Indução anestésica com a técnica de seqüência rápida

Inducción anestésica con la técnica de secuencia rápida

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Rapid sequence induction anesthesia is primarily used to protect airways when there is gastric content aspiration risk. This study aimed at reviewing the technique and different protocols looking for the rational use of available drugs, in the search for ideal tracheal intubation conditions without increasing the risk of gastric content aspiration or other complications. CONTENTS: A technical review of rapid sequence induction of anesthesia is presented, emphasizing the rational use of hypnotics, opioids and neuromuscular blockers (NMB) to shorten the period between loss of consciousness and correct tracheal tube positioning, that is, shorten the period of highest risk for aspiration while maintaining excellent intubation conditions. CONCLUSIONS: Tracheal intubation after rapid sequence induction of anesthesia is indicated for patients at risk for gastric content aspiration without suspicion of difficult intubation. The adequate indication of the technique, its judicious application and the rational use of available drugs may promote excellent intubation conditions, with fast onset, early return to consciousness and spontaneous breathing in case of tracheal intubation failure.

ANALGESICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; NEUROMUSCULAR BLOCKERS

ARTIGO DE REVISÃO

Indução anestésica com a técnica de seqüência rápida^*

Inducción anestésica con la técnica de secuencia rápida

Eduardo Toshiyuki Moro, TSA^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^II

^IAnestesiologista dos Hospitais da UNIMED e Santa Lucinda, da Cidade de Sorocaba, SP; Instrutor do CET do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP e Aluno do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB - UNESP, nível de Mestrado

^IIProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A indução da anestesia por meio da técnica de seqüência rápida é utilizada, principalmente, para proteger as vias aéreas, quando há risco de aspiração do conteúdo gástrico. O objetivo deste artigo é revisar a técnica e os diferentes protocolos que buscam o uso racional dos fármacos disponíveis, visando condições ideais de intubação traqueal, sem aumentar o risco de aspiração do conteúdo gástrico ou de outras complicações.

CONTEÚDO: Apresenta uma revisão da técnica da indução com seqüência rápida, enfatizando o uso racional dos hipnóticos, opióides e bloqueadores neuromusculares (BNM), para reduzir o período entre a perda da consciência e o correto posicionamento do tubo traqueal, ou seja, diminuir o período de maior risco para aspiração e ainda manter excelentes condições de intubação traqueal.

CONCLUSÕES: A intubação traqueal após indução anestésica por meio da técnica de seqüência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica, em que não há suspeita de intubação traqueal difícil. A indicação correta da técnica, sua aplicação criteriosa e a utilização racional das drogas disponíveis podem promover condições excelentes de intubação, com curto período de latência, rápido retorno da consciência e da respiração espontânea, caso haja falha na intubação traqueal.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides, BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Venosa, seqüência rápida

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La inducción de la anestesia por medio de la técnica de secuencia rápida es utilizada, principalmente, para proteger las vías aéreas, cuando hay riesgo de aspiración del contenido gástrico. El objetivo de este artículo es revisar a técnica y los diferentes protocolos que buscan del uso racional de los fármacos disponibles, visando condiciones ideales de intubación traqueal, sin aumentar el riesgo de aspiración del contenido gástrico o de otras complicaciones.

CONTENIDO: Presenta una revisión de la técnica de la inducción con secuencia rápida, enfatizando el uso racional de los hipnóticos, opioides y bloqueadores neuromusculares (BNM), para reducir el período entre la pérdida de la consciencia y el correcto posicionamiento del tubo traqueal, o sea, diminuir el período de mayor riesgo para aspiración y aún mantener excelentes condiciones de intubación traqueal.

