P ET CO2 e SpO2 permitem ajuste ventilatório adequado em pacientes obesos mórbidos

P ET CO2 y SpO2 permiten ajuste de ventilación adecuada en pacientes obesos mórbidos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ventilation strategies for anesthesia in morbidly obese patients have been investigated, but an agreement has not been achieved yet. This study aimed at clinically evaluating ventilation adjustments based on oximetry and capnography readings in these patients during anesthesia. METHODS: Consent was obtained from the Institutional Ethics Committee and from patients. Smokers and respiratory or cardiac disease patients were excluded. Eleven patients with Body Mass Index (BMI) of 59.2 ± 8.3 undergoing gastroplasty under general anesthesia were studied (Group O), with a control group (NO) composed of 8 non-obese patients (BMI 20.2 ± 3.9) submitted to gastrectomy. Ventilator was adjusted to keep P ET CO2 below 40 mmHg and SpO2 above 95%. PEEP was not used. Through a CO2SMO Plus respiratory monitor, airway, alveolar and physiologic dead spaces (respectively VD aw, VD phy and VD alv), as well as alveolar tidal volume (TV alv) were measured. Arterial and central venous blood samples were used to calculate PaO2/FIO2 and VD phy/TV relationships. Data were compared and evaluated by ANOVA (p < 0.05). RESULTS: Tidal volume was 4.2 ± 0.4 mL.kg-1 in Group O and 7.9 ± 2.3 mL.kg-1 in Group NO for measured weight, and 11.5 ± 1.8 mL.kg-1 in Group O and 6.6 ± 1.1 mL.kg-1 in Group NO for ideal weight. PaO2 was lower and TV alv was higher in Group O (p < 0.008 and 0.0001, respectively). No difference was found in PaCO2, VD phy, VD alv and VD aw. CONCLUSIONS: SpO2 and P ET CO2 seem to assure adequate ventilation, which can be achieved in morbidly obese patients with tidal volumes adjusted to ideal weight.

DISEASES; VENTILATION

ARTIGO CIENTÍFICO

P_ETCO₂ e SpO₂ permitem ajuste ventilatório adequado em pacientes obesos mórbidos^*

P_ETCO₂ y SpO₂ permiten ajuste de ventilación adecuada en pacientes obesos mórbidos

Fábio Ely Martins Benseñor^I; José Otávio Costa Auler Júnior, TSA^II

^IMédico Assistente, Doutor em Anestesiologia - FMUSP

^IIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia - FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar das diversas propostas ventilatórias para anestesia em pacientes obesos mórbidos, um consenso não foi estabelecido. Este estudo avaliou o ajuste ventilatório nestes pacientes durante anestesia baseado na oximetria e capnografia.

MÉTODO: O consentimento prévio foi obtido da Comissão de Ética e dos pacientes. Excluíram-se tabagistas e portadores de doença cardíaca ou pulmonar. Foram estudados 11 pacientes com índice de massa corpórea (IMC) de 59,2 ± 8,3 submetidos à gastroplastia sob anestesia geral (Grupo O). Oito não-obesos (IMC 20,2 ± 3,9) submetidos à gastrectomia formaram o grupo controle (NO). Ajustou-se a ventilação visando dióxido de carbono expiratório final (P_ETCO₂) menor que 40 mmHg e saturação periférica de oxigênio (SpO₂) maior que 95%. Não se utilizou PEEP. Através de monitor respiratório CO₂SMO Plus, mediu-se espaços mortos fisiológico, alveolar e de vias aéreas (VD phy, VD alv e VD aw) e o volume corrente alveolar (VT alv). Amostras de sangue arterial e venoso central permitiram calcular PaO₂/FIO₂ e VD phy/VT. Os dados foram comparados e analisados por ANOVA (p < 0,05).

RESULTADOS: Volumes corrente foram de 4,2 ± 0,4 ml.kg^-1 no Grupo O e 7,9 ± 2,3 ml.kg^-1 no Grupo NO para o peso medido, e de 11,5 ± 1,8 no Grupo O e 6,6 ± 1,1 ml.kg^-1 no Grupo NO para o peso ideal. A PaO₂ mostrou-se menor e o VT alveolar mostrou-se maior nos obesos (p < 0,008 e 0,0001, respectivamente). Não foi encontrada diferença em PaCO₂, VD phy, VD alv ou VD aw.

