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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Peridural torácica alta associada ou não à peridural torácica baixa em pacientes ambulatoriais: implicações clínicas*

 

Peridural torácica alta asociada o no a la peridural torácica baja en pacientes ambulatoriales: implicaciones clínicas

 

 

Djalma SperhackeI; Karl Otto GeierII; João Carlos Correia EschilettiIII

IAnestesiologista da Clínica Rio Branco
IIAnestesiologista do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre/RS; Anestesiologista Colaborador da Clindor do Hospital São Lucas da PUC/RS; Mestre em Cirurgia pela UFRGS
IIICirurgião Plástico da Clínica Rio Branco

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Sob bloqueio peridural torácico baixo ou médio, as alterações hemodinâmicas são facilmente controladas. Como o bloqueio peridural torácico alto (T2-T3) acomete, freqüentemente, as raízes do plexo braquial (C4)C5-T1(T2), algumas destas responsáveis pela formação do nervo frênico (C3-C4-C5) é de se supor, possíveis repercussões motoras deste último. O presente estudo realizado em cirurgias estéticas, sob bloqueio peridural segmentar isolado em T2-T3 ou associado ao bloqueio peridural segmentar em T11-T12, avaliou as repercussões motoras na dinâmica respiratória assim como nos membros superiores e inferiores.
MÉTODO: Trinta e duas pacientes, estado físico ASA I e II, sem doença pulmonar broncoespástica, em atividade e peso corporal igual ou superior a 50 kg, foram submetidas a 21 bloqueios peridurais torácicos isolados em T2-T3 e as 11 restantes, a bloqueios combinados em T11-T12, com ropivacaína a 7,5% (45 a 90 mg) associada ao sufentanil (10 a 20 µg). Repercussões hemodinâmicas, respiratórias e motoras nos membros superiores e inferiores foram avaliadas respectivamente, sob monitorização não-invasiva, espirometria, força de preensão da mão e escala de Bromage.
RESULTADOS: A média de duração das cirurgias mamárias foi de 105 minutos com depressão motora dos membros superiores (p < 0,001), com recuperação motora acontecendo aos 117,2 ± 51,3 minutos e a primeira manifestação de dor aos 485 ± 221,2 minutos. As cirurgias combinadas, que tiveram uma duração média de 165 minutos, com depressão motora dos membros inferiores grau 1, em 40% e grau 2, em 60% das pacientes pela escala de Bromage, sua recuperação ocorreu aos 223,9 ± 57,1 minutos e a primeira manifestação de dor em repouso, aos 555 ± 197,9 min. As funções pulmonares, VEF1 (l/seg); PFE (l.min-1); CVF (litros) apresentaram-se alteradas respectivamente, em 15,20% (p < 0,009); 13,36% (p < 0,029) e 18,09% (p < 0,007), com elevação de 8,75% do VEF1/CVF (p < 0,162). Hipotensão arterial (< 30 % dos valores iniciais) e bradicardia (< 55 bpm) ocorreram em cinco pacientes e tremores durante os bloqueios, em treze pacientes.
CONCLUSÕES: Sob bloqueio torácico alto ou cérvico-torácico com doses e volumes reduzidos de soluções anestésicas, ocorrem repercussões motoras nos membros superiores e nas funções pulmonares. No entanto, a julgar por observações preliminares e do presente estudo, as alterações espirométricas foram estatisticamente significativas, porém, sem expressão clínica na dinâmica respiratória, sendo essencialmente decorrentes da paralisia dos nervos intercostais, mais que do nervo frênico.

Unitermos: ANESTESIA Ambulatorial; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural torácica