CONCLUSIONES: La intubación traqueal después de inducción anestésica por medio de la técnica de secuencia rápida está indicada en aquellos pacientes, con riesgo de aspiración gástrica, en que no hay sospecha de intubación traqueal difícil. La indicación correcta de la técnica, su aplicación criteriosa y la utilización racional de las drogas disponibles pueden promover condiciones excelentes de intubación, con corto período de latencia, rápido retorno de la consciencia y de la respiración espontánea, caso haya falla en la intubación traqueal.

INTRODUÇÃO

Em 1946, Mendelson¹ relacionou a alimentação com aspiração durante o parto com anestesia geral sob máscara.

A indução da anestesia por meio da técnica de seqüência rápida, para proteger as vias aéreas da aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes sob risco desta complicação, tem evoluído desde a introdução da succinilcolina há 50 anos e a primeira descrição feita por Sellick², em 1961, da pressão na cartilagem cricóide para prevenção da regurgitação.

Esta técnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergência e na anestesia obstétrica, quando a anestesia geral está indicada. Também tem sido empregada em situações em que, embora não haja emergência, existe o risco de aspiração do conteúdo gástrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofágico ou diabete melito. A técnica envolve oxigenação prévia, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e aplicação de pressão na cartilagem cricóide. Deve-se evitar a aplicação de ventilação com pressão positiva até que o tubo traqueal com balonete esteja corretamente posicionado na traquéia. Assim, o intervalo entre a perda da consciência e a intubação traqueal constitui o período de maior risco para a aspiração do conteúdo gástrico. Um dos maiores desafios dos protocolos de indução com seqüência rápida é a redução deste período de risco, mantendo excelentes condições de intubação traqueal ³.

PREPARO DO PACIENTE

O material a ser utilizado deverá ser verificado e testado previamente, incluindo dois aspiradores, dois laringoscópios, tubos traqueais de diferentes calibres, material para possível intubação traqueal difícil etc.⁴. Neste momento, se houver disponibilidade, a máscara laríngea ou o fast track poderão ser de grande utilidade.

O posicionamento do paciente também deve ser levado em consideração. Pacientes com risco de aspiração pulmonar devem ser colocados na posição horizontal, com o dorso elevado em torno de 30º em relação ao corpo. Se houver vômito ou regurgitação, deve-se mudar imediatamente a posição da mesa para uma posição inversa, com a cabeça abaixo do tronco, evitando-se a aspiração do vômito⁴.

É importante recordar que a avaliação pré-operatória para identificação de via aérea difícil é obrigatória. Pode ser feita através da classificação de Mallampati⁵ ou dos parâmetros propostos por Benumof (Tabela I)⁶. Uma vez identificada a dificuldade de intubação, a conduta preconizada é a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida preparação (sedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica ou bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo)⁷. Segundo o algoritmo da via aérea difícil, elaborado pela American Society of Anesthesiologists, quando a dificuldade das vias aéreas só é percebida após indução da anestesia geral e a ventilação sob máscara facial não é possível, deve-se prontamente colocar máscara laríngea ou Combitube^®, iniciar ventilação a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia de emergência. Contornado o risco de hipóxia, é possível despertar o paciente, realizar traqueostomia ou utilizar técnica não convencional de intubação como fibroscopia através de máscara laríngea⁷.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 4: 595 - 606

Indução anestésica com a técnica de seqüência rápida

Eduardo Toshiyuki Moro; Norma Sueli Pinheiro Módolo

Sellick, em seu trabalho original², recomenda que a sonda nasogástrica seja retirada antes da indução da anestesia, porque ela diminui a pressão no esfíncter esofágico inferior. Porém, dois estudos em cadáveres mostraram que a sonda funciona como uma passagem segura ao conteúdo gástrico, quando uma compressão eficaz na cartilagem cricóide fosse aplicada^8,9. Baseado nestes dados, Smith¹⁰ sugere que a sonda seja deixada in situ durante a indução com seqüência rápida, desde que associada à manobra de Sellick bem aplicada.