CONCLUSÕES: A SpO₂ e a P_ETCO₂ parecem garantir ventilação adequada, a qual pode ser obtida em pacientes com obesidade mórbida com volumes corrente ajustados ao peso ideal.

Unitermos: DOENÇAS: obesidade mórbida; VENTILAÇÃO: controlada mecânica

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A pesar de las diversas propuestas de ventilación para anestesia en pacientes obesos mórbidos, un consenso no fue establecido. Este estudio evaluó el ajuste de ventilación en estos pacientes durante anestesia fundamentado en la oximetria y capnografia.

MÉTODO: El consentimiento previo fue obtenido de la Comisión de Ética y de los pacientes. Fueron excluidos fumantes y portadores de enfermedad cardíaca o pulmonar. Fueron estudiados once pacientes con índice de masa corpórea (IMC) de 59,2 ± 8,3 sometidos a gastroplastia bajo anestesia general (Grupo O). Ocho no obesos (IMC 20,2 ± 3,9) sometidos a gastrectomia formaron el grupo control (NO). Se ajustó la ventilación visando el dióxido de carbono expiratorio final (P_ETCO₂) menor que 40 mmHg y saturación periférica de oxígeno (SpO₂) mayor que 95%. No se utilizó PEEP. A través de monitor respiratorio CO₂SMO Plus, se midió espacios muertos fisiológico, alveolar y de vías aéreas (VD phy, VD alv y VD aw) y el volumen corriente alveolar (VT alv). Muestras de sangre arterial y venoso central permitieron calcular PaO₂/FIO₂ y VD phy/VT. Los datos fueron comparados y analizados por ANOVA (p < 0,05).

RESULTADOS: Volúmenes corrientes fueron de 4,2 ± 0,4 ml.kg^-1 en el Grupo O y 7,9 ± 2,3 ml.kg^-1 en el Grupo NO para el peso medido, y de 11,5 ± 1,8 en el Grupo O y 6,6 ± 1,1 ml.kg^-1 en el Grupo NO para el peso ideal. La PaO₂ se mostró menor y el VT alveolar se mostró mayor en los obesos (p < 0,008 y 0,0001, respectivamente). No fue encontrada diferencia en PaCO₂, VD phy, VD alv o VD aw.

CONCLUSIONES: La SpO₂ y la P_ETCO₂ parecen garantir ventilación adecuada, la cual puede ser obtenida en pacientes con obesidad mórbida con volúmenes corrientes ajustados al peso ideal.

INTRODUÇÃO

A obesidade tem sido considerada, exageradamente ou não, uma das grandes epidemias do Século XX¹.

Apesar de não existirem informações específicas quanto à prevalência de obesidade no Brasil, incluindo aqueles classificados como portadores de obesidade mórbida (Índice de Massa Corpórea - IMC - maior que 40), na população submetida a procedimentos cirúrgicos eletivos ou de emergência, tem-se notado um aumento expressivo de seu número em grandes centros. Esta impressão corrobora estudos prévios^2,3.

A elevada prevalência de certas complicações peri-operatórias^4,5 e de doenças crônicas incluindo diabete melito, hipertensão arterial sistêmica e moléstias de origem vascular e cardiorrespiratória em tais pacientes^6,7, representa um ponto a considerar ao prover cuidados peri-operatórios a pacientes obesos mórbidos.

O volume corrente a ser empregado durante anestesia, e a busca do valor ideal tem gerado discussão na literatura médica. Bardoczky e col.⁸ compararam a ventilação com volumes corrente entre 13 e 22 ml por quilo de peso ideal e mostraram que o uso de grandes volumes durante anestesia gerou hipocapnia, ainda que não acompanhada por elevação significante da tensão parcial de oxigênio. Volumes corrente entre 15 e 20 ml por quilo de peso ideal também já foram propostos como adequados⁵.

Com o intuito de estabelecer parâmetros que orientem de forma segura o anestesiologista durante cuidados intra-operatórios, em pacientes portadores de obesidade mórbida, este estudo avaliou, através da análise de ventilação e perfusão, a segurança na utilização de métodos de custo relativamente pequeno e de baixa complexidade (oximetria de pulso, capnografia e análise laboratorial de gases arteriais) na determinação do ajuste ventilatório adequado, durante anestesia em pacientes obesos mórbidos.

