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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.5 Campinas Sept./Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000500002 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação da correlação entre o dióxido de carbono expirado e o débito cardíaco em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea*

 

Evaluación de la correlación entre el dióxido de carbono expirado y el débito cardíaco en pacientes sometidos a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea

 

 

Karina Takesaki MiyajiI; Roberto Iara BuscatiII; Antônio José Arraiz RodriguezII; Luciano Brandão Machado, TSAIII; Luiz Marcelo Sá Malbouisson, TSAIV; Maria José Carvalho Carmona, TSAV

IGraduanda do 6º ano da FMUSP. Bolsista de Iniciação Científica da FAPESP (Processo 99/06338-4)
IIAnestesiologista do Curso de Especialização em Anestesiologia e Pós-Operatório de Cirurgia Cardiovascular e Torácica do Instituto do Coração do HC-FMUSP
IIIPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IVDoutor pela Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Médico Assistente do Serviço de Anestesiologia do InCor-HCFMUSP
VProfessora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Médica Supervisora do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do InCor, HC-FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O CO2 expirado (PETCO2) reflete, além da ventilação pulmonar (eliminação), a produção de dióxido de carbono (metabolismo) e o fluxo sangüíneo pulmonar (circulação). Quando o metabolismo e a ventilação são constantes, o CO2 expirado reflete o fluxo sangüíneo pulmonar e, desta forma, o débito cardíaco (DC). Este estudo tem como objetivo a avaliação da correlação entre o dióxido de carbono expirado (PETCO2) e o débito cardíaco em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC).
MÉTODO: Foram estudados 25 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com CEC. Após a intubação traqueal iniciou-se a monitorização da PETCO2. A determinação do débito cardíaco (DC) foi feita por método de termodiluição com o uso de cateter de Swan-Ganz e a PaCO2 foi avaliada através de gasometria arterial. Os parâmetros do estudo foram avaliados em quatro momentos: logo após a indução da anestesia geral; antes da circulação extracorpórea, ao término da circulação extracorpórea e ao final da cirurgia.
RESULTADOS: O teste estatístico não demonstrou uma correlação entre o CO2 expirado e o DC, assim como o gradiente de dióxido de carbono arterial e expirado (Ga-eCO2) e o DC. Foi encontrada correlação entre a variação dos valores da PETCO2, Ga-eCO2 e DC em relação ao basal antes da CEC com perda da correlação após a CEC até o final da cirurgia.
CONCLUSÕES: Neste estudo, onde se avaliam pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC, as alterações de relação ventilação/perfusão ocorridas ao longo do procedimento são, provavelmente, os fatores determinantes da diminuição da correlação entre o débito cardíaco e o valor de dióxido de carbono expirado.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca; MONITORIZAÇÃO: CO2 expirado, débito cardíaco


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El CO2 expirado (PETCO2) refleja, además de la ventilación pulmonar (eliminación), la producción de dióxido de carbono (metabolismo) y el flujo sanguíneo pulmonar (circulación). Cuando el metabolismo y la ventilación son constantes, el CO2 expirado refleja el flujo sanguíneo pulmonar y, de esta forma, el débito cardíaco (DC). Este estudio tiene como objetivo la evaluación de la correlación entre el dióxido de carbono expirado (PETCO2) y el débito cardíaco en pacientes sometidos a la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC).
MÉTODO: Fueron estudiados 25 pacientes sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica con CEC. Después de la intubación traqueal tuvo inicio la monitorización de la PETCO2. La determinación del débito cardíaco (DC) fue hecha por método de termodiluición con el uso de catéter de Swan-Ganz y la PaCO2 fue evaluada a través de gasometría arterial. Los parámetros del estudio fueron evaluados en cuatro momentos: luego después de la inducción de la anestesia general; antes de la circulación extracorpórea, al término de la circulación extracorpórea y al final de la cirugía.
RESULTADOS: El teste estadístico no demostró una correlación entre el CO2 expirado y el DC, así como el gradiente de dióxido de carbono arterial y expirado (Ga-eCO2) y el DC. Fue encontrada correlación entre la variación de los valores de la PETCO2, Ga-eCO2 y DC en relación al basal antes de la CEC con pérdida de la correlación después de la CEC hasta el final de la cirugía.
CONCLUSIONES: En este estudio, donde se evalúan pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC, las alteraciones de relación ventilación/perfusión ocurridas a lo largo del procedimiento son, probablemente, los factores determinantes de la diminución de la correlación entre el débito cardíaco y el valor de dióxido de carbono expirado.


