Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen: descrição de seis casos

Vaciamiento gástrico después de la administración oral de contraste en tomografía computadorizada del abdomen: descripción de seis casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pulmonary injury due to gastric contents aspiration is a complication related to airway protective reflexes loss. Tomography imaging with digestive tract contrast requires special care for children below five years of age requiring general anesthesia or sedation to assure immobility during the procedure. General anesthesia induction or sedation after contrast ingestion may pose substantial risk for gastric contents bronchoaspiration, so contrast administration by gastric tube is often used after tracheal intubation, since time elapsed for emptying gastric contrast is unknown. This practice means increased anesthesia duration and leads to issues about the possibility of gastric emptying in less than one hour. Six patients submitted to abdominal tomography were evaluated concerning gastric emptying by tomographic slices in stomach topography to establish whether residual liquid contents remain in that organ after contrast administration. CASES REPORT: Participated in this study 6 children undergoing abdominal tomography. Two conscious children presented expressive gastric liquid residual 50 and 45 minutes, respectively, after oral contrast ingestion. Four anesthetized children have also presented gastric liquid residual 40-50 minutes after contrast administration through gastric tube. In two of them remarkable gastric liquid content remained even after stomach aspiration. CONCLUSIONS: In all studied cases, forty to fifty minutes were not enough for gastric emptying after contrast administration and even stomach aspiration trough gastric tube has resulted in significant residual liquid.

ANESTHESIA; COMPLICATIONS; FASTING; THERAPY AND DIAGNOSTIC PROCEDURES

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen. Descrição de seis casos^*

Vaciamiento gástrico después de la administración oral de contraste en tomografía computadorizada del abdomen: Descripción de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins^I; José Luiz Gomes do Amaral, TSA^II

^IAnestesiologista Responsável pelo Setor de Tomografia Computadorizada da EPM UNIFESP, Hospital São Paulo

^IIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da EPM UNIFESP, Hospital São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A lesão pulmonar secundária à aspiração do conteúdo gástrico é complicação associada à perda dos reflexos protetores das vias aéreas. Neste contexto, a realização de exames tomográficos que incluem a contrastação do trato digestivo exige particular atenção em crianças abaixo de cinco anos, que necessitam anestesia geral ou sedação para assegurar imobilidade durante o procedimento. A indução da anestesia ou sedação, após ingestão da solução de contraste pode trazer risco substancial para a broncoaspiração do conteúdo gástrico. Isto faz com que se opte por administrar o contraste por sonda gástrica após a intubação traqueal, uma vez que não se conhece o tempo de esvaziamento gástrico após utilização de solução contrastante. Esta conduta representa aumento do tempo de anestesia, o que resulta em constante questionamento sobre a possibilidade de esvaziamento do conteúdo gástrico em tempo inferior a uma hora. Seis casos de pacientes submetidos à tomografia de abdômen foram avaliados quanto ao esvaziamento gástrico por meio da realização de cortes tomográficos na topografia do estômago, com o objetivo de determinar a presença ou ausência de conteúdo residual líquido nesse órgão, após a administração da solução de contraste.

RELATO DOS CASOS: Foram avaliadas seis crianças submetidas à tomografia contrastada do abdômen. Duas, não anestesiadas, apresentaram expressivo resíduo líquido gástrico decorridos 50 e 45 minutos, respectivamente, da ingestão de contraste. Quatro, submetidas à anestesia geral, também apresentaram resíduo líquido gástrico decorridos 40 a 50 minutos da administração de contraste via sonda oro/nasogástrica. Em duas destas persistiu apreciável resíduo líquido no estômago, mesmo após a aspiração do conteúdo pela sonda.

