Bloqueio peridural sacral: avaliação da duração da analgesia com o uso associado de lidocaína, fentanil e clonidina

Bloqueo peridural sacral: evaluación de la duración de la analgesia con el uso asociado de lidocaína, fentanil y clonidina

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The association of different substances to local anesthetics aims to improve the blockade quality and prolonging analgesia. The aims of this study were to compare the effectiveness of the association of clonidine, clonidine and fentanyl, and fentanyl, to lidocaine for postoperative analgesia. METHODS: Participated in this study 64 patients aged 23 years or above, physical status ASA I or II, undergoing to orificial proctologic surgery under epidural caudal anesthesia. Patients were distributed in 4 groups of 16: group I (lidocaine alone); group II (lidocaine and fentanyl); group III (lidocaine, fentanyl and clonidine); and group IV (lidocaine and clonidine). The quality of sensory and motor blockade were compared. RESULTS: There has been no difference in onset and maximum block level among groups. Absence of motor block was the most frequent result, found in about 64% of patients. Analgesia length was different among groups, being more significant in group III. CONCLUSIONS: Clonidine, associated or not to fentanyl, has prolonged postoperative analgesia after epidural caudal blockade with lidocaine.

ANALGESICS; ANALGESICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; POSTOPERATIVE ANALGESIA; POSTOPERATIVE ANALGESIA; POSTOPERATIVE ANALGESIA

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio peridural sacral: avaliação da duração da analgesia com o uso associado de lidocaína, fentanil e clonidina^*

Bloqueo peridural sacral: evaluación de la duración de la analgesia con el uso asociado de lidocaína, fentanil y clonidina

Carlos Alberto de Souza Martins, TSA^I; Pedro Wanderley de Aragão^II; João de Oliveira Prazeres^III; Mahiba Mattar Rahbani de Souza Martins^IV

^IResponsável pelo Serviço de Anestesiologia da Clínica São Marcos, São Luís MA; Professor Adjunto da Disciplina de Farmacologia da UFMA; Mestre em Ciências da Saúde pela UFMA

^IIProfessor Adjunto da Disciplina de Farmacologia da UFMA; Coordenador do Centro de Estudos da Clínica São Marcos; Mestre em Ciências da Saúde pela UFMA; Membro Ativo da Associação Médica Brasileira; Membro da Sociedade Brasileira de Farmacologia e de Terapêutica Experimental; Membro da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência; Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

^IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Anatomia da UFMA; Mestre em Ciências da Saúde pela UFMA

^IVProfessor Adjunto da Disciplina de Farmacologia da UFMA; Mestre em Ciências da Saúde pela UFMA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação de diferentes substâncias aos anestésicos locais é feita com o objetivo de melhorar a qualidade do bloqueio e prolongar a duração da analgesia. O objetivo deste trabalho foi comparar a eficácia da associação de clonidina, clonidina e fentanil e do fentanil à lidocaína, no tempo de analgesia pós-operatória.

MÉTODO: O estudo envolveu 64 pacientes com idade igual ou superior a 23 anos, estado físico I ou II (ASA), escalados para cirurgia proctológica orificial, submetidos à anestesia peridural sacral. Os pacientes foram distribuídos em 4 grupos de 16: grupo I (lidocaína isolada), grupo II (lidocaína e fentanil), grupo III (lidocaína, fentanil e clonidina) e grupo IV (lidocaína e clonidina). Foram comparadas as características dos bloqueios sensitivo e motor.

RESULTADOS: Não houve diferença entre a latência, bem como no nível máximo de bloqueio entre os grupos. A ausência de bloqueio motor foi o resultado mais freqüente, encontrado em cerca de 64% dos pacientes. O intervalo de analgesia foi diferente entre os grupos, sendo mais significativo no grupo III.

CONCLUSÕES: O uso da clonidina, associada ou não ao fentanil, prolongou o tempo de analgesia pós-operatória na anestesia peridural sacral com lidocaína.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: bloqueio regional, clonidina, lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio peridural sacral

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación de diferentes substancias a los anestésicos locales es hecha con el objetivo de mejorar la cualidad del bloqueo y prolongar la duración de la analgesia. El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de la asociación de clonidina, clonidina y fentanil y de fentanil a la lidocaína, en el tiempo de analgesia pós-operatoria.

