Efeitos do pneumoperitônio sobre a hemodinâmica e função renais de cães ventilados com volume e pressão controlados

Efectos del pneumoperitonio sobre la hemodinámica y función renal de perros ventilados con volumen y presión controlados

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are no studies associating ventilatory mode effects on renal repercussions during pneumoperitoneum. This study aimed at evaluating pneumoperitoneum-induced renal hemodynamics and function changes in dogs under volume and pressure controlled ventilation. METHODS: This study involved 16 dogs anesthetized with sodium thiopental and fentanyl, which were divided in two groups: Group 1: volume controlled; and Group 2: pressure controlled, both submitted to 10 and 15 mmHg pneumoperitoneum. The following parameters were evaluated: renal blood flow, renal vascular resistance, sodium para-aminohippurate clearance, plasma sodium, plasma potassium, plasma osmolality, creatinine clearance, filtration fraction, urinary volume, urinary clearance, osmolar clearance, free water clearance, sodium clearance, sodium urinary excretion, sodium fractional excretion, potassium clearance, potassium urinary excretion and potassium fractional excretion. Data were collected in 4 moments: M1 before pneumoperitoneum, M2, 30 minutes after 10 mmHg pneumoperitoneum, M3, 30 minutes after 15 mmHg pneumoperitoneum, M4, 30 minutes after pneumoperitoneum deflation. RESULTS: Sodium para-aminohippurate and creatinine clearance remained constant for both groups throughout the experiment. Plasma sodium and potassium were not changed. There has been potassium clearance and fractional excretion decrease as from M2 in both groups. CONCLUSIONS: Ventilatory modes have not promoted renal hemodynamic differences between groups. Pneumoperitoneum, by compressing renal parenchyma, may have determined changes in potassium reabsorption and/or secretion.

ANIMAL; SURGERY; SURGERY; VENTILATION

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeitos do pneumoperitônio sobre a hemodinâmica e função renais de cães ventilados com volume e pressão controlados^*

Efectos del pneumoperitonio sobre la hemodinámica y función renal de perros ventilados con volumen y presión controlados

Armando Vieira de Almeida, TSA^I; Eliana Marisa Ganem, TSA^II

^IPós-Graduando (Doutorado) do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB UNESP. Bolsista CAPES

^IIProfessora Adjunta Livre-Docente do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Não existem estudos que associem os efeitos determinados pelas modalidades ventilatórias às repercussões renais durante o pneumoperitônio. O objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações na hemodinâmica e função renais determinadas pelo pneumoperitônio em cães com ventilação a volume e pressão controlados.

MÉTODO: Dezesseis cães anestesiados com tiopental sódico e fentanil foram divididos em Grupo 1, volume controlado e Grupo 2, pressão controlada e submetidos a pneumoperitônio de 10 e 15 mmHg. Foram estudados fluxo sangüíneo renal, resistência vascular renal, depuração de para-aminohipurato de sódio, sódio plasmático, potássio plasmático, osmolalidade plasmática, depuração de creatinina, fração de filtração, volume urinário, osmolalidade urinária, depuração osmolar, depuração de água livre, depuração de sódio, excreção urinária de sódio, excreção fracionária de sódio, depuração de potássio, excreção urinária de potássio, excreção fracionária de potássio. Os dados foram coletados em 4 momentos. M₁, antes do pneumoperitônio; M₂, 30 minutos após pneumoperitônio com 10 mmHg; M₃, 30 minutos após pneumoperitônio com 15 mmHg; M₄, 30 minutos após a deflação do pneumoperitônio.

RESULTADOS: As depurações de para-aminohipurato de sódio e creatinina permaneceram constantes em ambos os grupos durante o experimento. Os valores plasmáticos do sódio e do potássio não se alteraram. Ocorreu diminuição a partir de M₂ da depuração e da excreção fracionária de potássio em ambos os grupos.

CONCLUSÕES: As modalidades ventilatórias não determinaram diferenças na hemodinâmica renal entre os grupos estudados. O pneumoperitônio, ocasionando compressão do parênquima renal, pode ter determinado alterações na reabsorção e/ou secreção do potássio.