 

 

INTRODUÇÃO

O CO2 expirado reflete, além da ventilação pulmonar (eliminação), a produção de dióxido de carbono (metabolismo) e o fluxo sangüíneo pulmonar (circulação). Quando o metabolismo e a ventilação são constantes, o CO2 expirado reflete o fluxo sangüíneo pulmonar e, desta forma, o débito cardíaco.

Da aplicação da equação de Fick ao dióxido de carbono tem-se que a diferença entre o conteúdo de CO2 no sangue venoso misto e no sangue arterial é igual à relação entre a produção de CO2 e o débito cardíaco 1, podendo esta equação ser aplicada ao CO2 para estimativa do débito cardíaco 2. Alguns equipamentos de monitorização já estão disponíveis comercialmente com a finalidade de análise indireta e não invasiva do débito cardíaco a partir da avaliação do CO2 expirado 3-5.

Este estudo tem como objetivo a avaliação da correlação entre o dióxido de carbono expirado (PETCO2) e o débito cardíaco em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão Científica do Instituto do Coração (INCOR) e Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, foram estudados 25 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea e com monitorização através de cateter em artéria pulmonar. O risco cirúrgico foi avaliado utilizando-se os critérios propostos por Higgins 6.

Os pacientes receberam como medicação pré-anestésica midazolam na dose de 0,1 a 0,2 mg.kg-1 por via oral 30 minutos antes da indução anestésica, até a dose máxima de 15 mg. Ao serem admitidos na sala de cirurgia, foram monitorizados com eletrocardiografia contínua com 5 eletrodos, avaliando-se as derivações DII e V5 e oximetria de pulso e submetidos à venóclise periférica com cateter 16G. A monitorização invasiva da pressão arterial foi realizada através de punção da artéria radial com cateter 20G. Após a oxigenação, a indução da anestesia geral foi realizada com fentanil (20 a 30 µg.kg-1) e midazolam (0,1 a 0,3 mg.kg-1), seguida de relaxamento muscular com brometo de pancurônio (0,1 a 0,2 mg.kg-1). Foi aplicada ventilação manual sob máscara e intubação traqueal com tubo de diâmetro adequado, instalando-se a seguir ventilação controlada mecânica com volume corrente de 8 ml.kg-1, freqüência respiratória de 12 incursões por minuto, relação I:E=1:2 e FiO2 = 0,6 (oxigênio e ar comprimido). Após intubação traqueal iniciou-se monitorização da PETCO2 pelo método sidestream, da temperatura nasofaríngea e da diurese. A manutenção da anestesia foi realizada com doses fracionadas de fentanil, midazolam e brometo de pancurônio, associado a concentrações variáveis de isoflurano por via inalatória.

A complementação da monitorização hemodinâmica foi realizada por meio da introdução de cateter de Swan-Ganz calibre 7F através de punção da veia jugular interna direita, e monitorizados pressão de artéria pulmonar (PAP) sistólica e diastólica e média, pressão de átrio direito (PAD), pressão de oclusão da artéria pulmonar (PoAP), débito cardíaco (DC) medido através do método de termodiluição. Foram realizadas 3 medidas subseqüentes, utilizando-se seu valor médio. O índice cardíaco foi obtido pela relação entre o DC e a superfície corpórea do paciente. A PaCO2 foi avaliada através de coleta de gasometria arterial. Através dos dados da gasometria arterial e venosa mista calculou-se o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (GA-aO2) e o shunt pulmonar.

