Avaliação do bloqueio neuromuscular residual e da recurarização tardia na sala de recuperação pós-anestésica

Evaluación del bloqueo neuromuscular residual y de la recurarización tardia en la sala de recuperación pós-anestésica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Residual postoperative paralysis impairs airway patency increasing the risk for postoperative complications. Anti-cholinesterase agents improve neuromuscular transmission by acetylcholine build up in the endplate. However, when there is no longer neostigmine effect, "recurarization" is theoretically possible since the antagonist agent does not displace neuromuscular blocker from its action site. This study aimed at determining the degree of residual neuromuscular block in the Post Anesthetic Care Unit (PACU) and at observing whether patients receiving neostigmine presented the late "recurarization" phenomenon. METHODS: Participated in this study 119 adult patients who received neuromuscular blockers for different procedures. At PACU arrival, neuromuscular transmission has been quantified by acceleromyography, with stimulating electrodes placed over the ulnar nerve at the wrist, the train of four (TOF) was used with electrical current of 30mA at 15-minute intervals for a period of 120 minutes. Residual neuromuscular block was considered T4/T1 ratio below 0.9. Clinical symptoms suggesting residual neuromuscular block and vital signs were also recorded in the PACU. Descriptive measures, such as mean and absolute frequency were used for statistical analysis. RESULTS: Patients receiving pancuronium had a higher incidence of residual block, especially the elderly. Patients receiving neostigmine also presented an expressive percentage of residual curarization. There has been no late recurarization in both groups. CONCLUSIONS: The incidence of residual block was significantly higher in the pancuronium group. There has been no case of recurarization with neostigmine suggesting that this phenomenon has no clinical significance when patients have no signs of organ failure or co-morbidity impairing neuromuscular transmission.

MONITORING; MONITORING; NEUROMUSCULAR BLOCKERS; POSTANESTHETIC RECOVERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Avaliação do bloqueio neuromuscular residual e da recurarização tardia na sala de recuperação pós-anestésica^*

Evaluación del bloqueo neuromuscular residual y de la recurarización tardia en la sala de recuperación pós-anestésica

Maria Cristina Simões de Almeida, TSA^I; Dalto Rodrigues de Camargo^II; Saul Fernando Linhares, TSA^III; Sérgio Galluf Pederneiras, TSA^IV

^IDoutor em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg-Alemanha, Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC

^IIEx ME do CET Integrado da SES-SC

^IIIInstrutor do CET Integrado da SES-SC

^IVResponsável pelo CET Integrado da SES-SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio neuromuscular residual altera a patência das vias aéreas aumentando o risco de graves complicações no pós-operatório. Nos pacientes que recebem o anticolinesterásico, a transmissão neuromuscular é incrementada pelo acúmulo de acetilcolina na placa motora, mas que, findo o efeito da neostigmina, teoricamente é possível uma "recurarização", visto que o agente antagonista não desloca o bloqueador neuromuscular do seu local de ação. Foi objetivo deste trabalho quantificar o grau de paralisia residual em Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) e averiguar se os pacientes que receberam neostigmina apresentam fenômeno de "recurarização" tardia.

MÉTODO: Foram estudados na SRPA 119 pacientes adultos que receberam bloqueadores neuromusculares para diferentes tipos de procedimentos. Ao chegarem na SRPA, a transmissão neuromuscular foi quantificada através de um monitor por método acelerográfico. Os eletrodos estimuladores foram instalados no trajeto do nervo ulnar no punho, e empregou-se a seqüência de 4 estímulos, com correntes de 30 mA, na periodicidade de 15 até 120 minutos. Nesta pesquisa considerou-se como resíduo de bloqueio neuromuscular uma relação T₄/T₁ abaixo de 0,9. No tempo de permanência da SRPA foram igualmente registrados os sintomas clínicos sugestivos de bloqueio neuromuscular residual e aferidos os sinais vitais. Para análise estatística foram empregadas medidas descritivas tais como média e freqüência absoluta.

RESULTADOS: Os pacientes que receberam pancurônio apresentaram maior incidência de resíduo de bloqueio neuromuscular, principalmente os idosos. Nos pacientes que receberam neostigmina houve expressivo percentual de bloqueio neuromuscular residual. Em nenhum grupo observou-se o fenômeno de "recurarização" tardia.

CONCLUSÕES: Constatou-se expressivo número de pacientes com resíduo de bloqueio neuromuscular, quando utilizado o pancurônio. A fase de recuperação, quando foi usada a neostigmina não se seguiu de "recurarização", sugerindo que esse fenômeno não tenha significado clínico quando o paciente não apresenta sinais de falência de órgãos ou comorbidades que alteram a transmissão neuromuscular.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Adespolarizante; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia, função neuromuscular; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA: bloqueio neuromuscular residual

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo neuromuscular residual altera la patencia de las vías aéreas aumentando el riesgo de graves complicaciones en el pós-operatorio. En los pacientes que reciben el anticolinesterásico, la transmisión neuromuscular es incrementada por el acumulo de acetilcolina en la placa motora, más que, una vez concluido el efecto de la neostigmina, teoricamente es posible una "recurarización", visto que el agente antagonista no desloca el bloqueador neuromuscular de su local de acción. Fue objetivo de este trabajo cuantificar el grado de parálisis residual en la Sala de Recuperación Pós-Anestésica (SRPA) y averiguar si los pacientes que recibieron neostigmina presentan fenómeno de "recurarización" tardia.

