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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.3 Campinas May/June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000300007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Determinação de volumes e pressões de balonetes de tubos traqueais insuflados com ar ambiente ou óxido nitroso*

 

Determinación de volúmenes y presiones de balones de tubos traqueales insuflados con aire ambiente u óxido nitroso

 

 

Ernesto Leonardo Cárpio PeñaI; Waldemar Montoya de GregoriII; Luiz Piccinini FilhoIII; Joaquim Edson Vieira, TSAIV; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAV

IME3 (2002) do CET/SBA da ISCMSP
IIAssistente do Serviço de Anestesiologia da ISCMSP
IIIChefe do Serviço de Anestesia, Hospital Santa Isabel, São Paulo
IVCoordenador do Centro para Desenvolvimento da Educação Médica, CEDEM da FMUSP
VDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da ISCMSP e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável pelo CET/SBA da ISCMSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pressão exercida pelo balonete do tubo traqueal contra a parede da traquéia deve permitir fluxo capilar adequado e prevenir escapes de ar ou aspiração pulmonar. Esta pesquisa procurou determinar as variações de pressão do balonete insuflado com ar ambiente ou com óxido nitroso a 100%.
MÉTODO: Trinta pacientes foram selecionados para receber anestesia geral balanceada com intubação orotraqueal. O balonete foi insuflado conforme critérios clínicos. As medidas de base foram realizadas após 15 minutos do início da anestesia com um manômetro aneróide calibrado em cm de H2O e forneceram os valores iniciais de pressão e volume. Os pacientes foram divididos em dois grupos: balonete reinsuflado com ar ambiente, grupo A, ou com óxido nitroso, grupo B. As medidas de pressão foram obtidas em intervalos até a primeira hora e os resultados comparados.
RESULTADOS: Os grupos mostraram-se comparáveis para idade e sexo. Em ambos os grupos os valores basais médios para pressão foram próximos de 40 cmH2O com 8 ml de volume. No grupo com ar ambiente, as pressões aumentaram até 36 cmH2O em uma hora. No grupo de balonete insuflado com N2O, as pressões diminuíram abaixo de 20 cmH2O entre 20 e 30 minutos de anestesia.
CONCLUSÕES: O uso de N2O a 100% para insuflação do balonete de sonda traqueal não constitui método seguro, acarretando progressiva perda da capacidade de vedação. O uso de ar ambiente promove aumento de volume e de pressão no balonete, aumentando possibilidade de lesão da mucosa traqueal.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Gasoso: óxido nitroso; EQUIPAMENTOS: tubo traqueal; INTUBAÇÃO TRAQUEAL; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: pressão no balonete


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La presión ejercida por el balón del tubo traqueal contra la pared de la traquea debe permitir flujo capilar adecuado y prevenir escapes de aire o aspiración pulmonar. Esta pesquisa buscó determinar las variaciones de presión del balón insuflado con aire ambiente o con óxido nitroso a 100%.
MÉTODO: Treinta pacientes fueron seleccionados para recibir anestesia general balanceada con entubación orotraqueal. El balón fue insuflado conforme criterios clínicos. Las medidas de base fueron realizadas después de 15 minutos del inicio de la anestesia con un manómetro aneróide calibrado en cm de H2O y dieron los valores iniciales de presión y volumen. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: balón reinsuflado con aire ambiente, grupo A, o con óxido nitroso, grupo B. Las medidas de presión fueron obtenidas en intervalos hasta la primera hora y los resultados comparados.
RESULTADOS: Los grupos se mostraron comparables para edad y sexo. En ambos grupos los valores basales medios para presión fueron próximos de 40 cmH2O con 8 ml de volumen. En el grupo con aire ambiente, las presiones aumentaron hasta 36 cmH2O en una hora. En el grupo de balón insuflado con N2O, las presiones cayeron abajo de 20 cmH2O entre 20 y 30 minutos de anestesia.
CONCLUSIONES: El uso de N2O a 100% para insuflación del balón de sonda traqueal no constituye método seguro, acarreando progresiva pérdida de la capacidad de vedación. El uso de aire ambiente promueve aumento de volumen y de presión en el balón, aumentando la posibilidad de lesión de la mucosa traqueal.


