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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400009 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Influência do emprego de albumina humana sobre a função pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea*

 

Influencia del empleo de albúmina humana sobre la función pulmonar de pacientes sometidos a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea

 

 

Hugo Leonardo de Moura LuzI; Mara Regina Guerreiro MoreiraII; José Otávio Costa Auler Júnior, TSAIII; Maria José Carvalho Carmona, TSAIV

IGraduando em Medicina na FMUSP, Bolsista do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica do CNPq, Bolsa PIBIC/CNPq, 2001/2002
IIAssistente do Serviço de Anestesiologia do Incor HCFMUSP. Mestre em Anestesiologia pela FMUSP
IIIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Diretor do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP
IVProfessora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP; Supervisora do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O emprego de albumina humana em cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) é controverso, embora seja procedimento utilizado com freqüência. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do uso da albumina humana sobre a função de troca gasosa pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC.
MÉTODO: Vinte pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, em relação à solução utilizada no perfusato da CEC: no grupo controle (n = 10) utilizou-se diluição total com solução de Ringer com lactato, também utilizada na hidratação intra-operatória. No grupo albumina (n = 10) foram adicionados 20 g de albumina humana ao perfusato da CEC ou como parte da hidratação no período pós-CEC. A relação entre a pressão arterial de oxigênio e sua fração inspirada (PaO2/FiO2), o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (GA-aO2) e o shunt pulmonar foram avaliados após a indução anestésica, ao final da cirurgia e no primeiro e segundo dias de pós-operatório e comparados nos dois grupos através de Análise de Variância para medidas repetidas (p < 0,05).
RESULTADOS: Os dois grupos estudados foram comparáveis em relação às características pré-operatórias, tempo de CEC e de cirurgia. Os valores de PaO2/FiO2, GA-aO2 e shunt pulmonar não mostraram diferença estatisticamente significativas entre os grupos.
CONCLUSÕES: Este estudo demonstrou que a adição de albumina humana no perfusato da CEC ou como parte da hidratação intra-operatória em cirurgia revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea não resultou em benefícios para a função pulmonar. Como a albumina apresenta custo elevado, o seu uso rotineiro não está justificado.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: circulação extracorpórea; SISTEMA RESPIRATÓRIO: função pulmonar; VOLEMIA: albumina humana


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización de albúmina humana en cirugías cardíacas con circulación extracorpórea (CEC) es controvertida, aun cuando sea procedimiento utilizado con frecuencia. El objetivo de este estudio fue analizar los efectos del uso de la albúmina humana sobre la función del cambio gaseoso pulmonar en pacientes sometidos a la cirugía de revascularización del miocardio con CEC.
MÉTODO: Veinte pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos, en relación a la solución utilizada en el perfusato de la CEC: en el grupo control (n = 10) se utilizó dilución total con solución de Ringer con lactato también utilizada en la hidratación intra-operatória. En el grupo albúmina (n = 10) fueron adicionados 20 g de albúmina humana al perfusato da CEC o como parte de la hidratación en el período pós-CEC. La relación entre la presión arterial de oxígeno y su fracción inspirada (PaO2/FiO2), o gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (GA-aO2) y el shunt pulmonar fueron evaluados después de la inducción anestésica, al final de la cirugía y en el primer y segundo día de pós-operatorio y comparados en los dos grupos a través de Análisis de Variancia para medidas repetidas (p < 0,05).
RESULTADOS: Los dos grupos estudiados fueron comparables en relación a las características pré-operatorias, tiempo de CEC y de cirugía. Los valores de PaO2/FiO2, GA-aO2 y shunt pulmonar no mostraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
CONCLUSIONES: Este estudio demostró que la adición de albúmina humana en el perfusato de la CEC o como parte de la hidratación intra-operatoria en cirugía revascularización del miocardio con circulación extracorpórea no resultó en beneficios para la función pulmonar. Como la albúmina presenta costo elevado, su uso rutinario no está justificado.


 

 

INTRODUÇÃO 

Em cirurgia cardíaca, dependendo do tipo de oxigenador, os circuitos de circulação extracorpórea (CEC) são preenchidos com volumes de aproximadamente 30 ml.kg-1 ou 40% do volume sangüíneo (cerca de 2000 ml no paciente adulto de 70 kg), que constituem o que se chama "perfusato". Diversas soluções têm sido utilizadas com esta finalidade. A adição de colóides ao perfusato na circulação extracorpórea é controverso. A albumina humana é a solução colóide mais comumente adicionada ao perfusato do circuito da CEC1 ou como parte da hidratação intra-operatória.