Unitermos: ANIMAL: cão; CIRURGIA, Abdominal: videolaparoscópica; VENTILAÇÃO: controlada mecânica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: No existen estudios que asocien los efectos determinados por las modalidades ventilatorias a las repercusiones renales durante el pneumoperitonio. El objetivo de este trabajo fue evaluar las alteraciones en la hemodinámica y función renal determinadas por el pneumoperitonio en perros con ventilación a volumen y presión controlados.

MÉTODO: Dieciséis perros anestesiados con tiopental sódico y fentanil fueron divididos en Grupo 1, volumen controlado y Grupo 2, presión controlada y sometidos a pneumoperitonio de 10 y 15 mmHg. Fueron estudiados flujo sanguíneo renal, resistencia vascular renal, depuración de para-aminohipurato de sodio, sodio plasmático, potasio plasmático, osmolalidad plasmática, depuración de creatinina, fracción de filtración, volumen urinario, osmolalidad urinaria, depuración osmolar, depuración de agua libre, depuración de sodio, excreción urinaria de sodio, excreción fraccionaria de sodio, depuración de potasio, excreción urinaria de potasio, excreción fraccionaria de potasio. Los datos fueron colectados en 4 momentos. M₁, antes del pneumoperitonio; M₂, 30 minutos después pneumoperitonio con 10 mmHg; M₃, 30 minutos después pneumoperitonio con 15 mmHg; M₄, 30 minutos después de la deflación del pneumoperitonio.

RESULTADOS: Las depuraciones de para-aminohipurato de sodio y creatinina permanecieron constantes en ambos grupos durante el experimento. Los valores plasmáticos del sodio y del potasio no se alteraron. Ocurrió diminución a partir de M₂ de la depuración y de la excreción fraccionaria de potasio en ambos grupos.

CONCLUSIONES: Las modalidades ventilatórias no determinaron diferencias en la hemodinámica renal entre los grupos estudiados. El pneumoperitonio, ocasionando compresión del parenquima renal, puede tener determinado alteraciones en la reabsorción y/o secreción del potasio.

INTRODUÇÃO

Nas cirurgias videolaparoscópicas, o aumento da pressão abdominal determinado pelo pneumoperitônio, assim como o posicionamento do paciente no intra-operatório, exercem influências nos diversos órgãos e sistemas.

Com relação aos rins, a compressão do parênquima, das artérias e das veias renais durante o pneumoperitônio culmina com oligúria ¹. Quando a pressão intra-abdominal aumenta de 0 para 20 mmHg, a resistência vascular renal aumenta em 555% e o ritmo de filtração glomerular diminui em 25% ².

As alterações renais também estão associadas à ativação do sistema neuroendócrino ^3,4. Foram observadas concentrações plasmáticas aumentadas de vasopressina ^3-5, de renina ^4,6-9 e de endotelina ¹⁰ durante o pneumoperitônio. O aumento destas substâncias no plasma induz à vasoconstrição e contribui para elevações da resistência vascular sistêmica.

A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva à vasoconstrição renal mediada pela angiotensina II, promovendo desvio do fluxo sangüíneo da medula para a córtex renal, piorando a perfusão do órgão ⁸.

Quando se institui a ventilação mecânica, as variações na pressão do interior da caixa torácica alteram a pré e a pós-carga, o que pode comprometer a hemodinâmica cardiovascular ¹¹ e a hemodinâmica e função renais, especialmente nos pacientes graves. A estas alterações, vem-se somar o aumento da pressão intra-abdominal (PIA) que, dependendo das condições clínicas e posicionamento do paciente, determina importantes mudanças nos parâmetros ventilatórios estabelecidos, o que, conseqüentemente, pode determinar variações hemodinâmicas.

A oligúria é um fenômeno freqüente durante o pneumoperitônio, evidenciando alteração na homeostase renal de etiologia não elucidada. Este estudo teve como objetivo determinar a existência de correlação entre duas modalidades ventilatórias, volume e pressão-controlados, e as alterações da hemodinâmica e função renais em cães submetidos a pneumoperitônio de 10 e 15 mmHg.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética em Experimentação Animal, foram utilizados 16 cães adultos, de ambos os sexos, sem raça definida, cujos pesos variaram de 15 a 23 quilogramas, fornecidos pelo Biotério do Campus de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

Na seleção dos animais foram excluídos aqueles que não apresentavam aspecto sadio. Os 16 cães foram distribuídos em dois grupos experimentais, obedecendo ao critério de sorteio.

