Baixas doses de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral

Bajas dosis de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Unilateral spinal anesthesia may be advantageous, especially in the outpatient setting. Low local anesthetic doses, slow spinal injection rate and the lateral position have been related to the easiness of inducing unilateral spinal anesthesia. This study aimed at investigating the possibility of inducing unilateral spinal anesthesia with isobaric 0.5% bupivacaine. METHODS: Spinal anesthesia with 1 mL isobaric 0.5% bupivacaine (5 mg) was induced through 27G Quincke needle in 25 physical status ASA I and II patients undergoing orthopedic procedures. Dural puncture was performed with patients in lateral decubitus with the limb to be operated facing upwards. One mililiter of isobaric bupivacaine was injected in 30 seconds. Sensory and motor blocks were compared between the operated and the contralateral side. RESULTS: Motor and sensory blocks on operated and contralateral sides were significantly different in all studied moments. All patients presented surgical anesthesia in the operated limb. At 20 minutes, nine patients presented sensory block in the contralateral side; at 40 minutes they were 18 and at 60 minutes they were 17 patients. So, unilateral block was present in seven patients (28%) and bilateral block was present in the remaining 18 patients (72%). No patient developed post-dural puncture headache. CONCLUSIONS: Isobaric bupivacaine (5 mg) provides predominant unilateral block after 20 minutes in the lateral position. Isobaric bupivacaine moves in the CSF after 20 minutes resulting in just 28% unilateral blocks. Major advantages of unilateral spinal anesthesia are hemodynamic stability and short duration and it might be a new alternative for outpatient procedures.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO DIVERSO

Baixas doses de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral^*

Bajas dosis de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral

Luiz Eduardo Imbelloni, TSA^I; Lúcia Beato, TSA^II; M.A. Gouveia, TSA^III

^IDiretor do Instituto de Anestesia Regional, Anestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro

^IIAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo. Rio de Janeiro

^IIIDiretor do Instituto de Anestesia Regional, Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Central do IASERJ, Rio de Janeiro

^{Endereço para correspopndência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A raquianestesia unilateral pode apresentar diversas vantagens, principalmente no paciente ambulatorial. Baixas doses de anestésicos locais, lenta velocidade de injeção subaracnóidea e posição de decúbito lateral são relacionados com a facilidade de produzir distribuição unilateral na raquianestesia. Neste estudo, foi verificada a possibilidade de se obter raquianestesia unilateral com bupivacaína a 0,5% isobárica.

MÉTODO: A raquianestesia com 1 ml de bupivacaína isobárica a 0,5% (5 mg) foi realizada através de agulha 27G Quincke em 25 pacientes, estado físico ASA I e II submetidos à cirurgias ortopédicas. A punção subaracnóidea foi realizada por via lateral com o paciente em decúbito lateral, com o membro a ser operado voltado para cima, e 1 ml de bupivacaína isobárica foi injetado na velocidade de 1 ml.30s^-1. Bloqueios sensitivo e motor (picada de agulha e escala de 0 a 3) foram comparados entre os lados a ser operado e o contralateral.

RESULTADOS: Os bloqueios motor e sensitivo entre o lado operado e o contralateral foram significativamente diferentes em todos os tempos avaliados. No membro operado todos os pacientes apresentaram anestesia cirúrgica. No membro contralateral, aos 20 minutos, 9 pacientes apresentaram bloqueio sensitivo; aos 40 minutos 18 pacientes e aos 60 minutos 17 pacientes. Portanto, o bloqueio sensitivo unilateral ocorreu em 7 pacientes (28%) e em ambos os membros em 18 pacientes (72%). Raquianestesia unilateral foi obtida em 28% dos pacientes. Estabilidade hemodinâmica foi observada em todos os pacientes. Nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-punção dura-máter.

CONCLUSÕES: A bupivacaína isobárica (5 mg) proporciona predominante bloqueio unilateral após 20 minutos na posição lateral. A solução isobárica de bupivacaína se mobiliza dentro do LCR após 20 minutos, resultando num bloqueio unilateral em apenas 28% dos pacientes. A principal vantagem da raquianestesia unilateral é a estabilidade hemodinâmica e sua rápida regressão, podendo ser uma nova opção para cirurgia ambulatorial.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local, bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La raquianestesia unilateral puede presentar diversas ventajas, principalmente en el paciente ambulatorial. Bajas dosis de anestésicos locales, lenta velocidad de inyección subaracnóidea y posición de decúbito lateral son relacionados con la facilidad de producir distribución unilateral en la raquianestesia. En este estudio, fue verificada la posibilidad de obtenerse raquianestesia unilateral con bupivacaína a 0,5% isobárica.