PRESSÃO NA CARTILAGEM CRICÓIDE

A pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick)² por permitir a compressão do esôfago contra a coluna vertebral, tornou-se prática universal durante a indução da anestesia em pacientes potencialmente com estômago cheio¹¹. Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insuflação gástrica em crianças¹² e em adultos^13,14, além de aumentar o tônus do esfíncter esofágico superior ¹⁵. O tônus do esfíncter esofágico inferior diminui com esta compressão¹⁶, o que sugere a presença de mecanorreceptores na faringe que promoveriam relaxamento reflexo deste esfíncter. Este efeito, porém, parece não provocar refluxo gastroesofágico¹⁷.

A aplicação incorreta da manobra de Sellick pode causar deformidade da cartilagem cricóide, fechamento das cordas vocais e dificuldade de ventilação, especialmente em mulheres¹⁸. A força aplicada na via aérea deve ser suficiente para prevenir a aspiração, mas não tão grande a ponto de causar obstrução das vias aéreas ou permitir ruptura esofágica, caso haja vômito. O sentido cefálico e para trás da força aplicada parece melhorar a visualização das estruturas através da laringoscopia¹⁹.

Um importante aspecto a ser considerado é a impossibilidade de intubação traqueal em paciente com estômago cheio sob compressão da cartilagem cricóide. Nesta situação, a máscara laríngea pode facilitar a ventilação e a oxigenação; entretanto, estudos posteriores mostraram que a manobra de Sellick impedia o seu correto posicionamento^20,21. Assim, para facilitar a ventilação, a oxigenação ou mesmo a intubação traqueal através da máscara laríngea, pode ser necessária a interrupção da manobra de Sellick. Esta interrupção apresenta-se como uma opção razoável, já que a compressão da cartilagem cricóide pode se tornar ineficaz poucos minutos após a sua aplicação²².

USO RACIONAL DOS FÁRMACOS

As condições ideais para intubação traqueal, após indução com seqüência rápida, incluem hipnose, relaxamento muscular e bloqueio da resposta autonômica à laringoscopia, com rápida instalação e de curta duração. Deve-se evitar broncoespasmo, laringoespasmo e instabilidade hemodinâmica³.

O tiopental utilizado sem opióide ou bloqueador neuromuscular (BNM), foi apresentado, em 1948, como agente que promove condições adequadas para a intubação traqueal²³. O propofol também suprime as respostas reflexas faríngeas e laríngeas, sendo mais efetivo que o tiopental, quando utilizado para esta finalidade²⁴. Entretanto, estas técnicas (hipnose sem relaxamento muscular ou bloqueio da resposta autonômica) podem estar associadas a condições não ideais de intubação traqueal e respostas hemodinâmicas indesejáveis em alguns pacientes.

Estudo realizado no Reino Unido, em 2000²⁵, mostrou que quase metade dos anestesiologistas experimentaram falha, ao menos uma vez, na intubação traqueal, após indução com a técnica de seqüência rápida, e mais de um quarto deles presenciou episódio de regurgitação. O quanto a técnica da indução contribuiu para a falha na intubação traqueal ou o quanto colaborou para a proteção do paciente são aspectos que deverão ser melhor elucidados através de outros estudos²⁵.

A busca por melhores condições para intubação traqueal, após indução com seqüência rápida, levou à administração de um opióide de curta latência e duração, como o alfentanil. Quando usado na dose de 30 µg.kg^-1 associado ao propofol (2,5 mg.kg^-1), permitiu a obtenção de melhores condições de intubação traqueal e supressão da resposta cardiovascular, mesmo sem o uso de bloqueador neuromuscular²⁶. A utilização do benzodiazepínico como pré-anestésico ou da lidocaína (1 mg.kg^-1), 2 minutos antes da administração do alfentanil e do propofol, melhoraram as condições de intubação traqueal, principalmente devido à supressão do reflexo da tosse²⁷. Outros estudos, contudo, mostraram que o tiopental associado ao alfentanil promove melhores condições de intubação do que o propofol associado à mesma droga²⁸.

