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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.4 Campinas July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000400015 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Indução anestésica com a técnica de seqüência rápida*

 

Inducción anestésica con la técnica de secuencia rápida

 

 

Eduardo Toshiyuki Moro, TSAI; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSAII

IAnestesiologista dos Hospitais da UNIMED e Santa Lucinda, da Cidade de Sorocaba, SP; Instrutor do CET do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP e Aluno do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB - UNESP, nível de Mestrado
IIProfessora Adjunta Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A indução da anestesia por meio da técnica de seqüência rápida é utilizada, principalmente, para proteger as vias aéreas, quando há risco de aspiração do conteúdo gástrico. O objetivo deste artigo é revisar a técnica e os diferentes protocolos que buscam o uso racional dos fármacos disponíveis, visando condições ideais de intubação traqueal, sem aumentar o risco de aspiração do conteúdo gástrico ou de outras complicações.
CONTEÚDO: Apresenta uma revisão da técnica da indução com seqüência rápida, enfatizando o uso racional dos hipnóticos, opióides e bloqueadores neuromusculares (BNM), para reduzir o período entre a perda da consciência e o correto posicionamento do tubo traqueal, ou seja, diminuir o período de maior risco para aspiração e ainda manter excelentes condições de intubação traqueal.
CONCLUSÕES: A intubação traqueal após indução anestésica por meio da técnica de seqüência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica, em que não há suspeita de intubação traqueal difícil. A indicação correta da técnica, sua aplicação criteriosa e a utilização racional das drogas disponíveis podem promover condições excelentes de intubação, com curto período de latência, rápido retorno da consciência e da respiração espontânea, caso haja falha na intubação traqueal.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides, BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Venosa, seqüência rápida


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La inducción de la anestesia por medio de la técnica de secuencia rápida es utilizada, principalmente, para proteger las vías aéreas, cuando hay riesgo de aspiración del contenido gástrico. El objetivo de este artículo es revisar a técnica y los diferentes protocolos que buscan del uso racional de los fármacos disponibles, visando condiciones ideales de intubación traqueal, sin aumentar el riesgo de aspiración del contenido gástrico o de otras complicaciones.
CONTENIDO: Presenta una revisión de la técnica de la inducción con secuencia rápida, enfatizando el uso racional de los hipnóticos, opioides y bloqueadores neuromusculares (BNM), para reducir el período entre la pérdida de la consciencia y el correcto posicionamiento del tubo traqueal, o sea, diminuir el período de mayor riesgo para aspiración y aún mantener excelentes condiciones de intubación traqueal.
CONCLUSIONES: La intubación traqueal después de inducción anestésica por medio de la técnica de secuencia rápida está indicada en aquellos pacientes, con riesgo de aspiración gástrica, en que no hay sospecha de intubación traqueal difícil. La indicación correcta de la técnica, su aplicación criteriosa y la utilización racional de las drogas disponibles pueden promover condiciones excelentes de intubación, con corto período de latencia, rápido retorno de la consciencia y de la respiración espontánea, caso haya falla en la intubación traqueal.


 

 

INTRODUÇÃO

Em 1946, Mendelson1 relacionou a alimentação com aspiração durante o parto com anestesia geral sob máscara.

A indução da anestesia por meio da técnica de seqüência rápida, para proteger as vias aéreas da aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes sob risco desta complicação, tem evoluído desde a introdução da succinilcolina há 50 anos e a primeira descrição feita por Sellick2, em 1961, da pressão na cartilagem cricóide para prevenção da regurgitação.

Esta técnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergência e na anestesia obstétrica, quando a anestesia geral está indicada. Também tem sido empregada em situações em que, embora não haja emergência, existe o risco de aspiração do conteúdo gástrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofágico ou diabete melito. A técnica envolve oxigenação prévia, hipnose, analgesia, relaxamento muscular e aplicação de pressão na cartilagem cricóide. Deve-se evitar a aplicação de ventilação com pressão positiva até que o tubo traqueal com balonete esteja corretamente posicionado na traquéia. Assim, o intervalo entre a perda da consciência e a intubação traqueal constitui o período de maior risco para a aspiração do conteúdo gástrico. Um dos maiores desafios dos protocolos de indução com seqüência rápida é a redução deste período de risco, mantendo excelentes condições de intubação traqueal 3.

 

PREPARO DO PACIENTE

O material a ser utilizado deverá ser verificado e testado previamente, incluindo dois aspiradores, dois laringoscópios, tubos traqueais de diferentes calibres, material para possível intubação traqueal difícil etc.4. Neste momento, se houver disponibilidade, a máscara laríngea ou o fast track poderão ser de grande utilidade.

O posicionamento do paciente também deve ser levado em consideração. Pacientes com risco de aspiração pulmonar devem ser colocados na posição horizontal, com o dorso elevado em torno de 30º em relação  ao corpo. Se houver vômito ou regurgitação, deve-se mudar imediatamente a posição da mesa para uma posição inversa, com a cabeça abaixo do tronco, evitando-se a aspiração do vômito4.