MÉTODO

A Comissão de Ética do Hospital aprovou o estudo, e o consentimento por escrito foi obtido de cada paciente na véspera da cirurgia. Fumantes durante os doze meses pregressos e aqueles que mostraram evidências clínicas ou laboratoriais de doença cardíaca ou pulmonar foram excluídos do estudo.

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o índice de massa corpórea (IMC) em Grupo Obeso (O), com IMC igual ou maior que 40, e Grupo Não Obeso (NO), com IMC menor que 30.

O Grupo O incluiu 11 pacientes obesos mórbidos, todos do sexo feminino, submetidos à gastroplastia através de laparotomia. O Grupo NO reuniu oito pacientes (cinco do sexo masculino e três do feminino), sete dos quais submetidos à cirurgia gástrica por doença neoplásica e um à ressecção de cólon, sendo todas as cirurgias realizadas por abertura da cavidade abdominal.

Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral. A dose dos fármacos utilizados durante anestesia baseou-se no peso ideal (peso ideal = altura em centímetros menos 100 para pacientes do sexo masculino e menos 105 para os do sexo feminino)¹⁰.

Os pacientes receberam medicação pré-anestésica com midazolam (0,1 mg.kg^-1) por via muscular, 45 minutos antes da cirurgia. Na sala cirúrgica, foram monitorizados através de eletrocardiografia contínua (derivação CS-5), pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Após ventilação espontânea auxiliada com oxigênio a 100%, induziu-se a anestesia com etomidato (0,3 mg.kg^-1) e fentanil (5 µg.kg^-1), seguidos de intubação orotraqueal após administração de pancurônio (0,08 mg.kg^-1) no Grupo NO e succinilcolina (1 mg.kg^-1) no Grupo O.

Após a indução, a pressão arterial invasiva, a pressão de átrio direito e a temperatura esofágica foram monitorizadas. As variáveis relativas à ventilação alveolar foram medidas através do uso de monitor ventilatório combinando capnógrafo infra-vermelho, sensor de fluxo por diferencial de pressão através de orifício fixo e oxímetro de pulso vermelho/infra-vermelho (CO₂SMO Plus respiratory profile monitor, Novametrix, Wallingford, CT, EUA).

Os pacientes foram ventilados por aparelho de anestesia Linea (Intermed, São Paulo, Brasil), em modo controlado a volume através de sistema respiratório aberto ao ambiente, por meio de válvula unidirecional. As condições pré-determinadas ao protocolo impunham que o paciente fosse ventilado com volume corrente igual a 8 ml por quilo de peso ideal e freqüência respiratória de 10 ciclos por minuto. Caso os níveis de dióxido de carbono ao final da expiração (P_ETCO₂) fossem maiores que 40 mmHg ou a saturação periférica de oxigênio fosse menor que 95%, a freqüência respiratória e/ou volume corrente seriam ajustados a critério do anestesiologista responsável pelo paciente. Não foi utilizada pressão positiva ao final da expiração (PEEP).

A anestesia foi mantida com sevoflurano em concentração de 2% a 4% numa mistura diluente de ar e oxigênio em partes iguais. Análise de gases inspirados e expirados foi realizada com monitor respiratório Capnomac Ultima (Datex Instrumentarium, Helsinque, Finlândia).

A avaliação de trocas gasosas e a coleta de amostras de sangue arterial e venoso foram realizadas com o paciente em posição supina, durante pausas no ato cirúrgico, em cinco momentos: a primeira coleta (IA: após indução da anestesia) foi realizada 15 minutos após a intubação traqueal e antes da incisão cirúrgica; a segunda (AP: após abertura do peritônio), imediatamente após a abertura da parede abdominal; a terceira (AP1h), uma hora após a abertura abdominal; a quarta (FP: fechamento do peritônio) imediatamente após o término do fechamento do peritônio; e a quinta e última coleta (FC: final da cirurgia), imediatamente após o término do curativo na incisão cirúrgica.