Quando se administrou a succinilcolina (1 mg.kg^-1) associada ao alfentanil (10 µg.kg^-1) e ao propofol (2,5 mg.kg^-1), as condições de intubação traqueal se aproximaram daquelas consideradas ideais²⁹.

Um fator limitante ao emprego do propofol, principalmente nos pacientes com hipovolemia, idosos e com doenças cardiovasculares, é o possível desenvolvimento de hipotensão arterial^30,31, bem como com o uso do tiopental, embora em menor intensidade²⁸. Assim, algumas propostas têm sido formuladas visando diminuir os efeitos hemodinâmicos desencadeados pelo propofol. Vuyk e col. demonstraram redução da dose empregada de propofol, quando se associou alfentanil em doses progressivas³². Porém, o emprego de 50 µg.kg^-1 deste opióide ou mais, associado ao propofol (2 mg.kg^-1), resultou em diminuição da pressão arterial em 30%³³.

O sinergismo com o midazolam também tem sido postulado³⁴, o que permite diminuição da dose de propofol, atenuando, portanto os efeitos hemodinâmicos. Na dose de 0,05 mg.kg^-1,o midazolam prolonga o tempo de recuperação ³⁵, o que, entretanto, parece não acontecer após a administração de 0,03 mg.kg^{-1 36}.

Gamlin e col. demonstraram que a adição de efedrina 15 a 20 mg a cada 200 mg de propofol administrada na indução da anestesia atenuava de maneira eficaz a alteração na pressão arterial, sem causar hipertensão arterial ou taquicardia³⁷.

O etomidato na dose de 0,3 mg.kg^-1 associado ao alfentanil (40 µg.kg^-1) proporciona condições de intubação traqueal semelhantes ao propofol, mas com menor alteração na pressão arterial. Entretanto, a intubação traqueal só pode ser realizada 90 segundos após a injeção do etomidato, um período considerado muito longo para a técnica de indução com seqüência rápida, quando comparado ao observado para o tiopental ou para o propofol³.

Agentes como o midazolam não constituem boa escolha como hipnótico único para indução com seqüência rápida, já que seu tempo de latência é muito longo³⁸. A cetamina, na dose de 1,5 mg.kg^-1, parece ser uma boa alternativa³⁹, principalmente nos pacientes com instabilidade hemodinâmica e sem hipertensão intracraniana, embora efeitos indesejáveis como ilusões, distúrbios do sono e delírio não sejam infreqüentes⁴⁰.

A introdução do remifentanil trouxe grande avanço nos protocolos de indução com seqüência rápida. Trata-se de um novo opióide com curto tempo de latência, meia vida ultracurta e, ao contrário do alfentanil, sua duração é pouco influenciada pela dose. A injeção de remifentanil, pelas suas características farmacocinéticas únicas, pode promover analgesia intensa, sem depressão respiratória prolongada ou perda de consciência. O pico máximo do fármaco no local de ação pode ser alcançado em 1 a 2 minutos após administração em bolus^41,42. O processo metabólico por esterases sangüíneas e teciduais permite sua rápida eliminação e retorno à ventilação espontânea⁴³.

Os potenciais efeitos colaterais associados ao uso do remifentanil envolvem rigidez torácica, depressão respiratória ou perda da consciência⁴⁴. Jhaveri e col.⁴⁵ estudaram os efeitos de diferentes doses de remifentanil na perda de consciência e na rigidez torácica. Estes autores não encontraram perda da consciência, quando utilizaram doses menores que 5 µg.kg^-1. Quanto à rigidez muscular, nenhum paciente a desenvolveu de forma intensa, embora tenha sido freqüente a observação da rigidez de intensidade média a moderada. Entretanto, Streisand e col.⁴⁶ demonstraram, em voluntários, que após rigidez torácica desenvolvida por altas doses de fentanil, não foi necessária a utilização de bloqueador neuromuscular para que se pudesse ventilar adequadamente os pacientes.