MÉTODO: La raquianestesia con 1 ml de bupivacaína isobárica a 0,5% (5 mg) fue realizada a través de aguja 27G Quincke en 25 pacientes, estado físico ASA I y II sometidos a cirugías ortopédicas. La punción subaracnóidea fue realizada por vía lateral con el paciente en decúbito lateral, con el miembro a ser operado vuelto para arriba, y 1 ml de bupivacaína hipobárica fue inyectado en la velocidad de 1 ml.30s^-1. Bloqueos sensitivo y motor (picada de aguja y escala de 0 a 3) fueron comparados entre el lado a ser operado y el contralateral.

RESULTADOS: Los bloqueos motor y sensitivo entre el lado operado y el contralateral fueron significativamente diferentes en todos los tiempos evaluados. En el miembro operado todos los pacientes presentaran anestesia quirúrgica. En el miembro contralateral, a los 20 minutos, 9 pacientes presentaron bloqueo sensitivo; a los 40 minutos 18 pacientes y a los 60 minutos 17 pacientes. Por tanto, el bloqueo sensitivo unilateral ocurrió en 7 pacientes (28%) y en ambos miembros en 18 pacientes (72%). Raquianestesia unilateral fue obtenida en 28% de los pacientes. Estabilidad hemodinámica fue observada en todos los pacientes. Ningún paciente desenvolvió cefalea pós-raquianestesia.

CONCLUSIONES: La bupivacaína isobárica (5 mg) proporciona predominante bloqueo unilateral después de 20 minutos en la posición lateral. La solución isobárica de bupivacaína se moviliza dentro del LCR después de 20 minutos, resultando en un bloqueo unilateral en apenas 28% de los pacientes. La principal ventaja de la raquianestesia unilateral es la estabilidad hemodinámica y su rápida regresión, pudiendo ser una nueva opción para cirugía ambulatorial.

INTRODUÇÃO

Diversos anestesiologistas se deparam diariamente com procedimentos cirúrgicos envolvendo apenas um membro inferior, principalmente em cirurgias ambulatoriais e ortopédicas. Nestas situações a raquianestesia unilateral apresenta algumas vantagens sobre a raquianestesia convencional. Essas vantagens incluem a redução da incidência de hipotensão arterial durante a raquianestesia ^1-3, recuperação mais rápida da anestesia ^2,3 e aumento da satisfação ^2,3. O decúbito lateral, baixas doses de anestésicos, direção da agulha ponta de lápis e lenta velocidade de injeção têm sido sugeridos como facilitadores na realização de raquianestesia unilateral ^4,5. Teoricamente, injeções de soluções não isobáricas de anestésicos locais podem produzir bloqueio unilateral no paciente na posição de decúbito lateral. Soluções isobáricas de bupivacaína foram comparadas com soluções hiperbáricas ⁶ e hipobáricas ⁷ com objetivo de se obter raquianestesia unilateral.

O objetivo desta investigação foi avaliar a tentativa de distribuição assimétrica do bloqueio entre o membro a ser operado e o contralateral e a influência na incidência de hipotensão arterial durante a raquianestesia para procedimentos ortopédicos de membros inferiores com baixas doses de bupivacaína a 0,5% isobárica.

MÉTODO

Após aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação das Clínicas e consentimento informado, participaram deste estudo prospectivo 25 pacientes estado físico ASA I e II, com idades entre 21 e 67 anos, submetidos à raquianestesia para cirurgias ortopédicas eletivas e de urgências, envolvendo apenas um dos membros. Critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios de coagulação, infecção e recusa do método proposto. A monitorização incluiu avaliação da pressão arterial por método não invasivo, freqüência cardíaca e oximetria de pulso. Não foi administrada nenhuma medicação pré-anestésica. Após a chegada à sala de operação, foi instalada venóclise com solução de Ringer com lactato e injetados 25 a 50 µg de fentanil.