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Sobre bloqueo peridural torácico bajo o medio, las alteraciones hemodinâmicas son fácilmente controladas. Como el bloqueo peridural torácico alto (T2-T3) acomete, frecuentemente, las raíces del plexo braquial (C4)C5-T1(T2), algunas de estas responsables por la formación del nervio frénico (C3-C4-C5) es de suponer, posibles repercusiones motoras de este último. El presente estudio realizado en cirugías estéticas, sobre bloqueo peridural segmentar aislado en T2-T3 o asociado al bloqueo peridural segmentar en T11-T12, evaluó las repercusiones motoras en la dinámica respiratoria así como en los miembros superiores e inferiores.
MÉTODO:  Treinta y dos  pacientes, estado físico ASA I y II, sin molestia pulmonar broncoespástica, en actividad y peso corporal igual o superior a 50 kg, fueron sometidos a 21 bloqueos peridurales torácicos aislados en T2-T3 y las 11 restantes, a bloqueos peridurales torácicos en T11-T12, con ropivacaína a 7,5% (45 a 90 mg) asociada al sufentanil (10 a 20 µg). Repercusiones hemodinámicas, respiratorias y motoras en los miembros superiores e inferiores fueron evaluadas respectivamente, sobre monitorización no invasiva, espirometria, fuerza de preensión de la mano y escala de Bromage.
RESULTADOS: La media de duración de las cirugías mamarias fue de 105 min con depresión motora de los miembros superiores (p < 0,001), con recuperación motora aconteciendo a los 117,2 ± 51,3 min y la primera manifestación de dolor a los 485 ± 221,2 min. Las cirugías combinadas, que tuvieron una duración media de 165 min, con depresión motora de los miembros inferiores grado 1, en 40% y grado 2, en 60% de los pacientes por la escala de Bromage, cuya recuperación ocurrió 223,9 ± 57,1 min y la primera manifestación de dolor en reposo, a los 555 ± 197,9 min. Las funciones pulmonares, VEF1 (l/seg); PFE (l.min-1); CVF (litros) se presentaron alteradas respectivamente, en 15,20% (p < 0,009); 13,36% (p < 0,029) y 18,09% (p < 0,007), con elevación de 8,75% del VEF1/CVF (p < 0,162). Hipotensión arterial (< 30 % de los valores iniciales) y bradicardia (< 55 bpm) ocurrieron en cinco pacientes y tremores durante los bloqueos, en trece pacientes.
CONCLUSIONES: Sobre bloqueo torácico alto o cérvico-torácico con dosis y volúmenes reducidos de soluciones anestésicas, ocurren repercusiones motoras en los miembros superiores y en las funciones pulmonares. Entre tanto, a juzgar por observaciones preliminares y del presente estudio, las alteraciones espirométricas fueron estadísticamente significativas, pero, sin expresión clínica en la dinámica respiratoria, siendo esencialmente decurrentes de la parálisis de los nervios intercostales, más que del nervio frénico.


 

 

INTRODUÇÃO

As mastectomias e toracoplastias sob bloqueio peridural torácico foram realizadas há mais de meio século1. Desde então, poucos estudos sobre o tema foram divulgados. Além de Figueiredo1, outros trabalhos nacionais esboçaram uma anestesia peridural segmentar utilizando baixos volumes anestésicos destinados a procedimentos cirúrgicos cérvico-braquiais 2 e a cirurgias plásticas tóraco-abdominais3. Contudo, quando não se objetiva a anestesia peridural segmentar, grandes volumes de anestésicos são necessários, mormente em cirurgias associadas4. Todos1-4 enfatizaram as alterações hemodinâmicas, demonstrando ser possível o seu controle. Entretanto, o comprometimento motor tóraco-abdominal repercutindo nas funções pulmonares, foi avaliado apenas numa pequena série de pacientes submetidos à cirurgias da parede abdominal alta, mediante bloqueio peridural no terço inferior torácico (T8-T9)5. Como o bloqueio peridural torácico alto acomete, freqüentemente, as raízes do plexo braquial (C4-C5-T1-T2), algumas destas responsáveis pela formação do nervo frênico (C3-C4-C5), é de se supor possíveis repercussões motoras neste último. No entanto, avaliações espirométricas da dinâmica respiratória indicaram testes pulmonares inalterados ou pouco diminuídos6. O presente estudo, realizado em cirurgias estéticas femininas, sob bloqueio peridural segmentar em T2-T3 e em T11-T12, com baixo volume de ropivacaína a 7,5% acrescido de sufentanil avaliou, objetivamente, as repercussões motoras nos membros superiores e membros inferiores7 e, indiretamente, a musculatura respiratória pelos testes espirométricos das funções pulmonares.

