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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre concentrações de bupivacaína a 0,125% e a 0,25% associada ao fentanil para analgesia de parto por via peridural*

 

Estudio comparativo entre concentraciones de bupivacaína a 0,125% y a 0,25% asociada al fentanil para analgesia de parto por vía peridural

 

 

Marcos Emanuel Wortmann GomesI; Vanessa Rezende BalleII; Sheila Braga MachadoIII; Florentino Fernandes Mendes, TSAIV

IME2 (2003) do CET/SBA da Santa Casa de Porto Alegre
IIAnestesiologista da Santa Casa de Porto Alegre, Mestranda em Farmacologia pela FFFCMPA, Responsável pelo Núcleo de Analgesia e Anestesia Obstétrica da Santa Casa de Porto Alegre
IIIAnestesiologista da Santa Casa de Porto Alegre
IV Chefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Porto Alegre, Mestre em Farmacologia pela FFFCMPA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A analgesia de parto tem a finalidade de diminuir ou até excluir o sofrimento materno durante o trabalho de parto, sendo considerada um método seguro e efetivo para o alívio da dor. O objetivo deste trabalho foi comparar duas concentrações de bupivacaína (0,25% e 0,125%), associada ao fentanil na analgesia de parto por via peridural, quanto à eficácia antálgica e o grau de bloqueio motor, e verificar a influência das diferentes concentrações utilizadas na duração do trabalho de parto, no bem estar do recém-nascido e na satisfação materna.
MÉTODO: Neste estudo prospectivo e duplamente encoberto, 51 gestantes primíparas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos para receberem uma de duas concentrações de bupivacaína para indução de analgesia de parto (0,25% [n = 23] ou 0,125% [n = 28]). Para a mensuração da analgesia, foi utilizado a escala numérica de dor, e para a avaliação do bloqueio motor, a escala de Bromage. Para a comparação das médias, foi utilizado o teste t de Student, e, para a comparação das proporções, o teste Qui-quadrado, com p < 0,05.
RESULTADOS: Não houve diferença significativa nas variáveis dor, grau de bloqueio motor e bem-estar fetal entre os dois grupos. O índice de cesariana foi significativamente maior no grupo com maior concentração (p < 0,05). No grupo com menor concentração, as pacientes ficaram mais satisfeitas com o procedimento (p < 0,01).
CONCLUSÕES: A bupivacaína na concentração de 0,125%, associada ao fentanil, mostrou maior benefício quando comparada com a concentração de 0,25%. Nesta dose, verificou-se menor incidência de efeitos indesejáveis sem comprometimento da analgesia proporcionada e maior grau de satisfação materna.

Unitermos: ANALGESIA: parto; ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; ANESTÉSICOS: Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La analgesia de parto tiene la finalidad de disminuir, o hasta excluir el sufrimiento materno durante el trabajo de parto, siendo considerada un método seguro y efectivo para el alivio del dolor. El objetivo de este trabajo fue comparar dos concentraciones de bupivacaína (0,25% e 0,125%), asociada al fentanil en la analgesia de parto por vía peridural, cuanto a la eficacia antálgica y el grado de bloqueo motor, y verificar la influencia de las diferentes concentraciones utilizadas en la duración del trabajo de parto, en el bien estar del recién-nacido y en la satisfacción materna.
MÉTODO: En este estudio prospectivo y duplamente encubierto, 51 gestantes primíparas fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos para recibir una de dos concentraciones de bupivacaína para inducción de analgesia de parto (0,25% [n = 23] ó 0,125% [n = 28]). Para la mensuración de la analgesia, fue utilizada la escala numérica de dolor, y para la evaluación del bloqueo motor, la escala de Bromage. Para la comparación de las medias, fue utilizado el teste t de Student, y, para la comparación de las proporciones, el teste Qui-cuadrado, con p < 0,05.
RESULTADOS: No hubo diferencia significativa en las variables dolor, grado de bloqueo motor y bienestar fetal entre los dos grupos. El índice de cesárea fue significativamente mayor en el grupo con mayor concentración (p < 0,05). En el grupo con menor concentración, las pacientes quedaron más satisfechas con el procedimiento (p < 0,01).
CONCLUSIONES: La bupivacaína en la concentración de 0,125%, asociada al fentanil, mostró mayor beneficio cuando comparada con la concentración de 0,25%. En esta dosis, se confirmó menor incidencia de efectos indeseables sin comprometimiento de la analgesia proporcionada y mayor grado de satisfacción materna.