É importante recordar que a avaliação pré-operatória para identificação de via aérea difícil é obrigatória. Pode ser feita através da classificação de Mallampati5 ou dos parâmetros propostos por Benumof (Tabela I)6. Uma vez identificada a dificuldade de intubação, a conduta preconizada é a passagem do tubo oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida preparação (sedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica ou bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo)7. Segundo o algoritmo da via aérea difícil, elaborado pela American Society of Anesthesiologists, quando a dificuldade das vias aéreas só é percebida após indução da anestesia geral e a ventilação sob máscara facial não é possível, deve-se prontamente colocar máscara laríngea ou Combitube®, iniciar ventilação a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia de emergência. Contornado o risco de hipóxia, é possível despertar o paciente, realizar traqueostomia ou utilizar técnica não convencional de intubação como fibroscopia através de máscara laríngea7.

Sellick, em seu trabalho original2, recomenda que a sonda nasogástrica seja retirada antes da indução da anestesia, porque ela diminui a pressão no esfíncter esofágico inferior. Porém, dois estudos em cadáveres mostraram que a sonda funciona como uma passagem segura ao conteúdo gástrico, quando uma compressão eficaz na cartilagem cricóide fosse aplicada8,9. Baseado nestes dados, Smith10 sugere que a sonda seja deixada in situ durante a indução com seqüência rápida, desde que associada à manobra de Sellick bem aplicada.

 

PRESSÃO NA CARTILAGEM CRICÓIDE

A pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick)2 por permitir a compressão do esôfago contra a coluna vertebral, tornou-se prática universal durante a indução da anestesia em pacientes potencialmente com estômago cheio11. Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insuflação gástrica em crianças12 e em adultos13,14, além de aumentar o tônus do esfíncter esofágico superior 15. O tônus do esfíncter esofágico inferior diminui com esta compressão16, o que sugere a presença de mecanorreceptores na faringe que promoveriam relaxamento reflexo deste esfíncter. Este efeito, porém, parece não provocar refluxo gastroesofágico17.

A aplicação incorreta da manobra de Sellick pode causar deformidade da cartilagem cricóide, fechamento das cordas vocais e dificuldade de ventilação, especialmente em mulheres18. A força aplicada na via aérea deve ser suficiente para prevenir a aspiração, mas não tão grande a ponto de causar obstrução das vias aéreas ou permitir ruptura esofágica, caso haja vômito. O sentido cefálico e para trás da força aplicada parece melhorar a visualização das estruturas através da laringoscopia19.

Um importante aspecto a ser considerado é a impossibilidade de intubação traqueal em paciente com estômago cheio sob compressão da cartilagem cricóide. Nesta situação, a máscara laríngea pode facilitar a ventilação e a oxigenação; entretanto, estudos posteriores mostraram que a manobra de Sellick impedia o seu correto posicionamento20,21. Assim, para facilitar a ventilação, a oxigenação ou mesmo a intubação traqueal através da máscara laríngea, pode ser necessária a interrupção da manobra de Sellick. Esta interrupção apresenta-se como uma opção razoável, já que a compressão da cartilagem cricóide pode se tornar ineficaz poucos minutos após a sua aplicação22.

 

USO RACIONAL DOS FÁRMACOS

As condições ideais para intubação traqueal, após indução com seqüência rápida, incluem hipnose, relaxamento muscular e bloqueio da resposta autonômica à laringoscopia, com rápida instalação e de curta duração. Deve-se evitar broncoespasmo, laringoespasmo e instabilidade hemodinâmica3.

O tiopental utilizado sem opióide ou bloqueador neuromuscular (BNM), foi apresentado, em 1948, como agente que promove condições adequadas para a intubação traqueal23. O propofol também suprime as respostas reflexas faríngeas e laríngeas, sendo mais efetivo que o tiopental, quando utilizado para esta finalidade24. Entretanto, estas técnicas (hipnose sem relaxamento muscular ou bloqueio da resposta autonômica) podem estar associadas a condições não ideais de intubação traqueal e respostas hemodinâmicas indesejáveis em alguns pacientes.

Estudo realizado no Reino Unido, em 200025, mostrou que quase metade dos anestesiologistas experimentaram falha, ao menos uma vez, na intubação traqueal, após indução com a técnica de seqüência rápida, e mais de um quarto deles presenciou episódio de regurgitação. O quanto a técnica da indução contribuiu para a falha na intubação traqueal ou o quanto colaborou para a proteção do paciente são aspectos que deverão ser melhor elucidados através de outros estudos25.

A busca por melhores condições para intubação traqueal, após indução com seqüência rápida, levou à administração de um opióide de curta latência e duração, como o alfentanil. Quando usado na dose de 30 µg.kg-1 associado ao propofol (2,5 mg.kg-1), permitiu a obtenção de melhores condições de intubação traqueal e supressão da resposta cardiovascular, mesmo sem o uso de bloqueador neuromuscular26. A utilização do benzodiazepínico como pré-anestésico ou da lidocaína (1 mg.kg-1), 2 minutos antes da administração do alfentanil e do propofol, melhoraram as condições de intubação traqueal, principalmente devido à supressão do reflexo da tosse27. Outros estudos, contudo, mostraram que o tiopental associado ao alfentanil promove melhores condições de intubação do que o propofol associado à mesma droga28.

Quando se administrou a succinilcolina (1 mg.kg-1) associada ao alfentanil (10 µg.kg-1) e ao propofol (2,5 mg.kg-1), as condições de intubação traqueal se aproximaram daquelas consideradas ideais29.

