Clonidina e dexmedetomidina por via peridural para analgesia e sedação pós-operatória de colecistectomia

Clonidina y dexmedetomidina por vía peridural para analgesia y sedación pós-operatoria de colecistectomía

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Clonidine and dexmedetomidine are alpha2-adrenergic agonists with analgesic proprieties which potentiate local anesthetic effects when epidurally administered. The goal of this study was to evaluate the analgesia and sedation promoted by clonidine or dexmedetomidine associated to epidural ropivacaine, in the postoperative period of subcostal cholecystectomy. METHODS: Forty patients of both gender participated in this randomized double-blind study , aged 18 to 50 years, weighing 50 to 100 kg, physical status ASA I or II, submitted to subcostal cholecystectomy. The subjects were distributed in two groups: Clonidine (CG), receiving clonidine (1 mL = 150 µg) associated to 0.75% epidural ropivacaine (20 mL); Dexmedetomidine (DG), receiving dexmedetomidine (2 µg.kg-1) associated to 0.75% epidural ropivacaine (20 mL). Analgesia and sedation were evaluated 2, 6 and 24 hours anesthetic recovery. RESULTS: Both groups present some grade of sedation in the moments 2 and 6 hours , with statistically significant difference between the two moments for the dexmedetomidine group. There has been analgesia in both groups, especially at 2 and 6 hours. There have been statistically significant difference among periods of 2, 6 and 24 hours in the dexmedetomidine group; in the clonidine group, this statistically significant difference was observed between the periods of 2 and 6 hours and between 2 and 24 hours. CONCLUSIONS: Our results allowed to conclude that the association of clonidine or dexmedetomidine to 0.75% ropivacaine induces analgesia and sedation in 2 and 6 hours after anesthetic recovery in patients submitted to subcostal cholecystectomy and that clonidine promotes more prolonged analgesia.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; DRUGS; DRUGS; DRUGS

ARTIGO CIENTÍFICO

Clonidina e dexmedetomidina por via peridural para analgesia e sedação pós-operatória de colecistectomia^*

Clonidina y dexmedetomidina por vía peridural para analgesia y sedación pós-operatoria de colecistectomía

Antônio Mauro Vieira, TSA^I; Taylor Brandão Schnaider^II; Antônio Carlos Aguiar Brandão, TSA^III; Flávio Aparecido Pereira^IV; Everaldo Donizeti Costa^IV; Carlos Eduardo Povoa Fonseca^V

^IProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre, UNIVAS. Co-Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre, MG

^IIProfessor Titular Doutor do Departamento de Clínica Cirúrgica nas Disciplinas de Anestesiologia e Metodologia Científica da FCM de Pouso Alegre, MG, UNIVAS

^IIIProfessor Assistente Doutor do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Biofísica da FCM de Pouso Alegre, UNIVAS. Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre, MG

^IVEx-ME do CET do Serviço de Anestesiologia do HC da FCM de Pouso Alegre, MG

^VME₂ do CET do Serviço de Anestesiologia do HC da FCM de Pouso Alegre, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A clonidina e a dexmedetomidina são agonistas alfa₂-adrenérgicos que, quando administrados por via peridural, possuem propriedades analgésicas e potencializam os efeitos dos anestésicos locais. A presente pesquisa objetivou avaliar a analgesia e a sedação produzidas pela clonidina ou dexmedetomidina associadas à ropivacaína, por via peridural, no pós-operatório de colecistectomia por via subcostal.

MÉTODO: Participaram do estudo aleatório e duplamente encoberto 40 pacientes, de ambos os sexos, com idade variando de 18 a 50 anos, peso entre 50 e 100 kg, estado físico ASA I e II, submetidos à colecistectomia por via subcostal, os quais foram distribuídos em dois grupos: clonidina (GC), em que foi administrada clonidina (1 ml = 150 µg) associada à ropivacaína a 0,75% (20 ml) por via peridural; dexmedetomidina (GD), em que foi injetada dexmedetomidina (2 µg.kg^-1) associada à ropivacaína a 0,75% (20 ml) por via peridural. A analgesia e a sedação foram observadas 2, 6 e 24 horas após o término da anestesia.

RESULTADOS: Ocorreu sedação depois de 2 e 6 horas em ambos os grupos, sendo que houve diferença estatística significante entre os tempos de 2 e 6 horas no grupo dexmedetomidina. Houve analgesia em ambos os grupos, especialmente depois de 2 e 6 horas. Foi detectada diferença estatística significante entre os tempos de 2, 6 e 24 horas no grupo dexmedetomidina; no grupo clonidina essa diferença estatística significante foi observada entre os tempos de 2 e 6 horas e entre 2 e 24 horas.