 

 

INTRODUÇÃO

Em 1847 James Simpson, ao administrar éter a uma parturiente, iniciou um dos capítulos mais controversos da Medicina, a analgesia de parto1.

A partir de então, com a finalidade de diminuir ou até eliminar o sofrimento materno durante o trabalho de parto, vários métodos foram pesquisados. O objetivo de tais métodos era tornar agradável o momento do nascimento e, com isso, beneficiar a relação mãe-filho.

Em alguns centros, cerca de 50% das gestantes se beneficiam da analgesia de parto, sendo um método considerado seguro e efetivo para o alívio da dor2.

Vários estudos foram realizados com o propósito de avaliar os efeitos da aplicação da analgesia de parto3,4. Através deles foi possível determinar e comparar técnicas anestésicas, verificando suas vantagens e desvantagens em relação a desfechos finais como, por exemplo, índice de cesariana e duração do período expulsivo. Estudos mais recentes buscam encontrar a menor dose peridural efetiva, visando uma menor incidência de efeitos deletérios5.

É muito importante que se observe o fato de que as conclusões encontradas em muitos centros de pesquisa não necessariamente se aplicam em outras instituições4. Cada hospital, e sua equipe de saúde, possui condutas práticas e vivências distintas, fazendo com que a própria indicação da cesariana, por exemplo, possa ser muito subjetiva. É difícil avaliar se a analgesia do parto aumenta a incidência de uso de fórceps ou se os obstetras se utilizam da analgesia para aplicarem o fórceps mais deliberadamente2. Portanto, cada instituição deve monitorar sua própria estatística quanto à analgesia de parto, incluindo suas diferentes técnicas, e quanto aos índices de intervenção, incluindo parto instrumentado e cesariana.

O objetivo deste trabalho foi comparar duas concentrações de bupivacaína (0,25% e 0,125%) associada ao fentanil na analgesia de parto por via peridural, quanto à eficácia antálgica e o grau de bloqueio motor, e verificar a influência das diferentes concentrações utilizadas na duração do trabalho de parto, na vitalidade do recém-nascido e na satisfação materna.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa e consentimento pós-informação assinado pelas pacientes, realizou-se estudo prospectivo, encoberto e aleatório, inicialmente previsto para uma amostra de 80 gestantes atendidas na Maternidade Mário Totta da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. As pacientes foram selecionadas para receber um de dois tratamentos: grupo A: bupivacaína a 0,25% e fentanil (100 µg) ou grupo B: bupivacaína a 0,125% e fentanil (100 µg). Fizeram parte do estudo somente 51 pacientes, 23 no grupo A e 28 no grupo B, uma vez que o estudo foi interrompido com concordância do Comitê de Ética em Pesquisa, por conta de os resultados obtidos, até então, evidenciarem vantagem de um dos grupos.

Foram considerados critérios de inclusão: a) consentimento pós-informação assinado pela paciente permitindo a realização do procedimento (ou do responsável quando menor de 18 anos); b) gestantes primíparas com classificação de estado físico ASA II, com idades entre 15 e 40 anos; c) pacientes no período ativo da fase de dilatação uterina, com dilatação cervical de até 7 cm. Foram excluídas as pacientes que apresentassem contra-indicação à realização de bloqueio peridural.

As pacientes que preencheram os critérios de inclusão e exclusão descritos foram distribuídas, aleatoriamente, através de um sorteio em que se colocou 80 papéis dentro de um recipiente - a metade com a letra A e a outra metade com a letra B - correspondendo aos grupos A ou B, respectivamente.

Para conferir ao estudo a qualidade de encoberto, utilizou-se a seguinte técnica: após anamnese e exame físico, o pesquisador 1 realizava o sorteio do grupo ao qual a paciente pertenceria, anotava em ficha específica somente por ele conhecida, e preparava a solução analgésica a ser administrada pelo pesquisador 2, que desconhecia as medicações utilizadas na analgesia de parto. O pesquisador 2 efetuava venóclise com cateter venoso 20G e monitorizava a paciente. Após isso, realizava punção lombar em L3-L4 com agulha Tuohy 16G até identificar o espaço peridural por perda de resistência. Após aspiração para certificar-se de ausência de refluxo de sangue (punção vascular acidental) ou perfuração da dura-máter, administrava-se 8 ml da solução preparada e procedia-se a passagem do cateter peridural até a sua marca 3 na pele.

