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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Isquemia miocárdica silenciosa em pacientes submetidos à prostatectomia transuretral - comparação entre anestesia subaracnóidea e peridural*

 

Isquemia miocárdica silenciosa en pacientes sometidos a prostatectomia transuretral - comparación entre anestesia subaracnóidea y peridural

 

 

Parshotam Lal GautamI; Sunil KatyalI; Gurpreet Singh WanderII; Harpreet KaurIII

IReader, Dept. of Anaesthesia
IIProfessor, Dept. of Cardiology
IIIPG Student, Dept. of Anaesthesia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A isquemia miocárdica silenciosa foi recentemente relacionada ao aumento de morbimortalidade cardíaca peri-operatória. Até 41% dos pacientes com doença coronariana conhecida ou fatores de risco cardíaco, submetidos à cirurgias não cardíacas, apresentaram isquemia peri-operatória. Vários autores compararam técnicas de anestesia regional e geral mas nenhum comparou o impacto de diferentes técnicas de anestesia no neuro-eixo na incidência e duração da isquemia miocárdica silenciosa. O objetivo deste estudo foi comparar duas técnicas diferentes de anestesia no neuro-eixo (subaracnóidea versus peridural) em pacientes idosos aleatoriamente selecionados e submetidos à prostatectomia transuretral. Optou-se por este grupo de pacientes idosos porque freqüentemente, apresentam doença coronariana silenciosa ou clinicamente aparente. Um outro fator importante que influenciou a escolha, foi a sobrecarga de volume e tremores causados pela prostatectomia transuretral nesses pacientes promovendo desequilíbrio entre consumo e oferta de oxigênio.
MÉTODO: Participaram deste estudo 40 pacientes submetidos a prostatectomia transuretral, que foram estudados em relação à isquemia miocárdica silenciosa com a ajuda de um equipamento Holter. A monitorização iniciou-se 1 hora antes da cirurgia, prosseguiu durante a cirurgia e após pelas próximas 24 horas. Os dados do Holter foram analisados por um DSM modelo 300.
RESULTADOS: A incidência geral de isquemia miocárdica silenciosa neste estudo foi de 30%. Não foi estabelecida nenhuma relação entre isquemia miocárdica silenciosa e o tipo de anestesia. A maior parte dos episódios de isquemia miocárdica ocorreu no período pré-operatório e não tiveram relação com alterações hemodinâmicas. No entanto, a incidência e a gravidade de isquemia miocárdica silenciosa foi mais alta em pacientes com altos escores de Detsky, hipertensão arterial e anemia. Nenhum paciente apresentou efeitos cardíacos adversos.
CONCLUSÕES: O tipo de anestesia no neuro-eixo não influenciou a incidência de isquemia miocárdica silenciosa.

Unitermos: CIRURGIA: prostatectomia transuretral; DOENÇAS: isquemia miocárdica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, peridural, subaracnóidea


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La isquemia miocárdica silenciosa fue recientemente relacionada al aumento de morbi-mortalidad cardíaca peri-operatoria. Hasta 41% de los pacientes con enfermedad coronariana conocida o con factores de riesgo cardíaco, sometidos a cirurgías no cardíacas, presentan isquemia peri-operatoria. Varios autores compararon las técnicas de anestesia regional y general, más ninguno comparó el impacto de diferentes técnicas de anestesia del neuro-eixo en la incidencia y duración de la isquemia miocárdica silenciosa. El objetivo de este estudio fue la de comparar dos técnicas diferentes de anestesia en el neuro-eixo (subaracnóideo versus. peridural) en pacientes edosos aleatoriamente seleccionados y sometidos a prostatectomia transuretral. Optaou-se por pacientes idosos por frecuentemente presenta enfermedad coronariana silenciosa o aparente. Outro factor importante que influenció la escoja, fue la sobrecarga de volumen y tremores causados por prostatectomia transuretral en esos pacientes promovendo desequilibrio entre el consumo y oferta de oxígeno.
MÉTODO: Participaron de este estudio 40 pacientes sometidos a prostatectomia, fueron estudiados en relación a la isquemia miocárdica silenciosa con la ayuda de un equipamiento Holter. La monitorización se inició 1 hora antes de la cirugía y prosiguió durante la misma y después por las próximas 24 horas. Los datos del Holter fueron analizados por un DSM modelo 300.
RESULTADOS: La incidencia general de isquemia miocárdica silenciosa en este estudio fue de 30%. No fue establecida ninguna relación entre isquemia miocárdica silenciosa y tipo de anestesia. La mayor parte de los episodios de isquemia miocárdica ocurrió en el período pre-operatorio y no tuvieron relación con alteraciones hemodinámicas. No obstante, la incidencia y la gravidad de isquemia miocárdica silenciosa fue más alta en pacientes con altos contajes de Detsky, hipertensión arterial y anemia. Ningún paciente presentó efectos cardíacos adversos.
CONCLUSIONES: El tipo de anestesia no influenció la incidencia de isquemia miocárdica silenciosa.