 

 

INTRODUÇÃO

A anestesia geral pressupõe a necessidade de controle das vias aéreas e, na maioria das vezes, a intubação traqueal é o método mais eficaz. Os tubos traqueais podem ter ou não balonete, o qual é utilizado mais freqüentemente em adultos. Os balonetes têm como função precípua vedar a traquéia, facilitando a ventilação por pressão positiva e prevenindo a aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões 1.

A morbidade associada à intubação traqueal é atribuída a fatores como o tamanho do tubo, lesão da mucosa traqueal, movimentação do tubo e extubação acidental. No caso de uso de tubos com balonetes, a lesão da mucosa traqueal, diretamente relacionada à presença do balonete, é influenciada pela duração da intubação e pela pressão na parede lateral da traquéia, sendo esta última o fator mais importante 2-4. A pressão de perfusão da mucosa traqueal situa-se entre 30 a 40 mmHg 5,6 e pressões superiores a estas causadas pelo balonete aumentam a incidência de lesão traqueal. Pressões menores minimizam tal dano traqueal por redução da pressão sobre a parede lateral da traquéia, mas podem resultar em aspiração, vazamento e mudança na posição do tubo. Por conseguinte, a pressão exercida pelo balonete do tubo traqueal contra a parede lateral da traquéia deve ser baixa o suficiente para permitir fluxo sangüíneo capilar adequado e alta o suficiente para prevenir escapes de ar e aspiração do conteúdo gástrico.

É recomendado que a pressão do balonete situe-se entre 25 e 34 cmH2O. Pressão maior que 25 cmH2O evita a aspiração gástrica com segurança, considerando-se 20 cmH2O como limite mínimo, abaixo do qual poderia ocorrer broncoaspiração e pressão maior que 34 cmH2O já comprometeria a perfusão da mucosa traqueal 5-8. Vários fatores influenciam a pressão do balonete, entre eles o tipo e o tamanho do tubo traqueal, o volume injetado no balonete e a mistura de gases administrada ao paciente. O uso de N2O na mistura inalada leva à difusão do mesmo para dentro do balonete (principalmente quando este está insuflado com ar), provocando aumento da pressão do balonete diretamente proporcional ao tempo de administração da mistura e inversamente proporcional à espessura do balonete 2,7.

O objetivo desta pesquisa foi determinar as variações de pressão do balonete em diferentes momentos cirúrgicos quando este é insuflado com ar ambiente e com óxido nitroso a 100%.

 

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética Médica e Pesquisa do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foram selecionados 30 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 20 e 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a diversos tipos de cirurgias eletivas, em jejum prévio adequado, com índice de massa corpórea não maior que 25.

Todos os pacientes receberam anestesia geral balanceada (mistura O2 e N2O 50%:50%, isoflurano, pancurônio e fentanil) com intubação orotraqueal (tubo traqueal adequado para o paciente com balonete de alto volume e baixa pressão). A escolha do tubo traqueal foi realizada segundo critérios subjetivos, após visualização da glote por laringoscopia direta. O balonete foi insuflado com volumes aleatórios conforme critérios clínicos para vedação da via aérea pelo anestesiologista responsável pelo paciente. As medidas foram realizadas após 15 minutos do início do procedimento anestésico. Inicialmente realizou-se aspiração de secreções da cavidade oral, faringe e estômago, e posteriormente conectou-se uma torneira de 3 vias ao balão do tubo piloto do balonete a uma seringa de vidro de 10 ml e a um manômetro aneróide (Marshalltown MPN Inc. Iowa USA) calibrado em cmH2O.

Foi realizada a primeira medição de base (PB) do balonete insuflado com ar ambiente e, aspirando com seringa de vidro suavemente, determinou-se o volume (VB) necessário para atingir essa medição (PB). Essa primeira medida forneceu os valores de pressão e volume obtidos pela insuflação com parâmetros clínicos. A partir desse momento, os pacientes foram divididos em dois grupos.