MÉTODO: Fueron estudiados en la SRPA 119 pacientes adultos que recibieron bloqueadores neuromusculares para diferentes tipos de procedimientos. Al llegar a la SRPA, la transmisión neuromuscular fue cuantificada a través de un monitor por método acelerográfico. Los electrodos estimuladores fueron instalados en el trayecto del nervio ulnar en el puño, y se utilizó la secuencia de 4 estímulos, con corrientes de 30 mA, en la periodicidad de 15 hasta 120 minutos. En esta pesquisa se consideró como residuo de bloqueo neuromuscular una relación T₄/T₁ abajo de 0,9. En el tiempo de permanencia de la SRPA fueron igualmente registrados los síntomas clínicos sugestivos de bloqueo neuromuscular residual y aferidos los señales vitales. Para análisis estadística fueron utilizadas medidas descriptivas tales como media y frecuencia absoluta.

RESULTADOS: Los pacientes que recibieron pancuronio presentaron mayor incidencia de residuo de bloqueo neuromuscular, principalmente los edosos. En los pacientes que recibieron neostigmina hubo expresivo porcentual de bloqueo neuromuscular residual. En ningún grupo se observó el fenómeno de "recurarización" tardía.

CONCLUSIONES: Fue constatado expresivo número de pacientes con residuo de bloqueo neuromuscular, cuando utilizado el pancuronio. La etapa de recuperación, cuando fue usada la neostigmina no fue seguida de "recurarización", sugiriendo que ese fenómeno no tenga significado clínico cuando el paciente no presenta señales de falencia de órganos o comorbidades que alteran la transmisión neuromuscular.

INTRODUÇÃO

Os efeitos deletérios do bloqueio neuromuscular residual (BNMR) pós-operatório há muito já são conhecidos. Na década de 1970, autores¹ estabeleceram que quando havia fadiga, certificada com a relação T₄/T₁ em torno de 0,6, o paciente apresentava nítidos sinais BNMR como a ptose palpebral e o puxão traqueal. No entanto, consideravam que, se esse valor estivesse em torno de 0,7, estariam asseguradas a boa ventilação e a patência das vias aéreas. Esse conceito vem sendo revisto² e a partir de 1997 trabalhos mostraram, com valores da relação T₄/T₁ abaixo de 0,9, percentuais expressivos de complicações pós-operatórias de importância clínica^3-5.

Na maioria dos casos, o efeito residual dos bloqueadores neuromusculares é revertido com a neostigmina. Esse fármaco serve de substrato para a acetilcolinesterase, e o resultado é o aumento do número de moléculas de acetilcolina nas proximidades do receptor nicotínico da placa motora. Há uma ocupação competitiva pelos locais de ligação que não estão ocupados pelo bloqueador neuromuscular tornando efetiva a transmissão neuromuscular ⁶, no entanto, estudos eletrofisiológicos demonstraram que o uso de anticolinesterásicos não acarreta a eliminação do bloqueador neuromuscular do seu local de ligação. A saída desses fármacos da placa motora depende exclusivamente de suas propriedades físico-químicas. Assim é possível que, teoricamente, após findo o efeito do anticolinesterásico, o paciente apresente bloqueio neuromuscular residual⁷.

O objetivo deste estudo foi avaliar o grau de BNM residual e verificar a incidência de "recurarização" tardia na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA).

MÉTODO

Após aprovação do protocolo pela Comissão de Ética e do consentimento consciente e por escrito dos pacientes, foram analisados 119 pacientes adultos na SRPA que se submeteram a anestesias com uso de bloqueador neuromuscular. Foram excluídos do trabalho gestantes, pacientes com imobilizações nos membros superiores, ou aqueles que, por motivos diversos, apresentavam dificuldade de comunicação.

Finda a operação, os pacientes foram transferidos para a SRPA onde foi iniciada a pesquisa, com aferição de fadiga.

A presença de fadiga foi pesquisada utilizando-se monitor da transmissão neuromuscular pelo método de acelerometria, com o transdutor de aceleração fixado no polegar e os eletrodos estimuladores instalados sobre o trajeto do nervo ulnar no punho. Empregou-se a seqüência de 4 estímulos (SQE), com corrente de 30 mA. Essa aferição foi realizada na admissão na SRPA e em intervalos de 15 minutos até o total de 120 minutos.