CONCLUSÕES: Nos casos observados, o período de 40 a 50 minutos foi insuficiente para o esvaziamento do estômago, após a administração de solução contrastante e mesmo a sucção do conteúdo por sonda nasogástrica resultou em permanência de significante volume residual líquido.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; COMPLICAÇÕES: broncoaspiração; JEJUM; PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE E TERAPIA: tomografia computadorizada

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La lesión pulmonar secundaria a la aspiración del contenido gástrico es complicación asociada a la pérdida de los reflejos protectores de las vías aéreas. En este contexto, la realización de exámenes tomográficos que incluyan la contrastación del tracto digestivo, exige particular atención en niños menores de cinco años, que necesitan anestesia general o sedación, para asegurar inmovilidad durante el procedimiento. La inducción de la anestesia o sedación después de ingestión de la solución de contraste puede traer riesgo substancial para la broncoaspiración del contenido gástrico. Esto hace con que se opte por administrar el contraste por sonda gástrica después de la intubación traqueal, una vez que no se conoce el tiempo de vaciamiento gástrico después de utilización de solución contrastante. Esta conducta representa aumento del tiempo de anestesia, lo que resulta en constante cuestionamiento sobre la posibilidad de vaciamiento del contenido gástrico en tiempo inferior a una hora. Seis casos de pacientes sometidos a tomografía de abdomen fueron evaluados cuanto al vaciamiento gástrico por medio de la realización de cortes tomográficos en la topografía del estomago, con el objetivo de determinar la presencia o ausencia del contenido residual líquido en ese órgano, después de la administración de la solución de contraste.

RELATO DE LOS CASOS: Fueron evaluados seis niños sometidos a tomografía contrastada del abdomen. Dos, no anestesiados, presentaron expresivo residuo líquido gástrico pasados 50 y 45 minutos, respectivamente, de la ingestión de contraste. Cuatro, sometidos a anestesia general, también presentaron residuo líquido gástrico pasados 40 a 50 minutos de la administración de contraste vía sonda oro/nasogástrica. En dos de ellos persistió apreciable residuo líquido en el estomago, igualmente después de la aspiración del contenido por la sonda.

CONCLUSIONES: En los casos observados, el tiempo de 40 a 50 minutos fue insuficiente para el vaciamiento del estomago después de la administración de solución contratante e igualmente la succión del contenido por sonda nasogástrica resultó en permanencia de significante volumen residual líquido.

INTRODUÇÃO

A lesão pulmonar secundária à aspiração do conteúdo gástrico é complicação relevante associada à perda dos reflexos protetores das vias aéreas determinada na indução da anestesia geral ¹. Entre os fatores que contribuem para esta eventualidade, encontram-se o volume do conteúdo do estômago e as características deste resíduo, como seu pH, presença de partículas, colonização etc. Em adultos, configura situação crítica, resíduo gástrico igual ou superior a 25 ml ² em pH igual ou inferior a 2,5 ³, embora o valor preditivo de tais critérios para aspiração sejam questionáveis e desconsiderem outros fatores que contribuem para a patogênese e prevenção da aspiração ⁴.

A gravidez, estresse ⁵, procedimentos cirúrgicos de emergência ⁶, extremos de idade ⁷, obesidade ⁸, trauma, dor, fármacos (particularmente os opióides), entre outros, acompanham-se de retardo do esvaziamento e aumento da secreção ácida do estômago, constituindo fatores de risco para aspiração.

Estima-se a incidência de aspiração do conteúdo gástrico entre 0,8 a 4,7 casos para 10 mil anestesias, sendo 4,3 vezes mais freqüente em procedimentos realizados em caráter de urgência ^5,6,8,9.

É uma complicação esperada durante a indução da anestesia e intubação traqueal, associada à perda dos reflexos protetores na instrumentação das vias aéreas. Entretanto, registra-se, em cerca de 50% dos casos, aspiração no pós-operatório ⁹.

Sessenta e quatro por cento dos casos não se acompanham de expressão clínica (tosse, sibilos, hipoxemia ou consolidação radiológica) nas duas horas seguintes ao evento ¹⁰.