 

 

INTRODUÇÃO

Eventos cardíacos adversos são a principal causa de morbimortalidade após cirurgia não cardíaca em pacientes idosos. Muitos autores estudaram os fatores de risco peri-operatório e sistemas de classificação para avaliar populações em risco. A isquemia miocárdica silenciosa foi recentemente relacionada ao aumento de morbimortalidade cardíaca peri-operatória1. Até 41% dos pacientes com doença coronariana conhecida ou fatores de risco cardíaco, submetidos à cirurgias não cardíacas, apresentaram isquemia peri-operatória1-4. Além dos fatores de risco pré-operatórios, tipo de anestesia, alterações hemodinâmicas e estresse cirúrgico têm seu impacto no desequilíbrio entre consumo e oferta de oxigênio e morbidade cardíaca nesses pacientes.

Muitos autores compararam técnicas regionais e anestesia geral em grupos selecionados de pacientes com doença coronariana, em relação à incidência de isquemia miocárdica silenciosa5,6. Nenhum deles, porém, comparou o impacto do tipo de anestesia regional na incidência desta intercorrência. Existem resultados de alta incidência de isquemia miocárdica em pacientes submetidos à prostatectomia transuretral, provavelmente devido à idade avançada e doença coronariana preexistente. Além disso, a sobrecarga de volume e tremores relacionados à prostatectomia transuretral levam a um desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio. O objetivo deste estudo foi comparar duas técnicas diferentes de anestesia no neuro-eixo em pacientes idosos aleatoriamente selecionados submetidos à prostatectomia transuretral. O conhecimento da isquemia miocárdica peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgias de rotina, como a prostatectomia transuretral, pode ajudar a calcular as implicações médicas e econômicas de estratégias preventivas. Utilizou-se o Holter começando no período pré-operatório e estendendo-se até 24 horas no pós-operatório.

 

MÉTODO

Após a aprovação da Comissão de Ética do hospital e assinatura de consentimento de participação, foram estudados de modo prospectivo 40 pacientes (idade > 50 anos) submetidos à prostatectomia transuretral sob anestesia no neuro-eixo. Eles foram avaliados em relação à isquemia miocárdica com auxílio de ECG ambulatorial por 24 horas. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos em 2 grupos de 20, com base na técnica anestésica:

Grupo I recebeu anestesia subaracnóidea com 2 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5%;

Grupo II recebeu anestesia peridural com 15 ml de lidocaína a 1,5%.

Foi realizado um exame pré-anestésico completo para avaliar a presença de doença coronariana e outros fatores de risco associados. Todos os pacientes foram submetidos a exames de rotina, como hemograma, urina, glicemia de jejum, uréia, creatinina, eletrólitos, radiografia do tórax e ECG. O escore de Detsky foi aplicado para classificar risco cardíaco.

Os pacientes com bloqueio de condução intraventricular, padrão de insuficiência aos esforços do ventrículo esquerdo, segmento ST anormal em repouso no ECG e em uso de digoxina foram excluídos do estudo, além de pacientes com contra-indicações, que tenham recusado o método ou com anestesia inadequada ou ausente. Todos os pacientes receberam medicação pré-anestésica com 10 mg de diazepam oral na noite anterior e 5 mg na manhã da cirurgia.

Os pacientes foram mantidos em jejum por 6 horas. Doses matinais de anti-hipertensivos e vasodilatadores coronarianos foram mantidas. Após a transferência para a mesa cirúrgica, foi inserido cateter venoso nas veias do dorso da mão para administração de solução  fisiológica a 0,9%. Freqüência cardíaca, pressão arterial não invasiva, ECG e saturação de oxigênio foram constantemente monitorizados durante o procedimento. Os pacientes do grupo I receberam anestesia subaracnóidea com agulha 23G na posição sentada. A punção foi realizada nos espaços L2-L3 ou L3-L4 e injetados 2 ml de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Foram a seguir colocados em decúbito dorsal e registrado o nível máximo de bloqueio sensitivo e sua duração. Os pacientes do grupo II receberam anestesia peridural com agulha Touhy 16G através da técnica de perda de resistência ao ar na seringa, nos espaços L2-L3 ou L3-L4. Foi inserido um cateter no espaço peridural. Uma injeção em bolus de 15 ml de lidocaína a 1,5% foi administrada pelo cateter peridural após uma dose teste de 3 ml. O cateter peridural foi fixado e os pacientes foram colocados em decúbito dorsal. Foram registrados o nível máximo e a duração do bloqueio sensitivo. Dose adicional de 3 ml de lidocaína a 1,5% foi administrada no caso de anestesia insuficiente. Doses adicionais de 6 ml foram administradas, quando necessárias.