Para fins de análise, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o bloqueador neuromuscular empregado: atracúrio, vecurônio e pancurônio.

Considerou-se como BNM residual quando a relação T₄/T₁ era menor do que 0,9. Convencionou-se como tempo de reversão do BNM o intervalo em minutos entre o início da injeção da neostigmina até a chegada na SRPA.

No mesmo período da aferição da fadiga foram registrados a freqüência do pulso e a pressão arterial por método não invasivo, e os sinais clínicos de resíduo de BNM, como a capacidade de engolir livremente, a capacidade de retirar a língua após apreensão manual, e a capacidade de sustentar a cabeça erguida por 5 segundos.

O procedimento estatístico utilizado para análise do sexo, da idade, da classificação do estado físico (ASA), e dos testes clínicos foi o teste do Qui-quadrado. Para os valores de T₄/T₁ nas diversas análises foi aplicado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Considerou-se como significância estatística quando p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos, o estado físico e o índice de massa corporal estão apresentados na tabela I. Os grupos foram homogêneos no que tange a essas variáveis. Houve maior concentração de pacientes ASA II no grupo que recebeu atracúrio.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 518 - 531

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O tempo de cirurgia e de reversão do BNM, o uso de monitores, o percentual de pacientes que recebeu neostigmina estão demonstrados na tabela II. Observa-se que, a despeito de não haver diferença estatística no tempo de reversão do BNM entre os bloqueadores neuromusculares empregados, os pacientes que receberam pancurônio demoraram mais a deixar as salas de cirurgia (de 10 a 40 minutos). Nesse mesmo grupo houve também um maior número de uso de monitores da transmissão neuromuscular e em 100% dos casos procedeu-se à reversão farmacológica.

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Os valores de T₄/T₁ aferidos em uma periodicidade de 15 minutos, estão demonstrados na figura 1. Os pacientes que receberam pancurônio apresentaram médias inferiores aos que receberam atracúrio e vecurônio. A T₄/T₁ acima de 0,9 para o grupo do pancurônio só foi atingida aos 45 minutos de permanência na SRPA. No teste de suficiência por amostra, foi constatado que o número de pacientes no grupo pancurônio (n = 21) foi menor que o necessário para testar diferenças estatísticas. No entanto, numa distribuição de freqüência, foi registrado que 33% dos pacientes desse grupo apresentaram valores de T₄/T₁ menores que 0,7; mesmo os que foram submetidos à reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular.

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A figura 2 mostra o grupo que recebeu pancurônio separados por faixa etária. Embora se observem valores mais baixos para os idosos, não houve diferença estatística entre os dois grupos.

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As figura 3, 4 e 5 representam os valores de T₄/T₁ nos pacientes que receberam atracúrio, vecurônio e pancurônio em função do tempo de cirurgia. Observa-se que, independente do tempo de cirurgia, os pacientes que receberam pancurônio tiveram valores mais baixos para essa variável.

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Os valores de T₄/T₁ nos diversos tempos, dos pacientes que receberam neostigmina, estão representados na figura 6. Observa-se que, mesmo recebendo anticolinesterásico, um número expressivo de pacientes que receberam pancurônio não apresentou valores de T₄/T₁ superiores a 0,9, na admissão na SRPA.

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As figura 7, 8 e 9 consideram os critérios clínicos de avaliação do bloqueio residual na admissão na SRPA, aos 60 e 120 minutos. Observou-se que 36% e 38% dos pacientes que receberam vecurônio não foram capazes de, respectivamente, engolir livremente e de retirar a língua após apreensão e que 52% dos que receberam pancurônio e vecurônio foram incapazes de manter a cabeça erguida por 5 segundos.

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Avaliação do bloqueio neuromuscular residual e da recurarização tardia na sala de recuperação pós-anestésica

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As figura 10 e 11 apresentam a evolução do pulso e da pressão arterial sistólica durante o período de observação. Não houve diferenças entre os grupos.

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DISCUSSÃO

Os resultados mais importantes desse trabalho foram o percentual expressivo de pacientes que chegaram na SRPA com BNM residual quando receberam pancurônio, e a ausência de "recurarização" até os 120 minutos de observação.

Por conceito, considera-se que um paciente apresenta resíduo de BNM quando há fadiga muscular.