 

MÉTODO

Com a aprovação Institucional e o consentimento de 32 pacientes adultas, estado físico ASA I e II, sem doença pulmonar broncoespástica, em atividade e peso corporal igual ou superior a 50 kg, observou-se, em regime aleatório, contínuo e ambulatorial, o desempenho de 32 bloqueios peridurais distribuídos em 21 bloqueios isolados em T2-T3 e os restantes, combinados com 11 bloqueios em T11-T12. Com acesso venoso periférico por cateter 18G iniciou-se o fluxo contínuo de 15 a 20 ml.kg-1 de solução glicofisiológica e Ringer com lactato durante os primeiros 45 minutos, seguido por fluxo de manutenção para controle da estabilidade hemodinâmica. As monitorizações não-invasivas da atividade elétrica cardíaca (ECG contínuo com cinco eletrodos colocados no dorso das pacientes), freqüência cardíaca (bpm), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM), pressão arterial diastólica (PAD); saturação da oxihemoglobina (SpO2) foram registrados a zero, 5, 15, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos. Antes dos bloqueios anestésicos e na posição sentada, as pacientes eram devidamente instruídas para os testes espirométricos e motor dos membros superiores. Em ambos os casos, os valores obtidos nas últimas 19 pacientes, antes (valores controle/referência) e aos vinte minutos de bloqueio (valores de estudo) eram comparados. Nos bloqueios peridurais em T2-T3 foram observados, a partir de uma inspiração profunda, a) os graus de amplitude da expansão torácica alta em relação à expansão torácica baixa (grau 0 = inspiração profunda sem distorções entre a expansão torácica alta e baixa; grau 1 = inspiração profunda com leve distorção da expansão torácica alta, expansão torácica baixa normal; grau 2 = inspiração profunda com moderada distorção da expansão torácica alta, expansão torácica baixa normal; grau 3 = inspiração profunda com acentuada distorção da expansão torácica alta ou sem expansão torácica alta, leve distorção torácica baixa; grau 4 = apnéia), b) a função pulmonar com o espirômetro portátil Enhance VMI®, da Clement Clarke International, Edinburgo e, c) os graus de envolvimento motor dos membros superiores, pela força da mão aplicada sobre um manguito de pressão Erka®, Alemanha, de coluna de mercúrio previamente inflado, respectivamente a 40 mmHg, (grau 0 = força manual normal; grau 1 = força manual reduzida até 33% dos valores de controle; grau 2 = força manual reduzida entre 33% e 66% dos valores de controle; grau 3 = força manual reduzida entre 66% e 100% dos valores de controle mas ainda com movimentação digital). Quando combinado com bloqueio peridural em T11-T12, as repercussões do bloqueio motor dos membros inferiores, quadril e região inguinal, foram avaliados pela escala de Bromage modificada7.