Antes de cada coleta, o relaxamento muscular foi assegurado pela observação de monitor periférico de função neuromuscular (TOF-GUARD, Organon-Tecnika NV, Turnhout, Bélgica) e, quando necessário, por doses adicionais de pancurônio. O fluxo dos gases frescos foi fechado e, após cinco ciclos respiratórios, as informações coletadas no CO₂SMO Plus foram coletadas para aferição do espaço morto de vias aéreas (VD aw), volume corrente alveolar (VT alv), volume médio de CO₂ expirado em um minuto ajustado ao peso do paciente (VCO₂/kg) e pressão parcial de CO₂ (PeCO₂), a quantidade de CO₂ em uma expiração dividida pelo volume expirado.

Amostras de sangue arterial e venoso central colhidas simultaneamente foram avaliadas por analisador clínico portátil i-Stat (i-Stat Corporation, East Windsor, NJ, USA) medindo as pressões arteriais de oxigênio e dióxido de carbono (respectivamente PaO₂ e PaCO₂) e o pH arterial, que permitiram o cálculo do espaço morto fisiológico (VD phy), espaço morto alveolar (VD alv), da relação entre o espaço morto fisiológico e o volume corrente (VD/VT phy) e da relação entre pressão arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO₂/F_iO₂).

Os valores estão expressos como média ± desvio padrão (DP). O teste não pareado de t Student (p < 0,05) foi usado para comparar os dados antropométricos entre pacientes obesos e não- obesos, assim como o tempo das cirurgias. O teste Exato de Fisher verificou a distribuição de pacientes dos sexos masculino e feminino entre os grupos. A fim de auferir a presença de diferenças nos valores durante os cinco momentos de coleta estabelecidos, seja entre os momentos no mesmo grupo ou entre os grupos num mesmo momento, Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada, seguida então por análise através do teste de Tukey. Foi considerado o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Todos os pacientes estudados apresentaram curso evolutivo pós-operatório dentro da normalidade, e receberam alta do hospital no tempo previsto. Nenhuma complicação relacionada ao estudo foi observada, e não foram registradas queixas pela participação no estudo por nenhum dos participantes.

Não foi detectada diferença estatística entre os dois grupos quanto à idade (respectivamente 45,4 ± 14,3 anos para obesos e 38,6 ± 8,4 anos para não-obesos, p = 0,21), altura (160 ± 9 cm para obesos e 163 ± 13 cm para não-obesos, p = 0,068) e tempo de cirurgia (325,6 ±150,4 minutos e 325 ± 42,7 minutos, respectivamente, para os grupos O e NO, p = 0,991). Todavia, os Grupos O e NO diferiram quanto ao peso (151 ± 16,6 kg para obesos e 55,1 ± 13,7 kg para não-obesos, p < 0,001), IMC (59,2 ± 8,3 kg.m^-2 para obesos e 20,6 ± 4 para não-obesos, p < 0,001) e distribuição quanto ao sexo (11 pacientes do sexo feminino no Grupo Obeso e 5 pacientes do sexo masculino e 3 do feminino no Grupo Não-Obeso, p < 0,001).

Os resultados foram divididos em três grupos, de acordo com as variáveis utilizadas para avaliar a função respiratória: 1) volume corrente e oxigenação, que incluiu PaO₂ e a relação PaO₂/FIO₂; 2) produção de dióxido de carbono, que incluiu PaCO₂, VCO₂/kg e P_ETCO₂; e 3) relação ventilação-perfusão, que incluiu VD aw, VT alv, VD phy, VD alv e a relação VD/VT phy.

Quanto ao volume corrente e à oxigenação, os pacientes do Grupo O foram ventilados com volume corrente médio de 4,2 ± 0,4 ml por quilo de peso medido ou 11,51 ± 1,8 ml por quilo de peso ideal, enquanto os pacientes do Grupo NO foram ventilados com 7,9 ± 2,3 ml por quilo de peso medido, ou 6,6 ± 1,1 ml por quilo de peso ideal para que estivessem dentro dos limites previamente propostos para SpO₂ e P_ETCO₂.