Um fator limitante ao emprego do propofol, principalmente nos pacientes com hipovolemia, idosos e com doenças cardiovasculares, é o possível desenvolvimento de hipotensão arterial30,31, bem como com o uso do tiopental, embora em menor intensidade28. Assim, algumas propostas têm sido formuladas visando diminuir os efeitos hemodinâmicos desencadeados pelo propofol. Vuyk e col. demonstraram redução da dose empregada de propofol, quando se associou alfentanil em doses progressivas32. Porém, o emprego de 50 µg.kg-1 deste opióide ou mais, associado ao propofol (2 mg.kg-1), resultou em diminuição da pressão arterial em 30%33.

O sinergismo com o midazolam também tem sido postulado34, o que permite diminuição da dose de propofol, atenuando, portanto os efeitos hemodinâmicos. Na dose de 0,05 mg.kg-1, o midazolam prolonga o tempo de recuperação 35, o que, entretanto, parece não acontecer após a administração de 0,03 mg.kg-1 36.

Gamlin e col. demonstraram que a adição de efedrina 15 a 20 mg a cada 200 mg de propofol administrada na indução da anestesia atenuava de maneira eficaz a alteração na pressão arterial, sem causar hipertensão arterial ou taquicardia37.

O etomidato na dose de 0,3 mg.kg-1 associado ao alfentanil (40 µg.kg-1) proporciona condições de intubação traqueal semelhantes ao propofol, mas com menor alteração na pressão arterial. Entretanto, a intubação traqueal só pode ser realizada 90 segundos após a injeção do etomidato, um período considerado muito longo para a técnica de indução com seqüência rápida, quando comparado ao observado para o tiopental ou para o propofol3.

Agentes como o midazolam não constituem boa escolha como hipnótico único para indução com seqüência rápida, já que seu tempo de latência é muito longo38. A cetamina, na dose de 1,5 mg.kg-1, parece ser uma boa alternativa39, principalmente nos pacientes com instabilidade hemodinâmica e sem hipertensão intracraniana, embora efeitos indesejáveis como ilusões, distúrbios do sono e delírio não sejam infreqüentes40.

A introdução do remifentanil trouxe grande avanço nos protocolos de indução com seqüência rápida. Trata-se de um novo opióide com curto tempo de latência, meia vida ultracurta e, ao contrário do alfentanil, sua duração é pouco influenciada pela dose. A injeção de remifentanil, pelas suas características farmacocinéticas únicas, pode promover analgesia intensa, sem depressão respiratória prolongada ou perda de consciência. O pico máximo do fármaco no local de ação pode ser alcançado em 1 a 2 minutos após administração em bolus41,42. O processo metabólico por esterases sangüíneas e teciduais permite sua rápida eliminação e retorno à ventilação espontânea43.

Os potenciais efeitos colaterais associados ao uso do remifentanil envolvem rigidez torácica, depressão respiratória ou perda da consciência44. Jhaveri e col.45 estudaram os efeitos de diferentes doses de remifentanil na perda de consciência e na rigidez torácica. Estes autores não encontraram perda da consciência, quando utilizaram doses menores que 5 µg.kg-1. Quanto à rigidez muscular, nenhum paciente a desenvolveu de forma intensa, embora tenha sido freqüente a observação da rigidez de intensidade média a moderada. Entretanto, Streisand e col.46 demonstraram, em voluntários, que após rigidez torácica desenvolvida por altas doses de fentanil, não foi necessária a utilização de bloqueador neuromuscular para que se pudesse ventilar adequadamente os pacientes.

Em estudo comparativo entre remifentanil (3 a 4 µg.kg-1) e alfentanil (30 µg.kg-1) associados ao propofol (2,5 mg.kg-1) sem o emprego de bloqueador neuromuscular, a freqüência de excelentes condições para intubação traqueal foi significativamente maior nos pacientes que receberam remifentanil, embora neste grupo muitos tenham apresentado algum tipo de movimentação47.

A intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular é possível, principalmente com a associação do remifentanil ao propofol48,49 ou com o tiopental50. Entretanto, Durmus e col.49, 2003, encontraram condições aceitáveis de intubação após a administração do propofol (2 mg.kg-1) e remifentanil (0,5 µg.kg-1) em apenas 20% dos pacientes. O aumento da dose do remifentanil para 2 µg.kg-1 promoveu condições aceitáveis em 75% dos pacientes. O aumento da dose do opióide para 3 a 4 µg.kg-1 proporcionou melhores condições de intubação, mas a incidência de alterações hemodinâmicas indesejáveis, como hipotensão arterial e bradicardia, também aumentou49. Assim, a técnica de indução com seqüência rápida sem bloqueador neuromuscular deve ser reservada para aqueles casos em que há contra-indicação ao uso da succinilcolina ou emprego dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes50. É importante ressaltar que condições inadequadas de intubação predispõem ao trauma de vias aéreas, à falha de intubação e à dificuldade de ventilação48.

 

SUCCINILCOLINA VERSUS ROCURÔNIO

Em 2001, Morris e col.25 realizaram uma pesquisa entre os anestesiologistas do Reino Unido, e constataram que 99% deles utilizavam a succinilcolina na técnica de indução com seqüência rápida, sendo que em 66% dos casos como bloqueador neuromuscular único e em 30% associado ao rocurônio.

