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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400008 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação do bloqueio neuromuscular residual e da recurarização tardia na sala de recuperação pós-anestésica*

 

Evaluación del bloqueo neuromuscular residual y de la recurarización tardia en la sala de recuperación pós-anestésica

 

 

Maria Cristina Simões de Almeida, TSAI; Dalto Rodrigues de CamargoII; Saul Fernando Linhares, TSAIII; Sérgio Galluf Pederneiras, TSAIV

IDoutor em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg-Alemanha, Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC
IIEx ME do CET Integrado da SES-SC
IIIInstrutor do CET Integrado da SES-SC
IVResponsável pelo CET Integrado da SES-SC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio neuromuscular residual altera a patência das vias aéreas aumentando o risco de graves complicações no pós-operatório. Nos pacientes que recebem o anticolinesterásico, a transmissão neuromuscular é incrementada pelo acúmulo de acetilcolina na placa motora, mas que, findo o efeito da neostigmina, teoricamente é possível uma "recurarização", visto que o agente antagonista não desloca o bloqueador neuromuscular do seu local de ação. Foi objetivo deste trabalho quantificar o grau de paralisia residual em Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) e averiguar se os pacientes que receberam neostigmina apresentam fenômeno de "recurarização" tardia.
MÉTODO: Foram estudados na SRPA 119 pacientes adultos que receberam bloqueadores neuromusculares para diferentes tipos de procedimentos. Ao chegarem na SRPA, a transmissão neuromuscular foi quantificada através de um monitor por método acelerográfico. Os eletrodos estimuladores foram instalados no trajeto do nervo ulnar no punho, e empregou-se a seqüência de 4 estímulos, com correntes de 30 mA, na periodicidade de 15 até 120 minutos. Nesta pesquisa considerou-se como resíduo de bloqueio neuromuscular uma relação T4/T1 abaixo de 0,9. No tempo de permanência da SRPA foram igualmente registrados os sintomas clínicos sugestivos de bloqueio neuromuscular residual e aferidos os sinais vitais. Para análise estatística foram empregadas medidas descritivas tais como média e freqüência absoluta.
RESULTADOS: Os pacientes que receberam pancurônio apresentaram maior incidência de resíduo de bloqueio neuromuscular, principalmente os idosos. Nos pacientes que receberam neostigmina houve expressivo percentual de bloqueio neuromuscular residual. Em nenhum grupo observou-se o fenômeno de "recurarização" tardia.
CONCLUSÕES: Constatou-se expressivo número de pacientes com resíduo de bloqueio neuromuscular, quando utilizado o pancurônio. A fase de recuperação, quando foi usada a neostigmina não se seguiu de "recurarização", sugerindo que esse fenômeno não tenha significado clínico quando o paciente não apresenta sinais de falência de órgãos ou comorbidades que alteram a transmissão neuromuscular.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Adespolarizante; MONITORIZAÇÃO: aceleromiografia, função neuromuscular; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA: bloqueio neuromuscular residual


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo neuromuscular residual altera la patencia de las vías aéreas aumentando el riesgo de graves complicaciones en el pós-operatorio. En los pacientes que reciben el anticolinesterásico, la transmisión neuromuscular es incrementada por el acumulo de acetilcolina en la placa motora, más que, una vez concluido el efecto de la neostigmina, teoricamente es posible una "recurarización", visto que el agente antagonista no desloca el bloqueador neuromuscular de su local de acción. Fue objetivo de este trabajo cuantificar el grado de parálisis residual en la Sala de Recuperación Pós-Anestésica (SRPA) y averiguar si los pacientes que recibieron neostigmina presentan fenómeno de "recurarización" tardia.
MÉTODO: Fueron estudiados en la SRPA 119 pacientes adultos que recibieron bloqueadores neuromusculares para diferentes tipos de procedimientos. Al llegar a la SRPA, la transmisión neuromuscular fue cuantificada a través de un monitor por método acelerográfico. Los electrodos estimuladores fueron instalados en el trayecto del nervio ulnar en el puño, y se utilizó la secuencia de 4 estímulos, con corrientes de 30 mA, en la periodicidad de 15 hasta 120 minutos. En esta pesquisa se consideró como residuo de bloqueo neuromuscular una relación T4/T1 abajo de 0,9. En el tiempo de permanencia de la SRPA fueron igualmente registrados los síntomas clínicos sugestivos de bloqueo neuromuscular residual y aferidos los señales vitales. Para análisis estadística fueron utilizadas medidas descriptivas tales como media y frecuencia absoluta.
RESULTADOS: Los pacientes que recibieron pancuronio presentaron mayor incidencia de residuo de bloqueo neuromuscular, principalmente los edosos. En los pacientes que recibieron neostigmina hubo expresivo porcentual de bloqueo neuromuscular residual. En ningún grupo se observó el fenómeno de "recurarización" tardía.
CONCLUSIONES: Fue constatado expresivo número de pacientes con residuo de bloqueo neuromuscular, cuando utilizado el pancuronio. La etapa de recuperación, cuando fue usada la neostigmina no fue seguida de "recurarización", sugiriendo que ese fenómeno no tenga significado clínico cuando el paciente no presenta señales de falencia de órganos o comorbidades que alteran la transmisión neuromuscular.