A fadiga é a representação clínica da ocupação pré-sináptica dos receptores nicotínicos pelos bloqueadores neuromusculares^8-11, na presença de estímulos elétricos de grande intensidade. Os receptores pré-sinápticos são de natureza diferentes dos pós-sinápticos, também conhecidos como receptores nicotínicos musculares. Os primeiros fazem parte de uma superfamília de receptores que necessitam de neurotransmissor para a sua ativação, como os receptores GABA_A, glicina e de serotonina do tipo 3 (5HT₃)^12,13. Esses, além de estarem presentes nos terminais nervosos na proximidade dos músculos, também se localizam de forma extensa no sistema nervoso central e na medula espinhal, com funções ainda não bem estabelecidas¹⁴. Nos últimos anos, através de clonagem das sub-unidades que compõem esses receptores, estabeleceu-se que, apesar de apresentarem semelhanças com os nicotínicos musculares, diferem em vários aspectos, principalmente no que tange a presença de apenas sub-unidades a e b. Esse fator estabelece diferenças de afinidades por agonistas e antagonistas e também outras no perfil biofísico¹⁵. Assim, modulam não só a liberação de acetilcolina, como também de noradrenalina, dopamina, serotonina, ácido gama-aminobutírico e de glutamato¹⁶. Estudos mostram relação entre disfunção dos receptores nicotínicos do sistema nervoso central com a doença de Alzheimer, cujo tratamento com acetilcolina tem sido realizado de forma ainda experimental¹⁷.

O grau de ocupação pré-sináptica é variável de acordo com o bloqueador neuromuscular. Assim, a galamina e a d-tubocurarina mostraram maior fadiga do que o pancurônio, refletindo maior afinidade dos dois primeiros pelo receptor nicotínico neuronal¹⁰. No que tange a afinidade de ocupação do atracúrio, vecurônio, mivacúrio e rocurônio, pode-se dizer que o efeito pré-sináptico é similar entre eles^11,18.

A constatação da presença de fadiga pode ser realizada por métodos clínicos ou com o auxílio de monitores da transmissão neuromuscular. Os métodos clínicos só podem ser realizados com o auxílio do paciente e, portanto, quando esse já está desperto. Dentre esses se incluem os testes de "cabeceira" como a abertura dos olhos, a manutenção da contração muscular da mão aferida com dinamômetro, a protrusão ou a capacidade de retirar a língua quando aprendida manualmente e a manutenção da cabeça erguida por 5 segundos. Dentre todos, a presença dos dois últimos se faz sentir quando o paciente apresenta capacidade vital acima de 83% e valores aceitáveis de ventilação voluntária máxima¹⁹. Se correlacionados com métodos instrumentais, constata-se que a manutenção da cabeça erguida necessita de um T₄/T₁ de no mínimo 0,6²⁰. É preciso observar que os testes clínicos não são garantia de força muscular normal²¹, principalmente se tiver sido administrado bloqueador neuromuscular de ação prolongada²². Eles não quantificam o grau de fadiga, nem afastam o resíduo de bloqueador e por isso têm sido abandonados e substituídos por métodos instrumentais^2,5,23.

Há quase 30 anos, aceitava-se que o paciente mostrava-se com recuperação satisfatória do bloqueio motor quando o valor da relação T₄/T₁ estivesse em torno de 0,7^24,25. Hoje, considera-se aceitável com uma T₄/T₁ em 0,8²⁰, embora se saiba que, mesmo com essa relação já estando em 0,9, ainda persistem os sintomas de fraqueza muscular residual²⁶.

A paralisia muscular residual representa perigo iminente de regurgitação passiva e aspiração gástrica por disfunção da musculatura da faringe e da laringe³, a despeito de poder haver adequada recuperação do diafragma²⁷. Estudos mais recentes mostram que o resíduo de bloqueador neuromuscular também causa redução da resposta ventilatória à hipóxia, colaborando com percentual significativo de lesões hipóxicas encefálicas pós-operatórias^28,29. Esse efeito é atribuído a uma propriedade caracterizada como "nova" dos bloqueadores neuromusculares sobre os quimiorreceptores carotídeos^29-31. Igualmente importante são as complicações pulmonares pós-operatórias, principalmente atelectasias e pneumonias⁵.

A incidência da complicação está diretamente relacionada ao tipo de bloqueador neuromuscular empregado e varia de 20% a 50% para os de longa duração e em torno de 2% a 9% com o atracúrio e o vecurônio^21,32-36, e valores ainda maiores em publicações mais recentes². A incidência é significativamente mais baixa em crianças do que em adultos, independente do tipo de bloqueador empregado³⁷.

É intrigante observar na presente pesquisa o percentual expressivo de resíduo de bloqueador neuromuscular na SRPA nos pacientes que receberam neostigmina, alertando para o fato de que a reversão farmacológica não garante a recuperação completa. Esse fato já havia sido observado por outros autores³², porém em percentual menor quando aferiram T₄/T₁ na sala de operações e na SRPA, em intervalos mais longos⁴. Algumas considerações teóricas sobre os fatores que interferem na recuperação do relaxamento podem ser feitas, entre elas a importância da concentração plasmática do bloqueador neuromuscular por ocasião do antagonismo.