Foram criados dois grupos de estudo com 8 animais em cada um. Os grupos diferenciaram-se pela modalidade ventilatória utilizada, ou seja:

Grupo 1 (G1) - Ventilação com volume controlado;

Grupo 2 (G2) - Ventilação com pressão controlada.

Após período de jejum de 12 horas com livre acesso à água, os animais foram pesados e anestesiados com injeção venosa de pentobarbital sódico (15 mg.kg^-1), e fentanil (15 µg.kg^-1), colocados em decúbito dorsal horizontal sobre a goteira de Claude Bernard, quando foi efetuada a medida, em centímetros, da extremidade do nariz ao ânus, pela superfície ventral. Utilizando-se esta distância e o peso em quilograma, foi estimada a superfície corporal por meio de tabelas de dados fisiológicos normais.

Foi realizada, a seguir, intubação traqueal com sonda número 38 provida de balonete de baixa pressão e elevada complacência, para instalar ventilação mecânica dos pulmões. Os animais foram ventilados com oxigênio a 100%. Os do Grupo 1, cuja ventilação foi volume controlado, pelo aparelho de anestesia da Ohmeda, monitorizado pelo aparelho AS/3 da Datex-Engstrom, receberam volume corrente suficiente para manter a P_ETCO₂ (pressão expiratória final de CO₂) entre 35 e 45 mmHg. Os animais do Grupo 2, cuja ventilação foi com pressão controlada, pelo aparelho de anestesia da Ohmeda, monitorizado pelo aparelho AS/3 da Datex-Engstrom, foram ventilados com a pressão suficiente para manter a P_ETCO₂ entre 35 e 45 mmHg. A mensuração da P_ETCO₂ foi realizada pela coleta da amostra do ar expirado junto à peça em Y do circuito respiratório. Em ambos os grupos, a freqüência respiratória foi fixada inicialmente em 10 movimentos por minuto. Para facilitar a ventilação artificial, foi administrado brometo de pancurônio na dose de 0,07 mg.kg^-1 como dose inicial, e de 0,008 mg.kg^-1, como dose complementar.

Foi realizada dissecção das veias femorais direita e esquerda e das artérias femorais direita e esquerda, as quais foram cateterizadas com cateter de polietileno, introduzido de 2 a 3 cm. No cateter da veia femoral esquerda foi administrada solução de Ringer na dose de 6 ml.kg^-1.h^-1 com infusão controlada por meio de bomba microprocessada "Anne"^® Abbott Laboratórios (USA), e infusão contínua de tiopental sódico (100 µg.kg^-1.min^-1) e fentanil (0,1 µg.kg^-1.min^-1).

Trinta minutos após o início da infusão de solução de Ringer, foi administrado por via venosa o prime de creatinina (30 mg.kg^-1) e para-aminohipurato de sódio (PAH), 4 mg.kg^-1. Foi instalada, a seguir, até o término da experiência, a infusão contínua da solução de creatinina (0,6 g %) e PAH (0,24 g%) em solução de Ringer, sendo administrados, por minuto, 0,6 mg de creatinina e 0,24 mg de PAH por quilograma de peso do animal, com infusão controlada por meio de bomba microprocessada "Anne".

A extremidade do cateter da artéria femoral esquerda foi conectada ao módulo de leitura de pressão arterial do aparelho AS/3 da Datex-Engstron. O cateter da artéria femoral direita foi utilizado para colheita de sangue arterial.

Após tricotomia da região cervical direita, foi realizada dissecção da veia jugular externa direita para passagem do cateter de Swan-Ganz conforme técnica descrita por Gouvea e col. ¹².