Todos os pacientes foram submetidos à circulação extracorpórea com oxigenador de membrana (Braile, Brasil) com fluxo não pulsátil e sob hipotermia moderada (temperatura mínima de 32 ºC). Ao final da circulação extracorpórea foram introduzidos fármacos vasodilatadores e/ou inotrópicos em doses variáveis, conforme indicação clínica.

A fração expirada de dióxido de carbono (PETCO2), a pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2), o gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono (Ga-eCO2), o índice cardíaco, o shunt pulmonar e o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (GA-aO2) foram avaliados nos seguintes momentos:

• Logo após a indução da anestesia geral;
• Imediatamente antes da circulação extracorpórea;
• Ao término da circulação extracorpórea;
• Ao final da cirurgia.

Os atributos de fração expirada de dióxido de carbono (PETCO2), pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2), gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono, índice cardíaco, shunt pulmonar e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio foram avaliados através de Análise de Variância para medidas repetidas, considerando-se significativo p < 0,05. A correlação entre o gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono e o índice cardíaco e entre a PETCO2 e o índice cardíaco foram avaliados através do teste de correlação de Spearman, considerando-se significativo p < 0,05. Através do mesmo teste estatístico foi avaliada também a correlação entre a variação (em relação ao momento basal, após a indução da anestesia) da PETCO2 e do gradiente de dióxido de carbono arterial e expirado e o índice cardíaco.

 

RESULTADOS

Dentre os 25 pacientes estudados, 20 eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino. Os dados referentes à idade, peso, altura e tempo de CEC encontram-se descritos na tabela I.

A classificação do risco cirúrgico 6 mostrou que 6 pacientes apresentavam risco mínimo, 6 risco baixo, 6 risco moderado, 3 risco alto e 4 risco extremo.

Observou-se alteração significativa do débito cardíaco (p < 0,001), do shunt pulmonar (p < 0,001) e do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (p = 0,038) ao longo da cirurgia. Os resultados (Média ± DP) dos dados referentes ao débito cardíaco, o índice cardíaco, a PETCO2, a PaCO2, o gradiente arterial-expirado de CO2, shunt pulmonar e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nos diferentes momentos do estudo encontram-se na tabela II.

A figura 1 mostra a variação do dióxido de carbono expirado (PETCO2) e do índice cardíaco ao longo do estudo.

Os resultados da correlação entre o índice cardíaco e o gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono, a PETCO2 e a PaCO2 avaliados através do teste de correlação de Spearman, estão apresentados na tabela III. Os resultados da correlação da variação (em relação ao momento basal) entre o índice cardíaco e o gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono, a PETCO2 e a PaCO2 estão apresentados na tabela IV.

 

DISCUSSÃO

O dióxido de carbono (CO2) é um produto resultante do metabolismo das células orgânicas, sendo captado e transportado pela circulação venosa até os pulmões, onde é eliminado através de difusão pela membrana alveolocapilar 7. O conteúdo de CO2 é então exalado, sendo que em condições de ventilação/perfusão normais (coeficiente respiratório - QR = 0,8), seu valor no final da expiração (PETCO2) é um reflexo aproximado da pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2). Nestas condições, o sangue venoso que entra na circulação pulmonar tem uma PvO2 de aproximadamente 46 mmHg e, por ser gás extremamente difusível, passa rapidamente para o alvéolo. No momento em que este sangue sai da unidade respiratória de troca há um equilíbrio entre as concentrações de CO2, no final do capilar pulmonar e no alvéolo. Em pacientes normais, a diferença entre a PaCO2 e a PETCO2 é de 3 a 6 mmHg 8,9, que tende ao aumento com alterações de relação ventilação/perfusão 3,10, cujo principal exemplo é o efeito da denominada ventilação do espaço morto, quando existem alvéolos ventilados e não perfundidos, levando ao aumento do gradiente entre a PaCO2 e a PETCO2.