Tais considerações levam à adoção de jejum pré-operatório, adaptado às diferentes situações clínicas e faixas etárias. A Associação Americana de Anestesiologistas (ASA) ¹¹ recomenda guardar jejum para alimentos líquidos sem resíduos (clear liquids) de, pelo menos, 2 horas antes das intervenções. Incluem-se entre os líquidos sem resíduos: água, café (preto), chá, bebidas carbonatadas (refrigerantes), sucos de frutas sem polpa. Refeições ligeiras contendo torradas, chá ou café (preto) são permitidas até 6 horas antes das intervenções. Para leite materno, sugere-se jejum pré-operatório não inferior a 4 horas e, para dietas infantis, não menor que 6 horas. O leite não humano não é incluído entre os líquidos sem resíduos, visto resultar em resíduos sólidos. Recomenda-se, pelo menos, 6 horas de jejum entre a ingestão de leite não humano e a intervenção. Alimentos sólidos, particularmente carne e substâncias gordurosas exigem jejum prolongado. Estes alimentos são proscritos no dia da operação. Pacientes a serem operados pela manhã (depois das 6 horas) são orientados a guardar jejum para alimentos sólidos a partir das 22 horas da véspera, o que corresponde a um período de jejum não inferior a 8 horas. Pequenas quantidades de água acompanhando a medicação pré-anestésica ou outros medicamentos administrados por via oral, não oferecem inconveniente e são permitidos ¹¹.

A realização de exames tomográficos que incluem a ingestão de contraste exige particular atenção. Das alternativas disponíveis, apresenta-se a possibilidade de administrar o meio de contraste por via oral ou por sonda oro/nasogástrica, em função da colaboração do paciente para ingestão e manutenção da imobilidade durante a realização do exame.

Em crianças menores (geralmente abaixo de cinco anos), a anestesia geral ou a sedação faz-se necessária para assegurar imobilidade durante o procedimento. A indução da anestesia ou sedação após ingestão da solução de contraste pode trazer risco substancial para a broncoaspiração do conteúdo gástrico e isto faz com que se opte por administrar o contraste por sonda gástrica após a intubação traqueal em pacientes adrede anestesiados, uma vez que não se conhece o tempo de esvaziamento gástrico, após utilização de solução contrastante. Esta conduta representa considerável aumento do tempo de anestesia e tem ensejado constante questionamento sobre a possibilidade de esvaziamento do conteúdo gástrico em período de tempo inferior a uma hora. O objetivo deste relato é mostrar seis casos de crianças submetidas à tomografia de abdômen, que foram avaliadas quanto ao esvaziamento gástrico por meio da realização de cortes tomográficos na topografia do estômago. Neles, procurou-se determinar a presença ou ausência de conteúdo residual líquido nesse órgão, 40 a 50 minutos após a administração da solução de contraste.

RELATO DOS CASOS

Foram avaliados seis pacientes submetidos à tomografia computadorizada do abdômen, após fazerem uso de solução contrastante.

O contraste usado foi o ioxitalamato de meglumina, composto por ácido triiodado (ácido ioxitalâmico), meglumina, fosfato monossódico triidratado e calciedato de sódio. Seu teor de iôdo é de 300 mg.ml^-1, apresentando concentração de 66% e osmolalidade de 1650 mOsm.kg^-1 de água (informações obtidas no prospecto da substância).

Segundo o protocolo do Departamento de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Paulo da EPM/UNIFESP, o volume de contraste oral administrado para a execução de tomografia do abdômen é de 30 ml.kg^-1 de peso do paciente, com contraste a 3% em solução glicosada a 5%, suco ou água, oferecido em frações iguais a cada dez minutos, sendo que o tempo decorrido entre o início da ingesta e o início da tomografia é de duas horas. O exame inicia-se imediatamente após a ingestão da última alíquota.

Em pacientes anestesiados, o contraste é administrado após indução da anestesia geral e intubação orotraqueal, via sonda nasogástrica posicionada pelo anestesiologista. Decorridos vinte minutos do término da infusão do contraste pela sonda, o exame é iniciado.

Caso 1

Paciente do sexo feminino, com 6 anos de idade e história clínica de dor abdominal há 4 dias, vômitos e febre, com suspeita de psoíte. A paciente não foi anestesiada, pois se apresentava colaborativa para a ingestão oral da solução de contraste e para imobilidade durante o exame. Os cortes tomográficos na topografia do estômago demonstraram presença de conteúdo gástrico líquido 50 minutos após a ingestão da última alíquota de solução de contraste (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Caso 2

Paciente do sexo masculino, com 8 anos de idade, foi submetido à tomografia para controle pós-operatório tardio de exérese de tumor renal. O paciente não foi anestesiado, pois se apresentava colaborativo para a ingestão oral da solução de contraste e para imobilidade durante o exame. Os cortes tomográficos na topografia do estômago demonstraram presença de conteúdo gástrico líquido 45 minutos após a ingestão da última alíquota de solução de contraste (Figura 2).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Caso 3

Paciente do sexo masculino, com 1 ano de idade e história clínica de síndrome de Budd-Chiari e ascite foi submetido a anestesia geral com intubação traqueal antes do início da administração de contraste, por sonda nasogástrica (em solução glicosada a 5%). Os cortes tomográficos na topografia do estômago demonstraram presença de conteúdo gástrico líquido (Figura 3) transcorridos 45 minutos da administração do contraste (total de 250 ml). Antes da extubação traqueal esvaziou-se o conteúdo gástrico pela sonda nasogástrica obtendo-se retorno de 125 ml do volume administrado.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Caso 4

Paciente do sexo masculino, com 1 mês de idade, portador de rins policísticos, foi submetido à anestesia geral com intubação traqueal antes do início da administração de contraste via sonda nasogástrica (em solução glicosada a 5%). Os cortes tomográficos na topografia do estômago demonstraram presença de conteúdo gástrico líquido (Figura 4) transcorridos 40 minutos da administração do contraste (total de 125 ml). Antes da extubação traqueal esvaziou-se o conteúdo gástrico pela sonda nasogástrica, obtendo-se retorno de 30 ml do volume administrado.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Caso 5

Paciente do sexo masculino, com 2 anos de idade e história clínica de cisto liquórico distal à derivação ventrículo-peritoneal, foi submetido a anestesia geral com intubação traqueal antes do início da administração de contraste, por sonda nasogástrica (em solução glicosada a 5%). Os cortes tomográficos na topografia do estômago demonstraram presença de conteúdo gástrico líquido (Figura 5A) transcorridos 40 minutos da administração do contraste (total de 400 ml). Antes da extubação traqueal esvaziou-se o conteúdo gástrico pela sonda nasogástrica, obtendo-se retorno de 200 ml do volume administrado. Imediatamente após o esvaziamento novos cortes tomográficos gástricos foram realizados, demonstrando esvaziamento do conteúdo do estômago, porém permanecendo considerável resíduo líquido (Figura 5B).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Caso 6

Paciente do sexo feminino, com 3 anos de idade, foi submetida à tomografia contrastada para controle pós-operatório de neuroblastoma adrenal. Foi feita anestesia geral com intubação traqueal antes do início da administração de contraste, por sonda nasogástrica (em solução glicosada a 5%). Os cortes tomográficos na topografia do estômago demonstraram presença de conteúdo gástrico líquido (Figura 6A) transcorridos 40 minutos da administração do contraste (total de 390 ml). Antes da extubação traqueal esvaziou-se o conteúdo gástrico pela sonda nasogástrica, obtendo-se retorno de 200 ml do volume administrado. Imediatamente após o esvaziamento, novos cortes tomográficos gástricos foram realizados, demonstrando esvaziamento do conteúdo do estômago, porém permanecendo considerável resíduo líquido (Figura 6B).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 361 - 370

Esvaziamento gástrico após administração oral de contraste em tomografia computadorizada do abdômen.

Descrição de seis casos

Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins; José Luiz Gomes do Amaral

DISCUSSÃO

Os dados obtidos nesse estudo mostraram que transcorridos 40 a 50 minutos da ingestão da fração final de um volume de 30 ml.kg^-1 de ioxitalamato de meglumina, em crianças entre 1 mês e 8 anos de idade, o resíduo líquido gástrico é expressivo.