MÉTODO: El estudio envolvió 64 pacientes con edad igual o superior a 23 años, estado físico I ó II (ASA), escalados para cirugía proctológica orificial, sometidos a anestesia peridural sacral. Los pacientes fueron distribuidos en 4 grupos de 16: grupo I (lidocaína aislada), grupo II (lidocaína y fentanil), grupo III (lidocaína, fentanil y clonidina) y grupo IV (lidocaína y clonidina). Se compararon las características de los bloqueos sensitivo y motor.

RESULTADOS: No hubo diferencia entre la latencia, bien como en el nivel máximo de bloqueo entre los grupos. La ausencia de bloqueo motor fue el resultado más frecuente, encontrado en cerca de 64% de los pacientes. El intervalo de analgesia fue diferente entre los grupos, siendo más significativo en el grupo III.

CONCLUSIONES: El uso de la clonidina, asociada o no al fentanil, prolongó el tiempo de analgesia pós-operatoria en la anestesia peridural sacral con lidocaína.

INTRODUÇÃO

A anestesia regional, quando realizada para procedimentos de curta duração, deve ser restrita à duração da cirurgia, evitando-se com isso que as suas repercussões sobre o organismo se prolonguem além do tempo necessário ao ato propriamente dito. Por outro lado, é desejável que a analgesia se prolongue no pós-operatório. A busca por melhor qualidade, quando o objetivo é interferir de forma reversível na condução do potencial de ação nervoso, tem levado ao uso de associações de substâncias como os opióides e os agonistas a₂, aos anestésicos locais, nas diversas modalidades de bloqueios; sejam os periféricos^1,2 ou os efetuados nos espaços subaracnóideo ou peridural^3-7. Visando aumentar a duração do tempo de analgesia pós-operatória e reduzir a latência após a introdução do anestésico. O espaço peridural sacral tem sido utilizado como via de introdução de anestésicos, desde que Sicard e Cathelin, trabalhando independentemente, utilizaram o hiato sacrococcígeo com essa finalidade, em 1901⁸. A técnica ganhou popularidade em 1940 quando foi usada para analgesia de parto. Ela consiste em uma via de fácil acesso que pode ser usada nas cirurgias proctológicas orificiais. A morfina tem sido associada aos anestésicos locais na anestesia peridural e subaracnóidea, mas apresenta como principal inconveniente o aparecimento da depressão respiratória. Uma alternativa tem sido o uso de opióides mais lipossolúveis como o fentanil e o sufentanil.

O objetivo deste estudo foi determinar se há diferença na duração do tempo de analgesia após o uso das associações de lidocaína com clonidina e fentanil.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética, participaram do estudo aleatório e duplamente encoberto, 64 pacientes com idade igual ou superior a 23 anos, estado físico ASA I ou II, escalados para cirurgia proctológica orificial. Além da recusa do paciente, os critérios de exclusão foram doenças neurológicas, cardiopulmonares, hepatorrenais e psiquiátricas. Os pacientes foram distribuídos de forma aleatória em quatro grupos de 16, denominados de grupo I (lidocaína isolada), grupo II (lidocaína e fentanil), grupo III (lidocaína, fentanil e clonidina) e grupo IV (lidocaína e clonidina).

Na sala de operação os pacientes foram monitorizados com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio da marca Omron, modelo 12-605, periodicamente testado e devidamente calibrado (método não-invasivo) para a medida da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD), oxímetro de pulso para medida da SpO₂ e eletrocardioscopia contínua na derivação CM₅. A seguir, eram colocados em decúbito ventral, com um coxim sob a região púbica. Após venóclise com cateter 20G, iniciava-se a infusão de solução de Ringer com lactato e realizava-se o bloqueio peridural sacral, após a identificação do hiato sacro, com agulha 25 x 7, sem infiltração prévia de pele e subcutâneo. O volume administrado, após aspiração, foi sempre de 20 ml, sendo 16 ml de lidocaína a 2% com vasoconstritor em todos os grupos e o restante da solução completado da seguinte forma: grupo I (água destilada = 4 ml) grupo II (água destilada = 2 ml e fentanil 2 ml = 100 µg) grupo III (fentanil 2 ml = 100 µg e clonidina 2 ml = 150 µg), grupo IV (água destilada 2 ml e clonidina 2 ml = 150 µg).

As soluções foram preparadas por um anestesiologista e administradas por outro que desconhecia qual era a associação. Os dados colhidos foram verificados por outro anestesiologista que desconhecia a qual grupo pertencia o paciente.

Considerou-se como duração da analgesia cirúrgica o tempo decorrido entre a injeção peridural e o momento em que o paciente apresentou a primeira queixa espontânea de dor. levando à prescrição de antiinflamatório não esteróide.