Com o decréscimo na concentração plasmática, seja por processo metabólico ou apenas redistribuição, permanece um "reservatório" na biofase, causando efeito bloqueador até que esses locais se esvaziem do fármaco. Pode-se então dizer que a recuperação do BNM é função da constante de afinidade do bloqueador neuromuscular pelos locais de ligação na biofase³⁸. O fato de ainda haver fadiga após a administração de neostigmina, isto é, de a reversão da 4ª resposta ser mais lenta do que a da 1ª resposta permanece ainda sem explicação definitiva³⁹, mas leva a suposição de que a recuperação dessas respostas siga mecanismos diferentes. Se a fadiga fosse conseqüência única da diminuição de acetilcolina, deveria desaparecer com a inibição da acetilcolinesterase e com a liberação pré-sináptica de acetilcolina, efeitos secundários à administração da neostigmina. Assim, sugere-se que não se deva abandonar o conceito de fadiga como o resultado da ocupação pré-sináptica dos receptores nicotínicos pelo bloqueador neuromuscular, mas que ele não seja considerado como o único mecanismo responsável pelo fenômeno³⁹.

O fato de pacientes que receberam pancurônio nessa pesquisa apresentarem uma recuperação mais lenta do que os que receberam atracúrio ou o vecurônio, segue também a explicação farmacocinética da concentração plasmática. Agentes de longa duração apresentam depuração mais lenta. Assim, para o pancurônio esse valor oscila entre 1 e 2 ml.kg^-1min^-1, enquanto que para o atracúrio e vecurônio é de 3 a 7 ml.kg^-1min^-1. A velocidade de reversão com a neostigmina também está diretamente relacionada à meia vida de eliminação dos bloqueadores. Assim, antagonismo após 50 a 60 µg.kg^-1 de neostigmina é mais rápido para o mivacúrio, seguido do atracúrio e por último dos bloqueadores de longa duração⁴⁰.

Alguns fatores ainda contribuem para a lenta reversão com a neostigmina. Dentre eles cita-se a dose de anticolinesterásico e a presença de anestésicos inalatórios^41,42.

É difícil se estabelecer a quantidade de neostigmina a ser administrada. Esse anticolinesterásico por si só, na ausência de bloqueador neuromuscular produz fadiga⁴³ e quando usado para reversão em dose excessiva, pode aumentar a intensidade de bloqueio. O mecanismo é o aumento do número de moléculas de agonista (acetilcolina) levando a um bloqueio do tipo "agonista"⁴⁴. Não foi objeto desse estudo avaliar como foi realizada a reversão do BNM. Sabe-se, no entanto, que o bloqueio neuromuscular com neostigmina é mais facilmente observado, quando ela é administrada em doses fracionadas, por exemplo, 2,5 mg separadas por intervalo de 2 a 5 minutos⁴³.

No presente trabalho todos os pacientes receberam anestésicos inalatórios em concentrações variadas, de forma que não se pode quantificar ou analisar o grau de interferência do anestésico na recuperação do bloqueio.

Em estudos com células clonadas, demonstrou-se que os agentes inalatórios e o propofol ocupam os receptores nicotínicos pré-sinápticos, causando diminuição da liberação de acetilcolina, mesmo em concentrações sub-anestésicas^12,13,45,46. No que diz respeito ao aspecto clínico, d'Honneur e col.⁴⁷, em estudo com voluntários com bloqueio residual, chamaram a atenção para a importância do resíduo de anestésicos. Eles não encontraram efeito dos BNM sobre a patência das vias aéreas e sugerem que a obstrução dessas vias observada no término da anestesia, deva-se mais ao efeito residual dos anestésicos ou analgésicos potentes do que ao resíduo de BNM propriamente dito. No entanto, não se pode esquecer que as funções das vias aéreas superiores necessitam do funcionamento de grupos musculares distintos. Assim, está estabelecido que a deglutição e o fechamento da glote como "proteção" contra a aspiração estão comprometidos com resíduos de bloqueador, mesmo com uma T₄/T₁ em torno de 0,8⁴⁸.

É sabido que a resposta muscular aos bloqueadores neuromusculares é única e particular para cada músculo⁴⁹. Quanto à avaliação da recuperação do bloqueio, o músculo adutor do polegar parece ser o mais conveniente porque é muito sensível à ação dos bloqueadores neuromusculares⁵⁰. Quando esse músculo se mostra recuperado, pode-se concluir que não há bloqueio residual no diafragma ou nos músculos laríngeos⁵¹.

O método padrão para aferir as respostas motoras é a mecanomiografia. No entanto, esses monitores são difíceis de serem manuseados, necessitando de tempo relativamente grande para a sua instalação, além de necessitarem de total imobilidade do músculo a ser estudado. Considera-se hoje um método restrito à pesquisa. Assim, tem sido usado clinicamente a acelerometria, que avalia de forma indireta a força muscular através de um transdutor de aceleração usualmente instalado no polegar. Em crianças e em adultos ficou demonstrada a sua eficiência na detecção do bloqueio muscular residual⁵², motivo pelo qual se optou em usar esse método nessa pesquisa.