Em estudo comparativo entre remifentanil (3 a 4 µg.kg^-1) e alfentanil (30 µg.kg^-1) associados ao propofol (2,5 mg.kg^-1) sem o emprego de bloqueador neuromuscular, a freqüência de excelentes condições para intubação traqueal foi significativamente maior nos pacientes que receberam remifentanil, embora neste grupo muitos tenham apresentado algum tipo de movimentação⁴⁷.

A intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular é possível, principalmente com a associação do remifentanil ao propofol^48,49 ou com o tiopental⁵⁰. Entretanto, Durmus e col.⁴⁹, 2003, encontraram condições aceitáveis de intubação após a administração do propofol (2 mg.kg^-1) e remifentanil (0,5 µg.kg^-1) em apenas 20% dos pacientes. O aumento da dose do remifentanil para 2 µg.kg^-1 promoveu condições aceitáveis em 75% dos pacientes. O aumento da dose do opióide para 3 a 4 µg.kg^-1 proporcionou melhores condições de intubação, mas a incidência de alterações hemodinâmicas indesejáveis, como hipotensão arterial e bradicardia, também aumentou⁴⁹. Assim, a técnica de indução com seqüência rápida sem bloqueador neuromuscular deve ser reservada para aqueles casos em que há contra-indicação ao uso da succinilcolina ou emprego dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes⁵⁰. É importante ressaltar que condições inadequadas de intubação predispõem ao trauma de vias aéreas, à falha de intubação e à dificuldade de ventilação⁴⁸.

SUCCINILCOLINA VERSUS ROCURÔNIO

Em 2001, Morris e col.²⁵ realizaram uma pesquisa entre os anestesiologistas do Reino Unido, e constataram que 99% deles utilizavam a succinilcolina na técnica de indução com seqüência rápida, sendo que em 66% dos casos como bloqueador neuromuscular único e em 30% associado ao rocurônio.

A succinilcolina foi introduzida na prática clínica em 1951 e, a despeito de seus inúmeros efeitos colaterais, continua sendo empregada até os dias atuais⁵¹. Sua popularidade se deve ao curto tempo de latência, que situa-se entre 30 e 60 segundos e a sua ultracurta duração (menos de 10 minutos)⁵². A incidência de complicações graves, tais como o desencadeamento de hipertermia maligna, da hipercalemia fatal, assim como bradidisritmias, o aumento das pressões intragástrica e intra-ocular, tem levado à busca de agentes do tipo adespolarizante, sem estes efeitos indesejáveis, mas com tempo latência e duração semelhantes.

Dois bloqueadores neuromusculares foram, então, lançados no mercado - o rapacurônio e o rocurônio. O primeiro deles, um bloqueador neuromuscular adespolarizante do tipo aminoesteróide (não foi lançado no Brasil) com rápido início de ação e curta duração^53,54. Infelizmente a alta incidência de graves complicações, como o broncoespasmo^55,56 e a presença de metabólitos ativos em regime de infusão contínua⁵⁴, levou o fabricante a suspender sua comercialização.

O rocurônio, um bloqueador neuromuscular do tipo aminoesteróide, de duração intermediária, vem se consagrando para o uso em pacientes com estômago cheio, pela rápida instalação do bloqueio nas cordas vocais e a relativa estabilidade cardiovascular^51,57,58. Quando se deseja tempo de latência curto e condições de intubação traqueal semelhantes àquelas encontradas com a administração de succinilcolina, doses de rocurônio (1 mg.kg^-1) ou mais devem ser empregadas^59-63. No entanto, estas doses implicam em maior tempo de ação, limitando seu uso em procedimentos curtos⁶³ ou impõem maior risco aos pacientes com possibilidade de intubação difícil caso haja falha na intubação traqueal⁵⁷.