 

 

INTRODUÇÃO

Os efeitos deletérios do bloqueio neuromuscular residual (BNMR) pós-operatório há muito já são conhecidos. Na década de 1970, autores1 estabeleceram que quando havia fadiga, certificada com a relação T4/T1 em torno de 0,6, o paciente apresentava nítidos sinais BNMR como a ptose palpebral e o puxão traqueal. No entanto, consideravam que, se esse valor estivesse em torno de 0,7, estariam asseguradas a boa ventilação e a patência das vias aéreas. Esse conceito vem sendo revisto2 e a partir de 1997 trabalhos mostraram, com valores da relação T4/T1 abaixo de 0,9, percentuais expressivos de complicações pós-operatórias de importância clínica3-5.

Na maioria dos casos, o efeito residual dos bloqueadores neuromusculares é revertido com a neostigmina. Esse fármaco serve de substrato para a acetilcolinesterase, e o resultado é o aumento do número de moléculas de acetilcolina nas proximidades do receptor nicotínico da placa motora. Há uma ocupação competitiva pelos locais de ligação que não estão ocupados pelo bloqueador neuromuscular tornando efetiva a transmissão neuromuscular  6, no entanto, estudos eletrofisiológicos demonstraram que o uso de anticolinesterásicos não acarreta a eliminação do bloqueador neuromuscular do seu local de ligação. A saída desses fármacos da placa motora depende exclusivamente de suas propriedades físico-químicas. Assim é possível que, teoricamente, após findo o efeito do anticolinesterásico, o paciente apresente bloqueio neuromuscular residual7.

O objetivo deste estudo foi avaliar o grau de BNM residual e verificar a incidência de "recurarização" tardia na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA).

 

MÉTODO

Após aprovação do protocolo pela Comissão de Ética e do consentimento consciente e por escrito dos pacientes, foram analisados 119 pacientes adultos na SRPA que se submeteram a anestesias com uso de bloqueador neuromuscular. Foram excluídos do trabalho gestantes, pacientes com imobilizações nos membros superiores, ou aqueles que, por motivos diversos, apresentavam dificuldade de comunicação.

Finda a operação, os pacientes foram transferidos para a SRPA onde foi iniciada a pesquisa, com aferição de fadiga.

A presença de fadiga foi pesquisada utilizando-se monitor da transmissão neuromuscular pelo método de acelerometria, com o transdutor de aceleração fixado no polegar e os eletrodos estimuladores instalados sobre o trajeto do nervo ulnar no punho. Empregou-se a seqüência de 4 estímulos (SQE), com corrente de 30 mA. Essa aferição foi realizada na admissão na SRPA e em intervalos de 15 minutos até o total de 120 minutos.

Para fins de análise, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o bloqueador neuromuscular empregado: atracúrio, vecurônio e pancurônio.

Considerou-se como BNM residual quando a relação T4/T1 era menor do que 0,9. Convencionou-se como tempo de reversão do BNM o intervalo em minutos entre o início da injeção da neostigmina até a chegada na SRPA.

No mesmo período da aferição da fadiga foram registrados a freqüência do pulso e a pressão arterial por método não invasivo, e os sinais clínicos de resíduo de BNM, como a capacidade de engolir livremente, a capacidade de retirar a língua após apreensão manual, e a capacidade de sustentar a cabeça erguida por 5 segundos.

O procedimento estatístico utilizado para análise do sexo, da idade, da classificação do estado físico (ASA), e dos testes clínicos foi o teste do Qui-quadrado. Para os valores de T4/T1 nas diversas análises foi aplicado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Considerou-se como significância estatística quando p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos, o estado físico e o índice de massa corporal estão apresentados na tabela I. Os grupos foram homogêneos no que tange a essas variáveis. Houve maior concentração de pacientes ASA II no grupo que recebeu atracúrio.