A succinilcolina foi introduzida na prática clínica em 1951 e, a despeito de seus inúmeros efeitos colaterais, continua sendo empregada até os dias atuais51. Sua popularidade se deve ao curto tempo de latência, que situa-se entre 30 e 60 segundos e a sua ultracurta duração (menos de 10 minutos)52. A incidência de complicações graves, tais como o desencadeamento de hipertermia maligna, da hipercalemia fatal, assim como bradidisritmias, o aumento das pressões intragástrica e intra-ocular, tem levado à busca de agentes do tipo adespolarizante, sem estes efeitos indesejáveis, mas com tempo latência e duração semelhantes.

Dois bloqueadores neuromusculares foram, então, lançados no mercado - o rapacurônio e o rocurônio. O primeiro deles, um bloqueador neuromuscular adespolarizante do tipo aminoesteróide (não foi lançado no Brasil) com rápido início de ação e curta duração53,54. Infelizmente a alta incidência de graves complicações, como o broncoespasmo55,56 e a presença de metabólitos ativos em regime de infusão contínua54, levou o fabricante a suspender sua comercialização.

O rocurônio, um bloqueador neuromuscular do tipo aminoesteróide, de duração intermediária, vem se consagrando para o uso em pacientes com estômago cheio, pela rápida instalação do bloqueio nas cordas vocais e a relativa estabilidade cardiovascular51,57,58. Quando se deseja tempo de latência curto e condições de intubação traqueal semelhantes àquelas encontradas com a administração de succinilcolina, doses de rocurônio (1 mg.kg-1) ou mais devem ser empregadas59-63. No entanto, estas doses implicam em maior tempo de ação, limitando seu uso em procedimentos curtos63 ou impõem maior risco aos pacientes com possibilidade de intubação difícil caso haja falha na intubação traqueal57.

A utilização de succinilcolina (1 mg.kg-1) ou do rocurônio em dose acima de 0,6 mg.kg-1 permite redução da dose do opióide utilizada durante indução de seqüência rápida3,64. Assim, pacientes sob indução, sem bloqueador neuromuscular, receberiam alfentanil na dose de 30 a 40 µg.kg-1 ou remifentanil na dose de 4 µg.kg-1. Com a utilização dos bloqueadores neuromusculares citados, a dose destes opióides seria reduzida para 10 a 20 µg.kg-1 e 1 µg.kg-1, respectivamente 3.

 

OUTRAS TÉCNICAS E NOVOS FÁRMACOS

Técnicas alternativas têm sido empregadas com o objetivo de diminuir o tempo de latência dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Dentre as técnicas empregadas, está a administração destes fármacos em doses fracionadas, que consiste no emprego de uma pequena dose de bloqueador neuromuscular, alguns minutos antes da sua dose paralisante ou de outro bloqueador neuromuscular65. Esta técnica foi denominada por Foldes66 como priming, e a dose subparalisante, priming-dose. Embora ineficaz para produzir bloqueio neuromuscular, esta primeira dose ocuparia um considerável número de receptores pós-sinápticos, permitindo o aparecimento mais rápido do efeito da segunda dose do bloqueador neuromuscular. Entretanto, esta técnica não é isenta de riscos, encontrando-se, entre os efeitos indesejáveis, fraqueza muscular (ptose, diplopia, dificuldade de deglutição), hipoventilação, redução da capacidade de tossir, redução do volume pulmonar e potencial deterioração na oxigenação. Pode ocorrer relaxamento da musculatura da faringe, e com isto, maior risco de regurgitação gástrica67-73. Não existe até o momento um consenso sobre a quantidade da priming-dose. Embora alguns autores65,74,75 recomendem doses entre 20% e 30% da DE95, outros76,77 enfatizam que a mesma não deve ultrapassar 10% da DE95. Além disso, o intervalo entre a priming-dose e a dose de intubação varia entre os diferentes bloqueadores neuromusculares 76,78. Para o cisatracúrio e o rocurônio, os intervalos propostos por Kopman e col.76 são de 6 e 3 minutos, respectivamente. Embora Naguib79 tenha observado diminuição de 20% no tempo de latência do rocurônio com o emprego da priming-dose (20% da DE95), quando comparado com a injeção única, outros autores65,80-84, não observaram esta mesma diminuição. A diferença entre os resultados encontrados nestas pesquisas, pode ser atribuída a variações no método, envolvendo doses preparatórias, o intervalo entre elas e a dose complementar do fármaco65. Assim, no caso do rocurônio, o emprego da priming-dose não é recomendado, já que os riscos envolvidos com a sua aplicação na técnica da indução com seqüência rápida superam suas vantagens57.

Tan e col.85 estudaram as condições de intubação traqueal após associação de propofol (2,5 mg.kg-1) e efedrina (15 mg) comparando-as àquelas encontradas com o propofol (2,5 mg.kg-1) sem efedrina, seguidos da administração de rocurônio (0,6 mg.kg-1). Na intubação traqueal, que foi realizada após 1 minuto, observaram uma proporção significativamente maior de condições de intubação classificadas como excelentes no grupo propofol-efedrina (84%) em relação às encontradas no grupo do propofol (32%). Além disso, a pressão arterial foi mantida próxima dos valores observados na pré-indução no grupo no qual se administrou efedrina. Segundo o autor, esta associação permite a obtenção de rápido tempo de latência, sem o emprego de grandes doses de rocurônio (0,9 a 1,2 mg.kg-1).