Sabe-se que as alterações funcionais pulmonares nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC são causas importantes de morbidade e mortalidade2,3 e que dependem de vários fatores como a função pulmonar pré-operatória, o tipo e duração da cirurgia, o tempo de circulação extracorpórea, a intensidade da manipulação cirúrgica, o número de drenos torácicos e a qualidade e o volume de líquidos administrados no intra-operatório4,5.

A realização de CEC com cristalóides como perfusato causa alterações nos volumes de líquido intra e extravascular pulmonares, bem como alterações nas trocas pulmonares, sendo que vários mecanismos podem estar envolvidos.6,7. Também é demonstrado em vários estudos que o uso de colóides em geral determina elevação da pressão coloidosmótica plasmática5,8-10. O uso de albumina como componente do perfusato poderia atenuar as alterações funcionais pulmonares que ocorrem nas cirurgias cardíacas com CEC. Alguns estudos11-13 apontam para a manutenção mais adequada da pressão coloidosmótica com o uso de colóides, bem como a diminuição da perda de fluidos para o extravascular durante o bypass cardiopulmonar da CEC.

O objetivo deste trabalho foi comparar os parâmetros indicativos da troca gasosa pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com uso de albumina no perfusato da CEC, ou como parte da hidratação no período pós-CEC de pacientes em que foi utilizada a técnica de diluição total feita apenas com Ringer com lactato.

 

MÉTODO

O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração e pela Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram avaliados 20 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea no período de outubro de 2001 a julho de 2002.

Foram selecionados pacientes adultos, de ambos os sexos, com idades entre 20 e 80 anos, indicados para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. Foram excluídos pacientes portadores de insuficiência renal, hepatopatias e pneumopatias e fração de ejeção de ventrículo esquerdo inferior a 40%.

Os pacientes receberam como medicação pré-anestésica midazolam na dose de 0,1 a 0,2 mg.kg-1 por via oral 30 minutos antes da operação, até a dose máxima de 15 mg. Ao serem admitidos na sala de cirurgia, foram monitorizados com eletrocardiografia contínua com 5 eletrodos, avaliando-se as derivações DII e V5 e oximetria de pulso e submetidos à venóclise periférica com cateter 16G. A monitorização invasiva da pressão arterial foi realizada através de punção da artéria radial com cateter 20G. Após pré-oxigenação, a indução da anestesia geral foi realizada com fentanil (20 a 30 µg.kg-1) e midazolam (0,1 a 0,3 mg.kg-1) seguido de relaxamento muscular com brometo de pancurônio (0,1 a 0,2 mg.kg-1). Foi aplicada ventilação manual sob máscara e intubação traqueal com tubo de diâmetro adequado, instalando-se a seguir ventilação controlada mecânica (respirador KT-676, São Paulo, Brasil) com volume corrente de 8 ml.kg-1, freqüência respiratória de 12 inspirações por minuto, relação I:E=1:2 e FiO2 = 0,6 (oxigênio e ar comprimido). Após intubação traqueal iniciou-se monitorização da PETCO2 pelo método side stream (Dixtal - São Paulo, Brasil), da temperatura nasofaríngea e da diurese. A manutenção da anestesia foi realizada com doses fracionadas de fentanil, midazolam e brometo de pancurônio, associado a concentrações variáveis de isoflurano por via inalatória.

A complementação da monitorização hemodinâmica foi realizada por meio da introdução de cateter de Swan-Ganz calibre 7F (Pulmonary Artery Catheter, Baxter Critical Care, California, EUA), através de punção em veia jugular interna direita, sendo monitorizados a pressão de artéria pulmonar (PAP) sistólica, diastólica e média, a pressão de átrio direito (PAD), a pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP), o débito cardíaco (DC) medido através do método de termodiluição. Realizaram-se 3 medidas subseqüentes, utilizando-se seu valor médio.

Foram colhidas amostras de sangue arterial e venoso misto dos pacientes, para avaliação da concentração de hemoglobina (Hb), dos gases sangüíneos e do equilíbrio ácido-base; com medidas de pressões parciais do oxigênio no sangue arterial (PaO2) e venoso (PvO2), das saturações do oxigênio arterial (SaO2) e venoso misto (SvO2), das pressões parciais de gás carbônico arterial (PaCO2) e venoso (PvCO2); do pH arterial (pHa) e venoso (pHv), do bicarbonato arterial (Bic art) e venoso (Bic ven), e do excesso de bases arterial (BEa) e venoso (BEv).