O tempo de cirurgia e de reversão do BNM, o uso de monitores, o percentual de pacientes que recebeu neostigmina estão demonstrados na tabela II. Observa-se que, a despeito de não haver diferença estatística no tempo de reversão do BNM entre os bloqueadores neuromusculares empregados, os pacientes que receberam pancurônio demoraram mais a deixar as salas de cirurgia (de 10 a 40 minutos). Nesse mesmo grupo houve também um maior número de uso de monitores da transmissão neuromuscular e em 100% dos casos procedeu-se à reversão farmacológica.

Os valores de T4/T1 aferidos em uma periodicidade de 15 minutos, estão demonstrados na figura 1. Os pacientes que receberam pancurônio apresentaram médias inferiores aos que receberam atracúrio e vecurônio. A T4/T1 acima de 0,9 para o grupo do pancurônio só foi atingida aos 45 minutos de permanência na SRPA. No teste de suficiência por amostra, foi constatado que o número de pacientes no grupo pancurônio (n = 21) foi menor que o necessário para testar diferenças estatísticas. No entanto, numa distribuição de freqüência, foi registrado que 33% dos pacientes desse grupo apresentaram valores de T4/T1 menores que 0,7; mesmo os que foram submetidos à reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular.

A figura 2 mostra o grupo que recebeu pancurônio separados por faixa etária. Embora se observem valores mais baixos para os idosos, não houve diferença estatística entre os dois grupos.

As figura 3, 4 e 5 representam os valores de T4/T1 nos pacientes que receberam atracúrio, vecurônio e pancurônio em função do tempo de cirurgia. Observa-se que, independente do tempo de cirurgia, os pacientes que receberam pancurônio tiveram valores mais baixos para essa variável.

Os valores de T4/T1 nos diversos tempos, dos pacientes que receberam neostigmina, estão representados na figura 6. Observa-se que, mesmo recebendo anticolinesterásico, um número expressivo de pacientes que receberam pancurônio não apresentou valores de T4/T1 superiores a 0,9, na admissão na SRPA.

As figura 7, 8 e 9 consideram os critérios clínicos de avaliação do bloqueio residual na admissão na SRPA, aos 60 e 120 minutos. Observou-se que 36% e 38% dos pacientes que receberam vecurônio não foram capazes de, respectivamente, engolir livremente e de retirar a língua após apreensão e que 52% dos que receberam pancurônio e vecurônio foram incapazes de manter a cabeça erguida por 5 segundos.

As figura 10 e 11 apresentam a evolução do pulso e da pressão arterial sistólica durante o período de observação. Não houve diferenças entre os grupos.

 

DISCUSSÃO

Os resultados mais importantes desse trabalho foram o percentual expressivo de pacientes que chegaram na SRPA com BNM residual quando receberam pancurônio, e a ausência de "recurarização" até os 120 minutos de observação.

Por conceito, considera-se que um paciente apresenta resíduo de BNM quando há fadiga muscular.

A fadiga é a representação clínica da ocupação pré-sináptica dos receptores nicotínicos pelos bloqueadores neuromusculares8-11, na presença de estímulos elétricos de grande intensidade. Os receptores pré-sinápticos são de natureza diferentes dos pós-sinápticos, também conhecidos como receptores nicotínicos musculares. Os primeiros fazem parte de uma superfamília de receptores que necessitam de neurotransmissor para a sua ativação, como os receptores GABAA, glicina e de serotonina do tipo 3 (5HT3)12,13. Esses, além de estarem presentes nos terminais nervosos na proximidade dos músculos, também se localizam de forma extensa no sistema nervoso central e na medula espinhal, com funções ainda não bem estabelecidas14. Nos últimos anos, através de clonagem das sub-unidades que compõem esses receptores, estabeleceu-se que, apesar de apresentarem semelhanças com os nicotínicos musculares, diferem em vários aspectos, principalmente no que tange a presença de apenas sub-unidades a e b. Esse fator estabelece diferenças de afinidades por agonistas e antagonistas e também outras no perfil biofísico15. Assim, modulam não só a liberação de acetilcolina, como também de noradrenalina, dopamina, serotonina, ácido gama-aminobutírico e de glutamato16. Estudos mostram relação entre disfunção dos receptores nicotínicos do sistema nervoso central com a doença de Alzheimer, cujo tratamento com acetilcolina tem sido realizado de forma ainda experimental17.