O acesso à cavidade peritoneal foi obtido com auxílio de incisão cirúrgica, de aproximadamente 5 centímetros de extensão, em região mediana da parede abdominal, por meio da qual foi introduzido, sob visão direta, cateter de polietileno 12G, seguindo-se sutura dos planos cirúrgicos. A extremidade do cateter foi conectada ao aparelho insuflador, sendo então realizado o pneumoperitônio com o CO₂. As pressões intra-abdominais de 10 mmHg e 15 mmHg foram alcançadas e mantidas constantes pelo módulo de controle de pressão e fluxo do aparelho. A desinsuflação da cavidade peritoneal ocorreu após a desconexão entre o cateter e o aparelho insuflador seguida de pequena compressão da cavidade abdominal.

O cateterismo uretral foi realizado com sonda de polivinil e o esvaziamento vesical foi obtido com leve compressão suprapúbica.

Para a realização dos períodos de depuração (30 minutos de duração) a urina foi coletada em provetas graduadas. Na metade do período foram colhidos, em tubos de centrífuga com heparina, 5 ml de sangue venoso.

Os atributos renais, fluxo sangüíneo renal, resistência vascular renal, depuração de PAH, sódio plasmático, potássio plasmático, osmolalidade plasmática, depuração de creatinina, fração de filtração, volume urinário, osmolalidade urinária, depuração osmolar, depuração de água livre, depuração de sódio, excreção urinária de sódio, excreção fracionária de sódio, depuração de potássio, excreção urinária de potássio e excreção fracionária de potássio foram obtidos nos seguintes momentos após a administração do prime de PAH e de creatinina:

M₁ - 60 minutos após a administração do prime de PAH e de creatinina e imediatamente antes do pneumoperitônio com pressão de 10 mmHg;

M₂ - 90 minutos após a administração do prime de PAH e de creatinina, 30 minutos após o pneumoperitônio de 10 mmHg e imediatamente antes do pneumoperitônio com pressão de 15 mmHg;

M₃ - 120 minutos após a administração do prime de PAH e de creatinina, 30 minutos após o pneumoperitônio de 15 mmHg e imediatamente antes da deflação do pneumoperitônio;

M₄ - 150 minutos após a administração do prime de PAH e de creatinina, 30 minutos após a deflação do pneumoperitônio e imediatamente antes do sacrifício do animal.

Para a realização da dosagem de vasopressina foram colhidos 5 ml de sangue venoso, em tubos de centrífuga refrigerados e com heparina, nos seguintes momentos:

M₁' - Imediatamente antes do pneumoperitônio com pressão de 10 mmHg;

M₂' - 15 minutos após o estabelecimento do pneumoperitônio com pressão de 10 mmHg;

M₃' - 15 minutos após o estabelecimento do pneumoperitônio com pressão de 15 mmHg;

M₄' - 15 minutos após a deflação do pneumoperitônio.

A dosagem de vasopressina foi realizada pela técnica de radioimunoensaio, utilizando-se o Kit DSL-1800 Arginine Vasopressin Radioimmunoassay.

Terminado o experimento, os animais foram sacrificados com injeção venosa de 10 ml de cloreto de potássio a 19,1%.

Para o tratamento estatístico, foi utilizada a Análise de Perfil para o teste das hipóteses Morrison ¹³. Em todas as hipóteses testadas, as estatísticas F calculadas foram consideradas significativas quando p < 0,05.

RESULTADOS

A análise estatística dos valores referentes à depuração de para-aminohipurato de sódio (Figura 1) e do fluxo sangüíneo renal (Figura 2) mostrou que os dois grupos apresentaram perfis similares, não havendo diferença entre os momentos no decorrer do experimento.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 343 - 360

Efeitos do pneumoperitônio sobre a hemodinâmica e função renais de cães ventilados com volume e pressão controlados

Armando Vieira de Almeida; Eliana Marisa Ganem

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Já a análise estatística dos valores referentes à resistência vascular renal mostrou que eles foram significativamente menores no Grupo 1, porém não houve diferença entre os momentos no transcorrer do experimento em ambos os grupos (Figura 3).

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Quanto aos íons sódio e potássio, os dois grupos apresentaram o mesmo comportamento, com os valores plasmáticos permanecendo estáveis durante o procedimento (Figura 4 e 5).

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Do mesmo modo, a osmolalidade plasmática e a depuração de creatinina apresentaram o mesmo comportamento em ambos os grupos, com os valores permanecendo estáveis durante o experimento (Figura 6 e 7).