CONCLUSÕES: Os resultados permitiram concluir que a clonidina ou a dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75% asseguraram analgesia e sedação nos tempos de observação de 2 e 6 horas após o término da anestesia, nos pacientes submetidos à colecistectomia por via subcostal e que a clonidina promove analgesia mais prolongada.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; DROGAS, a₂-agonistas: clonidina, dexmedetomidina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La clonidina y la dexmedetomidina son agonistas alfa₂-adrenérgicos que, cuando administrados por vía peridural, poseen propiedades analgésicas y potencializan los efectos de los anestésicos locales. La actual pesquisa objetiva evaluar la analgesia y la sedación causadas por la clonidina o dexmedetomidina asociadas a la ropivacaína, por vía peridural, en el pós-operatorio de colecistectomía por vía subcostal.

MÉTODO: Participaron del estudio aleatorio y duplamente encubierto 40 pacientes, de ambos sexos, con edad variando de 18 a 50 años, peso entre 50 y 100 kg, estado físico ASA I y II, sometidos a colecistectomía por vía subcostal, los cuales fueron distribuidos en dos grupos: clonidina (GC), en que fue administrada clonidina (1 ml = 150 µg) asociada a ropivacaína a 0,75% (20 ml) por vía peridural; dexmedetomidina (GD), en que fue inyectada dexmedetomidina (2 µg.kg^-1) asociada a ropivacaína a 0,75% (20 ml) por vía peridural. La analgesia y la sedación fueron observadas 2, 6 y 24 horas después del término de la anestesia.

RESULTADOS: Ocurrió sedación después de 2 y 6 horas en ambos grupos, siendo que hubo diferencia estadística significante entre los tiempos de 2 y 6 horas en el grupo dexmedetomidina. Hubo analgesia en ambos grupos, especialmente después de 2 y 6 horas. Fue detectada diferencia estadística significante entre los tiempos de 2, 6 y 24 horas en el grupo dexmedetomidina; en el grupo clonidina esa diferencia estadística significante fue observada entre los tiempos de 2 y 6 horas y entre 2 y 24 horas.

CONCLUSIONES: Los resultados permitieron concluir que la clonidina o la dexmedetomidina asociadas a ropivacaína a 0,75% aseguraron analgesia y sedación en los tiempos de observación de 2 y 6 horas después del término de la anestesia, en los pacientes sometidos a la colecistectomia por vía subcostal y que la clonidina promueve analgesia más prolongada.

INTRODUÇÃO

Os receptores alfa₂ são encontrados tanto nos sistemas nervoso central e periférico quanto em tecidos não-neuronais como plaquetas, hepatócitos e células musculares lisas¹.

Os receptores alfa₂ podem ser pré e pós-sinápticos. Os pré-sinápticos modulam a liberação de noradrenalina e adenosina trifosfato por meio de mecanismo de retroalimentação inibitório. Este mecanismo inibe a adenilciclase e impede a abertura dos canais de cálcio. Deste modo, quando ativados estes receptores, ocorre inibição da liberação de transmissores. Com relação aos pós-sinápticos, como os situados na musculatura lisa dos vasos, causam liberação de transmissores quando ativados¹.

A dexmedetomidina, formada pelo enantiômero dextrógiro da medetomidina, atualmente é considerada como o protótipo dos agonistas alfa₂-adrenérgicos superseletivos. A clonidina é 200 vezes mais seletiva para o alfa₂ que para o alfa₁, enquanto a dexmedetomidina é 1600 vezes mais seletiva para o receptor alfa₂. A grande vantagem da dexmedetomidina é a sua maior seletividade quando comparada à clonidina, especificamente pelo receptor alfa₂A, responsável pelos efeitos hipnótico e analgésico desses fármacos^2-5.

A clonidina e a dexmedetomidina, quando administradas por via peridural, possuem propriedades analgésicas e potencializam os efeitos dos anestésicos locais^6-8.

Estudo em crianças, utilizando a associação de clonidina com ropivacaína, em anestesia peridural caudal, demonstrou que ocorre melhora na qualidade da analgesia pós-operatória, quando comparada à administração isolada da ropivacaína, sem causar grau expressivo de sedação pós-operatória⁹.