O grau de ocupação pré-sináptica é variável de acordo com o bloqueador neuromuscular. Assim, a galamina e a d-tubocurarina mostraram maior fadiga do que o pancurônio, refletindo maior afinidade dos dois primeiros pelo receptor nicotínico neuronal10. No que tange a afinidade de ocupação do atracúrio, vecurônio, mivacúrio e rocurônio, pode-se dizer que o efeito pré-sináptico é similar entre eles11,18.

A constatação da presença de fadiga pode ser realizada por métodos clínicos ou com o auxílio de monitores da transmissão neuromuscular. Os métodos clínicos só podem ser realizados com o auxílio do paciente e, portanto, quando esse já está desperto. Dentre esses se incluem os testes de "cabeceira" como a abertura dos olhos, a manutenção da contração muscular da mão aferida com dinamômetro, a protrusão ou a capacidade de retirar a língua quando aprendida manualmente e a manutenção da cabeça erguida por 5 segundos. Dentre todos, a presença dos dois últimos se faz sentir quando o paciente apresenta capacidade vital acima de 83% e valores aceitáveis de ventilação voluntária máxima19. Se correlacionados com métodos instrumentais, constata-se que a manutenção da cabeça erguida necessita de um T4/T1 de no mínimo 0,620. É preciso observar que os testes clínicos não são garantia de força muscular normal21, principalmente se tiver sido administrado bloqueador neuromuscular de ação prolongada22. Eles não quantificam o grau de fadiga, nem afastam o resíduo de bloqueador e por isso têm sido abandonados e substituídos por métodos instrumentais2,5,23.

Há quase 30 anos, aceitava-se que o paciente mostrava-se com recuperação satisfatória do bloqueio motor quando o valor da relação T4/T1 estivesse em torno de 0,724,25. Hoje, considera-se aceitável com uma T4/T1 em 0,820, embora se saiba que, mesmo com essa relação já estando em 0,9, ainda persistem os sintomas de fraqueza muscular residual26.

A paralisia muscular residual representa perigo iminente de regurgitação passiva e aspiração gástrica por disfunção da musculatura da faringe e da laringe3, a despeito de poder haver adequada recuperação do diafragma27. Estudos mais recentes mostram que o resíduo de bloqueador neuromuscular também causa redução da resposta ventilatória à hipóxia, colaborando com percentual significativo de lesões hipóxicas encefálicas pós-operatórias28,29. Esse efeito é atribuído a uma propriedade caracterizada como "nova" dos bloqueadores neuromusculares sobre os quimiorreceptores carotídeos29-31. Igualmente importante são as complicações pulmonares pós-operatórias, principalmente atelectasias e pneumonias5.

A incidência da complicação está diretamente relacionada ao tipo de bloqueador neuromuscular empregado e varia de 20% a 50% para os de longa duração e em torno de 2% a 9% com o atracúrio e o vecurônio21,32-36, e valores ainda maiores em publicações mais recentes2. A incidência é significativamente mais baixa em crianças do que em adultos, independente do tipo de bloqueador empregado37.

É intrigante observar na presente pesquisa o percentual expressivo de resíduo de bloqueador neuromuscular na SRPA nos pacientes que receberam neostigmina, alertando para o fato de que a reversão farmacológica não garante a recuperação completa. Esse fato já havia sido observado por outros autores32, porém em percentual menor quando aferiram T4/T1 na sala de operações e na SRPA, em intervalos mais longos4. Algumas considerações teóricas sobre os fatores que interferem na recuperação do relaxamento podem ser feitas, entre elas a importância da concentração plasmática do bloqueador neuromuscular por ocasião do antagonismo.

Com o decréscimo na concentração plasmática, seja por processo metabólico ou apenas redistribuição, permanece um "reservatório" na biofase, causando efeito bloqueador até que esses locais se esvaziem do fármaco. Pode-se então dizer que a recuperação do BNM é função da constante de afinidade do bloqueador neuromuscular pelos locais de ligação na biofase38. O fato de ainda haver fadiga após a administração de neostigmina, isto é, de a reversão da 4ª resposta ser mais lenta do que a da 1ª resposta permanece ainda sem explicação definitiva39, mas leva a suposição de que a recuperação dessas respostas siga mecanismos diferentes. Se a fadiga fosse conseqüência única da diminuição de acetilcolina, deveria desaparecer com a inibição da acetilcolinesterase e com a liberação pré-sináptica de acetilcolina, efeitos secundários à administração da neostigmina. Assim, sugere-se que não se deva abandonar o conceito de fadiga como o resultado da ocupação pré-sináptica dos receptores nicotínicos pelo bloqueador neuromuscular, mas que ele não seja considerado como o único mecanismo responsável pelo fenômeno39.