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A fração de filtração também mostrou o mesmo comportamento em ambos os grupos, com redução significativa dos valores em M₂, que assim permaneceram até o final do experimento (Figura 8).

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O volume urinário dos animais permaneceu estável durante todo o experimento em ambos os grupos, com os animais do Grupo 1 apresentando valores significativamente maiores que os do Grupo 2 (Figura 9).

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Também a osmolalidade urinária de ambos os grupos apresentou o mesmo comportamento, com diminuição significativa no transcorrer do procedimento (Figura 10).

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Quanto à depuração osmolar, não houve variação entre os momentos nos dois grupos durante o experimento, apenas os valores do Grupo 1 sendo maiores que os do Grupo 2 (Figura 11).

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Já a depuração de água livre apresentou, no conjunto dos grupos, aumento em seus valores durante o experimento (Figura 12).

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Quanto à depuração de sódio, excreção urinária de sódio e excreção fracionária de sódio, os grupos apresentaram perfis similares, não ocorrendo variação dos seus valores no transcorrer do experimento, apenas os valores do Grupo 1 sendo significativamente maiores que os do Grupo 2 (Figura 13, 14 e 15).

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Quanto à depuração de potássio, G1 e G2 apresentaram comportamentos similares com diminuição significativa em M₂, assim permanecendo até o final do experimento. Os valores do Grupo 1 foram significativamente superiores aos do Grupo 2 (Figura 16).

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Já a excreção urinária de potássio apresentou perfis similares, com valores permanecendo estáveis em ambos os grupos durante o experimento. Os valores do Grupo 1 foram significativamente superiores aos do Grupo 2 (Figura 17).

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Os dois grupos apresentaram perfis similares e iguais com relação à excreção fracionária de potássio, que diminuiu em M₂, permanecendo reduzida até o final do experimento (Figura 18).

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DISCUSSÃO

O aumento da pressão intra-abdominal (PIA) determinado pelo pneumoperitônio causa alterações sistêmicas, cuja magnitude está diretamente relacionada aos valores da PIA utilizados.

Em pacientes com comprometimento da função renal, seja ele agudo ou crônico, essas alterações podem ser importantes, uma vez que se observa freqüentemente diminuição da diurese durante o pneumoperitônio.

A compressão de artérias e veias, associada com compressão do parênquima renal e alterações hormonais, leva à diminuição da diurese ¹⁴. Tal fato ocorre até mesmo em pacientes sem qualquer evidência de alteração histológica ou lesão tubular renal. Habitualmente não se observa comprometimento da diurese e função renal após a desinsuflação da cavidade peritoneal ¹⁵.

Em estudo experimental, em cães, verificou-se diminuição de 63% do débito urinário e de 26% do fluxo sangüíneo renal, quando o rim estava sob efeito compressivo de PIA de 15 mmHg ¹. Já, quando a PIA foi superior a 20 mmHg, foi demonstrada redução de 75% da filtração glomerular, e anúria, com PIA de 40 mmHg, valores que não se modificaram com aumentos da hidratação ².

Em modelo utilizando porcos submetidos a diferentes valores de PIA durante 4 horas, verificou-se que pressões iguais ou maiores que 15 mmHg provocaram diminuição do débito cardíaco, do débito urinário, do fluxo sangüíneo da veia renal e da depuração da creatinina. Estas alterações não foram associadas a lesões permanentes ou alterações histológicas renais ¹⁶.

Os estudos clínicos e experimentais sobre função renal e pneumoperitônio não apresentam uniformidade quanto ao volume de líquido que deve ser administrado, que varia de 2 a 15 ml.kg^-1.h^-1. A oligúria parece não sofrer influência da hidratação ^16-19.

Na presente pesquisa, os animais receberam hidratação de 6 ml.kg^-1.h^-1 com a finalidade de mantê-los hidratados, evitando-se a hiper-hidratação e a desidratação.

Em cirurgias laparoscópicas, os valores elevados de CO₂ sangüíneo podem aumentar a atividade da renina plasmática, as concentrações plasmáticas de catecolaminas, de aldosterona e de vasopressina ^6,20,21. Como resultado desta estimulação hormonal, ocorre vasoconstrição renal com diminuição do fluxo sangüíneo renal e da filtração glomerular ²².