Tem-se salientado a importância crescente da avaliação da PETCO2 durante a reanimação cardiorrespiratória 7,11. Uma diminuição rápida (em 1-2 minutos) e progressiva dos valores e da altura do capnograma é observada em alterações agudas na circulação pulmonar ou na ventilação, como na parada cardíaca, no tromboembolismo pulmonar e na hipotensão arterial súbita, condições que comprometem o fluxo sangüíneo pulmonar. A capnografia pode ser um guia para otimizar a terapêutica durante a reanimação cardiorrespiratória 12,13 e como um avaliador de qualidade da massagem cardíaca 13 ou do prognóstico pós-reanimação 14,15.

Em estudo anterior foi demonstrada uma correlação direta entre as alterações da fração expirada de dióxido de carbono (PETCO2) e o débito cardíaco medido por termodiluição 16. Nesse estudo foi observada uma correlação direta entre a PETCO2 e o débito cardíaco no período de saída de circulação extracorpórea. Ainda, em tal estudo, uma PETCO2 maior que 30 mmHg foi invariavelmente associada a um débito cardíaco superior a 4 l.min-1 16. Entretanto, para valores mais elevados de débito cardíaco a PETCO2 se mantém constante ou sofre pequena variação, enquanto o fluxo sangüíneo na artéria pulmonar continua aumentando. Verificou-se também que a PETCO2 pode ter baixa acurácia na associação a quadros de baixo débito cardíaco crônicos 17. Inicialmente, a diminuição do fluxo sangüíneo corresponde à diminuição da PETCO2 até um valor basal além do qual esta não se altera significativamente apesar da progressão da diminuição do fluxo sangüíneo na artéria pulmonar. A explicação proposta é de que uma persistente diminuição do fluxo de sangue resultaria em maior liberação de dióxido de carbono pelos tecidos, resultando em aumento gradual da PETCO2 18.

No estudo atual, apesar de que a maior correlação entre a variação (em relação ao basal) entre o índice cardíaco e o gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono, a PETCO2 e a PaCO2 ter sido observada antes da circulação extracorpórea, este resultado pode estar sofrendo interferência do fato de pacientes cardiopatas freqüentemente apresentarem débito cardíaco cronicamente diminuído. A avaliação de pacientes com diferentes riscos cirúrgicos e diferentes funções ventriculares pré-operatórias pode ter contribuído para a não observação de maiores correlações entre a PETCO2, a PaCO2 e o gradiente de CO2 arterial-expirado e o débito cardíaco na avaliação inicial após a indução anestésica. Ainda, as diferenças encontradas entre as relações do índice cardíaco e as variáveis respiratórias nos dois momentos (pré-CEC e pós-indução anestésica), podem se dever, pelo menos em parte, ao acréscimo da contratilidade miocárdica (inotrópico em uso antes da CEC) ou à vasodilatação sistêmica que geralmente sucede à perda de consciência na fase pré-CEC.

As alterações da função pulmonar observadas durante cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea dependem de vários fatores como a função pulmonar pré-operatória, o tipo e a duração da cirurgia e da circulação extracorpórea 8,10, a intensidade da manipulação cirúrgica e o número de drenos pleurais. A anestesia geral propicia o aparecimento de atelectasias que influenciam diretamente na função pulmonar, alterando a relação ventilação/perfusão pulmonar, ocasionando um aumento do shunt pulmonar, podendo interferir na eliminação de CO2 3. A ativação generalizada da resposta inflamatória sistêmica durante a CEC causa edema, diminuição da contratilidade ventricular, aumento da permeabilidade e alteração da resistência vascular em vários órgãos. Ocorre aumento da água extravascular pulmonar 19 com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam à inativação do surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição da complacência e aumento do trabalho respiratório. A produção de CO2 depende do metabolismo do organismo que pode ser alterado pela anestesia e pela temperatura corporal, sendo que esta interfere também na solubilidade do gás no sangue 16,20. Além disso, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca pode ocorrer barocompressão da microvasculatura 18, além do possível embolismo por micropartículas que aumentam o espaço morto fisiológico 8. Desde que a eliminação de CO2 depende da ventilação alveolar, estas áreas de espaço morto diminuem a eficiência desta ventilação, alterando ainda mais a relação ventilação/perfusão. Tais alterações de espaço morto podem explicar o encontro, em alguns casos, de valores de PETCO2 superiores aos da PaCO2.