Todas as pacientes foram submetidas a bloqueios peridurais segmentares, visando dose e volume reduzidos de anestésico local, na posição sentada, com os membros inferiores pendendo pela borda da mesa cirúrgica, os pés colocados sobre um apoio, cabeça flexionada com o queixo tocando a região esternal, antebraços apoiados sobre as coxas e os ombros amparados por uma auxiliar posicionada à sua frente, sob sedação grau 2 pela escala de Mackenzie8 com midazolam, por via venosa, titulado (1 a 3 mg). Três pacientes não cooperativas foram excluídas devido à sedação grau 3. Depois de bloquear previamente os trajetos das punções (T2-T3 e T11-T12), com lidocaína a 2%, uma agulha Tuohy 18G era introduzida com punção mediana até ao espaço peridural, identificado pela perda de resistência ao ar. Enquanto os bloqueios isolados em T2-T3 destinavam-se à cirurgias plásticas de mama, com ou sem lipoaspirações úmidas (1 ampola de adrenalina em 400 ml de solução fisiológica) axilares e nas faces medial e posterior do braço (T1-T2), os bloqueios em T11-T12 destinavam-se aos procedimentos cirúrgicos combinados, compreendendo lipoaspirações abdominais altas e abdominoplastias ou lipoaspirações abdominais baixas, do trocanter (L1-L2) e face medial das coxas (L1-L3). Nestes casos, priorizava-se o acesso peridural T11-T12 com cateter 18G, posicionado no espaço peridural até 4 cm respectivamente, no sentido cefálico nas cirurgias envolvendo metâmeros mais altos e, inversamente, no sentido caudal quando se visava metâmeros mais baixos. A permeabilidade do cateter era testada com um a dois mililitros da solução anestésica e, antes de fixá-lo sobre a pele até a região supraescapular, realizava-se o bloqueio em T2-T3. Na seqüência, após a colocação dorsal dos eletrodos, as pacientes eram posicionadas para a cirurgia, em decúbito supino, com o dorso levemente em cefaloaclive de <10º e os membros inferiores enfaixados e elevados em posição de "canivete aberto", prevenindo represamento sangüíneo nas extremidades inferiores, a fim de manter o reflexo de Frank-Starling. Vinte minutos após, com o bloqueio instalado, um breve cefaloaclive de 45º condicionava às pacientes nova aferição dos testes pulmonares. Nas cirurgias mamárias com ou sem lipoaspiração braquial ou axilar, a solução anestésica, em dose única, constou de ropivacaína a 7,5% (6 ml = 45 mg) acrescido de sufentanil (2 ml = 10 µg), num volume total de 8 ml e administrados de forma lenta e no sentido cefálico. No caso de cirurgias abdominais associadas, o volume da mesma mistura variou entre 12 ml e 14 ml (75 a 90 mg de ropivacaína a 7,5% e 10 µg de sufentanil) em função do peso e administrados pelo cateter, aproximadamente 15 minutos antes do término das mamoplastias. Quando necessário, doses de reforço equivalente a 50% da dose inicial eram administradas nas cirurgias mais prolongadas, que ultrapassavam 200 minutos. A distribuição e o nível de sensibilidade dos dermátomos eram verificados pelo anestesiologista através da picada de agulha 27G, nas mamoplastias, cada três minutos até a instalação final do bloqueio, aproximadamente aos 20 minutos, ou pelo cirurgião, com pinça cirúrgica nos metâmeros, compreendendo as intervenções associadas. Todas as cirurgias foram realizadas sob fluxo de 2 l.min-1 de O2 administrado por cateter nasal. Foram registrados os efeitos adversos dos bloqueios.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos das pacientes (n = 32) e tipos de cirurgias estão na tabela I.

A média de duração das cirurgias mamárias isoladas e associadas à lipoaspirações braquiais foi de 105 e 165 minutos, respectivamente, enquanto a regressão motora completa teve a média de 117,2 ± 51,3 minutos (variação entre 105 e 130 minutos), ocorrendo a primeira manifestação de dor aos 485 ± 221,2 minutos (variação entre 400 e 820 minutos). Nas cirurgias combinadas, a regressão motora completa lombossacral pela escala de Bromage foi de 223,9 ± 57,1 minutos (variação entre 198 e 327 minutos) e a primeira manifestação de dor em repouso, aos 555 ± 197,9 minutos (variação entre 203 e 645 minutos). Três pacientes receberam doses de reforço.

As alterações das funções pulmonares sob bloqueio peridural alto, estão na tabela II.

O bloqueio peridural em T2-T3 de 29 pacientes (das 32 pacientes, três foram excluídas por falta de cooperação nos testes), registrou distribuição sensitiva assimétrica a partir de C8 (Figura 1). A perda de sensibilidade cranial foi desigual em duas pacientes nos metâmeros C7 e C6 com predominância em um lado e em três pacientes nos metâmeros C5 e C4. Ausência sensitiva caudal localizou-se uniformemente, em T6-T7.

Paralelamente, o acometimento motor dos membros superiores revelou, à direita pré-bloqueio (125,5 ± 21,9 mmHg)/pós-bloqueio (79,9 ± 26,7 mmHg) e à esquerda, pré-bloqueio (121,34 ± 23,44 mmHg)/pós-bloqueio (85,4 ± 26,9 mmHg) que resultaram clínica e estatisticamente significativos (p < 0,001). Os graus de intensidade motora pela Escala de preensão da mão foram: mão direita, grau 1 = 15,8% (3 pacientes); grau 2 = 36,8% (7 pacientes); grau 3 = 47,4% (9 pacientes); mão esquerda, grau 1 = 31,6% (6 pacientes); grau 2 = 47,4% (9 pacientes); grau 3 = 21% (4 pacientes) ( Figura 2, 3 e Tabela III).