O rápido aumento da resistência vascular sistêmica que se desenvolve após a instalação do pneumoperitônio tem sido correlacionado a alterações hormonais, com aumento da atividade da renina plasmática ^6,7,9 e da vasopressina ^3,18,23.

A utilização de um antagonista da vasopressina, SR 4925, inibiu o aumento da resistência vascular sistêmica ²³. Assim, a vasopressina possui papel importante na regulação hemodinâmica durante o pneumoperitônio ^23,24.

Já com relação às catecolaminas, não existe relação temporal entre o aumento de sua concentração plasmática e os aumentos da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial média ²⁴.

Nesta pesquisa, os valores do CO₂ sangüíneo mantiveram-se dentro dos limites fisiológicos, assim como as concentrações da vasopressina. A resistência vascular renal não variou no decorrer do experimento, em ambos os grupos, apenas os valores do Grupo 1 sendo maiores que os do Grupo 2, fato que relaciona-se à característica do grupo em estudo.

Em condições hemodinâmicas favoráveis, com o aumento do débito cardíaco e diminuição da resistência periférica, há aumento do fluxo sangüíneo renal, do fluxo plasmático renal e da fração de filtração; na realidade, observa-se diminuição da fração de filtração, isto é, da relação entre o ritmo de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal, mostrando que o aumento do fluxo plasmático renal foi proporcionalmente maior que o do ritmo de filtração glomerular ²⁵.

Assim, a diminuição da fração de filtração observada neste estudo, no qual houve aumento do índice cardíaco e diminuição do índice de resistência vascular sistêmica ²⁶, seria decorrente de aumento do fluxo plasmático renal.

No fluido extracelular, o cátion sódio e os dois principais ânions que o acompanham, o cloro e o bicarbonato, são responsáveis por 90% da quantidade de solutos neste compartimento ²⁵. Assim sendo, pode-se estimar a osmolalidade plasmática pelas medidas da concentração de sódio plasmático.

A osmolalidade plasmática mantém-se praticamente sem variações devido à existência de integração hipotalâmica-hipofisária-renal e do hormônio antidiurético, o qual exerce função primordial na manutenção desta estabilidade ²⁷. O sódio plasmático não se alterou de maneira significativa em nenhum dos dois grupos de estudo durante o experimento, com estabilidade da osmolalidade plasmática e dos valores plasmáticos de vasopressina.

A ventilação com pressão positiva pode ocasionar diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial em situações como hipovolemia e pressão intratorácica aumentada, como ocorre no pneumoperitônio ^28,29.

As reduções do débito cardíaco e da pressão arterial causam diminuição do fluxo sangüíneo renal, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e maior reabsorção de sódio e água, alterando a osmolalidade plasmática.

Nesta pesquisa não foram observadas, em ambos os grupos, alterações no índice cardíaco, na pressão arterial média ²⁶ e no fluxo sangüíneo renal, não se esperando, portanto, influências na osmolalidade plasmática. Esta manteve-se estável no transcorrer do experimento; não tendo sofrido, portanto, influências do pneumoperitônio, da hidratação e da ventilação mecânica.

O evento mais marcante desencadeado pelo aumento da PIA sobre os rins é a diminuição da diurese ^1,8,17,19,30. Ela está relacionada ao aumento da concentração plasmática da vasopressina ^3,8,23 e também à compressão mecânica sobre o parênquima renal, da artéria renal, da veia renal e da veia cava inferior, que desencadeia efeitos negativos sobre o fluxo sangüíneo renal e a função renal.

A diurese está aumentada quando há expansão do volume extracelular ²⁵, liberação do hormônio natriurético ³¹, estímulo dos receptores de estiramento e de pressão atrial ³² e aumento da pré-carga.

A ventilação pulmonar mecânica, por sua vez, porque determina aumentos na pressão intratorácica e, conseqüentemente, redução do retorno venoso e do débito cardíaco, pode estimular a liberação de vasopressina e a inibição do fator natriurético atrial. No presente estudo, entretanto, não foram observadas diminuições no índice cardíaco ²⁶ ou alterações nos valores de vasopressina plasmática em ambos os grupos.

