Anestesia em paciente com síndrome de Gilbert: relato de caso

Anestesia en paciente con síndrome de Gilbert: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Gilbert's syndrome is a chronic benign disease leading to recurrent jaundice and major unconjugated bilirubin increase that may be toxic after the use of routine medication. This report aimed at describing the anesthetic approach in Gilbert's syndrome patient submitted to videolaparoscopic surgery. CASE REPORT: Female patient, 22 years old with Gilbert's syndrome, submitted to videolaparoscopic surgery under general anesthesia with propofol, alfentanil, succinylcholine, atracurium and isoflurane. There were no evidences of toxicity during anesthesia. Postoperative recovery was satisfactory and patient was discharged three days later. CONCLUSIONS: Gilbert's syndrome patients may be safely submitted to general anesthesia without toxicity, provided factors leading to glucuronosyltransferase activity decrease are avoided.

DISEASES; SURGERY

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia em paciente com síndrome de Gilbert. Relato de caso^*

Anestesia en paciente con síndrome de Gilbert. Relato de caso

Fabiano Timbó Barbosa, TSA^I; Silvio Marcos Lima dos Santos^II; Joaquim Sávio Menezes Batista da Costa^II; Ronaldson Correia Bernardo^II

^IProfessor de Farmacologia do Centro de Ensino Superior de Maceió; Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Maceió

^IIAnestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Maceió

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome de Gilbert é uma doença crônica benigna, a qual leva à icterícia recorrente com grande aumento da bilirrubina não conjugada, que pode levar à toxicidade após o uso de medicações utilizadas na prática diária. O objetivo deste relato é descrever a conduta anestésica em uma paciente com síndrome de Gilbert, submetida à cirurgia videolaparoscópica.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, com 22 anos, portadora da síndrome de Gilbert, submetida à cirurgia videolaparoscópica sob anestesia geral com propofol, alfentanil, succinilcolina, atracúrio e isoflurano. Não houve sinais de toxicidade durante a anestesia. A paciente apresentou recuperação pós-operatória sem intercorrências e recebeu alta hospitalar após três dias.

CONCLUSÕES: O paciente portador da síndrome de Gilbert pode ser submetido à anestesia geral de forma segura sem o aparecimento de toxicidade desde que sejam evitados os fatores que possam levar à diminuição da atividade da glicuroniltransferase.

Unitermos: CIRURGIA, Videolaparoscópica; DOENÇAS: síndrome de Gilbert

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La síndrome de Gilbert es una enfermedad crónica benigna la cual lleva a la ictericia recurrente con grande aumento de la bilirrubina no conjugada, que puede llevar a la toxicidad después del uso de medicamentos utilizadas en la práctica diaria. El objetivo de este relato es describir la conducta anestésica en una paciente con síndrome de Gilbert, sometida a cirugía videolaparoscópica.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, con 22 años, portadora de la síndrome de Gilbert fue sometida a cirugía videolaparoscópica bajo anestesia general con propofol, alfentanil, succinilcolina, atracúrio e isoflurano. No hubo señales de toxicidad durante la anestesia. La paciente presentó recuperación pós-operatoria sin intercurrencias y recibió alta hospitalar después de tres días.

CONCLUSIONES: El paciente portador del síndrome de Gilbert puede ser sometido a la anestesia general de forma segura sin el aparecimiento de toxicidad desde que sean evitados los factores que puedan llevar a la diminución de la actividad de la glicuroniltransferasis.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Gilbert é uma condição crônica benigna caracterizada pelo aumento da bilirrubina indireta que se manifesta clinicamente como icterícia, podendo ocorrer antes, durante ou após o ato anestésico.

Os pacientes apresentam-se ictéricos quando submetidos à estresse ou exercícios, durante a fase de sangramento ativo do ciclo menstrual ou quando permanecem em jejum ¹, tendo uma prevalência estimada de 6% na população em geral ². Ocorre com mais freqüência no sexo masculino ^1-3.

A bilirrubina tem origem a partir do catabolismo do anel heme o qual pode provir das hemoglobinas envelhecidas, dos eritrócitos da medula óssea por eritropoese ineficaz ou das hemoproteínas, principalmente as hepáticas ³. Após a captação pelo sistema retículo-endotelial ³, a heme-oxigenase quebra a hemoglobina em biliverdina, monóxido de carbono e ferro ⁴. A biliverdina-redutase converte a biliverdina em bilirrubina ⁴ numa taxa de 4 mg/kg/dia ³. Esta bilirrubina é lipossolúvel e apolar, podendo ligar-se a albumina e sua fração livre atravessar a barreira hematoencefálica ³. Ligada à albumina, ela é levada ao fígado onde sofre conjugação com o ácido glicurônico tornando-se hidrossolúvel e polar.

