Manuseio peri-operatório do paciente em uso de amiodarona

Manoseo peri-operatorio del paciente en uso de amiodarona

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Amiodarone is quite an effective anti-arrhythmic drug indicated for controlling ventricular and supra-ventricular arrhythmias, and it is being widely administered in clinical practice. However, its chronic use may be associated to severe side effects which may be worsened by anesthetic-surgical acts, thus increasing the risk of such procedures. This study aimed at reviewing major amiodarone effects and relating them to anesthetic procedures. CONTENTS: The study covers major amiodarone properties, its clinical use, as well as major adverse effects, which may increase patient's surgical risk. CONCLUSIONS: Amiodarone, although normally safe and effective, may present adverse effects, especially on cardiovascular system, during anesthetic-surgical procedures. This is possibly due to interactions between this drug and anesthetic agents mainly related to general anesthesia. There are reports on severe, treatment - resistant bradycardias as well as on different degrees of atrioventricular block (AVB). Patients should be carefully monitored, especially during major procedures, and vasoactive drugs (isoproterenol) and temporary artificial pacemaker, should be available because they may be critical during the adverse effects treatment.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; DRUGS

ARTIGO DIVERSO

Manuseio peri-operatório do paciente em uso de amiodarona^*

Manoseo peri-operatorio del paciente en uso de amiodarona

Gilson Ramos, TSA^I; José Ramos Filho^II; Edisio Pereira, TSA^III; Salustiano Gabriel Neto^IV; Enio Chaves^V

^IDoutorando da UnB; Diretor Clínico do Hospital Samaritano de Goiânia; Clínico do Hospital da Unimed de Goiânia, GO

^IIProfessor Doutor Titular e Responsável pela Disciplina de Cardiologia do Curso de Medicina da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP

^IIIProfessor Doutor do Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, UnB

^IVCirurgião do Aparelho Digestivo; Professor Assistente de Técnica Operatória da Faculdade de Medicina da UFG, GO

^VCirurgião do Aparelho Digestivo do Pronto Socorro da Faculdade de Medicina da UFG, GO; Doutorando da USP, Ribeirão Preto, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A amiodarona é um antidisrítmico bastante eficaz e indicado no tratamento de disritmias ventriculares e supraventriculares, motivo pelo qual vem sendo extensamente administrada na prática clínica. Entretanto, seu uso crônico pode estar associado com sérios efeitos colaterais, que podem ser agravados por atos anestésico-cirúrgicos, aumentando o risco dos procedimentos. O presente estudo objetiva revisar os principais efeitos da amiodarona e associá-los à prática clínica do anestesiologista.

CONTEÚDO: Tratou-se das principais propriedades da amiodarona, seu uso clínico, bem como os mais importantes efeitos adversos que podem aumentar o risco cirúrgico dos pacientes em uso desse antidisrítmico.

CONCLUSÕES: A amiodarona, apesar de habitualmente segura e eficiente, pode apresentar efeitos adversos exacerbados, notadamente para o aparelho cardiovascular, durante procedimentos anestésico-cirúrgicos. Isso se deve possivelmente às interações entre esse fármaco e agentes anestésicos, associados principalmente à anestesia geral. Há relatos de bradicardias graves e resistentes à terapêutica, bem como bloqueio atrioventricular (BAV) em graus variados. O paciente deve ser rigorosamente monitorizado, especialmente nos procedimentos de grande porte, e o anestesiologista deve estar amparado no peri-operatório com drogas vasoativas (isoproterenol) e marcapasso cardíaco artificial temporário, que podem ser fundamentais durante o procedimento.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: disritmia cardíaca, hepatoxicidade, hipotensão arterial, respiratória, tireóidea; DROGAS: amiodarona

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La amiodarona es un antidisrítmico bastante eficaz y indicado en el tratamiento de disritmias ventriculares y supraventriculares, motivo por el cual viene siendo extensamente administrada en la práctica clínica. Entretanto, su uso crónico puede estar asociado con serios efectos colaterales, que pueden ser agravados por actos anestésico-cirúgicos, aumentando el riesgo de los procedimientos. El presente estudio objetiva revisar los principales efectos de la amiodarona y asociarlos a la práctica clínica del anestesista.