Foram administradas doses complementares de bupivacaína a 0,125% (3 ml), em ambos os grupos, sempre que a gestante referisse dor maior do que 6 na escala numérica de dor (questionada pelo pesquisador 2) e tivessem decorridos mais do que 10 minutos de intervalo da dose anterior.

A coleta de dados foi realizada pelo pesquisador 2 (encoberto) e os dados anotados em ficha específica. A verificação da intensidade de dor foi medida através da escala numérica de dor, ou seja, uma régua de 0 a 10 foi mostrada à paciente, que apontava o local equivalente à dor. O ponto marcado então representava um número. A verificação do grau de bloqueio motor foi realizada através da escala de Bromage modificada (0 = levanta os membros inferiores, 1 = flexiona os joelhos, 2 = flexiona os tornozelos, 3 = não mexe os membros inferiores). Ambas as variáveis (dor e bloqueio motor) foram medidas após 10 minutos de cada dose peridural.

A evolução do trabalho de parto foi avaliada através da verificação da dilatação uterina e do plano da apresentação, conforme rotina obstétrica. Como medida da vitalidade fetal, utilizou-se o índice de Apgar no 1º e 5º minutos, fornecidos pelo pediatra. O grau de satisfação das pacientes foi obtido através de pergunta direta com as seguintes alternativas: muito satisfeita, satisfeita, indiferente, insatisfeita e muito insatisfeita.

Para a comparação das médias foi utilizado o teste t de Student, e para a comparação das proporções, o teste Qui-quadrado, com p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os grupos A e B foram semelhantes no que concerne às características como idade, raça, prevalência de comorbidades, dilatação cervical, apresentação inicial e uso de ocitocina. Não houve diferença significativa entre os grupos nas variáveis dor, após a primeira dose da solução anestésica, número de injeções realizadas através do cateter e vitalidade fetal (Tabela I). Todas as pacientes não apresentaram nenhum grau de bloqueio motor. Apesar de não ocorrer diferença significativa na duração do trabalho de parto, verificou-se uma diminuição do período expulsivo no grupo com a menor concentração de bupivacaína para indução da analgesia (Tabela I). No grupo B as pacientes demonstraram maior grau de satisfação com o procedimento (p < 0,01), como mostrado na tabela II. A tabela III mostra que a incidência de cesariana foi significativamente maior no grupo A (p < 0,05). Cruzando as variáveis satisfação e ocorrência de cesariana, verificou-se que 67,7% das pacientes muito satisfeitas tiveram parto normal (Tabela IV).

 

DISCUSSÃO

A comunidade científica preconiza como um delineamento ideal o estudo aleatório, prospectivo, duplamente encoberto e controlado por placebo. Infelizmente, em analgesia obstétrica, poucos satisfazem este padrão. Assim, não é surpresa que os vários artigos de revisão e meta-análise que tentaram evidenciar os benefícios da analgesia em relação às possíveis desvantagens foram conclusivos1,2,6. O presente estudo obedeceu aos critérios descritos, exceto pela ausência de grupo controle, visto que seria uma conduta antiética não fornecer tratamento a uma paciente que tenha recebido indicação para tal.

O surgimento de ensaios clínicos aleatórios tem ajudado a confirmar a impressão clínica de anestesiologistas e de obstetras de que a analgesia peridural pouco influencia na duração do parto e não aumenta o risco de cesariana1.

Em 1993, Eugênio e col. publicaram os resultados da utilização de analgesia de parto em quase 30 mil pacientes. Eles utilizaram bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:200.000 sem opióide, por via peridural com um volume inicial de 6 a 8 ml (0 a 7 cm de dilatação cervical) ou 12 a 14 ml (8 a 10 cm de dilatação cervical), administrando doses complementares, conforme ressurgimento de dor. Concluíram que esta técnica proporcionou conforto à gestante, com rápido e completo alívio da dor, não interferindo nas funções respiratórias e cardiovasculares maternas, respeitando a fisiologia do parto e não impedindo a colaboração materna no período expulsivo3. Neste estudo, utilizou-se esta mesma concentração de bupivacaína, porém foram comparados seus efeitos com os observados empregando a concentração de 0,125%. Não foi encontrada diferença na qualidade da analgesia e no bloqueio motor quando comparadas estas duas concentrações.