Os parâmetros de oxigenação tecidual, a relação entre a pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio, o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e o shunt pulmonar foram calculados para os períodos estudados a partir dos dados previamente obtidos e através de fórmulas apropriadas.

Relação entre a pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2, Valor Normal (VN) acima de 200), sendo:
PaO2: pressão arterial de oxigênio;
FiO2: fração inspirada de oxigênio.

Gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (GA-aO2), calculado através da seguinte fórmula:
GA-aO2= PAO2 - PaO2
Sendo:
PAO2 = pressão alveolar de oxigênio;
PaO2 = pressão arterial de oxigênio.

A pressão alveolar de oxigênio (PAO2) é calculada pela fórmula:
PAO2 = {(PB - PH2O) xFiO2} - PaCO2
Sendo:
PB = pressão barométrica;
PH2O = pressão de vapor de água;
FiO2 = fração inspirada de oxigênio;
PaCO2 = pressão parcial de CO2 no sangue arterial.
Valores normais para FiO2 de 21%: 10 a 15 mmHg.
Valores normais para FiO2 de 100%: 10 a 65 mmHg.

Shunt pulmonar (valores normais de 3% a 5%), calculado através da seguinte fórmula:
Shunt = (CcO2 - CaO2)/(CcO2 - CvO2)
Sendo:
CcO2 = conteúdo capilar de oxigênio;
CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio;
CvO2 = conteúdo venoso de oxigênio.

O conteúdo capilar de oxigênio é calculado pela seguinte fórmula:
CcO2 = (Hb x1,34) + (PAO2 x 0,0031)
Sendo:
Hb = hemoglobina;
PAO2 = pressão parcial de oxigênio no alvéolo.

A pressão parcial de oxigênio no alvéolo (PAO2) é calculada pela fórmula:
PAO2 = {(PB - PH2O) x FiO2} - PaCO2
Sendo:
PB = pressão barométrica;
PH2O = pressão de vapor de água;
FiO2 = fração inspirada de oxigênio;
PaCO2 = pressão parcial de CO2 no sangue arterial.

O conteúdo arterial de oxigênio (CaO2, VN = 17 a 20 ml/dl) foi calculado pela seguinte fórmula:
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2/100) + (PaO2 x 0,0031)
Sendo:
Hb = hemoglobina;
SaO2 = saturação arterial de oxigênio;
PaO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial.

O conteúdo venoso de oxigênio (CvO2, VN = 12 a 15 ml/dl), foi calculado pela seguinte fórmula:
CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2/100) + (PvO2 x 0,0031)
Sendo:
Hb = hemoglobina;
SvO2 = saturação venosa de oxigênio;
PvO2 = pressão venosa de oxigênio.
Diferença arteriovenosa de oxigênio (DavO2, VN = 4 a 5 ml/dl), DavO2=CaO2-CvO2.

Todos os pacientes foram submetidos à circulação extracorpórea com oxigenador de membrana (Braile, Brasil) com fluxo não pulsátil e sob hipotermia moderada (temperatura nasofaríngea mínima de 32 ºC). Ao final da circulação extracorpórea foram introduzidos fármacos vasodilatadores e/ou inotrópicos em doses variáveis, conforme indicação clínica.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a hidratação realizada no período intra-operatório: Grupo Ringer com lactato (RL), com uso de solução de Ringer com lactato como perfusato da CEC e na hidratação intra-operatória, e Grupo Albumina (A), com uso de albumina no perfusato da CEC ou como parte da hidratação intra-operatória. O estudo transcorreu durante o período pré e pós-operatório, com avaliação nos seguintes momentos:

M1 - Após a indução da anestesia;
M2 - Ao final da cirurgia;
M3 - Pós-operatório imediato (POI);
M4 - 1º dia de pós-operatório (1º PO);
M5 - 2º dia de pós-operatório (2º PO).

O tratamento estatístico dos dados consistiu na Análise de Variância de duplo fator. O nível de significância utilizado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Dos 20 pacientes, 4 eram do sexo feminino, sendo 1 do grupo A e 3 do grupo RL. A idade variou entre 41 e 78 anos, com média de 60,2 ± 11,2 anos. Os dados referentes a idade, peso, altura e superfície corpórea dos grupos Ringer com lactato (RL) e Albumina (A) estão especificados na tabela I. Não houve diferença estatística entre os grupos.