Nesta pesquisa, a vasopressina, que desempenha papel importante na perfusão renal e na reabsorção de água, não se alterou e a PIA não excedeu 15 mmHg durante uma hora. Estes fatores, associados ao padrão de hidratação estabelecido, com manutenção de normovolemia, podem ter contribuído para a manutenção da diurese durante todo o procedimento em ambos os grupos. Os maiores valores observados no Grupo 1 seriam características próprias e condizentes com os maiores valores de pressão arterial média apresentados pelo mesmo.

Considerando-se que houve manutenção da normovolemia, estabilidade hemodinâmica e ausência de variação nos valores da vasopressina plasmática em ambos os grupos, pode-se inferir que a ausência de variações significativas no sódio plasmático, na depuração de sódio, na excreção urinária de sódio e na excreção fracionária de sódio foi reflexo da estabilidade hemodinâmica determinada pelas modalidades ventilatórias.

É conhecido que a polaridade estrutural das células do túbulo proximal é essencial para a função primária da reabsorção seletiva de moléculas do fluido tubular e que alterações nesta ocorrem durante isquemia renal ³³. Mudanças na posição da bomba Na, K-ATPase são responsáveis pela alta fração de excreção de sódio, que é característica da urina de pacientes com falência renal aguda pós-isquêmica ³⁴.

Há que ressaltar que não existiu, em nenhum momento, em ambos os grupos aumento na excreção renal de sódio, mas, ao analisar-se os valores absolutos da depuração de sódio, da excreção urinária de sódio e da excreção fracionária de sódio, pode-se inferir que ocorreu tendência à diminuição dos seus valores, em ambos os grupos, no transcorrer do experimento, o que vem se somar à diminuição da osmolalidade urinária e ao aumento da depuração de água livre.

Assim, tendências à diminuição na depuração e na excreção urinária e fracionária de sódio poderiam revelar discreto grau de comprometimento da função renal desencadeado pelo aumento da PIA, levando à compressão do parênquima e determinando possíveis alterações de absorção e secreção tubulares.

Os maiores valores desses atributos observados em G1 podem ser reflexos dos maiores valores na pressão arterial média observados em G1 ^25,26.

Quanto ao potássio, acredita-se que quase tudo o que é filtrado seja reabsorvido e que o potássio excretado na urina tenha origem na secreção tubular. Quando o fluido tubular atinge o túbulo distal, 85% a 95% do potássio filtrado já foram reabsorvidos, as concentrações e quantidades excretadas na urina final não apresenta grandes variações ³⁵.

A regulação da excreção do potássio sofre influência das suas concentrações plasmática e celular, as quais, quando aumentadas, também atuam na secreção adrenal de aldosterona, que estimula a reabsorção de sódio e a excreção de potássio, não existindo necessariamente um acoplamento obrigatório entre estes mecanismos celulares de absorção e excreção ³⁶.

A secreção do potássio no túbulo distal pode estar aumentada em função de sobrecarga de fluidos e por aumento do fluxo luminal ³⁶. A expansão volêmica tem a propriedade de diminuir a atividade da renina plasmática com conseqüente redução da formação de aldosterona e menor excreção de potássio. O fluxo intratubular aumentado diminui a concentração luminal de potássio, favorecendo movimento iônico passivo da célula para a luz tubular, na direção do gradiente do íon.

No equilíbrio ácido-base existe correlação inversa entre os valores de excreção de ácido e secreção de potássio. Estados alcalóticos levam à maior excreção de potássio; ao contrário, a excreção de potássio diminui nos estados acidóticos ³⁶. A relação entre o pH plasmático e o potássio é tal que, para cada aumento ou diminuição de 0,1 unidade de pH, ocorre diminuição ou elevação de 0,63 mEq/l de potássio no plasma.

As modalidades ventilatórias utilizadas determinaram diminuição nos valores do pH, mais evidente no Grupo 1, o que poderia culminar com menor depuração e excreção fracionária de potássio.