Estudo aleatório e duplamente encoberto em seres humanos, submetidos à anestesia peridural com associação da clonidina à ropivacaína, levou os pesquisadores a concluírem que há sinergismo evidente entre a clonidina e a ropivacaína, neste tipo de anestesia regional. A clonidina aumenta a duração dos bloqueios analgésico e motor da anestesia peridural com a ropivacaína e prolonga a duração de analgesia pós-operatória, apresentando como vantagem adicional o aumento da sedação dos pacientes¹⁰.

O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia e a sedação da clonidina e da dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75% por via peridural lombar, no pós-operatório de colecistectomia por via subcostal.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí, e os pacientes assinaram o termo de consentimento para participação, após receberem explicação detalhada do procedimento a que seriam submetidos. Participaram deste estudo aleatório e duplamente encoberto 40 pacientes, de ambos os sexos (14 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, no grupo clonidina; 18 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, no grupo dexmedetomidina), na faixa etária de 18 a 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a colecistectomia por via subcostal, sob anestesia geral associada à peridural lombar.

Todos os pacientes receberam diazepam (10 mg) por via oral, na véspera e midazolam (15 mg) 40 minutos antes do ato operatório, também por via oral. Na sala de operação foram monitorizados com eletrocardioscopia, pressão arterial não-invasiva, oximetria de pulso e capnometria. Foi realizada punção venosa com cateter 18G e administrada solução contendo midazolam (5 mg), fentanil (50 µg) e metoclopramida (10 mg).

A anestesia peridural lombar foi realizada com o paciente na posição sentada, no espaço L₁-L₂, com agulha Tuohy 15G, sendo administrados, aleatoriamente, 20 ml de ropivacaína a 0,75% associados a 1 ml de clonidina contendo 150 µg no Grupo Clonidina (n = 20) ou 20 ml de ropivacaína a 0,75% associados a 2 µg.kg^-1 de dexmedetomidina no Grupo Dexmedetomidina (n = 20). Todos os pacientes receberam o volume das combinações de fármacos no espaço peridural, na velocidade de 1 ml.s^-1. Após a punção, os pacientes retornaram à posição de decúbito dorsal horizontal.

A indução anestésica foi realizada com etomidato (0,2 mg.kg^-1), alfentanil (30 µg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1), sendo a manutenção obtida pela administração de isoflurano (1% a 3%). Quando havia sinais clínicos ou respostas hemodinâmicas que sugeriam níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) administrava-se alfentanil (500 a 1000 µg) por via venosa, em ambos os grupos.

A ventilação controlada foi feita em sistema de anestesia com baixo fluxo, possibilitando umidificação e aquecimento dos gases inspirados. O volume corrente foi de 8 a 10 ml.kg^-1 e a freqüência respiratória suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) entre 30 e 35 mmHg.

Os dados da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂) e gás carbônico expirado (P_ETCO₂) foram registrados após a monitorização, a realização da anestesia peridural, a intubação orotraqueal e, a seguir, de 15 em 15 minutos até o término do ato operatório. Terminado o procedimento, os pacientes foram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), onde permaneceram por um período nunca inferior a 6 horas. A presença de analgesia e sedação foi anotada às 2, 6 e 24 horas após o término da anestesia, por um profissional que não participou do ato anestésico.

Em relação à analgesia, que significa perda ou ausência de sensibilidade à dor, a intensidade da dor pós-operatória foi analisada pela Escala Analógica de Dor, sendo o extremo zero correspondente à ausência de dor, variando até dez, correspondente à pior dor imaginável. Neste experimento, foi adotado como referência o escore zero desta escala.

Quanto à sedação, ocorrem níveis de depressão da consciência, que variam de leve a profundo. Na sedação leve, o nível de depressão da consciência é mínimo e o paciente é capaz de contatar com o ambiente, responder a comandos, distinguir eventos e relatar fatos¹¹. Para verificação do nível de consciência foi utilizada a escala numérica proposta por Filos: 1 - acordado e nervoso; 2 - acordado e calmo; 3 - sonolento mas com fácil despertar; 4 - sonolento com despertar difícil¹². Nesta pesquisa, foi adotado como referência de sedação o escore três desta escala.

Na análise estatística foram utilizados: Análise de Variância de Scheffé para os dados antropométricos dos pacientes e Qui-quadrado com as restrições de Cochran. Aplicou-se o teste Exato de Fisher para análise de sedação e analgesia. As estatísticas foram consideradas significantes quando p < 0,05, onde p é o nível de significância associado à estatística calculada.