O conceito clássico para a interpretação correta dos fenômenos da transmissão neuromuscular implica em se empregar intensidade da corrente próxima a da supramáxima, isto é, aquela capaz de estimular todos os axônios de um nervo⁵³. No entanto, a pesquisa da resposta supramáxima com estímulos superiores a 30 mA é dolorosa e desconfortável para o paciente desperto. Dessa forma, a opção pela corrente de 30 mA, usualmente submáxima para pacientes adultos, tem sido recomendada para uso na SRPA⁵³. Freqüentemente se detecta com sucesso a presença de fadiga^54,55, que nunca é menor do que quando se empregam correntes supramaximais⁵⁶. Recentemente têm sido postuladas grandes vantagens do uso de estimulação submáxima, principalmente com a acelerometria, pois diminuiria o percentual de desvios da linha de base, facilitando a interpretação da fadiga⁵⁷.

Nesse trabalho foi mais freqüente o uso de monitores da transmissão neuromuscular quando se empregou o pancurônio. A despeito das grandes vantagens oferecidas por esses aparelhos, como a possibilidade de permitir um relaxamento satisfatório e constante no intra-operatório^53,58 e a escolha do melhor momento para o início da reversão¹³, não houve menor incidência do fenômeno de BNM residual. Na realidade, análises mostram que o uso da monitorização não interfere na presença de paralisia muscular residual. O que diminui a incidência é o uso racional da forma de neuroestimulação aliado à adequada interpretação dos resultados⁴³.

Em nenhum caso foi observado o fenômeno de "recurarização" ou piora do grau de bloqueio residual. Há alguns casos publicados de pacientes que pareciam acordados e com bons parâmetros ventilatórios e que na SRPA se tornaram sedados e dispnéicos. Atribuiu-se o fenômeno de "recurarização" a problemas farmacocinéticos, pois o ponto em comum dos pacientes estudados naquele trabalho era a presença de insuficiência renal⁵⁹.

A "recurarização" não é um termo uniformemente aceito pelos estudiosos no assunto, principalmente para os que postulam a existência da biofase. Na verdade não haveria "a volta" ao estado de relaxamento, visto que o BNM não a teria deixado. A concentração plasmática residual do bloqueador neuromuscular tenderia constantemente a repor o reservatório da biofase, comprometendo a reversão mesmo na presença de níveis elevados de acetilcolina secundários ao uso de anticolinesterásico³⁸. Assim, pode-se especular que, como não houve "recurarização" nos pacientes observados, a reversão induzida farmacologicamente esteve superposta à recuperação espontânea do relaxamento muscular, a exemplo do que já descreveram outros autores⁴³.

O alto percentual de BNM residual desde a sua descrição até hoje, e a importância clínica dessa complicação já foram exaustivamente publicados. Algumas recomendações de cunho prático têm sido feitas, como o uso racional de bloqueadores neuromusculares de longa duração e o início da reversão farmacológica, após haver algum sinal de reversão clínica espontânea⁶⁰. Uma droga promissora que evitará o BNM residual é o ORG 25969 ainda em fase de experimentação animal⁶¹. Esse fármaco não atua como um anticolinesterásico, mas sim como um verdadeiro antagonista dos bloqueadores neuromusculares esteroidais, clivando a molécula no local de ação. Enquanto não estiver disponível comercialmente, permanece o perigo da paralisia residual.

Os resultados dessa pesquisa mostram um percentual expressivo de pacientes que chegam à SRPA com resíduo de BNM, e que a ausência da piora no grau de relaxamento sugere que a preocupação com a "recurarização" em SRPA é destituída de importância clínica em pacientes que não apresentem insuficiência de órgãos ou comorbidades que interfiram com a transmissão neuromuscular.

Ainda com dados observados nessa pesquisa pode-se sugerir que:

1. A administração de neostigmina não afasta o BNM residual;

2. Haja rigorosa avaliação de bloqueio neuromuscular residual nos pacientes idosos;

3. Deva haver constante vigilância dos sinais e sintomas de resíduo de BNM nos pacientes que recebem pancurônio, mesmo em cirurgias longas.

O resultados do presente trabalho ainda corroboram com estudos anteriores que mostraram a importância da monitorização da transmissão neuromuscular na SRPA para o diagnóstico da paralisia residual, principalmente nos pacientes que receberam bloqueadores neuromusculares de ação prolongada como o pancurônio.

