ARTIGO CIENTÍFICO

 

Clonidina e dexmedetomidina por via peridural para analgesia e sedação pós-operatória de colecistectomia^*

 

Clonidina y dexmedetomidina por vía peridural para analgesia y sedación pós-operatoria de colecistectomía

 

 

Antônio Mauro Vieira, TSA^I; Taylor Brandão Schnaider^II; Antônio Carlos Aguiar Brandão, TSA^III; Flávio Aparecido Pereira^IV; Everaldo Donizeti Costa^IV; Carlos Eduardo Povoa Fonseca^V

^IProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre, UNIVAS. Co-Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre, MG
^IIProfessor Titular Doutor do Departamento de Clínica Cirúrgica nas Disciplinas de Anestesiologia e Metodologia Científica da FCM de Pouso Alegre, MG, UNIVAS
^IIIProfessor Assistente Doutor do Departamento de Fisiologia, Morfologia e Patologia. Responsável pela Disciplina de Biofísica da FCM de Pouso Alegre, UNIVAS. Responsável pelo CET/SBA de Pouso Alegre, MG
^IVEx-ME do CET do Serviço de Anestesiologia do HC da FCM de Pouso Alegre, MG
^VME₂ do CET do Serviço de Anestesiologia do HC da FCM de Pouso Alegre, MG

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A clonidina e a dexmedetomidina são agonistas alfa₂-adrenérgicos que, quando administrados por via peridural, possuem propriedades analgésicas e potencializam os efeitos dos anestésicos locais. A presente pesquisa objetivou avaliar a analgesia e a sedação produzidas pela clonidina ou dexmedetomidina associadas à ropivacaína, por via peridural, no pós-operatório de colecistectomia por via subcostal.
MÉTODO: Participaram do estudo aleatório e duplamente encoberto 40 pacientes, de ambos os sexos, com idade variando de 18 a 50 anos, peso entre 50 e 100 kg, estado físico ASA I e II, submetidos à colecistectomia por via subcostal, os quais foram distribuídos em dois grupos: clonidina (GC), em que foi administrada clonidina (1 ml = 150 µg) associada à ropivacaína a 0,75% (20 ml) por via peridural; dexmedetomidina (GD), em que foi injetada dexmedetomidina (2 µg.kg^-1) associada à ropivacaína a 0,75% (20 ml) por via peridural. A analgesia e a sedação foram observadas 2, 6 e 24 horas após o término da anestesia.
RESULTADOS: Ocorreu sedação depois de 2 e 6 horas em ambos os grupos, sendo que houve diferença estatística significante entre os tempos de 2 e 6 horas no grupo dexmedetomidina. Houve analgesia em ambos os grupos, especialmente depois de 2 e 6 horas. Foi detectada diferença estatística significante entre os tempos de 2, 6 e 24 horas no grupo dexmedetomidina; no grupo clonidina essa diferença estatística significante foi observada entre os tempos de 2 e 6 horas e entre 2 e 24 horas.
CONCLUSÕES: Os resultados permitiram concluir que a clonidina ou a dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75% asseguraram analgesia e sedação nos tempos de observação de 2 e 6 horas após o término da anestesia, nos pacientes submetidos à colecistectomia por via subcostal e que a clonidina promove analgesia mais prolongada.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; DROGAS, a₂-agonistas: clonidina, dexmedetomidina; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La clonidina y la dexmedetomidina son agonistas alfa₂-adrenérgicos que, cuando administrados por vía peridural, poseen propiedades analgésicas y potencializan los efectos de los anestésicos locales. La actual pesquisa objetiva evaluar la analgesia y la sedación causadas por la clonidina o dexmedetomidina asociadas a la ropivacaína, por vía peridural, en el pós-operatorio de colecistectomía por vía subcostal.
MÉTODO: Participaron del estudio aleatorio y duplamente encubierto 40 pacientes, de ambos sexos, con edad variando de 18 a 50 años, peso entre 50 y 100 kg, estado físico ASA I y II, sometidos a colecistectomía por vía subcostal, los cuales fueron distribuidos en dos grupos: clonidina (GC), en que fue administrada clonidina (1 ml = 150 µg) asociada a ropivacaína a 0,75% (20 ml) por vía peridural; dexmedetomidina (GD), en que fue inyectada dexmedetomidina (2 µg.kg^-1) asociada a ropivacaína a 0,75% (20 ml) por vía peridural. La analgesia y la sedación fueron observadas 2, 6 y 24 horas después del término de la anestesia.
RESULTADOS: Ocurrió sedación después de 2 y 6 horas en ambos grupos, siendo que hubo diferencia estadística significante entre los tiempos de 2 y 6 horas en el grupo dexmedetomidina. Hubo analgesia en ambos grupos, especialmente después de 2 y 6 horas. Fue detectada diferencia estadística significante entre los tiempos de 2, 6 y 24 horas en el grupo dexmedetomidina; en el grupo clonidina esa diferencia estadística significante fue observada entre los tiempos de 2 y 6 horas y entre 2 y 24 horas.
CONCLUSIONES: Los resultados permitieron concluir que la clonidina o la dexmedetomidina asociadas a ropivacaína a 0,75% aseguraron analgesia y sedación en los tiempos de observación de 2 y 6 horas después del término de la anestesia, en los pacientes sometidos a la colecistectomia por vía subcostal y que la clonidina promueve analgesia más prolongada.