CONTENIDO: Se trató de las principales propiedades de la amiodarona, su uso clínico, bien como los más importantes efectos adversos que pueden aumentar el riesgo quirúrgico de los pacientes en uso de este antidisrítmico.

CONCLUSIONES: La amiodarona, a pesar de habitualmente segura y eficiente, puede presentar efectos adversos exacerbados, especialmente para el aparato cardiovascular, durante procedimientos anestésico-cirúgicos. Esto se debe posiblemente a las interacciones entre ese fármaco y agentes anestésicos, asociados principalmente a la anestesia general. Hay relatos de bradicárdias graves y resistentes a la terapéutica, bien como bloqueo atrioventricular (BAV) en grados variados. El paciente debe ser rigurosamente monitorizado, especialmente en los procedimientos de grande porte, y el anestesista debe estar amparado en el peri-operatorio con drogas vasoactivas (isoproterenol) y marcapaso cardíaco artificial temporario, que pueden ser fundamentales durante el procedimiento.

INTRODUÇÃO

A amiodarona é um derivado do benzofurano classificado como antidisrítmico do grupo III, de acordo com os critérios de Vaughan-Williams¹. Devido a sua propriedade vasodilatadora das coronárias, inicialmente foi introduzida na prática clínica no tratamento da angina de peito. Após 1974 suas propriedades antidisrítmicas foram demonstradas, sendo hoje o antidisritmico mais importante e completo disponível para uso clínico. Embora largamente administrado e mostrar-se muito eficaz no tratamento de disritmias cardíacas, seu uso pode implicar em uma série de efeitos colaterais sistêmicos, alguns dos quais graves que, se não detectados e tratados a tempo, podem ser fatais. Por essa razão, cardiopatas em uso de amiodarona que se apresentam para cirurgias, especialmente sob anestesia geral, tendem a se expor a um risco maior que pode ser atenuado pela intervenção direta do anestesiologista no peri-operatório, buscando e tratando condições mórbidas associadas ao uso desse antidisrítmico.

A presente revisão pretende apresentar os princípios farmacológicos da amiodarona, os principais efeitos colaterais a ela relacionados e os cuidados que os anestesiologistas devem ter com o paciente cirúrgico tratado com este antidisrítmico no pré-operatório.

PROPRIEDADES ELETROFISIOLÓGICAS E FARMACOCINÉTICAS

Os efeitos eletrofisiológicos da amiodarona incluem: a) prolongamento da duração do potencial de ação por alargamento das fases 2 e 3; b) redução do automatismo celular por encurtamento da fase 4; c) bloqueio freqüência - dependente dos canais rápidos de sódio (similar aos antidisrítmicos do grupo I, mas em menor intensidade); d) efeito anti-adrenérgico (b-bloqueador discreto e não competitivo); e) antagonista dos canais de cálcio. Todas essas propriedades fazem da amiodarona um antidisrítmico que pode ser classificado nos grupos I, II, III e IV de Vaughan- Williams^1,2.

O pico plasmático da amiodarona surge entre 3 e 7 horas após administração em dose única, por via oral, cuja absorção gastrintestinal oscila em torno de 50%. Mais de 96% da droga circulante ligam-se às proteínas plasmáticas ^3,4. Esse fármaco sofre um processo de armazenamento tecidual gradativo, especialmente no miocárdio e tecido adiposo, de onde se libera lentamente. Isso tem dificultado o estudo do perfil farmacocinético desse agente. Por via oral, o início de ação da amiodarona é variável, contudo a supressão de disritmias se dá por volta do 5º dia. A eliminação desse antidisrítmico é lenta e influenciada pela dose e o tempo de uso. Sua meia-vida de eliminação, quando administrado cronicamente, é de 29 dias e seus efeitos farmacológicos permanecem por no mínimo 45 dias. Resíduos podem ser encontrados no organismo por até seis meses após sua suspensão, por uso prolongado⁵. Por via venosa, o início de ação é eficaz e rápido, sendo evidenciado em até 15 minutos. Igualmente, sua ação é fugaz, com a vantagem de não apresentar efeitos adversos importantes, normalmente observados em administrações crônicas.