O paciente foi colocado em decúbito lateral com o membro a ser operado voltado para cima. A coluna vertebral foi posicionada horizontalmente antes da punção subaracnóidea e a mesa nivelada na posição horizontal (zero) durante o procedimento. A punção subaracnóidea foi realizada no espaço L₃-L₄ com agulha 27G tipo Quincke (B. Braun) pela via paramediana e injetados 5 mg de bupivacaína isobárica a 0,5% na velocidade de 1 ml.30s^-1 com a ponta orientada para o membro superior. O paciente foi mantido nesta posição por 20 minutos e em seguida colocado em decúbito dorsal horizontal.

O nível sensitivo foi avaliado pela perda da sensação de frio (gelo) e picada de agulha 27G, enquanto que o bloqueio motor foi avaliado pela escala modificada de Bromage (0 = sem bloqueio motor a 3 = bloqueio motor completo). A avaliação dos bloqueios sensitivo e motor foi realizada em ambos os membros aos 20, 40 e 60 minutos e ao final da cirurgia. Os parâmetros hemodinâmicos foram avaliados a cada três minutos durante os primeiros 10 minutos após a punção subaracnóidea e posteriormente a cada cinco minutos até o final da cirurgia.

A hipotensão arterial foi definida como a diminuição de 30% dos valores basais, enquanto que bradicardia foi definida como FC menor do 50 bpm. A hipotensão arterial seria tratada com 1 mg de etilenofenilefrina e bradicardia com 0,5 mg de atropina, por via venosa. Durante o procedimento cirúrgico um garrote pneumático foi inflado 100 mmHg acima da pressão arterial sistólica no membro a ser operado. Um fluxo de 2 l.min^-1 de oxigênio foi administrado através de cateter nasal ou máscara de Hudson. Midazolam (1 a 2 mg) foi administrado após a segunda avaliação (40 minutos).

Os pacientes foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório para se obter informação sobre sua satisfação com a técnica, para pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios (SNT), e até o 30º dia com relação às complicações neurológicas definitivas.

As variáveis quantitativas foram analisadas, em termos de estatística descritiva, com apresentação de média ± desvio padrão, mínimo, máximo e mediana - quando foi a melhor alternativa, sendo as comparações dos bloqueios nos dois membros pelo teste não paramétrico do sinal e as correlações avaliadas pelo coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 423 - 430

Baixas doses de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral

Luiz Eduardo Imbelloni; Lúcia Beato; M.A. Gouveia

O bloqueio unilateral foi observado em 64% dos pacientes aos 20 minutos. Aos 40 e 60 minutos apenas 28% dos pacientes apresentaram bloqueio unilateral. No final da cirurgia, 32% dos pacientes apresentaram bloqueio unilateral. A regressão completa do bloqueio no membro operado ocorreu em média, com 2,34 ± 0,33 h e no membro contralateral com 1,64 ± 0,67 h. Não houve diferença significante na regressão completa do bloqueio quanto ao sexo (valor-p = 0,95, operado; valor-p = 0,97, contralateral), nem na duração da cirurgia (valor-p = 0,86), com as mulheres com maior idade média que os homens (valor-p = 0,028)

A dispersão do bloqueio sensitivo no membro operado variou de T₈ a L₁ e no membro contralateral de T₁₂ a L₃, mostrando uma nítida dissociação entre os membros. No membro contralateral aos 20 minutos 9 pacientes apresentaram bloqueio sensitivo, aos 40 minutos 18 pacientes e aos 60 minutos 17 pacientes. Portanto, o bloqueio sensitivo unilateral ocorreu em 7 pacientes (28%) e em ambos os membros em 18 pacientes (72%). O bloqueio no membro operado foi estatisticamente maior (valores-p < 0,0001 avaliados pelo teste do sinal), como ilustram as linhas pontilhadas nas figuras 1 a 4. Há correlação linear entre as dispersões do bloqueio sensitivo nos dois membros, conforme ilustram as figuras 1 a 4.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 423 - 430