O gradiente arterial-expirado de CO2 (Ga-PETCO2) sofre interferência do desequilíbrio entre ventilação e perfusão e da composição gasosa de alvéolos com baixa relação ventilação/perfusão, os quais apresentam pressão de dióxido de carbono próximo ao valor venoso interferindo no Ga-PETCO2 mesmo sem a influência do débito cardíaco. O fator alveolar é de grande importância também pela intervenção na mecânica e na fisiologia respiratória à qual o paciente em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea é submetido, com momentos de interrupção da expansão pulmonar seguidos de insuflação sob pressão positiva, o que contribui para aumentar o distúrbio da relação ventilação/perfusão. Soma-se a isso, a manipulação do volume sangüíneo por conta das drogas e da reposição volêmica, que contribui para os distúrbios citados e para a diminuição das trocas gasosas por diluição dos componentes sangüíneos, entre eles a hemoglobina. Como conseqüência teremos um aumento da Ga-PETCO2 ao final da cirurgia, apesar da melhora dos valores de débito cardíaco com a revascularização miocárdica.

Portanto, pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea desenvolvem alterações de relação ventilação/perfusão, com áreas de atelectasia e shunt pulmonar 9,19. Tais condições pulmonares podem alterar a eliminação de dióxido de carbono e conseqüentemente o gradiente entre o CO2 arterial e expirado 21. Como mostrado em nosso estudo, as alterações de função pulmonar observadas após a circulação extracorpórea podem contribuir para a perda da correlação entre o CO2 expirado e o débito cardíaco.

Baseado na avaliação não invasiva do débito cardíaco, através da avaliação do fluxo sangüíneo pulmonar, com o uso da capnografia, estão disponíveis entre os equipamentos de monitorização a união de um capnógrafo de fluxo principal, um pneumotacógrafo de orifício variável, um processador de sinais e um software de análise que permite a avaliação do espaço morto alveolar, da ventilação minuto real e da produção de CO2, através do estudo da espirografia deste gás 5,7. Este recurso pode ampliar a aplicação do uso da capnografia, através da utilização de duas variáveis da curva do CO2 expirado, da inferência dos valores do débito cardíaco, de uma forma não invasiva e contínua 4. Ainda em avaliação, este método pode apresentar um potencial para ser incorporado ao armamentário moderno da monitorização do paciente grave 7,22.

Neste estudo, onde se avaliam pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, as alterações de relação ventilação/perfusão ocorridas ao longo do procedimento, conforme observado pelas significativas alterações de shunt pulmonar e gradiente alvéolo-arterial de oxigênio ocorridas durante a cirurgia, são provavelmente os fatores determinantes da diminuição da correlação entre o débito cardíaco e o gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono.

 

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Apoio à Pesquisa no Estado de São Paulo (FAPESP) e ao Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Júnior, Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da USP e Diretor do Serviço de Anestesiologia do InCor-HCFMUSP pelo incentivo à pesquisa.