A PaO₂ não se alterou durante a cirurgia nos dois grupos, quando comparados os valores nos cinco momentos de análise. Contudo, o Grupo NO mostrou valores estatisticamente maiores de PaO₂ em todas as medidas, quando comparado aos pacientes do Grupo O (respectivamente 238,3 ± 50,6 e 157,6 ± 48 mmHg para IA, 216,1 ± 68,1 e 145,5 ± 47,5 mmHg para AP, 202,9 ± 69,7 e 158,3 ± 56,3 mmHg para AP1h, 219,1 ± 55,5 e 179,8 ± 40 mmHg para FP, 236,6 ± 51,6 e 180,1 ± 49 mmHg para FC, p = 0,08). Quanto à relação PaO₂/F_iO₂, nenhuma alteração entre os momentos de coleta foi detectada no Grupo NO. No Grupo O, foi constatada elevação significante entre os momentos inicial e final de coleta (respectivamente 261,7 ± 76,9 e 316,1 ± 88,4 mmHg, p = 0,02). Quando comparados os dois grupos quanto à relação PaO₂/FIO₂, o Grupo NO apresentou valores estatisticamente maiores nos momentos IA (411,7 ± 92,2 e 261,7 ± 76,9 mmHg, p = 0,0008), AP (374 ± 123,5 e 249,2 ± 81,3 mmHg, p = 0,01) e FC (413,8 ± 95,5 e 316,1 ± 88,4 mmHg, p = 0,02). Os dados relativos à oxigenação estão apresentados na figura 1.

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P_ETCO₂ e SpO₂ permitem ajuste ventilatório adequado em pacientes obesos mórbidos

Fábio Ely Martins Benseñor; José Otávio Costa Auler Júnior

A análise da produção e eliminação de CO₂, conforme esperado, não apresentou diferença entre os grupos em nenhuma das cinco comparações, provavelmente devido à preconização do protocolo de pesquisa em ajustar os parâmetros ventilatórios visando níveis de P_ETCO₂ menores que 40 mmHg. Apesar disso, a PaCO₂ elevou-se de forma significante no Grupo NO entre os momentos IA e AP (p = 0,02), AP e AP1h (p = 0,007) e IA e FC (p = 0,005). Os valores medidos de PaCO₂ em tais momentos foram de 34 ± 5,1 mmHg em IA, 36,5 ± 5,2 mmHg em AP, 39,7 ± 7,2 mmHg em AP1h e 38,8 ± 6,4 mmHg em FC.

VCO₂/kg mostrou valores mais baixos no Grupo O em relação ao Grupo NO (respectivamente 1,2 ± 0,2 e 1,9 ± 0,3 ml.kg^-1 em IA, 1,3 ± 0,1 e 1,8 ± 0,4 ml.kg^-1 em AP, 1,2 ± 0,2 e 1,9 ± 0,4 ml.kg^-1 em AP1h, 1,3 ± 0,3 e 1,8 ± 0,3 ml.kg^-1 em FP e 1,3 ± 0,2 e 1,9 ± 0,4 ml.kg^-1 em FC, p = 0,0001). Na comparação entre momentos num mesmo grupo, não foram detectadas diferenças nos pacientes do Grupo NO, enquanto no Grupo O tais diferenças foram significantes entre os momentos AP e AP1h e entre AP1h e FP (p = 0,02 e 0,03, respectivamente). A PeCO₂ não se alterou durante o procedimento nos dois grupos. Contudo, os níveis foram maiores no Grupo O nos cinco momentos: 27,8 ± 2,3 e 22,3 ± 4 em IA, 26,9 ± 1,8 e 22,7 ± 3,4 em AP, 26,1 ± 2,8 e 22,9 ± 2,3 em AP1h, 26,4 ± 1,7 e 21,3 ± 3,4 em FP e 27,2 ± 3,4 e 22,4 ± 3,1 em FC, p = 0,0001 em todos os momentos. A figura 2 mostra os dados relativos à produção de CO₂.

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Fábio Ely Martins Benseñor; José Otávio Costa Auler Júnior

O estudo das variáveis de ventilação-perfusão não mostrou diferença entre os grupos quanto ao espaço morto de vias aéreas (VD aw). A despeito disso, os dois grupos apresentaram elevação no VD aw entre os momentos IA e AP (75,6 ± 22 e 84,6 ± 24 ml no Grupo O, 90,6 ± 15,5 e 98,3 ± 19,4 ml no Grupo NO), p = 0,01 e entre os momentos AP e AP1h, sendo os valores de AP1h iguais a 91,4 ± 20,5 e 103,8 ± 19,4 ml respectivamente nos Grupos O e NO (p = 0,02). Por outro lado, os dois grupos apresentaram redução de VD aw entre os momentos FP e FC (97,8 ± 19,4 e 84,91 ± 18,8 ml para o Grupo O e 109 ± 26,4 e 104,4 ± 24,6 ml para o Grupo NO, p = 0,004). Apresentaram também aumento significante entre os momentos IA e FC (p = 0,004). O espaço morto alveolar (VD alv) não apresentou qualquer diferença entre os grupos ou entre momentos no mesmo grupo, o mesmo ocorrendo quanto ao espaço morto fisiológico (VD phy). O volume corrente alveolar (VT alv), aquele efetivamente envolvido nas trocas gasosas, foi calculado pelo CO₂SMO Plus pela subtração do espaço morto de vias aéreas do volume expirado. VT alv mostrou-se estatisticamente maior no Grupo O quando comparado ao Grupo NO nos cinco momentos de amostragem, respectivamente 439,7 ± 104,3 e 309,6 ± 59,3 em IA, 443,4 ± 95,6 e 291,2 ± 58,3 em AP, 425,3 ± 88,3 e 290,4 ± 69,7 em AP1h, 425,9 ± 72,9 e 318 ± 84,8 em FP, 404,2 ± 85,2 e 293,2 ± 62,6 em FC (p = 0,0001 em todos os momentos). Não foram detectadas diferenças entre momentos nos dois grupos. A relação VD/VT phy mostrou-se maior no Grupo NO nos cinco momentos, respectivamente 0,35 ± 0,1 e 0,25 ± 0,1 em IA, 0,38 ± 0,1 e 0,26 ± 0,1 em AP, 0,42 ± 0,1 e 0,25 ± 0,1 em AP1h, 0,45 ± 0,1 e 0,27 ± 0,1 em FP, 0,40 ± 0,1 e 0,26 ± 0,1 em FC (P = 0,002 em todos os momentos). Não foram detectadas diferenças entre os momentos em nenhum dos grupos. Os dados relativos à relação/perfusão são apresentados na figura 3.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 542 - 552

P_ETCO₂ e SpO₂ permitem ajuste ventilatório adequado em pacientes obesos mórbidos

Fábio Ely Martins Benseñor; José Otávio Costa Auler Júnior

DISCUSSÃO

O emprego de monitorização de uso habitual pelo anestesiologista, baseada em oximetria de pulso, capnografia e análise laboratorial periódica de gases sangüíneos, provou ser suficientemente segura durante cuidados a pacientes obesos mórbidos. O ajuste do ventilador tendo como base estas duas variáveis mostrou que a determinação intra-operatória de freqüência respiratória e volume corrente adequados em obesos mórbidos pode ser feita de forma semelhante àquela empregada em pacientes com menor IMC, desde que o peso ideal seja utilizado como referência.

A primeira parte desta análise relacionou-se à oxigenação adequada através do ajuste do volume corrente. Os dois grupos receberam aporte adequado de oxigênio durante os cinco momentos de avaliação. Apesar dos valores estatisticamente maiores de PaO₂ e de PaO₂/FIO₂ no Grupo NO, em concordância com a literatura^4,5,9,11, cabe ressaltar que os valores coletados nos cinco momentos, nos dois grupos, estão dentro da faixa considerada normal. Quanto à oferta de oxigênio, concluiu-se que obesos mórbidos podem ser ventilados de forma adequada com o uso de 11 ml por quilo de peso ideal, valor similar àquele empregado por muitos anestesiologistas durante cirurgias em pacientes com menor IMC.