Estudo realizado por Naguib86 mostrou um sinergismo na associação de rocurônio com o mivacúrio. O grupo de pacientes que recebeu rocurônio 0,3 mg (1 x DE95) e mivacúrio 0,075 mg (1 x DE95), mostrou tempo de latência menor que aqueles que receberam dose única de rocurônio (0,6 mg.kg-1). De fato, segundo Fletcher87, este sinergismo atinge seu ponto máximo com a utilização de 1 x DE95 para cada fármaco. Assim, a associação destes dois bloqueadores neuromusculares, apresenta-se como alternativa à utilização de altas doses de rocurônio na indução com seqüência rápida, quando se deseja pequeno período de latência e curta duração de ação. O mecanismo envolvido neste resultado seria uma ação pré-sináptica inicial envolvendo principalmente o rocurônio, resultando no sinergismo entre este e o mivacúrio88-90. Contudo, segundo Lien91, apesar dos estudos conduzidos com o objetivo de caracterizar a exata natureza destas interações, outros fatores envolvidos tornam a duração de ação, após emprego da associação de bloqueadores neuromusculares imprevisível.

Novos fármacos estão sendo pesquisados, ainda em fase II, isto é, pesquisa com animais. Parecem ser promissores no que tange a substituição da succinilcolina e para reversão rápida do bloqueio neuromuscular do rocurônio empregado em altas doses51,92. O TAAC 3 é um derivado éster di-propinil formado por 3 isômeros, que, em animais de laboratório, mostrou início de ação similar e índice de recuperação menor do que aquele observado com a succinilcolina93. O Org 25.969 é uma ciclodextrina e, em macacos Rhesus, mostrou promover reversão imediata do bloqueio motor por mecanismo que implica formação de complexos moleculares com os bloqueadores neuromusculares do tipo esteróide. Assim, pode ser administrado para obtenção de relaxamento muscular intenso, com rápida reversão, prevenção de curarização residual ou ausência de efeitos muscarínicos ou nicotínicos secundários à administração de atropina ou neostigmina, além de propiciar boa estabilidade hemodinâmica94,96.

 

CONCLUSÕES

A intubação traqueal após indução por meio da técnica de seqüência rápida está indicada naqueles pacientes, com risco de aspiração gástrica em que não há suspeita de intubação difícil. O preparo com antecedência do material, o posicionamento do paciente, a aplicação correta da manobra de Sellick fazem parte da técnica.

A utilização racional dos fármacos disponíveis deve proporcionar excelentes condições de intubação traqueal, promover curto período de latência, rápido retorno da consciência e da ventilação espontânea caso haja falha na intubação. A escolha do hipnótico deve se basear no seu perfil farmacocinético, no estado físico do paciente, na possibilidade de promover instabilidade hemodinâmica ou outros efeitos colaterais. O uso prévio dos benzodiazepínicos e a utilização de lidocaína por via venosa podem ser úteis como coadjuvantes.

O remifentanil, um opióide de ultracurta duração, tornou-se uma excelente opção para o bloqueio das respostas autonômicas associadas à intubação e pode ser muito útil nesta situação.

A succinilcolina, no mercado há mais de 50 anos, segue como bloqueador neuromuscular de escolha, embora seus efeitos colaterais tenham estimulado a busca por alternativa que mantenha suas propriedades de pequeno tempo de latência e ultracurta duração. Desta forma, o rocurônio tem se mostrado uma boa alternativa para substituir a succinilcolina, embora altas doses sejam necessárias para promover as ações desejáveis, o que aumenta sua duração.

Novas técnicas têm sido propostas como alternativa à succinilcolina ou a doses maiores de rocurônio. No âmbito experimental, novos fármacos têm sido testados, com resultados promissores.

 

REFERÊNCIAS

01. Mendelson CL - The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obst Gynecol, 1946;52:191-205.        [ Links ]

02. Sellick BA - Crycoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961;19: 404-406.        [ Links ]

03. Lavazais S, Debaene B - Choice of the hypnotic and the opioid for rapid-sequence induction. Eur J Anaesthesiol, 2001;23: 66-70.        [ Links ]

04. Ortenzi AV, D'Ottaviano CR - Jejum Pré-Operatório e o Paciente de Estômago Cheio, em: Vianna PTG - Atualização em Anestesiologia, 2ª Ed, São Paulo, Âmbito Editores, 1996;94-106.        [ Links ]

05. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al - A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J, 1985;32:429-434.        [ Links ]

06. Benumof JL - Management of Difficult Airway: The ASA algorithm. Annual Refresher Course Lectures, 1993;01-07        [ Links ]

07. Lütke C - Abordagem à Via Aérea Difícil, em: Yamashita AM, Takaoka F - Atualização em Anestesiologia, São Paulo, Office Editora, 2000;11:126-39.        [ Links ]

08. Vanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with crycoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia, 1992;47:732-735.        [ Links ]

09. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ et al - Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology, 1985;63:443-446.        [ Links ]

10. Alexander NG, Smith G - Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg, 2001;93:494-513        [ Links ]

11. Thwaites AJ, Rice CP, Smith I - Rapid sequence induction: a questionnaire survey of its routine conduct and continued management during a failed intubation. Anaesthesia, 1999;54: 376-381.        [ Links ]

12. Salem MR, Wong AY, Sellick BA - Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag-mask ventilation in pediatric patients. Anesthesiology, 1974;40:96-98.        [ Links ]