A utilização de succinilcolina (1 mg.kg^-1) ou do rocurônio em dose acima de 0,6 mg.kg^-1 permite redução da dose do opióide utilizada durante indução de seqüência rápida^3,64. Assim, pacientes sob indução, sem bloqueador neuromuscular, receberiam alfentanil na dose de 30 a 40 µg.kg^-1 ou remifentanil na dose de 4 µg.kg^-1. Com a utilização dos bloqueadores neuromusculares citados, a dose destes opióides seria reduzida para 10 a 20 µg.kg^-1 e 1 µg.kg^-1, respectivamente ³.

OUTRAS TÉCNICAS E NOVOS FÁRMACOS

Técnicas alternativas têm sido empregadas com o objetivo de diminuir o tempo de latência dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Dentre as técnicas empregadas, está a administração destes fármacos em doses fracionadas, que consiste no emprego de uma pequena dose de bloqueador neuromuscular, alguns minutos antes da sua dose paralisante ou de outro bloqueador neuromuscular⁶⁵. Esta técnica foi denominada por Foldes⁶⁶ como priming, e a dose subparalisante, priming-dose. Embora ineficaz para produzir bloqueio neuromuscular, esta primeira dose ocuparia um considerável número de receptores pós-sinápticos, permitindo o aparecimento mais rápido do efeito da segunda dose do bloqueador neuromuscular. Entretanto, esta técnica não é isenta de riscos, encontrando-se, entre os efeitos indesejáveis, fraqueza muscular (ptose, diplopia, dificuldade de deglutição), hipoventilação, redução da capacidade de tossir, redução do volume pulmonar e potencial deterioração na oxigenação. Pode ocorrer relaxamento da musculatura da faringe, e com isto, maior risco de regurgitação gástrica^67-73. Não existe até o momento um consenso sobre a quantidade da priming-dose. Embora alguns autores^65,74,75 recomendem doses entre 20% e 30% da DE₉₅, outros^76,77 enfatizam que a mesma não deve ultrapassar 10% da DE₉₅. Além disso, o intervalo entre a priming-dose e a dose de intubação varia entre os diferentes bloqueadores neuromusculares ^76,78. Para o cisatracúrio e o rocurônio, os intervalos propostos por Kopman e col.⁷⁶ são de 6 e 3 minutos, respectivamente. Embora Naguib⁷⁹ tenha observado diminuição de 20% no tempo de latência do rocurônio com o emprego da priming-dose (20% da DE₉₅), quando comparado com a injeção única, outros autores^65,80-84, não observaram esta mesma diminuição. A diferença entre os resultados encontrados nestas pesquisas, pode ser atribuída a variações no método, envolvendo doses preparatórias, o intervalo entre elas e a dose complementar do fármaco⁶⁵. Assim, no caso do rocurônio, o emprego da priming-dose não é recomendado, já que os riscos envolvidos com a sua aplicação na técnica da indução com seqüência rápida superam suas vantagens⁵⁷.

Tan e col.⁸⁵ estudaram as condições de intubação traqueal após associação de propofol (2,5 mg.kg^-1) e efedrina (15 mg) comparando-as àquelas encontradas com o propofol (2,5 mg.kg^-1) sem efedrina, seguidos da administração de rocurônio (0,6 mg.kg^-1). Na intubação traqueal, que foi realizada após 1 minuto, observaram uma proporção significativamente maior de condições de intubação classificadas como excelentes no grupo propofol-efedrina (84%) em relação às encontradas no grupo do propofol (32%). Além disso, a pressão arterial foi mantida próxima dos valores observados na pré-indução no grupo no qual se administrou efedrina. Segundo o autor, esta associação permite a obtenção de rápido tempo de latência, sem o emprego de grandes doses de rocurônio (0,9 a 1,2 mg.kg^-1).