Denomina-se icterícia ao quadro clínico caracterizado pela coloração amarelada da pele, mucosa ou esclera dos olhos, quando a bilirrubina está acima de 2,5 a 3 mg/dl ³.

Mulheres grávidas ou em uso de contraceptivos orais desenvolvem menos icterícia, pois, nestas condições ocorre indução hepática de glicuroniltransferase ².

O diagnóstico da síndrome pode ser feito, observando-se a história familiar, a duração da doença, a ausência de outras doenças hepáticas que justifiquem a icterícia e o aparecimento desta pelos fatores predisponentes, como: jejum, menstruação, estresse e exercícios ¹. O diagnóstico pode ser confirmado pela melhora do quadro de icterícia após o uso de fenobarbital e pela piora após o uso de ácido nicotínico por via venosa ¹.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de uma paciente com síndrome de Gilbert submetida à anestesia geral para correção videolaparoscópica de refluxo gastroesofágico.

RELATO DO CASO

Paciente com 22 anos, sexo feminino, branca, 49 kg, com diagnóstico de síndrome de Gilbert desde os 12 anos de idade. Foi admitida para correção de refluxo gastroesofágico por videolaparoscopia. Referiu nos antecedentes pessoais que apresenta-se ictérica após jejum prolongado, após períodos de insônia e durante a fase de sangramento ativo do ciclo menstrual. Não apresentava resolução de episódios de vômitos com o uso de metoclopramida.

A conduta pré-anestésica constou de jejum de oito horas com marcação da cirurgia para o primeiro horário da manhã, não sendo prescrita medicação pré-anestésica.

Na sala de cirurgia foi feita monitorização com cardioscópio, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e capnografia, a qual só foi instituída após a intubação orotraqueal. Foi realizada venóclise com cateter 20G, infusão de solução glicosada a 5%, administração de omeprazol (40 mg) e ondansetron (4 mg), por via venosa. A anestesia geral balanceada foi iniciada 30 minutos após o uso dos farmácos citados. Foi realizada indução venosa com seqüência rápida e manobra de Sellick com propofol (150 mg), succinilcolina (50 mg) e alfentanil (2500 µg). A intubação traqueal se processou facilmente com tubo 6,5 mm de diâmetro com balonete, sem evidências de intercorrências no trato respiratório. Foi instituída ventilação mecânica controlada e mantida durante todo o procedimento. A manutenção foi realizada com solução de Ringer com lactato (10 ml.kg^-1.h^-1), isoflurano, oxigênio 1 l.min^-1, atracúrio (25 mg) com repetição de metade da dose a cada trinta minutos até o término da cirurgia. Trinta minutos antes do término foram administrados cetoprofeno (100 mg) e dexametasona (10 mg). Após a extubação traqueal foi administrada nalbufina (10 mg) por via venosa para analgesia pós-operatória.

O procedimento cirúrgico teve duração de 120 minutos e a recuperação do estágio II da anestesia ocorreu na sala de cirurgia.

O despertar foi tranqüilo e sem intercorrências, sendo a paciente encaminhada para o quarto, recebendo alta hospitalar no terceiro dia do pós-operatório sem complicações.

DISCUSSÃO

O conjunto de reações bioquímicas que torna as drogas polares, hidrossolúveis e de mais fácil eliminação é chamado de biotransformação ou metabolismo. Este processo é possível devido a existência das enzimas, sendo o fígado o órgão central deste processo.

Durante o processo de metabolização, o fígado consegue adicionar ao grupo funcional das drogas, algumas substâncias endógenas como o ácido glicurônico ^5,6, formando os glicuronídios. A enzima responsável por esta reação é conhecida como glicuroniltransferase. Estes glicuronídios são facilmente eliminados pelo rim, evitando assim a sobredose de medicamentos que poderia levar à toxicidade e à morte.

Como na síndrome de Gilbert a atividade da glicuroniltransferase é baixa ⁷, e sendo necessária para eliminação de algumas drogas, há o risco de toxicidade durante o ato anestésico com possibilidade de final catastrófico.

É importante para o anestesiologista saber as condições que podem levar à diminuição da atividade da glicuroniltransferase no paciente com síndrome de Gilbert que será submetido à anestesia para impedir o aparecimento de toxicidade intra-operatória. São elas: jejum, sangramento ativo do ciclo menstrual, infecções e outras condições que possam levar ao estresse.

Aconselha-se para o paciente com síndrome de Gilbert, que a cirurgia seja realizada no primeiro período da manhã para diminuir o tempo de jejum e o estresse da espera, infusão de glicose prévia à cirurgia ², fazer consulta prévia com anestesiologista, evitar cirurgia durante a fase de sangramento ativo do ciclo menstrual e garantir boa analgesia para o período pós-operatório.