O emprego de altas frações de oxigênio na mistura gasosa administrada durante anestesia produz atelectasias¹², e tal efeito parece exacerbado em obesos, sobretudo nos obesos mórbidos¹³. Hedenstierna e col.¹⁴ descreveram redução na capacidade residual funcional (CRF) causada pela anestesia geral e paralisia muscular sob ventilação mecânica, efeitos decorrentes de relaxamento do diafragma. Pelosi e col.¹³ propuseram que a redução da oxigenação e do volume pulmonar, relacionem-se de forma inversa ao IMC. Propuseram também que tal redução possa ocorrer também quanto à CRF. Maior margem de segurança em anestesia para obesos mórbidos seria obtida pelo emprego de pressão positiva ao final da expiração (PEEP), em virtude do recrutamento alveolar após tal manobra¹⁵. Desta forma, o emprego da PEEP permitiria o uso de frações inspiradas de oxigênio ainda menores que aquelas empregadas neste estudo, o que seria desejável em termos de prevenção de atelectasias no intra e no pós-operatório.

A análise relativa à produção e eliminação de CO₂ mostrou que os obesos mórbidos produziram mais dióxido de carbono de acordo com a avaliação da PeCO₂, fato que é corroborado pela literatura¹¹. Contudo, os valores da PeCO₂ ficaram dentro de limites normais nos dois grupos. A relação VCO₂/kg medida mostra que pacientes obesos produzem menos CO₂ que os não-obesos após ajuste ao peso, provavelmente pelo aumento da massa corpórea compor-se de forma predominante por tecido adiposo pobremente perfundido. O emprego de volumes corrente mais elevados nos pacientes do Grupo O certamente interferiram com os valores de VCO₂. A despeito da maior produção de CO₂ nos obesos mórbidos, a elevação parece não ter importância clínica, desde que respeitados os limites propostos neste estudo para o CO₂ expirado.

A última parte da avaliação da função respiratória estudou variáveis relativas à relação ventilação-perfusão. Os resultados encontrados mostraram-se bastante similares nos dois grupos. Hedenstierna e col.¹¹ mostraram elevação do espaço morto alveolar durante anestesia em obesos, mas ressaltaram que tal efeito também está presente em indivíduos com IMC dentro do limite de normalidade. Nosso estudo confirma tal similaridade. Os resultados relativos à ventilação alveolar, aqui apresentados, não diferiram entre os dois grupos de forma estatística, não representando fonte de preocupação durante a condução de anestesia em obesos mórbidos. Sob o ponto de vista da relação ventilação-perfusão, portanto, monitorização que inclua análise do CO₂ expirado, análise periódica dos gases no sangue venoso central e/ou arterial, oximetria de pulso e, de forma desejável, porém não indispensável, a análise de gases e de vapores anestésicos no circuito, fornecem indicativos seguros em anestesia para pacientes obesos mórbidos.

Uma última ressalva diz respeito à composição do grupo de pacientes que funcionou como controle. Em vista de incluir um paciente com IMC menor que 18 e outro com IMC maior que 25, o que caracterizaria, respectivamente, desnutrição e sobrepeso, seria susceptível a críticas. A intenção em manter tais pacientes foi comparar a população de obesos mórbidos à população geral, que inclui em sua composição pacientes que não possam ser caracterizados como eutróficos.

Concluindo, o uso de valores de volume corrente próximos àqueles usualmente empregados e de níveis de PEEP ainda por determinar, parecem representar uma estratégia adequada de ventilação no intra-operatório de obesos mórbidos, quando associada à oximetria de pulso e à capnografia, associada a outros artifícios empregados em estudos prévios⁴. Futuros estudos para avaliar o recrutamento pulmonar, talvez através da análise de curvas de pressão de vias aéreas versus volume, seriam úteis na determinação dos valores adequados de PEEP durante ventilação nestes pacientes.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Jorge Bonassa, Engenheiro Eletrônico, Doutor em Pneumologia e a Sr. Anderson Silva, Técnico de Anestesia e Aluno de Engenharia, pela colaboração no ajuste e manutenção do equipamento durante a fase de obtenção de dados; A Karine Savalli Redigolo e Lilian Natis do Departamento de Estatística do Instituto do Coração/Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, pela colaboração na análise estatística; Ao Dr. Joaquim Edson Vieira, pela colaboração na análise estatística e na revisão final do texto.

Apresentado em 22 de julho de 2003

Aceito para publicação em 27 de outubro de 2003

Financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, sob o número 97/11311-2

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Recebido da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Recebido
  22 Jul 2003
• Aceito
  27 Out 2003