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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400001 

EDITORIAL

 

Isquemia miocárdica silenciosa e aspectos da ventilação em pacientes com obesidade mórbida, dois assuntos de interesse atual

 

 

Dois artigos científicos, estudando aspectos da anestesia nestes grupos de pacientes estão neste número.

A relação da isquemia miocárdica silenciosa com a técnica de anestesia para cirurgia não cardíaca em pacientes de risco e possíveis marcadores com poder de predição são assuntos de relevância na prática diária. No estudo apresentado neste número da Revista, duas técnicas de anestesia no neuro-eixo, peridural e raquianestesia, não demonstraram diferença sobre a incidência de isquemia miocárdica silenciosa em pacientes submetidos à ressecção endoscópica de próstata, avaliada por monitorização com Holter 24 horas após a intervenção cirúrgica. Resultado diverso foi encontrado em estudo que monitorizou pacientes submetidos à cirurgia do andar superior do abdômen com anestesia geral, associada ou não à peridural, e analgesia sistêmica ou peridural no pós-operatório. No grupo com peridural associada à anestesia geral, tanto no período cirúrgico como no pós-operatório a incidência de isquemia miocárdica silenciosa foi até 4 vezes menor nas primeiras 24 horas1.

O emprego de métodos invasivos para o diagnóstico pode ser indicado quando pacientes de risco são programados para cirurgias vasculares ou em pacientes com mais de um fator clínico de risco. Os portadores de diabete melito por apresentarem alta prevalência de isquemia miocárdica silenciosa, necessitam cuidado especial2.

Laito e col. em 2004 observaram que a variabilidade na freqüência cardíaca pré-operatória, avaliada por Holter em pacientes idosos aguardando tratamento cirúrgico de fratura de quadril, foi prognóstica para isquemia miocárdica silenciosa prolongada (maior que 10 minutos)3 .

A isquemia miocárdica silenciosa é uma entidade clínica relativamente comum, mas incompletamente esclarecida. As evidências sugerem que pacientes com alto risco para isquemia miocárdica, mesmo na ausência de sintomas, beneficiam-se de investigação diagnóstica precisa, eventualmente invasiva e tratamento imediato4.

A repercussão da obesidade mórbida sobre a mecânica respiratória foi observada em diversos trabalhos. Os principais meios para diminuir essa indesejável alteração foram estudados durante cirurgia bariátrica e no tratamento cirúrgico de outras afecções que podem acometer este grupo de pacientes. O efeito da variação do volume corrente, freqüência respiratória, PEEP, posição de cefaloaclive, pneumoperitôneo, da abertura da parede abdominal foram analisados5-7. Em estudo apresentado neste número da Revista, a ventilação foi realizada com Volume Corrente de oito ml por quilo de peso ideal e monitorizada por SpO2 e PETCO2 com valores pré-determinados, sem o emprego de PEEP durante gastroplastia. Ajustes no volume corrente e/ou freqüência respiratória guiados pela PETCO2 e SpO2 proporcionaram resultado adequado. Sprung e col.6 não observaram os mesmos resultados em estudo comparativo entre dois esquemas de ventilação em obesos mórbidos . O impacto do uso de PEEP e da posição de cefaloaclive no débito cardíaco, avaliado por Perilli e col.8, contrapõe-se parcialmente ao benefício destas estratégias em relação à ventilação.

Apesar da demonstração de que o volume corrente calculado em relação ao peso ideal do paciente é eficiente, a discussão sobre o uso e valor do PEEP ideal permanece.

 

Dra. Judymara Lauzi Gozzani, TSA
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia

 

REFERÊNCIAS

01. Limberi S, Markou N, Sakayianni K et al - Coronary artery disease and upper abdominal surgery: impact of anesthesia on perioperative myocardial ischemia. Hepatogastroenterology, 2003;50:1814-1820.

02. Sprynger M - Evaluation, severity and prognostic significance of silent myocardial ischaemia in vascular patients. Acta Chir Belg, 2003;103:255-261.

03. Laitio TT, Huikuri HV, Makikallio TH et al - The breakdown of fractal heart rate dynamics predicts prolonged postoperative myocardial ischemia. Anesth Analg, 2004;98: 1239-1244.

04. Almeda FQ, Kason TT, Nathan S et al - Silent myocardial ischemia: concepts and controversies. Am J Med, 2004;116: 112-118.

05. Sprung J, Whalley DG, Falcone T et al - The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg, 2002;94:1345-1350.

06. Sprung J, Whalley DG, Falcone T et al - The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obese patients. Anesth Analg, 2003;97:268-274.

07. Auler Jr JOC , Miyoshi E, Fernandes CR et al - The effects of abdominal opening on respiratory mechanics during general anesthesia in normal and morbidly obese patients: a comparative study. Anesth Analg, 2002;94:741-748.

08. Perilli V, Sollazzi L, Modesti C et al - Comparison of positive end-expiratory pressure with reverse Trendelenburg position in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: effects on hemodynamics and pulmonary gas exchange. Obes Surg, 2003;13:605-609.