INDICAÇÕES CLÍNICAS E POSOLOGIA

A amiodarona é eficiente na maioria das disritmias ventriculares, como a taquicardia ventricular, e supraventriculares, como taquicardia paroxística e fibrilação atrial. Por via oral, a dose inicial é de 800 mg.dia^-1, por 7 a 10 dias, seguida de 600 mg.dia^-1 por uma a três semanas. A partir de então, mantém-se a dose de 200 a 400 mg.dia^-1. A dose preconizada, por via venosa, é de 5 a 10 mg.kg^-1 administrada em bolus, com intervalos de 5 a 10 minutos entre elas. Pode-se também adicionar 450 mg do antidisrítmico em 150 ml de solução cristalóide e infundir, por via venosa, de 30 a 40 gotas.min^-1. A dose de ataque por via parenteral é de 10 mg.kg^-1 durante 3 a 5 dias⁶. Outro esquema proposto para situações emergenciais peri-operatórias é administrar 150 mg por via venosa, em 15 minutos (pode ser repetido após 15 minutos se não ocorrer a reversão da disritmia), seguidos de 1 mg.min^-1 em 6 horas, e após 0,5 mg.min^-1 até dose máxima de 1000 mg em 24 horas⁷.

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

Como em todos os pré-operatórios, os pacientes em uso de amiodarona devem ser sistematicamente avaliados em um minucioso exame clínico. Habitualmente trata-se de pacientes que apresentam um ou mais fatores de risco cardiológico maiores como: síndromes coronarianas agudas; ICC descompensada; disritmias cardíacas significantes ou doença valvar grave. Nesses pacientes; entretanto, atenção especial deve estar focada em busca de comorbidades causadas pelos efeitos colaterais ou indesejáveis da amiodarona, que são divididos em cardíacos e extracardíacos. Os últimos acometem a tireóide, os pulmões, o trato gastrintestinal e o sistema neuromuscular periférico. Afecções pré-operatórias coexistentes nesses tecidos são as de maior interesse para o anestesiologista; entretanto, freqüentemente observam-se manifestações dermatológicas e depósitos corneanos e, mais raramente, neuropatia ou neurite óptica. Esses efeitos são dose-dependentes e tendem a desaparecer com a redução da dose ou a interrupção do tratamento⁸.

Os principais efeitos colaterais cardíacos, após terapia prolongada com amiodarona, são bradicardia sinusal, observada mais freqüentemente e, menos comumente, bloqueio atrioventricular (BAV)⁹. Esses efeitos podem ser acentuados por anestésicos que inibem a automaticidade do nódulo sinoatrial (NSA), como o halotano e a lidocaína que devem ser evitados nesses pacientes pela maior possibilidade de bloqueio sinoatrial¹⁰. Os digitálicos além de interferirem com o NSA, reduzem a condução atrioventricular com maior risco de BAV, quando combinados com a amiodarona, fato também verificado in vitro ¹¹ quando se associa este antidisritmico com anestésicos voláteis (enflurano ou halotano ou isoflurano). O fentanil pode causar bradicardia em doses maiores como as que são administradas em cirurgias cardíacas. Foi imputado à associação fentanil-amiodarona substancial instabilidade hemodinâmica durante o período peri-operatório ^12,13. Entretanto, esse opióide pode ser administrado com segurança, em pacientes impregnados com amiodarona¹⁴.