13. Lawes EG, Campbell I, Mercer D - Inflation pressure, gastric insufflation and rapid sequence induction. Br J Anaesth, 1987;59:315-318.        [ Links ]

14. Asai T, Barclay K, McBeth C et al - Cricoid pressure applied after placement of the laryngeal mask prevents gastric insufflation but inhibits ventilation. Br J Anaesth, 1996;76:772-776.        [ Links ]

15. Vanner RG, O'Dwyer JP, Pryle BJ et al - Upper esophageal sphincter pressure and the effect of cricoid pressure. Anaesthesia, 1992;47:95-100.        [ Links ]

16. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR et al - Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone. Anesthesiology, 1997;86:7-9        [ Links ]

17. Skinner HJ, Bedforth NM, Girling KJ et al - Effect of cricoid pressure on gastro-oesophageal reflux in awake subjects. Anaesthesia, 1999;54:798-800.        [ Links ]

18. MacG Palmer JH, Ball DR - The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an endoscopic study in anaesthetised patients. Anaesthesia, 2000;55:263-268.        [ Links ]

19. Vanner RG, Clarke P, Moore WJ et al - The effect of cricoid pressure and neck support on the view at laringoscopy. Anaesthesia, 1997;52:896-900.        [ Links ]

20. Asai T, Barclay K, Power I et al - Cricoid pressure impedes placement of laryngeal mask airway. Br J Anaesth, 1995;74:521-525.        [ Links ]

21. Aoyama K, Takenaka I, Sata T et al - Cricoid pressure impedes positioning and ventilation through the laryngeal mask airway. Can J Anaesth, 1996;43:1035-1040.        [ Links ]

22. Meek T, Vincent A, Duggan JE - Cricoid pressure: can protective force be sustained? Br J Anaesth, 1998;80:672-674.        [ Links ]

23. Lewis CB - Endotracheal intubation under thiopental. Anaesthesia, 1948;3:113-115.        [ Links ]

24. McKeating K, Bali IM, Dundee JW - The effects of thiopental and propofol on upper airway integrity. Anaesthesia, 1988;43: 638-640.        [ Links ]

25. Morris J, Cook TM - Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia, 2001;56:1090-1097.        [ Links ]

26. Saarnivaara L, Klemola UM - Injection pain, intubation conditions and cardiovascular changes following induction of anaesthesia with propofol alone or in combination with alfentanil. Acta Anaesthesiol Scand, 1991;35:19-23.        [ Links ]

27. Davidson JA, Gillespsie JA - Tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol, alfentanil and IV lignocaine. Br J Anaesth, 1993;70:163-166.        [ Links ]

28. Hovorka J, Honkavaara P, Korttila K - Tracheal intubation after induction of anesthesia with thiopentone or propofol without muscle relaxants. Acta Anaesthesiol Scand, 1991;35:326-328.        [ Links ]

29. Harsten A, Gillberg L - Intubations conditions provided by propofol and alfentanil-acceptable, but not ideal. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41:985-987.        [ Links ]

30. Purcell-Jones G, Yates A, Baker JR et al - Comparison of the induction characteristics of thiopentone and propofol in children. Br J Anaesth, 1987;59:1431-1436.        [ Links ]

31. Hogue Jr CW, Bowdle TA, O`Leary C et al - A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesth Analg, 1996;83:279-285.        [ Links ]

32. Vuyk J, Engbers FH, Burm AG et al - Pharmacodynamic interaction between propofol and alfentanil when given for induction of anesthesia. Anesthesiology, 1996;84:288-299.        [ Links ]

33. Scheller MS, Zornow MH, Saidman LJ - Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil. Anesth Analg, 1992;75: 788-793.        [ Links ]

34. Short TG, Chui PT - Propofol and midazolam act synergistically in combination. Br J Anaesth, 1991;67:539-545.        [ Links ]

35. Tighe KE, Warner JA - The effect of co-induction with midazolam upon recovery from propofol infusion anaesthesia. Anaesthesia, 1997;52:1000-1004.        [ Links ]

36. Conway DH, Hasan SK, Simpson ME - Target-controlled propofol requirements at induction of anaesthesia: effect of remifentanil and midazolam. Eur J Anaesthesiol, 2002;19: 580-584.        [ Links ]

37. Gamlin F, Vucevic M, Winslow L et al - The haemodynamic effects of propofol in combination with ephedrine. Anaesthesia, 1996;51:488-491.        [ Links ]

38. Bland BA, Lawes EG, Duncan PW et at - Comparison of midazolam and thiopental for rapid sequence anesthetic induction for elective cesarean section. Anesth Analg, 1987;66: 1165-1168.        [ Links ]

39. Baraka AS, Sayyid SS, Assaf BA - Thiopental-rocuronium versus ketamine-rocuronium for rapid-sequence intubation in parturients undergoing cesarean section. Anesth Analg, 1997;84:1104-1107.        [ Links ]

40. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Non-Volatile Anesthetic Agents, em: Larson CP - Clinical Anesthesiology, 3rd Ed, New York, Langae Medical Books - McGraw-Hill Medical Pub Division 2002;172.        [ Links ]

41. Egan TD - The clinical pharmacology of the new fentanyl congeners. Anesth Analg, 1997;84:(Suppl):31-38.        [ Links ]

42. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opioid Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia. 5th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;273-376.        [ Links ]