Em função da orientação do cateter no espaço peridural, a dispersão sensitiva cranial do bloqueio T11-T12 atingiu ou sobrepôs aos limites inferiores do bloqueio T2-T3, e a dispersão caudal atingiu a região sacral. O bloqueio peridural motor em T11-T12 foi avaliado pela escala de Bromage modificada, registrando grau 1 ou parcial em quatro pacientes (40%), e grau 2 ou semicompleto, em seis pacientes (60%) (Figura 3).

Os perfis oximétrico e hemodinâmico estão registrados nas figura 4, 5 e 6 e tabela IV.

Análise Estatística

Os valores demográficos dos pacientes foram apresentados em média, desvio padrão e amplitude. Os dados obtidos pela escala de Bromage, os paraefeitos dos bloqueios peridurais e os testes espirométricos das funções pulmonares foram expressos em freqüências relativas, utilizando o teste t de Student pareado para as variáveis FPE,VEF1, CVF e VEF1/CVF com o objetivo de avaliar as alterações dos parâmetros ventilatórios.

Para as variáveis categóricas da escala de Preensão da Mão antes e depois do bloqueio em T2-T3 foi utilizado o teste t de Student pareado e para a comparação das médias hemodinâmicas (PAS, PAM, PAD e FC) antes e depois do bloqueio, o teste paramétrico ANOVA (Análise de Variância) para medidas repetidas, seguido do teste das diferenças mínimas significativas. O nível de significância foi estabelecido para um p < 0,05.

 

DISCUSSÃO

No Brasil, o bloqueio peridural se popularizou nas cirurgias estéticas mamárias ambulatoriais com ou sem sedação peri-operatória. Propofol em infusão contínua4 ou midazolam9 com ou sem fentanil são titulados para se obter graus de sedação em anestesia regional. Por ser o grau de sonolência um marcador na determinação da sedação, independente de sua etiologia farmacológica, utilizou-se a Escala de Sedação de Mackenzie8, para o midazolam. O grau de sedação ideal nas técnicas anestésicas regionais é a "sedação consciente"10 ou grau 28, principalmente quando se necessita da cooperação do paciente para a realização de determinados testes de pesquisa.

Não obstante os dermátomos torácicos para mamoplastias estejam situados entre T1-T5, há a necessidade de incluir o dermátomo cervical C5 cuja raiz participa também na formação do nervo frênico. Em função da espessura das fibras nervosas, a anestesia regional com anestésicos locais sobre o neuroeixo é dissociativa, sendo mais cranial para as fibras b (simpáticas), e mais caudal para as fibras Aa (motoras) e, na posição intermediária, as fibras sensitivas. Especulam-se três razões para esse fenômeno: 1) maior resistência das fibras motoras em relação às fibras sensitivas, 2) insuficiente dispersão da solução anestésica em atingir, no mínimo, três nódulos consecutivos de Ranvier11 das raízes motoras localizadas no interior da "manga" dural, na altura dos foramens intervertebrais12 e, 3) susceptibilidade fisiológica das fibras nervosas aos anestésicos locais, decorrente da densidade dos canais de sódio e de potássio e da atividade metabólica das bombas iônicas12.

Algo semelhante deve ter acontecido na pesquisa motora da mão envolvendo os nervos radial [C5-(T1)], mediano [(C5)-T1] e ulnar [C7-(T1)] e na flexão do antebraço através do músculo-cutâneo (C5-C7). O ato de fechar a mão, envolvendo ou não objetos, apertando-os, assim como a capacidade de flexionar e estender o cotovelo, recruta os nervos referidos. A preensão exercida sobre um manguito de pressão previamente inflado a 40 mmHg de uma coluna de mercúrio, aferida antes e aos vinte minutos de bloqueio instalado, informa, quantitativamente, a variação de atividade motora da mão. De um modo geral, os dermátomos anestesiados não se sobrepõem aos miótomos correspondentes. É o que acontece nos membros superiores, devido à distribuição periférica do plexo braquial e à farmacocinética da ropivacaína no espaço peridural.