Considerou-se como latência o tempo decorrido entre o final da injeção peridural e a ausência de dor à picada de agulha na área sensitiva correspondente a S₄,S₅.

Considerou-se como o nível do bloqueio o nível mais alto sem resposta à picada de agulha após três estimulações sucessivas com um intervalo de dois minutos.

A intensidade do bloqueio motor foi aferida nos membros inferiores, ao final da cirurgia, pela escala de Bromage modificada:

0 - Ausência de bloqueio;

1 - Bloqueio parcial - movimento de flexão ativa da perna;

2 - Bloqueio parcial - movimento ativo, apenas dos pés;

3 - Bloqueio total - sem movimento dos membros.

A comparação estatística entre as médias dos diversos grupos, para os parâmetros estudados foi feita por Análise de Variância seguida pelo teste de Newman-Kels. A comparação das medidas não paramétricas foi feita pela Moda para o nível máximo de bloqueio sensitivo.

RESULTADOS

Na tabela I estão apresentados os dados demográficos dos diferentes grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 501 - 505

Bloqueio peridural sacral: avaliação da duração da analgesia com o uso

associado de lidocaína, fentanil e clonidina

Carlos Alberto de Souza Martins; Pedro Wanderley de Aragão;

João de Oliveira Prazeres; Mahiba Mattar Rahbani de Souza Martins

Na tabela II estão representados a latência da analgesia, pesquisada com picada de agulha, bem como o nível mais alto de bloqueio sensitivo. Não houve diferença no tempo de latência, bem como no nível máximo do bloqueio entre os grupos.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 501 - 505

Bloqueio peridural sacral: avaliação da duração da analgesia com o uso

associado de lidocaína, fentanil e clonidina

Carlos Alberto de Souza Martins; Pedro Wanderley de Aragão;

João de Oliveira Prazeres; Mahiba Mattar Rahbani de Souza Martins

Na figura 1 pode-se observar que o grau 0 de bloqueio foi o mais freqüente, encontrado em cerca de 64% dos pacientes.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 501 - 505

Bloqueio peridural sacral: avaliação da duração da analgesia com o uso

associado de lidocaína, fentanil e clonidina

Carlos Alberto de Souza Martins; Pedro Wanderley de Aragão;

João de Oliveira Prazeres; Mahiba Mattar Rahbani de Souza Martins

Na tabela III pode-se observar que houve diferença entre os grupos no que diz respeito ao intervalo de analgesia. O grupo III apresentou o maior intervalo de analgesia quando comparado aos demais. Os grupos II e IV não apresentaram diferença estatisticamente significante quando comparados ao grupo I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 501 - 505

Bloqueio peridural sacral: avaliação da duração da analgesia com o uso

associado de lidocaína, fentanil e clonidina

Carlos Alberto de Souza Martins; Pedro Wanderley de Aragão;

João de Oliveira Prazeres; Mahiba Mattar Rahbani de Souza Martins

DISCUSSÃO

Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significante entre os diversos grupos no que diz respeito à latência, diferindo de alguns trabalhos onde o fentanil por via peridural, associado à lidocaína, encurta o tempo de início do bloqueio⁹. A ausência de bloqueio motor foi o mais freqüente, sendo encontrado em cerca de 64% dos pacientes. O tempo de analgesia foi aumentado quando se associou clonidina e fentanil à lidocaína, mas o aumento não foi significativo para o grupo em que se associou lidocaína ao fentanil, em desacordo com alguns resultados encontrados na literatura onde houve prolongamento da tempo de anestesia^5,10. Os resultados obtidos no presente trabalho demonstraram que a clonidina, associada ou não ao fentanil, prolonga o efeito da lidocaína peridural, sendo no entanto estatisticamente significante apenas no grupo III. A clonidina cada vez mais vem sendo utilizada, associada aos anestésicos locais, com o objetivo de melhorar a qualidade dos bloqueios e para controle da dor. A clonidina produz analgesia espinal e supraespinal¹¹ via receptores a₂-adrenérgicos, além de um efeito inibitório direto sobre as vias de condução periférica da dor (fibras A delta e C). Não foram observados, nesses grupos, efeitos colaterais como hipotensão arterial, bradicardia e sedação.

Nas condições desse estudo o uso da clonidina, associada ou não ao fentanil, prolongou o tempo de analgesia pós-operatória na anestesia peridural sacral com lidocaína.

Apresentado em 30 de maio de 2003

Aceito para publicação em 06 de novembro de 2003

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Recebido da Clínica de Proctologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  06 Nov 2003
• Recebido
  30 Maio 2003