Baixas doses de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral

Luiz Eduardo Imbelloni; Lúcia Beato; M.A. Gouveia

No membro operado, aos 20 minutos o bloqueio motor completo (grau 3) ocorreu em 21 pacientes e o grau 2 em 4 pacientes. Aos 40 minutos, mais dois pacientes atingiram o bloqueio motor completo. No membro contralateral, ocorreu bloqueio motor completo aos 20 minutos em apenas 1 paciente, grau 2 em 5, grau 1 em 3 e ausente em 16. Aos 40 minutos ocorreu bloqueio motor completo em 2 pacientes, grau 2 em 12, grau 1 em 5 e ausência de bloqueio em 6 (Figura 5). O bloqueio motor unilateral ocorreu em 16 pacientes (64%) aos 20 minutos em 6 pacientes (24%) aos 40 minutos. O bloqueio motor no membro operado foi maior que no membro contralateral em cada avaliação (valores p < 0,0001 avaliado pelo teste do sinal).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 423 - 430

Baixas doses de bupivacaína a 0,5% isobárica para raquianestesia unilateral

Luiz Eduardo Imbelloni; Lúcia Beato; M.A. Gouveia

Em todos os pacientes a raquianestesia foi satisfatória para o procedimento e nenhum paciente necessitou de complementação com anestesia geral. Um paciente referiu dor ao torniquete aos 65 minutos de cirurgia. Dois pacientes dos 6 que não apresentaram qualquer bloqueio no membro contralateral referiram perda de propiocepção. Não ocorreram alterações da pressão arterial e da freqüência cardíaca em nenhum paciente. Não se observou retenção urinária nos pacientes estudados e nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-raquianestesia. Não houve relato de dor nas costas, nádegas ou pernas que pudessem ser classificados como SNT, nem ocorreram complicações neurológicas tardias.

Não ocorreu falha da anestesia. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a técnica. Os 6 pacientes que apresentaram raquianestesia unilateral relataram sensação agradável em permanecer sentindo o membro contralateral.

DISCUSSÃO

Baixas doses de bupivacaína isobárica (5 mg) na velocidade de 1 ml.30 s^-1 através de agulha 27G Quincke produziram bloqueio unilateral completo em 64% dos pacientes aos 20 minutos que evoluiu para apenas 28% aos 40 minutos, mostrando que a solução isobárica de bupivacaína mobiliza-se no LCR até este momento. A raquianestesia unilateral demonstrou ser segura e efetiva em cirurgias ortopédicas de um membro, reduzindo o impacto hemodinâmico dos bloqueios realizados no neuro-eixo ^1,2,8 e aumentando a satisfação dos pacientes com a técnica.

A densidade da bupivacaína a 0,5% a 37 ºC é 0,9993 g.ml^{-1 9}. Por definição, a baricidade é a relação entre a densidade da solução injetada e a densidade do LCR. A densidade média do LCR é de 1,00059 ± 0,00020 g.ml^{-1 10}. A densidade da bupivacaína a 0,5% é ligeiramente hipobárica.

A utilização da raquianestesia unilateral tem aumentado bastante nos últimos anos, por produzir bloqueio motor de menor duração e em apenas um membro, proporcionando conforto do paciente, além de evitar as alterações hemodinâmicas. A bupivacaína a 0,5% isobárica é um anestésico local de longa duração de ação e normalmente emprega-se em sobredose para cirurgias ortopédicas de curta duração. A dose de 5 mg de bupivacaína a 0,5% isobárica proporcionou um tempo de recuperação de 2,15 horas no membro operado e 1,65 hora no membro contralateral, menor que 2,93 horas obtido com 6 mg de bupivacaína a 0,5% isobárica ⁷, e menor do que 2,32 horas com a mesma dose de bupivacaína a 0,15% hipobárica ³.

Diversos autores preferem a agulha ponta de lápis por direcionar o fluxo do anestésico com objetivo de produzir raquianestesia unilateral ^1,6,7,11-13. Entretanto, outros ^2,14-16 preferem a agulha ponta cortante (Quincke) pelo potencial perigo da injeção lenta em sentido caudal proporcionar altas concentrações de anestésicos hiperbáricos. A agulha tipo Quincke proporciona rápido aparecimento do LCR ¹⁷, não causa má distribuição do anestésico local ¹⁸ e cursa com baixa incidência de cefaléia ¹⁹. O tempo médio para atingir o nível máximo de analgesia com 5 ml de bupivacaína a 0,5% foi de 17,3 minutos ²⁰. O nível da analgesia da bupivacaína a 0,5% isobárica aumenta acima de 4 segmentos quando o paciente é colocado em cefaloaclive de 30º por 80 a 115 minutos ²¹. Neste estudo os pacientes permaneceram na posição lateral por 20 minutos e com a mesa cirúrgica horizontal e o nível sensitivo no membro operado variou de T₈ a L₁ e no membro contralateral entre T₁₂ a L₃. Em trabalho com 5 mg de bupivacaína hipobárica e permanecendo pelos mesmos 20 minutos o nível variou de T₇ a L₁³.