O fato de pacientes que receberam pancurônio nessa pesquisa apresentarem uma recuperação mais lenta do que os que receberam atracúrio ou o vecurônio, segue também a explicação farmacocinética da concentração plasmática. Agentes de longa duração apresentam depuração mais lenta. Assim, para o pancurônio esse valor oscila entre 1 e 2 ml.kg-1min-1, enquanto que para o atracúrio e vecurônio é de 3 a 7 ml.kg-1min-1. A velocidade de reversão com a neostigmina também está diretamente relacionada à meia vida de eliminação dos bloqueadores. Assim, antagonismo após 50 a 60 µg.kg-1 de neostigmina é mais rápido para o mivacúrio, seguido do atracúrio e por último dos bloqueadores de longa duração40.

Alguns fatores ainda contribuem para a lenta reversão com a neostigmina. Dentre eles cita-se a dose de anticolinesterásico e a presença de anestésicos inalatórios41,42.

É difícil se estabelecer a quantidade de neostigmina a ser administrada. Esse anticolinesterásico por si só, na ausência de bloqueador neuromuscular produz fadiga43 e quando usado para reversão em dose excessiva, pode aumentar a intensidade de bloqueio. O mecanismo é o aumento do número de moléculas de agonista (acetilcolina) levando a um bloqueio do tipo "agonista"44. Não foi objeto desse estudo avaliar como foi realizada a reversão do BNM. Sabe-se, no entanto, que o bloqueio neuromuscular com neostigmina é mais facilmente observado, quando ela é administrada em doses fracionadas, por exemplo, 2,5 mg separadas por intervalo de 2 a 5 minutos43.

No presente trabalho todos os pacientes receberam anestésicos inalatórios em concentrações variadas, de forma que não se pode quantificar ou analisar o grau de interferência do anestésico na recuperação do bloqueio.

Em estudos com células clonadas, demonstrou-se que os agentes inalatórios e o propofol ocupam os receptores nicotínicos pré-sinápticos, causando diminuição da liberação de acetilcolina, mesmo em concentrações sub-anestésicas12,13,45,46. No que diz respeito ao aspecto clínico, d'Honneur e col.47, em estudo com voluntários com bloqueio residual, chamaram a atenção para a importância do resíduo de anestésicos. Eles não encontraram efeito dos BNM sobre a patência das vias aéreas e sugerem que a obstrução dessas vias observada no término da anestesia, deva-se mais ao efeito residual dos anestésicos ou analgésicos potentes do que ao resíduo de BNM propriamente dito. No entanto, não se pode esquecer que as funções das vias aéreas superiores necessitam do funcionamento de grupos musculares distintos. Assim, está estabelecido que a deglutição e o fechamento da glote como "proteção" contra a aspiração estão comprometidos com resíduos de bloqueador, mesmo com uma T4/T1 em torno de 0,848.

É sabido que a resposta muscular aos bloqueadores neuromusculares é única e particular para cada músculo49. Quanto à avaliação da recuperação do bloqueio, o músculo adutor do polegar parece ser o mais conveniente porque é muito sensível à ação dos bloqueadores neuromusculares50. Quando esse músculo se mostra recuperado, pode-se concluir que não há bloqueio residual no diafragma ou nos músculos laríngeos51.

O método padrão para aferir as respostas motoras é a mecanomiografia. No entanto, esses monitores são difíceis de serem manuseados, necessitando de tempo relativamente grande para a sua instalação, além de necessitarem de total imobilidade do músculo a ser estudado. Considera-se hoje um método restrito à pesquisa. Assim, tem sido usado clinicamente a acelerometria, que avalia de forma indireta a força muscular através de um transdutor de aceleração usualmente instalado no polegar. Em crianças e em adultos ficou demonstrada a sua eficiência na detecção do bloqueio muscular residual52, motivo pelo qual se optou em usar esse método nessa pesquisa.