Parker, em estudo retrospectivo, verificou os desfechos das técnicas analgésicas, utilizando três concentrações distintas: bupivacaína a 0,375%, a 0,25% e a 0,125%. A incidência de complicações como distocia, cesariana e parto instrumentado foi menor no grupo com a menor concentração (0,125%)7. Em estudo prospectivo, Olofsson e col. encontraram resultados semelhantes com a bupivacaína a 0,125% associada ao sufentanil comparada à concentração de 0,25%5. Em nosso estudo não foram encontradas diferenças entre bupivacaína a 0,25% e a 0,125% no que concerne à instrumentação do parto e alívio da dor. Entretanto, observou-se maior índice de cesariana no grupo com a maior concentração de bupivacaína.

É interessante ressaltar que as gestantes que receberam a menor concentração do anestésico ficaram mais satisfeitas do que as do grupo com maior concentração. Como a analgesia foi semelhante, pode-se deduzir que, neste estudo, a dor, isoladamente, não é o principal determinante da satisfação materna. Além disso, verificou-se que 67,7% das pacientes muito satisfeitas tiveram parto normal. Talvez essas pacientes sintam-se mais realizadas com este desfecho, uma vez que há expectativas envolvidas durante o trabalho de parto, e o parto em si poderia ser considerado a "coroação" dos esforços empreendidos durante a espera.

Hoje, a analgesia de parto permanece um tema controverso, principalmente quanto ao paradigma de prolongar o trabalho de parto ou aumentar o índice de cesarianas, o que parece não ser verdade8. Estudos nessa área apresentam uma dificuldade básica no método. Tratam-se de estudos retrospectivos que comparam pacientes que solicitaram analgesia com aquelas que não o fizeram. Isto gera um viés de seleção que compromete os resultados e, por conseguinte, as conclusões, ou seja, as características das pacientes que escolheram a analgesia de parto (medo da dor, por exemplo) podem também predispô-las ao desfecho final analisado (tempo prolongado de período expulsivo, por exemplo), fazendo com que a intervenção realizada nesse grupo (analgesia), na verdade, não seja responsável pelos efeitos finais.

Nas condições deste estudo a analgesia de parto por via peridural parece ter apresentado maior benefício quando foi utilizada bupivacaína na concentração de 0,125% associada ao fentanil. Nesta concentração, verificou-se menor incidência de efeitos indesejáveis, sem comprometimento da analgesia proporcionada, que se mostrou efetiva e segura. Após a realização deste estudo a concentração de bupivacaína a 0,125% associada ao fentanil passou a ser a escolha para a analgesia de parto por via peridural em nosso serviço.

 

REFERÊNCIAS

01. Segal S - The effect of epidural analgesia on the progress and outcome of labor and delivery: why are we still discussing the question? IARS Review Course Lectures, 2000;73-77.        [ Links ]

02. Zhang J, Klebanoff M, DerSimonian R - Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: a quantitative review. Am J Obstet Gynecol, 1999;180:970-977.        [ Links ]

03. Eugênio AGB, Cavalcanti FS - Analgesia de parto condutiva - anestésicos e outras drogas. Rev Bras Anestesiol, 1993;43: 57-63.        [ Links ]

04. Thorp J - Epidural analgesia for labor: effect on the cesarean birth rate. Clin Obstet Gynecol, 1998;41:449-460.        [ Links ]

05. Olofsson A - Obstetric outcome following epidural analgesia with bupivacaine - adrenaline 0.25% or bupivacaine 0.125% with sufentanil: a prospective randomised controlled study in 1,000 parturients. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:1-9.        [ Links ]

06. Thorp J - Does epidural analgesic technique influence mode of delivery? Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42:281-283.        [ Links ]

07. Parker RK - Influence of labor epidural management on outcome in obstetrics. Reg Anesth, 1992;17:(Suppl):31.        [ Links ]

08. Impey L, MacQuillan K, Robson M - Epidural analgesia need not increase operative delivery rates. Am J Obstet Gynecol, 2000;182:358-363.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Sheila Braga Machado
Rua Coronel Orlando Pacheco, 96
91440-050 Porto Alegre, RS
E-mail: sheilabm@santacasa.tche.br

Apresentado em 11 de julho de 2003
Aceito para publicação em 27 de outubro de 2003

 

 

* Recebido da Maternidade Mário Totta da Santa Casa de Porto Alegre, RS