Os valores médios do tempo de cirurgia e do tempo de circulação extracorpórea, do volume da diurese durante a CEC, do fluxo médio e a temperatura mínima durante circulação extracorpórea encontram-se na tabela II. O volume de solução de Ringer com lactato utilizado no prime para o grupo RL foi de 1915 ± 445 e para o grupo A, de 1730 ± 411, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Cada paciente do grupo A recebeu 20 g de albumina humana (100 ml a 20%).

Os dados referentes aos valores de hemoglobina e oxigenação sangüínea dos grupos estudados estão especificados na tabela III.

O balanço hídrico referente ao período de cirurgia, ao pós-operatório imediato e ao 1º PO encontram-se na figura 1.

Os parâmetros de função pulmonar foram avaliados nos momentos propostos e apresentaram os resultados que se encontram resumidos nas figura 2, 3 e 4 e na tabela IV. Para a relação PaO2/FiO2 houve variação significativa ao longo do tempo (p < 0,0001), mas não houve diferença entre os grupos (p = 0,2483). Quanto ao GA-aO2 e ao shunt pulmonar também se observou o mesmo comportamento, com efeito de tempo para essas variáveis (p < 0,0001 para o GA-aO2 e p = 0,0007 para o shunt pulmonar) sem que houvesse diferença entre os grupos (p = 0,675 para o GA-aO2 e p = 0,1798 para o shunt pulmonar).

 

DISCUSSÃO

Os dados da literatura a respeito das alterações da função pulmonar com o uso de colóides são controversos. Já se mostraram valores significativamente maiores da relação PaO2/FiO2 em pacientes submetidos a reanimação em choque hipovolêmico, quando se utilizou solução com adição de albumina comparados a casos em que foi utilizado apenas solução de Ringer com lactato14. Em outro estudo10, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC, um menor aumento da água extravascular pulmonar no pós-operatório foi constatado com uso de albumina em relação aos casos em que foi utilizado apenas solução de Ringer com lactato. Sade e col.15 mostraram shunt pulmonar e acúmulo de líquido pulmonar significativamente maiores quando apenas cristalóide foi utilizado como perfusato, comparado a um grupo com uso adicional de colóides.

No presente estudo não foram demonstradas alterações estatisticamente significativas entre os grupos em relação aos parâmetros de troca gasosa pulmonar. Ocorreu variação ao longo do tempo para essas variáveis, porém de forma similar nos dois grupos. Além dos fatores ligados à cirurgia, a resposta inflamatória decorrente da CEC na circulação e no próprio parênquima pulmonar6,17 estariam envolvidos na patogênese da disfunção pulmonar no pós-operatório, que poderiam explicar a variação ao longo do tempo dos parâmetros de função pulmonar observados.

A adição de albumina ao perfusato poderia ainda ser justificada por teoricamente poder promover atraso na adsorção do fibrinogênio circulante e redução da ativação das plaquetas durante a CEC. No entanto, este fato foi estudado por Boks e col. de forma aleatória, não sendo observada diminuição da resistência dos oxigenadores ao fluxo da CEC, nem diminuição da ativação plaquetária, quando o uso da adição de albumina no perfusato foi comparado ao uso isolado de solução cristalóide.18 Este fato mostra que a adição de albumina em indivíduos normais se mantém questionável, embora diminua a viscosidade do sangue e ajude a manter uma pressão coloidosmótica melhor durante a CEC19. A existência de um impacto significativo da hipoalbuminemia no pré-operatório sobre a mortalidade e a morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca20 justificaria o seu uso, por outro lado, em casos selecionados.

Este estudo mostrou que a adição de albumina humana no perfusato da CEC ou como parte da hidratação intra-operatória em cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com CEC não resultou em alterações significativas na troca gasosa pulmonar. Este fato sugere não existirem benefícios no uso adicional desse tipo de colóide em pacientes normais submetidos à cirurgia cardíaca, em relação à função pulmonar. Como a albumina apresenta custo elevado, além de colocar os pacientes em risco de reações adversas21 o seu uso rotineiro não está justificado. O uso de albumina no perfusato da CEC em cirurgia de pacientes idosos, em crianças ou em pacientes com caquexia pré-operatória ainda deve ser investigado.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Maria José Carvalho Carmona
Rua Rodésia, 161/82 Vila Madalena
05435-020 São Paulo SP
E-mail: maria.carmona@incor.usp.br

Apresentado em 21 de julho de 2003
Aceito para publicação em 15 de dezembro de 2003

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesiologia e Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC - FMUSP), SP