As complicações intra-operatórias, como hipotensão arterial (PAS < 90), foram tratadas com 3 mg de mefenteramina venosa intermitente e bradicardia com 0,6 mg de atropina venosa. Ao final da cirurgia os pacientes foram enviados para a sala de recuperação pós-anestésica. Os eventos registrados no Holter foram analisados após 24 horas. Registrou-se eventos cardíacos peri-operatórios, como hipotensão arterial, disritmias, dor no peito etc. A recuperação do bloqueio sensitivo foi monitorizada e registrada. Os parâmetros do Holter foram analisados por um DSM modelo 300. Depressão do segmento ST acima de 1 mm foi considerada isquemia miocárdica silenciosa importante. Os dados foram estatisticamente analisados pelo teste t de Student e o teste Z, isto é, teste de proporções e análise multivariável de regressão.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos e o perfil clínico foram comparáveis entre os grupos, conforme demonstrado na tabela I. Não houve diferença significativa na incidência de fatores de risco cardiovascular nos dois grupos (p < 0,10). A duração do bloqueio sensitivo e os tempos de ressecção também foram semelhantes para os dois grupos.

Na maioria dos casos, o tempo de ressecção foi de aproximadamente 20 minutos, exceto para quatro pacientes (dois em cada grupo), onde a ressecção ultrapassou uma hora. Desses quatro pacientes, um do Grupo I apresentou isquemia miocárdica silenciosa. Não houve diferença significativa na incidência de isquemia miocárdica nos dois grupos. Doze pacientes (30%), com seis em cada grupo (Tabela II), apresentaram isquemia miocárdica silenciosa. O tempo de isquemia variou de 3 a 470 minutos no Grupo I, com duração média de 84 minutos, e no Grupo II variou de 20 a 479 minutos, com duração média de 201 minutos. O tempo de isquemia médio foi maior no grupo II.

A maioria dos episódios de isquemia miocárdica silenciosa ocorreu no período pré-operatório (5 de 6 pacientes no grupo I e 4 de 6 pacientes no grupo II). Foi observada isquemia miocárdica silenciosa pós-operatória em um paciente do grupo I e em dois pacientes do grupo II. Um paciente apresentou depressão do segmento ST 18 horas após a cirurgia, no grupo II. Esse paciente teve o escore de Detsky mais alto. Altos escores de Detsky também foram associados à episódios isquêmicos mais longos. A maioria dos pacientes com isquemia miocárdica silenciosa apresentou hipertensão arterial (4 de 6 pacientes em cada grupo, ou 66,66%). Diabete melito teve pouca relação com isquemia miocárdica silenciosa peri-operatória, neste grupo de pacientes. Alterações intra-operatórias na freqüência cardíaca e pressão arterial também não tiveram grande relação com episódios de depressão do segmento ST. Os pacientes com isquemia miocárdica silenciosa foram analisados através de análise multivariável para significância de vários fatores, isto é, idade, hipertensão arterial, diabete melito, perfil lipídico, escore de Detsky, anemia, tempo de ressecção, tratamento com beta-bloqueadores e tabagismo. Essa análise revelou que anemia seguida de hipertensão arterial foram os fatores mais importantes em pacientes com depressão do segmento ST (Tabela III, p < 0,05).

Nos pacientes do grupo II com isquemia miocárdica silenciosa, o escore de Detsky (p < 0,01) seguido da anemia (p < 0,05) e da hipertensão arterial (p < 0,05) foram estatisticamente significativos.

Os demais fatores não foram significativos para os dois grupos.

 

DISCUSSÃO

O interesse na monitorização da isquemia miocárdica peri-operatória relaciona-se a possibilidade de  ser usada como um previsor de eventos cardíacos adversos, tais como infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular no período pós-operatório imediato, ou ainda como um indicador prognóstico de longo prazo. Vários fatores foram identificados para dimensionar o risco, em grupos selecionados, submetidos principalmente a grandes cirurgias vasculares. No entanto, como reações adversas graves são raras em cirurgias gerais de rotina, os resultados de grandes cirurgias vasculares não podem ser aplicados a pacientes submetidos a cirurgias não vasculares. A detecção de isquemia miocárdica silenciosa em grupos selecionados aleatoriamente pode ajudar a identificar pacientes com risco de desenvolverem isquemia miocárdica subclínica. Vários autores observaram uma relação entre isquemia miocárdica silenciosa e complicações cardiovasculares na população cirúrgica em geral1-3. Vários métodos foram usados para detectar isquemia miocárdica silenciosa precoce, entre eles ECG7, Holter1,6,8-10, enzimas cardíacas como troponina I e T, CPK MB11-13, cateter de artéria pulmonar14, ecocardiografia transesofágica15 e monitor de impedância elétrica miocárdica16.