43. Egan TD - Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin Pharmacokinet, 1995;29: 80-94.        [ Links ]

44. Johnson KB, Swenson JD, Egan TD et al - Midazolam and remifentanil by bolus injection for intensely stimulating procedures of brief duration: experience with awake laryngoscopy. Anesth Analg, 2002;94:1241-1243.        [ Links ]

45. Jhaveri R, Joshi P, Batenhorst R et al - Dose comparison of remifentanil and alfentanil for loss of consciousness. Anesthesiology, 1997;87:253-259.        [ Links ]

46. Streisand JB, Bailey PL, LeMaire L et al - Fentanyl-induced rigidity and unconsciousness in human volunteers. Incidence, duration, and plasma concentrations. Anesthesiology, 1993;78: 629-634.        [ Links ]

47. Grant S, Noble S, Woods A et al - Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil. Br J Anaesth, 1998;81:540-543.        [ Links ]

48. Stevens JB, Wheatley L - Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol without muscle relaxants. Anesth Analg, 1998;86:45-49.        [ Links ]

49. Durmus M, Ender G, Kadir BA et al - Remifentanil with thiopental for tracheal intubation without muscle relaxants. Anesth Analg, 2003;96:1336-1339.        [ Links ]

50. Fisher MM, Merefield D, Baldo B - Failure to prevent an anaphylactic reaction to a second neuromuscular blocking drug during anaesthesia. Br J Anaesth, 1999;82:770-773.        [ Links ]

51. Almeida MCS - Succinilcolina: 50 anos de soberania. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:513-516.        [ Links ]

52. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Neuromuscular Blocking Agents, em: Larson CP - Clinical Anesthesiology, 3rd Ed, New York, Langae Medical Books/Mc Graw-Hill Medical Pub Division 2002;183.        [ Links ]

53. Miguel R, Witkowski T, Nagashima H et al - Evaluation of neuromuscular and cardiovascular effects of two doses of rapacuronium (ORG 9487) versus mivacurium and succinylcholine. Anesthesiology, 1999;91:1648-1654.        [ Links ]

54. Donati F - Neuromuscular blocking drugs for the new millennium: current practice, future trends - comparative pharmacology of neuromuscular blocking drugs. Anesth Analg, 2000;90:(Suppl 5):S2-S6.        [ Links ]

55. Goudsouzian NG - Rapacuronium and bronchospasm. Anesthesiology, 2001;94:727-728.        [ Links ]

56. Naguib M - How serious is the bronchospasm induced by rapacuronium? Anesthesiology, 2001;94:924-925.        [ Links ]

57. Engbaek J, Viby-Mogensen J - Can rocuronium replace succinylcholine in a rapid-sequence induction of anesthesia? Acta Anaesthesiol Scand, 1999;43:1-3.        [ Links ]

58. Dobson AP, McCluskey A, Meakin G et al - Effective time to satisfactory intubation conditions after administration of rocuronium in adults. Comparison of propofol and thiopenthone for rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia, 1999;54:172-176.        [ Links ]

59. Vianna PTG, Ganem EM, Takata I - Avaliação comparativa do tempo de latência da succinilcolina e do rocurônio Rev Bras Anestesiol, 1996;46:(Supl):147.        [ Links ]

60. Sparr HJ, Mitterschiffthaler G - Are only large doses of rocuronium an alternative to succinylcholine for rapid-sequence induction? Anesthesiology, 1994;80:1411-1412.        [ Links ]

61. Kirkegaard-Nielsen H, Caldwell JE, Berry PD - Rapid tracheal intubation with rocuronium: a probability approach to determining dose. Anesthesiology, 1999;91:131-136.        [ Links ]

62. Andrews JI, Kumar N, van den Brom RH et al - A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine in rapid-sequence induction of anaesthesia along with propofol. Acta Anaesthesiol Scand, 1999;43:4-8.        [ Links ]

63. Heier T, Caldwell JE - Rapid tracheal intubation with large dose rocuronium: a probability-based approach. Anesth Analg, 2000;90:175-179.        [ Links ]

64. Meistelman C, Plaud B, Donati F - Neuromuscular effects of succinylcholine on the vocal cords and adductor pollicis muscles. Anesth Analg, 1991;73:278-282.        [ Links ]

65. Braga AFA, Potério GMB, Braga FSS et al - Rocurônio: dose preparatória versus injeção única. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:379-384.        [ Links ]

66. Foldes FF - Rapid tracheal intubation with non-depolarizing neuromuscular blocking drugs: the priming principle. Br J Anaesth, 1984;56:663.        [ Links ]

67. Glass PS, Wilson W, Mace JA et al - Is the priming principle both effective and safe? Anesth Analg, 1989;68:127-134.        [ Links ]

68. Musich J, Walts LF - Pulmonary aspiration after a priming dose of vecuronium. Anesthesiology, 1986;64:517-519.        [ Links ]

69. Van Aken H, Mertes N, Hauss GM et al - Pretreatment technique for fast intubation with vecuronium: intubation conditions and unwanted effects. Acta Anaesthesiol Belg, 1986;37:199-204.        [ Links ]

70. Engbaek J, Viby-Morgensen J - Pre-curarization: a hazard to the patient? Acta Anaesthesiol Scand, 1984;28:61-62.        [ Links ]

71. Mahajan RP, Laverty J - Lung function after vecuronium pretreatment in young, health patients. Br J Anaesth, 1992;69:318-319.        [ Links ]