Os efeitos pró-disrítmicos da amiodarona são raros, porém pode ocorrer Torsades de Pointes, um tipo especial de taquicardia ventricular caracterizada por freqüência cardíaca de 180 a 250 bpm. Essa disritmia se desenvolve pelo prolongamento do tempo de repolarização ventricular e manifesta-se com intervalo QT longo no ECG. Pacientes em uso de amiodarona com QT longo associado ou não ao uso de digitálicos e na presença de distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia em especial) estão mais propensos a desenvolver essa taquidisritmia, que por vezes, além da correção adequada de eletrólitos e isoproterenol, necessita implante de marcapasso cardíaco artificial temporário para o controle da disritmia e evitar a morte¹⁵.

O efeito anti-adrenérgico (alfa e beta) é relativo à ação antidisrítmica e terapêutica da amiodarona, não podendo ser julgado como efeito colateral. No entanto, em decorrência dessa propriedade, bradicardias peri-operatórias podem se apresentar de difícil tratamento, uma vez que não respondem à atropina e de maneira limitada às catecolaminas, inclusive ao isoproterenol. Além disso, a anestesia geral pode aumentar os efeitos antiadrenérgicos da amiodarona, com manifestações peri-operatórias de bloqueio sinoatrial (BSA), bloqueio atrioventricular (BAV) e hipotensão arterial, denotando baixo débito cardíaco¹⁰. Assim, naqueles pacientes que se apresentarem no pré-operatório, depois de considerado o risco-benefício do procedimento, com BAV de 2º grau ou bradicardia grave e, dependendo do porte cirúrgico, e ainda sob anestesia geral, recomenda-se monitorização cardíaca invasiva, incluindo cateterização de artéria pulmonar, além de apreciar implante de marcapasso cardíaco temporário^16,17. Da mesma forma e em situações clínicas semelhantes, onde se dispensou o uso desse dispositivo no pré-operatório, considerá-lo para que fique disponível, dentro da sala de operação, para casos emergenciais durante a cirurgia.

Temendo especialmente os BAV associados às bradidisritmias com repercussões sobre o débito cardíaco, têm se questionado sobre a interrupção pré-operatória da amiodarona¹⁸. Entretanto; deve-se ressaltar que, a maior das complicações intra-operatórias respondem satisfatoriamente ao tratamento sintomático¹⁷. Além disso, e nas indicações, atualmente pode-se contar com os marcapassos cardíacos artificiais. São dispositivos altamente eficazes, o que torna muito seguro o manuseio operatório dos cardiopatas medicados com amiodarona. Por outro lado, por ter a amiodarona uma meia-vida de eliminação longa, sua interrupção pré-operatória poderia tornar o paciente vulnerável às disritmias malignas, além do que, dependendo da doença cirúrgica, o adiamento prolongado da cirurgia poderia piorar o prognóstico do paciente ou colocar em risco sua vida. Finalmente, alguns autores¹⁹ relataram que cardiopatas em quem a amiodarona é mantida no pré-operatório encontram-se protegidos contra disritmias cardíacas pós-operatórias.

A hipotensão arterial é outro efeito colateral decorrente da propriedade inotrópica negativa e vasodilatadora da amiodarona; mais notada quando se usa a via venosa, e de pouca expressão, quando se usa cronicamente a via oral. Por uma ou outra via de administração, a amiodarona é bem tolerada nos pacientes com disfunção ventricular, que são, de fato, a população destinada aos benefícios do antidisrítmico. Experiência laboratorial⁹ indica haver efeitos aditivos de depressão cardíaca, que pode ser pronunciada, pela associação entre a amiodarona e os anestésicos voláteis, fato mais evidenciado com enflurano, vindo a seguir halotano, seguido de isoflurano, motivo pelo qual este último, dentre os três estudados, seria o anestésico volátil de escolha em combinação com amiodarona.