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INTRODUÇÃO

Os receptores alfa₂ são encontrados tanto nos sistemas nervoso central e periférico quanto em tecidos não-neuronais como plaquetas, hepatócitos e células musculares lisas¹.

Os receptores alfa₂ podem ser pré e pós-sinápticos. Os pré-sinápticos modulam a liberação de noradrenalina e adenosina trifosfato por meio de mecanismo de retroalimentação inibitório. Este mecanismo inibe a adenilciclase e impede a abertura dos canais de cálcio. Deste modo, quando ativados estes receptores, ocorre inibição da liberação de transmissores. Com relação aos pós-sinápticos, como os situados na musculatura lisa dos vasos, causam liberação de transmissores quando ativados¹.

A dexmedetomidina, formada pelo enantiômero dextrógiro da medetomidina, atualmente é considerada como o protótipo dos agonistas alfa₂-adrenérgicos superseletivos. A clonidina é 200 vezes mais seletiva para o alfa₂ que para o alfa₁, enquanto a dexmedetomidina é 1600 vezes mais seletiva para o receptor alfa₂. A grande vantagem da dexmedetomidina é a sua maior seletividade quando comparada à clonidina, especificamente pelo receptor alfa₂A, responsável pelos efeitos hipnótico e analgésico desses fármacos^2-5.

A clonidina e a dexmedetomidina, quando administradas por via peridural, possuem propriedades analgésicas e potencializam os efeitos dos anestésicos locais^6-8.

Estudo em crianças, utilizando a associação de clonidina com ropivacaína, em anestesia peridural caudal, demonstrou que ocorre melhora na qualidade da analgesia pós-operatória, quando comparada à administração isolada da ropivacaína, sem causar grau expressivo de sedação pós-operatória⁹.

Estudo aleatório e duplamente encoberto em seres humanos, submetidos à anestesia peridural com associação da clonidina à ropivacaína, levou os pesquisadores a concluírem que há sinergismo evidente entre a clonidina e a ropivacaína, neste tipo de anestesia regional. A clonidina aumenta a duração dos bloqueios analgésico e motor da anestesia peridural com a ropivacaína e prolonga a duração de analgesia pós-operatória, apresentando como vantagem adicional o aumento da sedação dos pacientes¹⁰.

O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia e a sedação da clonidina e da dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75% por via peridural lombar, no pós-operatório de colecistectomia por via subcostal.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapucaí, e os pacientes assinaram o termo de consentimento para participação, após receberem explicação detalhada do procedimento a que seriam submetidos. Participaram deste estudo aleatório e duplamente encoberto 40 pacientes, de ambos os sexos (14 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, no grupo clonidina; 18 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, no grupo dexmedetomidina), na faixa etária de 18 a 50 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a colecistectomia por via subcostal, sob anestesia geral associada à peridural lombar.

Todos os pacientes receberam diazepam (10 mg) por via oral, na véspera e midazolam (15 mg) 40 minutos antes do ato operatório, também por via oral. Na sala de operação foram monitorizados com eletrocardioscopia, pressão arterial não-invasiva, oximetria de pulso e capnometria. Foi realizada punção venosa com cateter 18G e administrada solução contendo midazolam (5 mg), fentanil (50 µg) e metoclopramida (10 mg).

A anestesia peridural lombar foi realizada com o paciente na posição sentada, no espaço L₁-L₂, com agulha Tuohy 15G, sendo administrados, aleatoriamente, 20 ml de ropivacaína a 0,75% associados a 1 ml de clonidina contendo 150 µg no Grupo Clonidina (n = 20) ou 20 ml de ropivacaína a 0,75% associados a 2 µg.kg^-1 de dexmedetomidina no Grupo Dexmedetomidina (n = 20). Todos os pacientes receberam o volume das combinações de fármacos no espaço peridural, na velocidade de 1 ml.s^-1. Após a punção, os pacientes retornaram à posição de decúbito dorsal horizontal.

A indução anestésica foi realizada com etomidato (0,2 mg.kg^-1), alfentanil (30 µg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1), sendo a manutenção obtida pela administração de isoflurano (1% a 3%). Quando havia sinais clínicos ou respostas hemodinâmicas que sugeriam níveis inadequados de anestesia (sudorese, lacrimejamento, hipertensão arterial e taquicardia) administrava-se alfentanil (500 a 1000 µg) por via venosa, em ambos os grupos.

A ventilação controlada foi feita em sistema de anestesia com baixo fluxo, possibilitando umidificação e aquecimento dos gases inspirados. O volume corrente foi de 8 a 10 ml.kg^-1 e a freqüência respiratória suficiente para manter a pressão expirada de dióxido de carbono (P_ETCO₂) entre 30 e 35 mmHg.

