dispositivos que facilitam a técnica cirúrgica e diminuem a necessidade do uso de fármacos para diminuir a freqüência cardíaca 13. A incidência de complicações como conversão para CEC, infarto miocárdico e re-intervenção coronariana foram baixas, sugerindo que o uso do estabilizador de tecido Octopus é seguro 14. Entretanto, podem ocorrer importantes alterações hemodinâmicas diretamente relacionadas às mudanças na posição do coração e manipulação ventricular para a realização da anastomose coronariana.

As flutuações hemodinâmicas podem ser diminuídas pelo ajuste da pré-carga e utilização de drogas vasoativas. É importante que as alterações sejam rapidamente detectadas para orientar a terapêutica a ser adotada. Mudanças na posição da mesa cirúrgica, administração de volume ou mesmo suporte farmacológico podem ser necessários para tratar a súbita diminuição no débito cardíaco.

A medida contínua de débito cardíaco através do cateter com filamento térmico Edwards CCO catheter (Baxter Edwards Critical Care, Irvine, CA) representa interessante meio de monitorização, usando o princípio de termodiluição do sangue aquecido por pulsos de calor emitidos pelo filamento posicionado no ventrículo direito 8.

Estudos clínicos e experimentais demonstraram boa correlação dos valores de débito cardíaco obtidos pela técnica de medida contínua com a medida intermitente com bolus de solução fria 8. Outros estudos, no entanto, mostraram que há um atraso na detecção de alterações hemodinâmicas agudas 15.

Conforme observado neste estudo, houve boa correlação entre os valores de índice cardíaco obtidos pelo método padrão de termodiluição com bolus e pela medida contínua com cateter de artéria pulmonar com filamento térmico nos momentos de manutenção da situação hemodinâmica. No entanto, nos momentos em que houve alteração abrupta da função cardíaca, como durante a colocação do dispositivo estabilizador da parede ventricular e ao final da anastomose, houve atraso no registro de medida contínua. Com uma diminuição breve do débito cardíaco, não ocorreu alteração no valor registrado pelo monitor, que representou uma média dos valores obtidos nos três a seis minutos anteriores. Por esse motivo, alguns centros sugerem o uso do termo débito cardíaco semi-contínuo para descrever a técnica. A medida registrada no modo STAT é mais precisa, porém, mais lenta que a resposta da PAM e SvO2, durante alteração hemodinâmica aguda 16. No entanto, a intensa manipulação do coração no momento da medida poderia interferir ainda mais na técnica.

Essa desvantagem da monitorização contínua do débito cardíaco pode ser reduzida realizando-se medidas de débito cardíaco por termodiluição em bolus sempre que houver alteração hemodinâmica aguda por sangramento intenso ou importante diminuição da SvO2. Do mesmo modo que durante hemorragia aguda a SvO2 decai paralelamente à diminuição do débito cardíaco 15, a monitorização contínua da SvO2 acompanha diretamente as mudanças no débito cardíaco, considerando-se que a saturação arterial de oxigênio e os níveis de hemoglobina permaneçam constantes. Dessa forma, as alterações hemodinâmicas súbitas da revascularização miocárdica sem CEC podem justificar a perda de correlação nas duas técnicas de medidas de débito cardíaco.

Concluindo, a medida de débito cardíaco contínuo utilizando o cateter de artéria pulmonar com filamento térmico apresentou atraso na detecção das alterações hemodinâmicas agudas relacionadas à mudança do posicionamento do coração na cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC. Portanto, neste tipo de cirurgia, nos momentos iniciais e finais da anastomose coronariana, é aconselhável a complementação da medida contínua de débito cardíaco com injeções em bolus ou com a monitorização da saturação venosa mista de oxigênio.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dra. Maria José Carvalho Carmona
Rua Rodésia, 161/82 Vila Madalena
05435-020 São Paulo, SP
E-mail: maria.carmona@incor.usp.br

Apresentado em 12 de maio de 2003
Aceito para publicação em 20 de agosto de 2003

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesiologia e Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), SP