Os efeitos colaterais da amiodarona na tireóide se devem à elevada concentração de iodo na composição farmacêutica desse antidisrítmico e incluem hiper, o mais freqüente, ou hipotireoidismo^20,21. A incidência do comprometimento da glândula varia entre 2% e 10%²². Ocorre o impedimento da conversão periférica de T₄ em T₃ por inibição da enzima 5'-deiodinase pela amiodarona. Já em relação ao hipotireoidismo, estão envolvidos, entre outros fatores, a história familiar dessa doença e a observância de anticorpos antitireoidianos. Alterações laboratoriais ocorrem em torno de 50% dos casos sem manifestações clínicas e tendem a desaparecer após quatro meses de terapia. Por isso a dosagem plasmática periódica de T₃, T₄ e TSH é desnecessária e somente se justificaria na vigência de sintomatologia. O diagnóstico de hipotireoidismo é confirmado na presença de dados positivos ao exame clínico e quando se detecta diminuição de T₄ livre com elevação de TSH, momento em que o hormônio tireóideo deve ser reposto. Da mesma forma, o hipertireoidismo é confirmado com suspeita clínica, elevação de T₃ e T₄ e redução de TSH. O tratamento envolve fármacos antitireóideos, corticóides, b-bloqueadores e tireoidectomia ^23-25.

No pré-operatório dos cardiopatas em uso de amiodarona deve-se procurar dirimir quaisquer dúvidas relativas aos resultados clínicos, inclusive lançando mão da propedêutica laboratorial para tireóide. Situações eletivas exigem compensação clínica e laboratorial, tanto dos pacientes com hipo quanto dos hipertireoidanos. Na detecção de hipo ou hiperfunção tireóidea, com os pacientes tratados e compensados do ponto de vista clínico-laboratorial, os cuidados pré-anestésicos envolvem aqueles relativos aos tireoidopatas e as medicações as quais fazem uso para equilibrá-los, como corticóides e b-bloqueadores. Particularmente, a amiodarona é um fator de risco a mais para induzir à tireotoxicose, que pode ser grave, com falência cardíaca e, de tratamento clínico difícil e refratário, com indicação de tireoidectomia^20,26. Nessas situações o paciente pode estar descompensado e o procedimento ser realizado sob anestesia local, embora a anestesia geral, com seleção de agentes anestésicos, possa ser administrada com sucesso²⁷. O ácido iopanóico, um composto iodado radiopaco, utilizado como meio de contraste em colecistografia, tem sido administrado com sucesso nesses casos, compensando clinicamente o paciente, para posterior tireoidectomia²⁸.

A toxicidade pulmonar é o mais inquientante e sério efeito colateral da amiodarona. Pode incidir em 5% a 10%²⁹ dos casos, aparecendo de duas semanas a 30 meses depois de iniciado o antidisrítmico. Aparentemente os efeitos pulmonares estão mais relacionados com a duração do tratamento e com o efeito cumulativo do fármaco do que com a dose administrada. Pacientes idosos e com provas da capacidade de difusão pulmonar alteradas parecem ser de maior risco³⁰, da mesma forma que os portadores de doenças pulmonares preexistentes³¹, embora alterações radiológicas prévias não se apresentem como fatores de risco. Igualmente, a espirometria não identifica os indivíduos propensos. As queixas clínicas iniciais são febre, dispnéia e tosse. Nas manifestações tardias incluem-se tosse produtiva com dor pleurítica até insuficiência respiratória ^3,23. Os resultados radiológicos são variados e a espirometria pode revelar insuficiência respiratória restritiva grave. A biópsia pulmonar revela inclusões citoplasmáticas espumosas, hemorragias intra-alveolares e pneumonite intersticial inespecífica. A presença de macrófagos com corpos de inclusão lisossomais contendo lipídios, conclui o diagnóstico. O tratamento consiste em interrupção da amiodarona e introdução de corticóide²³, quando necessário. A mortalidade por toxicidade pulmonar pode chegar a 10%, se o antidisrítmico não for interrompido⁴. Nas situações em que procedimentos anestésico-cirúrgicos não podem ser adiados, o planejamento pré-operatório envolve todos os cuidados possíveis para não agravar o quadro respiratório e/ou induzir a insuficiência respiratória. Quando possível deve-se fazer opção por bloqueio anestésico locorregional, evitando anestesia geral. Deve-se prover eficiente analgesia pós-operatória, incluindo a utilização de cateter peridural, especialmente nas cirurgias próximas ao diafragma. Técnicas por laparoscopia em substituição às cirurgias convencionais devem ser cogitadas.