A raquianestesia unilateral pode ser realizada com soluções hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas e a incidência de raquianestesia unilateral varia de um trabalho para outro. Com soluções isobáricas a incidência é de 37% ⁶, maior dos que os 28% obtido neste trabalho.

Um dos objetivos da raquianestesia unilateral é a diminuição da hipotensão arterial que pode ocorrer com a raquianestesia, fato confirmado quando se comparou a raquianestesia convencional com a raquianestesia assimétrica ¹. O uso de soluções hiperbáricas para obtenção de raquianestesia unilateral proporciona incidência de 10% ¹⁵ a 20% ¹² de hipotensão arterial independente da velocidade de injeção. Já a utilização de soluções hipobáricas ^2,6,22,23 resulta numa menor incidência. Com soluções isobáricas a incidência foi 5% ⁶ e 6,7% ⁷, resultados maiores dos que o do presente trabalho onde não se observou nenhum caso de hipotensão arterial.

A regressão de dois segmentos com baixas doses de bupivacaína a 0,5% hiperbárica oscila entre 67 ¹ e 99 ¹⁸ minutos. Já com o uso de bupivacaína hipobárica a regressão ocorreu em 53 minutos e a liberação do paciente entre 180 e 190 minutos ²⁴. No presente estudo não foi avaliada a regressão de dois segmentos, mas sim o desaparecimento completo do bloqueio que variou de 110 a 180 minutos no membro operado e 95 a 155 minutos no membro contralateral. Desta forma, o uso de 5 mg de bupivacaína isobárica pode ser uma boa indicação para cirurgia ambulatorial.

Agulha ponta de lápis e injeção lenta são fatores que contribuem para o aparecimento de sintomas neurológicos transitórios, principalmente quando lidocaína hiperbárica é utilizada ²⁵. Usando agulha ponta cortante e bupivacaína isobárica nenhum caso de sintomas neurológicos foi observado neste estudo, que está de acordo com outros autores ^26,27 que avaliaram a influência da velocidade da injeção de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em distribuição lateral.

A agulha ponta cortante cursa com uma baixa incidência de cefaléia ¹⁸, fato confirmado neste estudo em que não ocorreu nenhum caso de cefaléia, da mesma forma em estudo anterior com ² e sem ³ retirada de 3 a 5 ml de LCR.

A permanência de 20 minutos em decúbito lateral pode ser um tempo precioso na prática da anestesia ambulatorial, mas esta desvantagem pode ser minimizada pelas vantagens. Quando altas doses de bupivacaína isobárica ²⁸ ou hiperbárica ²⁹ são usadas, o nível e a unilateralidade da anestesia pode mudar após movimento do paciente entre 60 a 120 minutos após a injeção. Este trabalho confirma que baixas doses das soluções isobáricas se mobilizam após 20 minutos dentro do LCR.

Concluindo, este estudo demonstrou que a raquianestesia unilateral com 5 mg de bupivacaína a 0,5% isobárica resulta num bloqueio motor intenso com regressão total de 135 minutos no lado operado, 99 minutos no lado não operado. A solução isobárica de bupivacaína se mobiliza dentro do LCR após 20 minutos, resultando num bloqueio unilateral em apenas 28% dos pacientes. A principal vantagem do uso da raquianestesia unilateral com 5 mg de bupivacaína isobárica é a grande estabilidade cardiocirculatória e sua regressão rápida, podendo ser uma nova opção para cirurgia ambulatorial.

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Prof. José Antônio Cordeiro pela valiosa orientação no estudo estatístico.

Apresentado em 30 de maio de 2003

Aceito para publicação em 18 de agosto de 2003

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Recebido da Casa de Saúde Santa Maria, Clínica São Bernardo e Hospital IASERJ, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  30 Maio 2003
• Aceito
  18 Ago 2003