Em nosso serviço, é rotina internar o paciente no dia da cirurgia, uma vez que o contato com os familiares pode reduzir o estresse pré-operatório, o tempo de permanência no ambiente hospitalar e a necessidade de medicação pré-anestésica. Não foi prescrita a medicação domiciliar, já que esta poderia, além de dificultar o transporte da paciente ao hospital, levar ao aparecimento de reações adversas fora do ambiente hospitalar.

A infusão de glicose, neste caso, foi realizada antes do ato operatório, para evitar fator desencadeante à icterícia, e não mantida durante o mesmo, pois já está bem definido na literatura que o ato cirúrgico representa momento de grande estresse, que tem como resposta neuroendócrina-metabólica a elevação da glicemia. Se a resposta ao estresse fosse abolida, o lactato administrado no ato operatório poderia se converter em glicose pela via da gliconeogênese através do ciclo de Cori ⁸. Quando há risco de hipoglicemia, justifica-se o uso de glicose intra-operatória, como diabete melito, nutrição parenteral prolongada, neonatologia, jejum maior que 24 horas, desnutrição, disfunção hepática e operações após grandes traumas físicos ⁸.

A síndrome de aspiração do conteúdo gástrico foi descrita por Mendelson, em 1946, como sendo a presença do conteúdo gástrico na árvore pulmonar ⁹. Quando o volume é maior que 25 ml e o pH é menor que 2,5 pode ocorrer lesão pulmonar com possibilidade de óbito. Essa complicação pode ocorrer em gestantes e em pacientes alcoolizados, comatosos, convulsivos, obesos, com refluxo gastroesofágico ou com hérnia hiatal ⁹. Para diminuir este risco, optou-se por indução com seqüência rápida ¹⁰ e uso de bloqueador da bomba de prótons associado ao ondansetron. Para indução com seqüência rápida, optou-se pela succinilcolina, pois sua ação é rápida, possibilitando condições para rápida intubação traqueal, e fugaz, permitindo recuperação da atividade muscular em caso de falha.

O halotano não foi usado durante a anestesia por ser halogenado de grande metabolização hepática, chegando até a 20% ¹¹, e por ter potencial para icterícia pós-operatória. Este halogenado pode causar dois tipos de disfunção hepática que são classificadas em: Tipos I e II. No tipo I, a disfunção é leve, transitória e resolve-se espontaneamente, podendo ocorrer em até 20% dos pacientes ¹¹. No tipo II, a disfunção é mais rara e deve-se à presença de anticorpos os quais aparecem após exposições repetidas e podem levar à grave disfunção hepática com icterícia entre 2 e 15 dias após a anestesia geral ¹⁰. O isoflurano possui metabolização hepática de 0,2% ¹². Todos os agentes voláteis reduzem o fluxo sangüíneo hepático portal e esta diminuição é máxima com o halotano e mínima com o isoflurano ⁴. O isoflurano é o anestésico volátil considerado mais adequado para pacientes com disfunção hepática ¹².

Para esta síndrome também se pode considerar a possibilidade de anestesia geral venosa, porém algumas observações devem ser consideradas: o tiopental e a cetamina alteram as provas de função hepática conforme as doses utilizadas ¹² podendo complicar pesquisa pós-operatória de icterícia; o etomidato pode levar à insuficiência de supra-renal por inibição das enzimas 17 alfa-hidroxilase e 11 beta-hidroxilase com inibição da síntese de cortisol, aldosterona, 17-hidroxiprogesterona e corticosterona ¹³. Estas drogas devem ser evitadas. Deve-se dar preferência ao propofol e ao remifentanil. O propofol possui depuração mais alta que o fluxo sangüíneo hepático, sugerindo uma via extra-hepática de eliminação ¹³. O remifentanil é um éster que é degradado por esterases plasmáticas e teciduais ¹⁴, evitando prejuízo da função hepática.

São causas de icterícia pós-operatória: grandes hematomas, transfusão, doença hepática subjacente, lesão isquêmica ou hipóxica, lesão induzida por substâncias, colestase intra-hepática, colecistite e pancreatite pós-operatórias, cálculo retido no ducto biliar comum e síndrome de Gilbert ⁴. As causas mais comuns são: produção excessiva de bilirrubina por reabsorção de um grande hematoma e a clivagem eritrocitária após a transfusão ^4,12. Recomenda-se a pesquisa de todas as causas de icterícia pós-operatória, quando ocorrer seu aparecimento.

O paciente portador da síndrome de Gilbert pode ser submetido à anestesia geral de forma segura sem o aparecimento de toxicidade, desde que sejam evitados os fatores que possam levar à diminuição da atividade da glicuroniltransferase.

Apresentado em 10 de junho de 2003

Aceito para publicação em 14 de agosto de 2003

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Recebido da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, AL

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  10 Jun 2003
• Aceito
  14 Ago 2003