No grupo A, o balonete foi reinsuflado com ar ambiente, com uma quantidade de ar suficiente para atingir aproximadamente 30 cmH2O (V0, P0), determinando-se o momento zero (M0). Posteriormente realizaram-se medidas da pressão do balonete aos 5, 10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos (M5, M10, M20, M30, M40, M50, M60). No grupo B, o balonete foi reinsuflado com óxido nitroso em quantidade suficiente para atingir 30 cmH2O de pressão e realizaram-se medidas de pressão nos mesmos momentos  que o grupo A.

O óxido nitroso foi colhido diretamente de um aparelho antigo de anestesia, KT 675, que não possuía válvula de segurança para administração de baixas concentrações de O2 e inutilizado para anestesia clínica. O sistema respiratório foi lavado com óxido nitroso 100% durante 2 minutos, para depois permitir aspiração de óxido nitroso em uma seringa de 10 ml através de um sistema em série de torneiras, que evitava o escape de gás e ao mesmo tempo permitia insuflar os balonetes.

Em ambos os grupos, as pressões não poderiam superar os 35 cmH2O, nem serem inferiores a 20 cmH2O. Para tanto, se necessário, os balonetes deveriam ser desinsuflados ou reinsuflados, para manter sua capacidade de vedação. No momento desta intervenção, o experimento seria interrompido.

Foi realizado tratamento estatístico dos dados, sendo utilizado teste t Não Pareado e Análise de Variância (ANOVA), considerando-se significativo p < 0,05.

 

RESULTADOS

As características antropométricas dos pacientes do grupo A (Ar) e do grupo B (N2O) foram comparáveis (Tabela I). Em ambos os grupos utilizaram-se tubos traqueais de 7,5 - 8 mm (diâmetro interno) para os pacientes do sexo feminino e tubo traqueal de 8 - 9 mm nos pacientes de sexo masculino.

Os volumes (VB) bem como as pressões (PB) decorrentes da primeira insuflação (Base) não se mostraram diferentes entre os grupos A e B, porém algumas pressões atingiram 50 cmH2O (Tabela II). Os volumes dos balonetes necessários para atingir a pressão inicial (M0) de 30 ± 1 cmH2O são mostrados na tabela III, para o grupo com balonete insuflado com ar, e na tabela IV, balonete com óxido nitroso. Também podem ser observadas as pressões medidas durante uma hora.

No grupo A (ar), o estudo da variação das pressões do balonete no intervalo de tempo de uma hora mostrou diferença significante entre os momentos (p < 0,0001, ANOVA), com aumento progressivo da pressão do balonete (Tabela III). No grupo B (N2O), pode-se observar que houve uma redução progressiva das pressões do balonete em todos os casos, chegando a valores próximos de 20 cmH2O, notadamente nos momentos entre 20 e 30 minutos. Conforme estabelecido no protocolo, assim que as pressões dos balonetes atingiram valores menores que 20 cmH2O, o experimento foi interrompido. ANOVA mostrou diferença significante entre os diferentes momentos (p < 0,0001), com redução progressiva da pressão do balonete no período estudado.

 

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados sugerem que o uso de N2O a 100% para insuflação do balonete do tubo traqueal pode determinar perda da capacidade de vedação. O uso de ar ambiente, por outro lado, promove aumento de volume e pressão no balonete.

As complicações mais graves da intubação orotraqueal (IOT) incluem ulceração, traqueomalácia ou estenose traqueal, todas relacionadas com intubação prolongada e pressões elevadas dos balonetes. O uso de tubos traqueais com balonete sob pressão numa faixa de 26 a 35 cmH2O permite a perfusão traqueal além de vedar a via aérea de modo eficaz, diminuindo as possibilidades destas complicações 7,8. Além disso, a pressão deve situar-se acima de 20 cmH2O para que o risco de aspiração seja menor 5-8.