De acordo com a American Society of Anesthesiologists ¹¹, a recomendação para redução do risco de broncoaspiração do conteúdo gástrico, no que se refere a líquidos sem resíduos, é que seja respeitado período mínimo de duas horas de jejum. Isto, entretanto, inviabilizaria o exame, considerando que após esse tempo a qualidade da imagem tomográfica poderia estar prejudicada em virtude da contrastação desigual e ineficiente do trato digestivo.

Nos pacientes dos casos 1 e 2, o contraste oral foi administrado, associado à água ou suco de fruta sem polpa; portanto, líquidos sem resíduos. O paciente 1 apresentava quadro abdominal inflamatório, o que poderia determinar retardo do esvaziamento gástrico. O paciente 2, todavia, poderia ser considerado hígido, uma vez que estava sendo submetido a um controle pós-operatório tardio de cirurgia retroperitoneal, sem que o resultado do exame revelasse alteração do quadro clínico.

A análise dos casos 3, 4, 5 e 6 demonstrou claramente que o esvaziamento do estômago pela sonda nasogástrica não determina retorno de todo o volume de solução contrastante administrado pela sonda. No caso 3, 50% do volume administrado foi recuperado pela sonda gástrica, enquanto que no caso 4, esse valor não foi superior a 30%. Obviamente parte da solução administrada seguiu o trajeto do trato digestivo ao longo do tempo entre o momento da administração e o término do procedimento, porém nos casos 5 e 6, mesmo após o esvaziamento gástrico pelos movimentos fisiológicos normais e pela aspiração via sonda nasogástrica, observou-se presença de resíduo líquido no estômago.

Os resultados descritos confirmam o relato de outros autores ¹² que estudaram 42 pacientes e observaram que o volume de fluido obtido por sucção orogástrica relaciona-se fracamente com o volume gástrico residual medido por um método dilucional.

Por outro lado, há que se considerar que a sonda gástrica pode ser útil na redução do conteúdo do estômago. Hardy e col. ¹³ mediram o volume gástrico aspirado através de uma sonda de Salem Sump em 24 pacientes e em seguida observaram diretamente o estômago e mediram o volume restante. O volume residual variou de 0 a 13 ml.

Diante dos dados apresentados, ficou evidente que o tempo de 40 a 50 minutos é insuficiente para o esvaziamento do estômago após a administração de solução contrastante de ioxitalamato de meglumina e que mesmo a sucção do conteúdo do órgão, por sonda nasogástrica resultou em permanência de variável resíduo líquido. Considerando os riscos potenciais de aspiração de conteúdo gástrico e que crianças menores de 5 anos geralmente necessitam de anestesia geral ou sedação para que possa ser executado exame de tomografia computadorizada do abdômen, a conduta mais adequada para diminuir tais riscos passa pela proteção adequada das vias aéreas com intubação orotraqueal, antes que a solução contrastante seja administrada por sonda nasogástrica.

A sonda nasogástrica, posicionada após a anestesia, pode servir como acessório útil para reduzir o conteúdo gástrico após o procedimento. Esta conduta; entretanto, não garante segurança contra os riscos de broncoaspiração. Após a extubação traqueal, o anestesiologista deve ter em mente que o estômago guarda um volume líquido residual, o que exige, portanto, que os cuidados preconizados para extubação de pacientes "com estômago cheio" sejam tomados.

AGRADECIMENTOS

Professor Doutor Henrique Lederman; Enfermeira Marlene Potenza; Auxiliares de Enfermagem Francisco Silva, Maria Aparecida Mendes, Luzia Neves, Rosalina Ferreira e Sônia Espíndola; Técnicos Radiográfico Marcos Godoy, Ricardo Jimenez e José Santos.

Apresentado em 09 de abril de 2003

Aceito para publicação em 25 de julho de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Fernando Antonio Nogueira da Cruz Martins

Rua Dr. Diogo de Faria, 513/24 Vila Clementino

04037-001 São Paulo, SP

*

Recebido do Setor de Tomografia Computadorizada do Departamento de Diagnóstico por Imagem do Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM UNIFESP), SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2003
• Aceito
  25 Jul 2003