Estudo realizado por Naguib⁸⁶ mostrou um sinergismo na associação de rocurônio com o mivacúrio. O grupo de pacientes que recebeu rocurônio 0,3 mg (1 x DE₉₅) e mivacúrio 0,075 mg (1 x DE₉₅), mostrou tempo de latência menor que aqueles que receberam dose única de rocurônio (0,6 mg.kg^-1). De fato, segundo Fletcher⁸⁷, este sinergismo atinge seu ponto máximo com a utilização de 1 x DE₉₅ para cada fármaco. Assim, a associação destes dois bloqueadores neuromusculares, apresenta-se como alternativa à utilização de altas doses de rocurônio na indução com seqüência rápida, quando se deseja pequeno período de latência e curta duração de ação. O mecanismo envolvido neste resultado seria uma ação pré-sináptica inicial envolvendo principalmente o rocurônio, resultando no sinergismo entre este e o mivacúrio^88-90. Contudo, segundo Lien⁹¹, apesar dos estudos conduzidos com o objetivo de caracterizar a exata natureza destas interações, outros fatores envolvidos tornam a duração de ação, após emprego da associação de bloqueadores neuromusculares imprevisível.

Novos fármacos estão sendo pesquisados, ainda em fase II, isto é, pesquisa com animais. Parecem ser promissores no que tange a substituição da succinilcolina e para reversão rápida do bloqueio neuromuscular do rocurônio empregado em altas doses^51,92. O TAAC 3 é um derivado éster di-propinil formado por 3 isômeros, que, em animais de laboratório, mostrou início de ação similar e índice de recuperação menor do que aquele observado com a succinilcolina⁹³. O Org 25.969 é uma ciclodextrina e, em macacos Rhesus, mostrou promover reversão imediata do bloqueio motor por mecanismo que implica formação de complexos moleculares com os bloqueadores neuromusculares do tipo esteróide. Assim, pode ser administrado para obtenção de relaxamento muscular intenso, com rápida reversão, prevenção de curarização residual ou ausência de efeitos muscarínicos ou nicotínicos secundários à administração de atropina ou neostigmina, além de propiciar boa estabilidade hemodinâmica^94,96.

CONCLUSÕES

A intubação traqueal após indução por meio da técnica de seqüência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica em que não há suspeita de intubação difícil. O preparo com antecedência do material, o posicionamento do paciente, a aplicação correta da manobra de Sellick fazem parte da técnica.

A utilização racional dos fármacos disponíveis deve proporcionar excelentes condições de intubação traqueal, promover curto período de latência, rápido retorno da consciência e da ventilação espontânea caso haja falha na intubação. A escolha do hipnótico deve se basear no seu perfil farmacocinético, no estado físico do paciente, na possibilidade de promover instabilidade hemodinâmica ou outros efeitos colaterais. O uso prévio dos benzodiazepínicos e a utilização de lidocaína por via venosa podem ser úteis como coadjuvantes.

O remifentanil, um opióide de ultracurta duração, tornou-se uma excelente opção para o bloqueio das respostas autonômicas associadas à intubação e pode ser muito útil nesta situação.

A succinilcolina, no mercado há mais de 50 anos, segue como bloqueador neuromuscular de escolha, embora seus efeitos colaterais tenham estimulado a busca por alternativa que mantenha suas propriedades de pequeno tempo de latência e ultracurta duração. Desta forma, o rocurônio tem se mostrado uma boa alternativa para substituir a succinilcolina, embora altas doses sejam necessárias para promover as ações desejáveis, o que aumenta sua duração.

Novas técnicas têm sido propostas como alternativa à succinilcolina ou a doses maiores de rocurônio. No âmbito experimental, novos fármacos têm sido testados, com resultados promissores.

Apresentado em 20 de agosto de 2003

Aceito para publicação em 14 de novembro de 2003

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Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade do Estado de São Paulo (FMB - UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  14 Nov 2003
• Recebido
  20 Ago 2003