Embora os bloqueios peridurais em T2-T3 do presente estudo tenham registrado perda de sensibilidade em C4, a dispersão cranial da solução anestésica no espaço peridural não foi uniforme a partir de C8, apresentando diferentes níveis de bloqueios sensitivo (Figura 1) e motor (Figura 2). Cranialmente, a partir de C7, o alargamento medular cervical, oriundo da maior densidade neural destinada aos membros superiores, resulta na diminuição do espaço peridural, podendo influenciar na dispersão da solução anestésica. Além do estreitamento do espaço peridural, existem outras causas14, embora haja divergência quanto ao papel da "plica mediana dorsalis"15, a banda conjuntiva entre a duramáter e o ligamento amarelo no espaço peridural que o divide em compartimentos ventral e dois pôstero-laterais16. Como a ropivacaína apresenta dissociação anestésica mais expressiva que a bupivacaína e, principalmente em relação à lidocaína, quando acrescida de sufentanil, de intensa propriedade lipofílica segmentar, pode se impregnar assimetricamente, no estreito espaço peridural cervical. Foi devido a essas propriedades farmacológicas que se fez a opção por ambas, prevendo uma anestesia metamérica de boa qualidade e de menor risco de depressão respiratória em relação à morfina hidrofílica.

Além do diafragma, os músculos esternocleidomastoideo (C2-C3)17, escaleno médio (C3-C4)17, anterior e posterior (C5-C8)18, participam na inspiração profunda. Por outro lado, os nervos intercostais inferiores participam na inervação do diafragma17. Em função dessas particularidades, supõe-se que a integridade medular motora do contingente cervical, incluindo o nervo frênico, na presença de paralisia motora de todos os músculos intercostais, garantirá a continuidade respiratória e vice-versa19,20. No entanto, o bloqueio peridural cervical, segundo alguns pesquisadores6,21, determina certo comprometimento do nervo frênico com diminuição de 25% do VEF1 e 9%, da PaO2, embora sem expressão clínica. Contrariamente, Wittich e col. 22, realizando bloqueio peridural em C7-T1, com 18 ml de bupivacaína a 0,5% ou mepivacaína a 1%, em cirurgias de cabeça e pescoço, algumas delas estendendo-se ao tórax para mastectomias oncológicas, verificaram aumento do VEF1 em pacientes com doença broncopulmonar obstrutiva crônica. Da mesma forma, realizando traqueostomia na altura dos metâmeros C3 e C4 sob bloqueio peridural em C7-T1, com perda de sensibilidade em C2, mediante 6 ml de lidocaína a 1,5%, não se constatou enfraquecimento da ventilação espontânea22. Paralelamente, neste paciente, o teste do "aperto de mão" foi normal.

A pesquisa da depressão motora dos músculos intercostais pode ser avaliada pelo ato de tossir24, pela observação clínica da expansão do arcabouço torácico durante inspiração profunda, pela magnetometria da expansão torácica forçada25, pela eletromiografia, por amostras gasométricas ou testes espirométricos. A capacidade pulmonar total se obtém com uma inspiração máxima e ao expirá-la tão rápida e intensamente possível, num espirômetro portátil, obtém-se a Capacidade Vital Forçada (CVF). Nesta manobra expiratória, outras funções pulmonares podem ser aferidas simultaneamente, como o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) e o Pico de Fluxo Expiratório (PFE). O VEF1 tem maior reprodutibilidade por ser esforço dependente, não obstante o PFE ser também um bom indicador na fase inicial da expiração, onde os músculos intercostais internos (T1-T11) e músculos abdominais T6-L1 participam ativamente. A julgar pelos testes gasométricos e espirométricos, o bloqueio peridural torácico alto não deve ser a razão para o desconforto respiratório. Embora a sensação de dispnéia possa ser5,21 ou não26,27 decorrente da discreta hipercapnia, o desconforto respiratório referido por poucos pacientes pode ser conseqüência da excitação dos receptores "J" das paredes alveolares, como resultado do acúmulo sangüíneo da vasodilatação pelo bloqueio simpático torácico, principalmente nas regiões dependentes28, ou pelo bloqueio parcial das fibras motoras dos músculos respiratórios com redução da dinâmica respiratória, fenômeno manifestado principalmente em pacientes ansiosos.