Apresentado em 22 de julho de 2003

Aceito para publicação em 31 de outubro de 2003

• 01. Ali HH, Utting JE, Gray TC - Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. I. Br J Anaesth, 1971;43:473-477.
• 02. Debaene B, Plaud B, Dilly MP et al - Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology, 2003;98:1042-1048.
• 03. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R et al - Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology, 1997;87:1035-1043.
• 04. Kopman AF, Ng J, Zank LM et al - Residual postoperative paralysis. Pancuronium versus mivacurium, does it matter? Anesthesiology, 1996;85:1253-1259.
• 05. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J et al - Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:1095-1103.
• 06. Feldman A, Fauvel N - Recovery from a Neuromuscular Block, em: Pollard B - Applied Neuromuscular Pharmacology. Oxford: Oxford University Press, 1994;107-122.
• 07. Bevan D - Post-operative Sequelae of Neuromuscular Blocking Agents, em: Pollard B - Applied Neuromuscular Pharmacology. Oxford: Oxford University Press, 1994;143-159.
• 08. Bowman WC - Prejunctional and postjunctional cholinoceptors at the neuromuscular junction. Anesth Analg, 1980;59:935-943.
• 09. Pearce AC, Casson WR, Jones RM - Factors affecting train-of-four fade. Br J Anaesth, 1985;57:602-606.
• 10. Williams NE, Webb SN, Calvey TN - Differential effects of myoneural blocking drugs on neuromuscular transmission. Br J Anaesth, 1980;52:1111-1115.
• 11. McCoy EP, Connolly FM, Mirakhur RK et al - Nondepolarizing neuromuscular blocking drugs and train-of-four fade. Can J Anaesth, 1995;42:213-216.
• 12. Flood P, Ramirez-Latorre J, Role L - Alpha 4 beta 2 neuronal nicotinic acethylcholine receptors in the central nervous system are inhibited by isoflurane and propofol, but alpha 7-type nicotinic acethylcholine receptors are unaffected. Anesthesiology, 1997;86:859-865.
• 13. Violet JM, Downie DL, Nakisa RC et al - Differential sensitivities of mammalian neuronal and muscle nicotinic acethylcholine receptors to general anesthetics. Anesthesiology, 1997;86:866-874.
• 14. Sivilotti L, Colquhoun D - Acethylcholine receptors: too many channels, too few functions. Science, 1995;269:1681-1682.
• 15. Role LW, Berg DK - Nicotinic receptors in the development and modulation of CNS synapses. Neuron, 1996;16:1077-1085.
• 16. McGehee DS, Heath MJ, Gelber S et al - Nicotine enhancement of fast excitatory synaptic transmission in CNS by presynaptic receptors. Science, 1995;269:1692-1696.
• 17. Bohnen N, Warner MA, Kokmen E et al - Early and midlife exposure to anesthesia and age of onset of Alzheimer's disease. Int J Neurosci, 1994;77:181-185.
• 18. Fletcher JE, Sebel PS, Mick SA et al - Comparison of the train-of-four fade profiles produced by vecuronium and atracurium. Br J Anaesth, 1992;68:207-208.
• 19. Walts LF, Levin N, Dillon JB - Assessment of recovery from curare. JAMA, 1970;213:1894-1896.
• 20. Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J et al - Clinical recovery and train-of-four ratio measured mechanically and electromyographically following atracurium. Anesthesiology, 1989;71:391-395.
• 21. Beemer GH, Rozental P - Postoperative neuromuscular function. Anaesth Intensive Care, 1986;14:41-45.
• 22. Hutton P, Burchett KR, Madden AP - Comparison of recovery after neuromuscular blockade by atracurium or pancuronium. Br J Anaesth, 1988;60:36-42.
• 23. Fezing AK, d'Hollander A, Boogaerts JG - Assessment of the postoperative residual curarisation using the train of four stimulation with acceleromyography. Acta Anaesthesiol Belg, 1999;50:83-86.
• 24. Ali HH, Utting JE, Gray TC - Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. II. Br J Anaesth, 1971;43:478-485.
• 25. Ali HH, Kitz RJ - Evaluation of recovery from nondepolarizing neuromuscular block, using a digital neuromuscular transmission analyzer: preliminary report. Anesth Analg, 1973;52:740-745.
• 26. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG - Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology, 1997;86:765-771.
• 27. Meistelman C, Bevan DF - The Action of Relaxants on Different Muscles of The Body, em: Pollard B - Applied Neuromuscular Pharmacology. Oxford: Oxford Medical Publications, 1994; 411-429.
• 28. Eriksson LI, Nilsson L, Witt et al - Videographical computerized manometry in assessment of pharyngeal function in partially paralyzed humans. Anesthesiology, 1995;83:A886.
• 29. Eriksson LI, Lennmarken C, Wyon N et al - Attenuated ventilatory response to hypoxaemia at vecuronium-induced partial neuromuscular block. Acta Anaesthesiol Scand, 1992;36:710-715.
• 30. Eriksson LI - Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralyzed man. A new property of muscle relaxants? Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40:520-523.