Neste estudo, encontramos pressões e volumes inicialmente altos (Tabela II). Tal fato pode ser explicado pela prática clínica dos anestesiologistas no manuseio dos balonetes e possivelmente decorrente da ausência de dispositivos capazes de medir as pressões nos balonetes. Essa prática tem promovido a insuflação do balonete seguindo critérios clínicos, tentando assegurar a vedação das vias aéreas. No entanto, os valores de pressão podem situar-se acima dos limites seguros de perfusão da mucosa traqueal.

A insuflação dos balonetes com ar ambiente, atingindo um valor médio de 6,1 ml, foi suficiente para atingir a pressão desejada de até 30 cmH2O. Porém, com o passar do tempo e a difusão de N2O da mistura inalada, a pressão se elevou e atingiu o limite máximo em aproximadamente 40 ou 50 minutos, tempo que pode ser recomendado como ideal para desinsuflar parcialmente o balonete. A retirada de aproximadamente 1 ml pode reduzir as pressões aos valores iniciais 3,5. A insuflação do balonete com ar mostrou-se como uma prática de risco, além de obrigar o anestesiologista a medir a pressão do balonete constantemente durante o ato anestésico. A desinsuflação pode não ter precisão, mas, por outro lado, a manutenção de volumes elevados pode provocar complicações, notadamente lesão da mucosa traqueal.

A difusão do óxido nitroso para o balonete do tubo de intubação orotraqueal já foi documentada 9. O controle da pressão decorrente dessa difusão é sugerido como fator de redução dos riscos de elevada pressão e conseqüente lesão traqueal 10. Os tubos com balonete de baixa pressão parecem seguros para pacientes com intubação prolongada, como o tubo de Lanz ou o de Brandt, que contêm dispositivos que permitem a auto-regulação do volume e da pressão intra-balonete 11-13.

O aumento do volume do balonete durante anestesia geral pode ser reduzido com o uso da própria mistura de gases administrada ao paciente para preencher o volume do balonete 14. O uso clínico de óxido nitroso, quando estabelecido em 67% da mistura inalada, pode ter difusão reduzida para o balonete quando este é preenchido com mistura de 40% ou 50% em ar ambiente 15,16. Além dos riscos de reduzir a pressão de perfusão da mucosa traqueal, a pressão do balonete pode facilitar o aparecimento de angina. O uso de solução fisiológica pode eliminar a difusão de gás da mistura reduzindo a incidência dessa complicação 17. Por outro lado, o uso de lidocaína como solução para preenchimento do balonete, pode ser relatado como possível fator para menor incidência de angina 18.

O uso de óxido nitroso a 100% para insuflação do balonete mostrou um comportamento declinante para as pressões iniciais, quando a anestesia geral foi mantida com mistura de gases, oxigênio e óxido nitroso a 50%. Houve uma rápida diminuição, aproximadamente em 10 minutos, atingindo valores até menores que 20 cmH2O no período entre 20 e 30 minutos. O uso de óxido nitroso para insuflação dos balonetes parece ser um assunto ainda controverso e sua utilização a 100% pode não ser um método prático para uso rotineiro em anestesia, necessitando, em nosso meio, fonte especial para fornecimento desse gás a 100%.

Os resultados encontrados sugerem que o uso de N2O a 100% para insuflação do balonete de tubo traqueal não constitui método seguro dada sua progressiva perda da capacidade de vedação. O uso de ar ambiente, por outro lado, promove aumento de volume e de pressão no balonete, aumentando a possibilidade de baixa perfusão da mucosa traqueal. Ambos os resultados foram obtidos para anestesia com uso de mistura de gases a 50% de oxigênio e óxido nitroso.

 

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Endereço para correspondência
Profª. Dra. Lígia Andrade da Silva Telles Mathias
Alameda Campinas, 139/41
01404-000 São Paulo, SP
E-mail: rtimao@uol.com.br

Apresentado em 12 de maio de 2003
Aceito para publicação em 18 de agosto de 2003

 

 

* Recebido do CET/SBA do Serviço de Anestesiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)