O conceito clássico para a interpretação correta dos fenômenos da transmissão neuromuscular implica em se empregar intensidade da corrente próxima a da supramáxima, isto é, aquela capaz de estimular todos os axônios de um nervo53. No entanto, a pesquisa da resposta supramáxima com estímulos superiores a 30 mA é dolorosa e desconfortável para o paciente desperto. Dessa forma, a opção pela corrente de 30 mA, usualmente submáxima para pacientes adultos, tem sido recomendada para uso na SRPA53. Freqüentemente se detecta com sucesso a presença de fadiga54,55, que nunca é menor do que quando se empregam correntes supramaximais56. Recentemente têm sido postuladas grandes vantagens do uso de estimulação submáxima, principalmente com a acelerometria, pois diminuiria o percentual de desvios da linha de base, facilitando a interpretação da fadiga57.

Nesse trabalho foi mais freqüente o uso de monitores da transmissão neuromuscular quando se empregou o pancurônio. A despeito das grandes vantagens oferecidas por esses aparelhos, como a possibilidade de permitir um relaxamento satisfatório e constante no intra-operatório53,58 e a escolha do melhor momento para o início da reversão13, não houve menor incidência do fenômeno de BNM residual. Na realidade, análises mostram que o uso da monitorização não interfere na presença de paralisia muscular residual. O que diminui a incidência é o uso racional da forma de neuroestimulação aliado à adequada interpretação dos resultados43.

Em nenhum caso foi observado o fenômeno de "recurarização" ou piora do grau de bloqueio residual. Há alguns casos publicados de pacientes que pareciam acordados e com bons parâmetros ventilatórios e que na SRPA se tornaram sedados e dispnéicos. Atribuiu-se o fenômeno de "recurarização" a problemas farmacocinéticos, pois o ponto em comum dos pacientes estudados naquele trabalho era a presença de insuficiência renal59.

A "recurarização" não é um termo uniformemente aceito pelos estudiosos no assunto, principalmente para os que postulam a existência da biofase. Na verdade não haveria "a volta" ao estado de relaxamento, visto que o BNM não a teria deixado. A concentração plasmática residual do bloqueador neuromuscular tenderia constantemente a repor o reservatório da biofase, comprometendo a reversão mesmo na presença de níveis elevados de acetilcolina secundários ao uso de anticolinesterásico38. Assim, pode-se especular que, como não houve "recurarização" nos pacientes observados, a reversão induzida farmacologicamente esteve superposta à recuperação espontânea do relaxamento muscular, a exemplo do que já descreveram outros autores43.

O alto percentual de BNM residual desde a sua descrição até hoje, e a importância clínica dessa complicação já foram exaustivamente publicados. Algumas recomendações de cunho prático têm sido feitas, como o uso racional de bloqueadores neuromusculares de longa duração e o início da reversão farmacológica, após haver algum sinal de reversão clínica espontânea60. Uma droga promissora que evitará o BNM residual é o ORG 25969 ainda em fase de experimentação animal61. Esse fármaco não atua como um anticolinesterásico, mas sim como um verdadeiro antagonista dos bloqueadores neuromusculares esteroidais, clivando a molécula no local de ação. Enquanto não estiver disponível comercialmente, permanece o perigo da paralisia residual.

Os resultados dessa pesquisa mostram um percentual expressivo de pacientes que chegam à SRPA com resíduo de BNM, e que a ausência da piora no grau de relaxamento sugere que a preocupação com a "recurarização" em SRPA é destituída de importância clínica em pacientes que não apresentem insuficiência de órgãos ou comorbidades que interfiram com a transmissão neuromuscular.

Ainda com dados observados nessa pesquisa pode-se sugerir que:

1. A administração de neostigmina não afasta o BNM residual;
2. Haja rigorosa avaliação de bloqueio neuromuscular residual nos pacientes idosos;
3. Deva haver constante vigilância dos sinais e sintomas de resíduo de BNM nos pacientes que recebem pancurônio, mesmo em cirurgias longas.

O resultados do presente trabalho ainda corroboram com estudos anteriores que mostraram a importância da monitorização da transmissão neuromuscular na SRPA para o diagnóstico da paralisia residual, principalmente nos pacientes que receberam bloqueadores neuromusculares de ação prolongada como o pancurônio.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Maria Cristina Simões de Almeida
Rua Renato Barbosa, 227 Jurerê Tradicional
88053-640 Florianópolis, SC

Apresentado em 22 de julho de 2003
Aceito para publicação em 31 de outubro de 2003

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET Integrado da SES-SC, Florianópolis, SC