A dessaturação da hemoglobina depende, na maioria das vezes, da depressão respiratória, ocasionada por opióides pré-anestésico ou associado às soluções anestésicas peridural ou subaracnóidea, alterações da complacência torácica29, taquipnéia com baixo volume de ar corrente resultando em baixa ventilação alveolar efetiva e à concentração de O2 inalado. Como as pacientes do estudo estavam com oxigênio via cateter nasal durante os procedimentos cirúrgicos, os valores aferidos se mantiveram estáveis ou levemente superiores aos valores iniciais (Figura 4). Cabe salientar que a ansiedade e a sedação podem influenciar na oximetria. De fato, isto foi observado em algumas pacientes ansiosas e apreensivas que exibiam taquipnéia e valores oximétricos iniciais inferiores aos valores intra-operatórios mais elevados durante sedação "consciente" com midazolam.

Sob bloqueio peridural lombar, a persistência da atividade motora abdominal e dos membros inferiores é relevante, respectivamente, durante o trabalho de parto e na alta hospitalar em cirurgias ambulatoriais. No nosso estudo, priorizou-se a determinação da função motora nos territórios atingidos pelos bloqueios peridurais nos membros inferiores pela escala de Bromage7, por ser mais prática e factível do que a escala de Van Zundert e col.30, pois, de acordo com esta última, a partir do decúbito dorsal horizontal nem todos os pacientes conseguem flexionar o tronco aos membros inferiores.

Tremores musculares que surgiram durante o bloqueio, provavelmente não devem ter sido sinais de toxicidade da ropivacaína, devido à baixa dose utilizada, mas ao reflexo termorregulador, numa tentativa de o organismo de manter a temperatura corporal, contrapondo-se à dissipação de calor pela vasodilatação periférica do bloqueio simpático.

As alterações circulatórias causadas pela anestesia peridural torácica alta, estão relacionadas ao bloqueio simpático pela diminuição da freqüência (cronotropismo negativo) e pela redução da contractilidade (inotropismo negativo) cardíaco. Em voluntários calmos, dosagens plasmáticas de catecolaminas durante diversos níveis de bloqueio peridural (T8,T4,C8) não registraram diminuição significativa da norepinefrina, sugerindo que a simpatectomia química é apenas parcial31 e que a vasoconstrição compensatória de outros territórios, não atingidos pelo bloqueio nervoso, amenizam a diminuição da pressão arterial.

A alta ambulatorial pós bloqueio peridural implica na reversão do bloqueio motor dos membros acometidos, sem instabilidade residual nos membros superiores. A pesquisa da função motora da mão também consta como critério para alta hospitalar. Infelizmente, por não existir teste quantitativo sobre o acometimento motor dos membros superiores, foi substituído o teste subjetivo do "aperto de mão", pela adaptação da técnica de Bouaziz e col.32 na determinação da força muscular da mão. O controle motor dos membros inferiores, responsáveis pela estabilidade da postura ortostática, sem tontura, deve permitir a deambulação normal sem auxílio. Paralelamente, presença de micção espontânea, estabilidade hemodinâmica, tolerância à ingestão, ausência de náuseas e vômitos e analgesia pós-operatória, complementam os critérios de alta33.

Dois terços das raízes frênicas participam parcialmente, na formação plexular do membro superior, especialmente se este for pré fixado. Embora a maioria dos autores não tenha verificado possíveis repercussões motoras nos membros superiores sob bloqueio torácico alto ou cérvico- torácico com doses e volumes reduzidos de soluções anestésicas, estas realmente ocorrem, como ficou demonstrado, quantitativamente, no presente estudo, pelo teste do manguito de pressão com coluna de mercúrio. No entanto, a julgar por observações preliminares e do presente estudo, mínimas alterações espirométricas e sem repercussões clínicas são observadas sob bloqueio peridural torácico, sendo estas decorrentes mais da paralisia dos nervos intercostais e menos do nervo frênico, resultando na preservação da dinâmica respiratória.

 

AGRADECIMENTOS

O autor agradece o auxílio da epidemiologista Tânia Hirakata e do Martin Geier.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Karl Otto Geier
Rua Cel. Camisão, 172
90540-030 Porto Alegre, RS
E-mail: karlotto@terra.com.br

Apresentado em 21 de julho de 2003
Aceito para publicação em 06 de novembro de 2003

 

 

* Recebido da Clínica Rio Branco de Porto Alegre, RS