• 31. Eriksson LI, Sato M, Severinghaus JW - Effect of a vecuronium-induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology, 1993;78:693-699.
• 32. Viby-Mogensen J, Jorgensen BC, Ording H - Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology, 1979;50:539-541.
• 33. Lennmarken C, Lofstrom JB - Partial curarization in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand, 1984;28:260-262.
• 34. Bevan DR, Smith CE, Donati F - Postoperative neuromuscular blockade: a comparison between atracurium, vecuronium, and pancuronium. Anesthesiology, 1988;69:272-276.
• 35. Howardy-Hansen P, Rasmussen JA, Jensen BN - Residual curarization in the recovery room: atracurium versus gallamine. Acta Anaesthesiol Scand, 1989;33:167-169.
• 36. Oliveira AS, Bastos CO, Serafim MM et al - Avaliação do bloqueio neuromuscular residual na sala de recuperação pós-anestésica. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:502-511.
• 37. Baxter MR, Bevan JC, Samuel J et al - Postoperative neuromuscular function in pediatric day-care patients. Anesth Analg, 1991;72:504-508.
• 38. Feldman S - Explanations of Clinical Events Based on Biophase Binding, em: Feldman S - The Neuromuscular Junction. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1996;61-71.
• 39. Feldman S - Second thoughts on the train-of-four. Anaesthesia, 1993;48:1-2.
• 40. Savarese JJ - Reversal of nondepolarizing blocks: more controversial than ever? IARS Review Couse Lectures, 1993;77-82.
• 41. Gill RS, Scott RP - Etomidate shortens the onset time of neuromuscular block. Br J Anaesth, 1992;69:444-446.
• 42. Gill SS, Bevan DR, Donati F - Edrophonium antagonism of atracurium during enflurane anaesthesia. Br J Anaesth, 1990;64:300-305.
• 43. Harper NJN - Reversal of Neuromuscular Blockade, em: Harper NJN, Pollard BJ - Muscle Relaxants in Anaesthesia. London: Edward Arnold, 1995;135-155.
• 44. Payne JP, Hughes R, Al Azawi S - Neuromuscular blockade by neostigmine in anaesthetized man. Br J Anaesth, 1980;52: 69-76.
• 45. Furuya R, Oka K, Watanabe I et al - The effects of ketamine and propofol on neuronal nicotinic acethylcholine receptors and P2x purinoceptors in PC12 cells. Anesth Analg, 1999;88:174-180.
• 46. Eriksson LI - The effects of residual neuromuscular blockade and volatile anesthetics on the control of ventilation. Anesth Analg, 1999;89:243-251.
• 47. D'Honneur G, Lofaso F, Drummond GB et al - Susceptibility to upper airway obstruction during partial neuromuscular block. Anesthesiology, 1998;88:371-378.
• 48. Isono S, Ide T, Kochi T et al - Effects of partial paralysis on the swallowing reflex in conscious humans. Anesthesiology, 1991;75:980-984.
• 49. Meistelman C, Plaud B, Donati F - Neuromuscular effects of succinylcholine on the vocal cords and adductor pollicis muscles. Anesth Analg, 1991;73:278-282.
• 50. Donati F, Meistelman C, Plaud B - Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles. Anesthesiology, 1990;73:870-875.
• 51. Meistelman C, Donati F - The Action of Relaxants on Different Muscles of The Body, em: Pollard B - Applied Neuromuscular Pharmacology. Oxford: Oxford Medical Publications, 1994; 411-429.
• 52. Ansermino JM, Sanderson PM, Bevan JC et al - Acceleromyography improves detection of residual neuromuscular blockade in children. Can J Anaesth, 1996;43: 589-594.
• 53. Donati F - Neuromuscular monitoring: useless, optional or mandatory? Can J Anaesth, 1998;45:R106-R116.
• 54. Silverman DG, Connelly NR, O'Connor TZ et al - Accelographic train-of-four at near-threshold currents. Anesthesiology, 1992;76:34-38.
• 55. Saitoh Y, Nakazawa K, Toyooka H et al - Optimal stimulating current for train-of-four stimulation in conscious subjects. Can J Anaesth, 1995;42:992-995.
• 56. Brull SJ, Silverman DG - Visual assessment of train-of-four and double burst-induced fade at submaximal stimulating currents. Anesth Analg,1991;73:627-632.
• 57. Brull SJ - Use of submaximal stimulation, em: 7^th International Neuromuscular Meeting; 2001; Belfast; 2001.
• 58. Martin R, Bourdua I, Theriault S et al - Neuromuscular monitoring: does it make a difference? Can J Anaesth, 1996;43:585-588.
• 59. Bevan D - Post-operative Sequelae of Neuromuscular Blocking Agents, em: Pollard B - Applied Neuromuscular Pharmacology. Oxford: Oxford Medical Publications, 1994;143-159.
• 60. Bevan DR, Donati F, Kopman AF - Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology, 1992;77:785-805.
• 61. Bom AH - New Approaches to Reversal of Neuromuscular Block, em: 7^th International Neuromuscular Meeting; 2001; Belfast, 2001.

Endereço para correspondência

Dra. Maria Cristina Simões de Almeida

Rua Renato Barbosa, 227 Jurerê Tradicional

88053-640 Florianópolis, SC

*

Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET Integrado da SES-SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  31 Out 2003
• Recebido
  22 Jul 2003