Dentre os efeitos gastrintestinais, o mais importante é relativo ao acometimento do fígado. A hepatoxicidade pode-se manifestar com hepatomegalia, não obstante a propedêutica clínica hepática seja normal na maioria dos casos³². Níveis plasmáticos elevados de fosfatase alcalina e transaminases, esta última com incidência de 15% a 20%, são comumente observados nos pacientes impregnados com amiodarona por longo prazo. Habitualmente, o tempo de protrombina e os valores plasmáticos de bilirrubinas permanecem normais. Hepatite por amiodarona é rara, mas pode ser fatal³³ e, na vigência de colestase ou hepatomegalia, com elevação das transaminases deve-se considerar a interrupção desse fármaco. Logicamente, toda e qualquer cirurgia eletiva deve ser adiada na vigência de falência hepática, contudo cardiopatas em uso de amiodarona podem se apresentar para cirurgia clinicamente normais do ponto de vista gastrintestinal, mas com elevação laboratorial de marcadores hepáticos. Até a presente revisão, não foi encontrada nenhuma publicação científica que evidenciasse danos hepáticos face a elevação de marcadores hepáticos laboratoriais, com a associação de anestésicos voláteis e amiodarona. Todavia, é prudente nesses casos, selecionar técnicas anestésicas, anestésicos ou quaisquer outras drogas as mais isentas possíveis de toxicidade hepática. Assim, os bloqueios locorregionais são preferidos aos agentes voláteis. Embora de ocorrência rara, hepatite por halogenados, notadamente o halotano, pode ocorrer. São fatores de risco para essa complicação a predisposição genética, a exposição repetida ao halotano, sexo feminino, idade do paciente, obesos, presença de indução enzimática e hipóxia intra-hepática³⁴. Não obstante, deve-se ter em mente que, mais raramente ainda, anestésicos seguros como o isoflurano podem levar a necrose hepática fatal³⁵. Até que ponto um quadro de morbidade hepática por amiodarona pode ser agravado por agentes voláteis deveria ser motivo de pesquisas futuras.

O acometimento do sistema neuromuscular periférico pela amiodarona manifesta-se através de polineuromiopatia, que ocorre em torno de 10% dos casos e normalmente desaparece ao longo de alguns meses com a descontinuação do tratamento³⁶. Entretanto, raramente, mesmo com a interrupção da terapia o quadro clínico pode ser evolutivo³⁷. O desenvolvimento do quadro clínico parece independer da idade e da dose total do antidisrítmico impregnado no paciente ³⁸. As manifestações clínicas mais comuns são parestesias de extremidades (pés e mãos) acompanhadas ou não de fraqueza muscular, que podem dificultar atividades cotidianas, como por exemplo, a de caminhar. Casos mais graves, com falência respiratória³⁹, miólise intensa e insuficiência renal⁴⁰, podem estar relacionados ao uso desse antidisritmico. A magnitude dos sinais e sintomas determinam a suspensão do tratamento. O padrão eletroneuromiográfico pode ser de neuropatia axonal ou desmielinizante. A dosagem sérica da enzima creatinoquinase (CK) habitualmente não se eleva, a não ser nas perdas mais intensas de fibras musculares⁴¹. Nos casos mais avançados, a biópsia muscular mostra inclusões lisossomiais com intensa degeneração axonal³². Portadores de polineuromiopatia por amiodarona podem necessitar de cirurgia. As técnicas anestésicas que menos agravariam distúrbios neuromusculares, logo as preferenciais, seriam os bloqueios locorregionais com baixas doses de anestésicos locais⁴². Não obstante, anestesia geral pode ser necessária em várias situações. Mesmo não se tendo encontrado nenhum relato científico relativo à interação amiodarona-anestesia geral, desencadeando ou agravando neuromiopatia periférica, teoricamente essa possibilidade existe e deve ser considerada. Agentes como bloqueadores neuromusculares adespolarizantes e glicocorticóides podem incitar miopatias com prejuízo da contração muscular esquelética, com desmame ventilatório difícil ou extubação traqueal prolongada. Monitor de bloqueio neuromuscular deveria estar disponível para uso peri-operatório. Medicação pré-anestésica com agentes depressores da respiração deve ser evitada em casos suspeitos de comprometimento da musculatura respiratória, sob pena de se desenvolver um quadro respiratório do tipo restritivo⁴².