72. Aziz L, Jahangir SM, Choudhury SN et al - The effect of priming with vecuronium and rocuronium on young and elderly patients. Anesth Analg, 1997;85:663-666.        [ Links ]

73. Mirakhur RK, Lavery GG, Gibson FM et al - Intubation conditions after vecuronium and atracurium given in divided doses (the priming technique). Acta Anaesthesiol Scand, 1986;30:347-350.        [ Links ]

74. Stevens JB, Walker SC, Fontenot JP - The clinical neuromuscular pharmacology of cisatracurium versus vecuronium during outpatient anesthesia. Anesth Analg, 1997; 85:1278-1283.        [ Links ]

75. Puhringer FK, Scheller A, Kleinsasser A et al - The effect of different priming doses on the pharmacodynamics of cisatracurium. Anaesthesist, 2000;49:102-105.        [ Links ]

76. Kopman AF, Khan NA - Precurarization and priming: a theoretical analysis of safety and timing. Anesth Analg, 2001;93: 1253-1256.        [ Links ]

77. Donati F - The priming saga: where do we stand now? Can J Anesth, 1988;35:1-4.        [ Links ]

78. Kopman AF, Klewicka MM, Kopman DJ et al - Molar potency is predictive of the speed of onset of neuromuscular block for agents of intermediate, short, and ultrashort duration. Anesthesiology, 1999;90:425-431.        [ Links ]

79. Naguib M - Different priming techniques, including mivacurium, accelerate the onset of rocuronium. Can J Anesth, 1994;41: 902-907.        [ Links ]

80. Foldes FF, Nagashima H, Nguyen HD et al - The neuromuscular effects of ORG 9426 in patients receiving balanced anesthesia. Anesthesiology, 1991;75:191-196.        [ Links ]

81. Hofmockel R, Benad G - Time-course of action and intubating conditions with rocuronium bromide under propofol-alfentanil anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 1995;11:69-72.        [ Links ]

82. Feldman SA - Rocuronium - onset times and intubating conditions. Eur J Anaesthesiol, 1994;9:(Suppl):49-52.        [ Links ]

83. Hofmockel R, Benad G, Kabott A - Mechanomyographyc and electromyographyc studies of endotracheal intubation with 2 different rocuronium dosages. Anaesthesiol Reanim, 1994;19: 144-148.        [ Links ]

84. Redai I, Feldman SA - Priming studies with rocuronium and vecuronium. Eur J Anaesthesiol, 1995;11:11-13.        [ Links ]

85. Tan CH, Onisong MK, Chiu WK - The influence of induction technique on intubating conditions 1 min after rocuronium administration: a comparison of a propofol-ephedrine combination and propofol. Anaesthesia, 2002;57:223-226.        [ Links ]

86. Naguib M - Neuromuscular effects of rocuronium bromide and mivacurium chloride administered alone and in combination. Anesthesiology, 1994;81:388-395.        [ Links ]

87. Fletcher JE, Heard CMB - The optimum rocuronium and mivacurium for maximum synergistic effect. Anesth Analg, 1998;86:(Suppl):442S.        [ Links ]

88. Kim SY, Cho MH - Neuromuscular and cardiovascular advantages of combinations of mivacurium and rocuronium over either drug alone. Anaesthesia, 1996;51:929-931.        [ Links ]

89. England AJ - Rocuronium and the onset-offset paradox. Anaesth Pharmacol Rev, 1995;3:212-217.        [ Links ]

90. England AJ, Feldman SA - The interaction between mivacurium and rocuronium during onset and recovery. Anaesthesia, 1997;52:279-280.        [ Links ]

91. Lien CA - Combining non-depolarizing neuromuscular blocking agents: synergism, addition or antagonism? Curr Opin Anesthesiol, 1999;467-471.        [ Links ]

92. Moore EW, Hunter JM - The new neuromuscular blocking agents: do they offer any advantages? Br J Anaesth, 2001;87: 912-925.        [ Links ]

93. Gyermek L, Lee C, Cho YM et al - Neuromuscular pharmacology of TAAC3, a new nondepolarizing muscle relaxant with rapid onset and ultrashort duration of action. Anesth Analg, 2002;94:879-885.        [ Links ]

94. Bom A, Mason R, Hope F et al - The cyclodextrin derivative ORG 25969, which forms complexes with steroidal neuromuscular blocking agents, causes selective reversal of normal and profound neuromuscular block. Anesthesiology, 2001;95:A1020.        [ Links ]

95. Hope F, Bom A - ORG 25969 reverses rocuronium-induced neuromuscular blockade in the cat without important hemodynamic effects. Eur J Anaesthesiol, 2001;18: (Suppl23):9.        [ Links ]

96. Van Egmond J, Van de Pol F, Booji L et al - Neuromuscular blockade induced by steroidal NMBs can be rapidly reversed by Org 25969 in the anaesthetized monkey. Eur J Anaesthesiol, 2001;18:(Suppl23):10.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Eduardo Toshiyuki Moro
Av. Araçoiaba 85, SR 02
Condomínio Fazenda Lago Azul
18190-000 Araçoiaba da Serra, SP
E-mail: edumoro@terra.com.br

Apresentado em 20 de agosto de 2003
Aceito para publicação em 14 de novembro de 2003

 

 

* Recebido do CET/SBA da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade do Estado de São Paulo (FMB - UNESP), Botucatu, SP