RESULTADOS

No que se refere ao peso e à idade dos pacientes incluídos no estudo, utilizando-se a Análise de Variância, não foram encontradas diferenças estatísticas significantes. Os resultados estão apresentados na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 473 - 478

Clonidina e dexmedetomidina por via peridural para analgesia e sedação pós-operatória de colecistectomia

Antônio Mauro Vieira; Taylor Brandão Schnaider; Antônio Carlos Aguiar Brandão;

Flávio Aparecido Pereira; Everaldo Donizeti Costa; Carlos Eduardo Povoa Fonseca

Com relação à presença de sedação, no grupo em que foi administrada clonidina, não foi observada diferença estatística significante entre as observações de 2 e 6 horas; no grupo em que foi injetada dexmedetomidina, foi encontrada diferença estatística significante entre as observações de 2 e 6 horas. Comparando-se os dois grupos, nas observações de 2 e 6 horas não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Os resultados estão apresentados na tabela II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 473 - 478

Clonidina e dexmedetomidina por via peridural para analgesia e sedação pós-operatória de colecistectomia

Antônio Mauro Vieira; Taylor Brandão Schnaider; Antônio Carlos Aguiar Brandão;

Flávio Aparecido Pereira; Everaldo Donizeti Costa; Carlos Eduardo Povoa Fonseca

No que tange à presença de analgesia, no grupo clonidina observou-se diferença estatística significante ao se comparar as observações de 2 e 6 horas com a de 24 horas; no grupo dexmedetomidina encontrou-se diferença estatística significante ao se comparar as observações de 2 horas com as de 6 e 24 horas, assim como, ao se comparar as observações de 6 horas com a de 24 horas; comparados os dois grupos, observou-se diferença estatística significante no tempo de observação de 24 horas. Os resultados estão apresentados na tabela III.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 473 - 478

Clonidina e dexmedetomidina por via peridural para analgesia e sedação pós-operatória de colecistectomia

Antônio Mauro Vieira; Taylor Brandão Schnaider; Antônio Carlos Aguiar Brandão;

Flávio Aparecido Pereira; Everaldo Donizeti Costa; Carlos Eduardo Povoa Fonseca

DISCUSSÃO

Os agonistas alfa₂-adrenérgicos possuem propriedades sedativas, ansiolíticas, analgésicas e de estabilidade hemodinâmica, assim como acarretam menores efeitos no aparelho respiratório⁴.

Estudo realizado em pacientes submetidos à hemorroidectomia, sob anestesia peridural caudal, constatou que o tempo médio para que ocorresse solicitação da primeira dose de analgésico foi maior no grupo em que foram injetados clonidina e anestésicos locais, quando comparado ao grupo em que foram administrados solução fisiológica e anestésicos locais¹³.

Nos pacientes submetidos à prótese total de quadril, o tempo médio até a primeira solicitação de analgésicos foi maior no grupo em que foram injetados clonidina e levobupivacaína do que no grupo que recebeu apenas o anestésico local no espaço peridural⁶.

Num estudo efetuado em seres humanos foi observado que infusões de clonidina resultam em significante e progressiva sedação¹⁴.

Em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, a combinação clonidina-bupivacaína administrada na anestesia subaracnóidea, prolongou o tempo de anestesia, assim como acarretou melhor analgesia observada quatro horas após a realização do bloqueio¹⁵.

Em estudo em seres humanos, aleatório, utilizando lidocaína e dexmedetomidina isoladas e associadas, foi observada diminuição da onda delta no EEG, diminuição da pressão arterial e da freqüência cardíaca no grupo em que a dexmedetomidina foi administrada isoladamente. No grupo em que foi injetada a associação dos dois fármacos, foi constatada maior duração do efeito anestésico e redução da dose de fármacos analgésicos utilizados para o alívio da dor pós-operatória⁸.

Os resultados permitem concluir que a clonidina ou a dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75% asseguraram analgesia e sedação nos horários de observação de 2 e 6 horas após o término da anestesia, nos pacientes submetidos à colecistectomia por via subcostal e que a clonidina promove analgesia mais prolongada.

Apresentado em 12 de agosto de 2003

Aceito para publicação em 14 de novembro de 2003

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Endereço para correspondência

Dr. Antônio Mauro Vieira

Rua Nicolau Laraia, 226 Santa Lúcia

37550-000 Pouso Alegre, MG

*

Recebido do CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre (FCM UNIVAS), MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  14 Nov 2003
• Recebido
  12 Ago 2003