A ventilação com pressão positiva pode atuar sobre o potássio por meio da ação hormonal da aldosterona, induzindo a maior reabsorção de sódio e excreção de potássio. Tal fato, entretanto, não ocorreu uma vez que a excreção fracionária de potássio não aumentou, mostrando que as modalidades ventilatórias não interferiram com o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Em estudo clínico desenvolvido com pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica, não se observou alterações na excreção fracionária de potássio ³⁷. Já em porcos submetidos a pneumoperitônio, foi constatado aumento nas concentrações plasmáticas de potássio ^16,38. Em ambos os estudos as concentrações séricas alcançadas ficaram abaixo de valores potencialmente capazes de desencadear disritmias cardíacas.

Neste experimento, as concentrações do potássio sérico não se alteraram. Contudo, a depuração e a excreção fracionária de potássio diminuíram a partir da obtenção do pneumoperitônio, e a excreção urinária de potássio apresentou tendência à diminuição em ambos os grupos. A maior depuração e excreção fracionária de potássio do Grupo 1 provavelmente decorreu do maior valor de pressão arterial média apresentado por este grupo.

É provável que não tenha ocorrido influência da aldosterona no manuseio do potássio, visto que não foi observado aumento na reabsorção de sódio, o que levaria à excreção do íon. Como os parâmetros hemodinâmicos permaneceram estáveis, o estado volêmico do animal foi suficiente para não influenciar o fluxo tubular.

Apesar da concentração plasmática de potássio não ter se alterado, alguns fatores como a ação compressiva sobre o parênquima renal determinada pelo aumento da PIA e/ou a diminuição do pH arterial poderiam contribuir para as menores depuração e excreção fracionária do íon observadas em ambos os grupos a partir de M₂, decorrentes de sua maior reabsorção e/ou menor secreção.

O transporte da água é sempre secundário ao transporte de outros solutos, realizado por mecanismos puramente físico-químicos. Nos segmentos mais distais do néfron, o transporte de água é modulado pelo hormônio antidiurético ou vasopressina ³⁹.

A relação entre a excreção de solutos e a água pode ser estudada considerando-se que o volume urinário seja constituído por "duas águas" - uma para conter todos os solutos (osmoles) eliminados na urina e outra "água" a ser eliminada como tal, pura, livre de solutos ⁴⁰.

A diminuição da osmolalidade urinária observada após a instalação do pneumoperitônio pode ter sido conseqüência da menor depuração e excreção do íon potássio, somada à tendência de menor depuração e excreção do íon sódio.

A maior depuração de água livre, observada a partir da instalação do pneumoperitônio, também está em concordância com a diminuição da osmolalidade urinária, representando a tendência de filtrado urinário maior e livre de solutos. Os valores plasmáticos de vasopressina mantiveram-se dentro da normalidade, o que exclui a participação do hormônio no aumento da depuração de água livre.

A depuração osmolar, que corresponde ao volume de plasma (ml) que se liberta de todas as substâncias osmoticamente ativas na unidade de tempo, não variou estatisticamente em ambos os grupos.

A manutenção dos valores da depuração do PAH durante todo o procedimento reflete um ritmo de filtração glomerular estável, excluindo-se, desta forma, qualquer comprometimento da função renal secundária a fatores pré-renais.

Assim, a diminuição da osmolalidade urinária e o aumento na depuração de água livre poderiam ser decorrentes do comprometimento do parênquima renal, como conseqüência do aumento da PIA, que exerceria efeito compressivo sobre o rim, levando a alterações na capacidade de absorção e secreção dos néfrons.

Portanto, pode-se concluir que, dentre as inúmeras variáveis que poderiam determinar alterações na hemodinâmica e função renais, neste experimento, as modalidades ventilatórias não levaram a alterações sistêmicas capazes de determinar comprometimento da função renal. Pode-se inferir que a compressão do parênquima renal, determinada pelo aumento da pressão intra-abdominal, pode ter sido responsável por alterações na excreção renal do potássio.

Apresentado em 28 de maio de 2003

Aceito para publicação em 25 de agosto de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Armando Vieira de Almeida

Rua Padre João Crippa, 3299/204 Bairro São Francisco

79010-180 Campo Grande, MS

*

Recebido do Laboratório Experimental do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), para o Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia, Mestrado

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  25 Ago 2003
• Recebido
  28 Maio 2003