Este estudo verificou a incidência de isquemia miocárdica silenciosa numa população geriátrica selecionada aleatoriamente submetida à prostatectomia transuretral com dois tipos de anestesia regional usando ECG Holter ambulatorial e encontrou-se incidência geral de isquemia miocárdica silenciosa de 30%. Nenhum paciente apresentou eventos adversos importantes. Vários autores relataram a incidência de eventos cardíacos adversos pós-operatórios após isquemia peri-operatória. Outros autores observaram uma incidência de 18% a 60% após técnicas de anestesia regional. Mangano e col.1 em 1990, e Windsor e col.6 em 1996 comparam duas técnicas anestésicas (subaracnóidea e geral) com relação à incidência de isquemia miocárdica silenciosa e não observaram diferença significativa entre elas. Neste estudo comparou-se duas técnicas de anestesia regional, subaracnóidea e peridural. A incidência de isquemia miocárdica silenciosa foi semelhante para os dois grupos. Não houve correlação importante entre alterações hemodinâmicas e isquemia miocárdica silenciosa. A duração e o nível do bloqueio também foram comparáveis entre os dois grupos. A duração média do bloqueio foi 1 ½ horas e o nível médio foi T10 com o nível máximo em T8.

A maioria dos autores observou isquemia miocárdica silenciosa pós-operatória coincidindo com a recuperação do bloqueio simpático. Variações na volemia, alterações da atividade adrenérgica, níveis de colinesterase plasmática, temperatura corporal, tremores, função pulmonar e percepção de dor foram considerados fatores contribuintes1,8. Ao contrário desses autores, observou-se neste estudo isquemia miocárdica silenciosa mais freqüente no período pré-operatório. Isso pode ter sido causado por ansiedade pré-operatória decorrente de medicação pré-anestésica inadequada do protocolo. Observou-se que a maioria dos pacientes estavam acordados durante o transporte para o centro cirúrgico.

Também estudou-se vários fatores de risco associados à isquemia miocárdica silenciosa, entre eles idade, diabete melito, hipertensão arterial, perfil lipídico, escore de Detsky, anemia, tempo de ressecção, terapia com beta-bloqueadores e tabagismo. Desses, a anemia e a hipertensão arterial foram os mais importantes no grupo I, e escore de Detsky seguido de anemia e hipertensão arterial foram os mais importantes no grupo II.

Como já foi estabelecido que isquemia miocárdica peri-operatória é produto do desequilíbrio entre consumo e oferta de oxigênio, talvez os pacientes com anemia e hipertensão arterial não tenham conseguido manter oferta adequada de oxigênio para o miocárdio em condições de estresse cirúrgico. Neste estudo, os pacientes dos dois grupos apresentaram importantes alterações de freqüência cardíaca e pressão arterial média no período pós-operatório imediato, com valores mais altos para os pacientes submetidos à anestesia peridural, no entanto, sem significância estatística. Para elucidar conclusivamente se as alterações hemodinâmicas não se correlacionam com isquemia miocárdica silenciosa e o papel dos vários fatores contribuintes são necessários estudos maiores.

Concluímos que, nas condições estudadas, os pacientes geriátricos com ou sem doença coronariana evidente, apresentam uma incidência geral de isquemia miocárdica silenciosa de aproximadamente 30%. O tipo de anestesia regional (subaracnóidea ou peridural) não influenciou a incidência ou duração de isquemia miocárdica silenciosa. A maioria dos eventos isquêmicos foi observada no período pré-operatório. No entanto, são necessários outros estudos para determinar se esses curtos episódios de isquemia miocárdica silenciosa são importantes como prognóstico. A simples presença de episódios de isquemia miocárdica tem importância questionável na incidência de morbidade cardíaca grave, com já observado por Windsor e col. Outros fatores de risco para isquemia peri-operatória incluem escore de Detsky, hipertensão arterial e anemia.

 

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Endereço para correspondência
Parshotam Lal Gautam, M.D.
61 Ashok Vihar, Rishi Nagar
Ludhiana, Punjab
INDIA 141001
E-mail: plgautam@glide.net.in

Apresentado em 25 de agosto de 2003
Aceito para publicação em 04 de dezembro de 2004

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia do Dayanand Medical College & Hospital, Ludhiana, Punjab, India