Os principais exames laboratoriais disponíveis, com finalidade diagnóstica topográfica, etiológica e que se pode lançar mão no pré-operatório onde pairam dúvidas do comprometimento neuromuscular são a dosagem sérica de CK, eletroneuromiografia e biópsia muscular com estudo histoquímico.

Outras interações medicamentosas envolvendo amiodarona devem ser consideradas, devido à possibilidade de ocorrência. Algumas das quais não raras na prática clínica diária e outras, menos comumente observadas. Assim, a amiodarona pode aumentar sensivelmente a duração de ação do midazolam⁴³ e aumentar a toxicidade da lidocaína⁴⁴, promovendo, inclusive, crise convulsiva. Ambas as situações parecem envolver alterações metabólicas hepáticas induzidas pela amiodarona. A amiodarona eleva a fração livre dos anticoagulantes orais, com acentuação de seus níveis plasmáticos, por competição pelos locais de ligação às proteínas⁴⁵. O resultado é o aumento da atividade dos anticoagulantes, o que exige mais cuidado na indicação e condução de bloqueios anestésicos espinhais. Teoricamente, nesses casos, o risco de complicações neurológicas (hematoma extradural) tende a ser maior. Os diuréticos tiazídicos espoliam potássio. A redução plasmática deste íon nos pacientes tratados com amiodarona os torna mais propensos ao aumento do intervalo QT com maior possibilidade de disritmia grave (Torsades de Pointes). Alguns outros fármacos pró-disrítmicos, que também aumentam o intervalo QT, dentre os quais a quinidina, procainamida, sotalol, fenotiazinas e antidepressivos tricíclicos, pelo mesmo motivo, devem ser evitados associados à amiodarona. Ademais, indicações clínicas que justifiquem essas associações são muito raras e, quando presentes, alternativas terapêuticas deveriam ser procuradas. Os bloqueadores dos canais de cálcio tendem a produzir BAV e são inotrópicos negativos, motivos pelos quais devem ser utilizados com cautela quando administrados juntamente com amiodarona, pelo maior risco de bradidisritmias e depressão miocárdica. O uso concomitante de b -bloqueadores e amiodarona em doses terapêuticas plenas, pode induzir a bradicardia grave com risco casual de parada cardíaca⁴⁶.

CONCLUSÃO

Apesar de a amiodarona ser habitualmente segura e eficaz, sua administração pode cursar com uma série de efeitos colaterais, alguns dos quais graves, que podem ser, ainda, agravados por procedimentos anestésico-cirúrgicos. Isso se deve possivelmente às interações entre esse fármaco e agentes anestésicos, associados principalmente a anestesia geral. Há relatos de bradicardias graves e resistentes à terapêutica, bem como BAV em graus variados. Os bloqueios anestésicos regionais são os preferidos em associação com amiodarona. O paciente deve ser rigorosamente monitorizado, especialmente nos procedimentos de grande porte e, o anestesiologista deve ter a sua disposição no peri-operatório drogas vasoativas, como o isoproterenol. Além disso, situações emergenciais podem solicitar implante de marcapasso cardíaco artificial temporário, medida que pode ser fundamental para que o procedimento tenha êxito.

Apresentado em 04 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 27 de outubro de 2003

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Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital Samaritano de Goiânia e da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  27 Out 2003
• Recebido
  04 Fev 2003