Os dados da pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂) e gás carbônico expirado (P_ETCO₂) foram registrados após a monitorização, a realização da anestesia peridural, a intubação orotraqueal e, a seguir, de 15 em 15 minutos até o término do ato operatório. Terminado o procedimento, os pacientes foram encaminhados à Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), onde permaneceram por um período nunca inferior a 6 horas. A presença de analgesia e sedação foi anotada às 2, 6 e 24 horas após o término da anestesia, por um profissional que não participou do ato anestésico.

Em relação à analgesia, que significa perda ou ausência de sensibilidade à dor, a intensidade da dor pós-operatória foi analisada pela Escala Analógica de Dor, sendo o extremo zero correspondente à ausência de dor, variando até dez, correspondente à pior dor imaginável. Neste experimento, foi adotado como referência o escore zero desta escala.

Quanto à sedação, ocorrem níveis de depressão da consciência, que variam de leve a profundo. Na sedação leve, o nível de depressão da consciência é mínimo e o paciente é capaz de contatar com o ambiente, responder a comandos, distinguir eventos e relatar fatos¹¹. Para verificação do nível de consciência foi utilizada a escala numérica proposta por Filos: 1 - acordado e nervoso; 2 - acordado e calmo; 3 - sonolento mas com fácil despertar; 4 - sonolento com despertar difícil¹². Nesta pesquisa, foi adotado como referência de sedação o escore três desta escala.

Na análise estatística foram utilizados: Análise de Variância de Scheffé para os dados antropométricos dos pacientes e Qui-quadrado com as restrições de Cochran. Aplicou-se o teste Exato de Fisher para análise de sedação e analgesia. As estatísticas foram consideradas significantes quando p < 0,05, onde p é o nível de significância associado à estatística calculada.

 

RESULTADOS

No que se refere ao peso e à idade dos pacientes incluídos no estudo, utilizando-se a Análise de Variância, não foram encontradas diferenças estatísticas significantes. Os resultados estão apresentados na tabela I.

Com relação à presença de sedação, no grupo em que foi administrada clonidina, não foi observada diferença estatística significante entre as observações de 2 e 6 horas; no grupo em que foi injetada dexmedetomidina, foi encontrada diferença estatística significante entre as observações de 2 e 6 horas. Comparando-se os dois grupos, nas observações de 2 e 6 horas não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Os resultados estão apresentados na tabela II.

No que tange à presença de analgesia, no grupo clonidina observou-se diferença estatística significante ao se comparar as observações de 2 e 6 horas com a de 24 horas; no grupo dexmedetomidina encontrou-se diferença estatística significante ao se comparar as observações de 2 horas com as de 6 e 24 horas, assim como, ao se comparar as observações de 6 horas com a de 24 horas; comparados os dois grupos, observou-se diferença estatística significante no tempo de observação de 24 horas. Os resultados estão apresentados na tabela III.

 

DISCUSSÃO

Os agonistas alfa₂-adrenérgicos possuem propriedades sedativas, ansiolíticas, analgésicas e de estabilidade hemodinâmica, assim como acarretam menores efeitos no aparelho respiratório⁴.

Estudo realizado em pacientes submetidos à hemorroidectomia, sob anestesia peridural caudal, constatou que o tempo médio para que ocorresse solicitação da primeira dose de analgésico foi maior no grupo em que foram injetados clonidina e anestésicos locais, quando comparado ao grupo em que foram administrados solução fisiológica e anestésicos locais¹³.

Nos pacientes submetidos à prótese total de quadril, o tempo médio até a primeira solicitação de analgésicos foi maior no grupo em que foram injetados clonidina e levobupivacaína do que no grupo que recebeu apenas o anestésico local no espaço peridural⁶.

Num estudo efetuado em seres humanos foi observado que infusões de clonidina resultam em significante e progressiva sedação¹⁴.

Em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, a combinação clonidina-bupivacaína administrada na anestesia subaracnóidea, prolongou o tempo de anestesia, assim como acarretou melhor analgesia observada quatro horas após a realização do bloqueio¹⁵.

Em estudo em seres humanos, aleatório, utilizando lidocaína e dexmedetomidina isoladas e associadas, foi observada diminuição da onda delta no EEG, diminuição da pressão arterial e da freqüência cardíaca no grupo em que a dexmedetomidina foi administrada isoladamente. No grupo em que foi injetada a associação dos dois fármacos, foi constatada maior duração do efeito anestésico e redução da dose de fármacos analgésicos utilizados para o alívio da dor pós-operatória⁸.

Os resultados permitem concluir que a clonidina ou a dexmedetomidina associadas à ropivacaína a 0,75% asseguraram analgesia e sedação nos horários de observação de 2 e 6 horas após o término da anestesia, nos pacientes submetidos à colecistectomia por via subcostal e que a clonidina promove analgesia mais prolongada.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Antônio Mauro Vieira
Rua Nicolau Laraia, 226 Santa Lúcia
37550-000 Pouso Alegre, MG

Apresentado em 12 de agosto de 2003
Aceito para publicação em 14 de novembro de 2003

 

 

* Recebido do CET do Serviço de Anestesiologia do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre (FCM UNIVAS), MG