 

REFERÊNCIAS

01. MC Hardy GJ - The relationship between the differences in pressure and content of carbon. Clin Sci, 1967;32:299-309.        [ Links ]

02. Teboul JL, Mercat A, Lenique F et al - Value of the venous-arterial PCO2 gradient to reflect the oxygen supply to demand in humans: effects of dobutamine. Crit Care Med, 1998;26:1007-1010.        [ Links ]

03. Osterlund A, Gideon P, Krill G et al - A new method of using gas exchange measurements for the non-invasive determination of cardiac output: clinical experiences in adults following cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 1995;39:727-732.        [ Links ]

04. Arnold JH, Stenz RI, Thompson JE et al - Noninvasive determination of cardiac output using single breath CO2 analysis. Crit Care Med, 1996;24:1701-1705.        [ Links ]

05. Arnold JH, Thompson JE, Arnold LW - Single breath CO2 analysis: description and validation of a method. Crit Care Med, 1996;24:96-102.        [ Links ]

06. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD et al - Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA, 1992;267:2344-2348.        [ Links ]

07. Crespo A, Carvalho AF - Capnografia, em: Terzi RGG - Monitorização Respiratória em UTI. São Paulo, Editora Atheneu, 1998;283-298.        [ Links ]

08. Opper SE, Fibuch EE, Nelson RE et al - Effect of oxygenator type and bypass flow pattern on the P(a-ET)CO2 gradient. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1992;6:46-50.        [ Links ]

09. Myles PS, Story DA, Higgs MA et al - Continuous measurement of arterial and end-tidal carbon dioxide during cardiac surgery: Pa-ETCO2 gradient. Anaesth Intensive Care, 1997;25:459-463.        [ Links ]

10. Zia M, Davies FW, Alston RP - Oxygenator exhaust capnography: a method of estimating arterial carbon dioxide tension during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1992;6:42-45.        [ Links ]

11. Callaham M, Barton C - Prediction of outcome of cardiopulmonary resuscitation from end-tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med, 1990;18:358-362.        [ Links ]

12. Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER et al - End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. JAMA, 1987;257:512-515.        [ Links ]

13. Falk JL, Rackow EC, Weil MH - End-tidal carbon dioxide concentration during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med, 1988;318:607-611.        [ Links ]

14. Sanders AB, Kern KB, Otto CW et al - End-tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation. A prognostic indicator for survival. JAMA, 1989;262:1347-1351.        [ Links ]

15. Asplin BR, White RD - Out-of-hospital quantitative monitoring of end-tidal carbon dioxide pressure during CPR. Ann Emerg Med, 1994;23:25-30.        [ Links ]

16. Maslow A, Stearns G, Bert A et al - Monitoring end-tidal carbon dioxide during weaning from cardiopulmonary bypass in patients without significant lung disease. Anesth Analg, 2001;92:306-313.        [ Links ]

17. Isserles AS, Breen PH - Can changes in end-tidal PCO2 measure changes in cardiac output? Anesth Analg, 1991;73: 808-814.        [ Links ]

18. Feng WC, Singh AK - Intraoperative use of end-tidal carbon dioxide tension to assess cardiac output. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;108:991-992.        [ Links ]

19. Hachenberg T, Tenling A, Nystrom SO et al - Ventilation-perfusion inequality in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesiology, 1994;80:509-519.        [ Links ]

20. Chiara O, Giomarelli PP, Biagioli B et al - Hypermetabolic response after hypothermic cardiopulmonary bypass. Crit Care Med, 1987;15:995-1000.        [ Links ]

21. Wahba RW, Tessler MJ - Misleading end-tidal CO2 tensions. Can J Anaesth, 1996;43:862-866.        [ Links ]

22. Auler Jr JOC, Távora JCF, Miyaji KT et al - Avaliação não invasiva do débito cardíaco no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:(Supl):96.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Maria José Carvalho Carmona
Rua Rodésia, 161/82 Vila Madalena
05435-020 São Paulo, SP
E-mail: maria.carmona@incor.usp.br

Apresentado em 04 de agosto de 2003
Aceito para publicação em 05 de janeiro de 2004

 

 

* Recebido da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP