SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.54 issue5Correlation between end-tidal carbon dioxide levels and cardiac output during cardiac surgery with cardiopulmonary bypassThiobarbituric acid reactive substances as an index of lipid peroxidation in sevoflurane-treated rats author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.5 Campinas Sept./Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000500003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Estudo comparativo entre fentanil por vias peridural e venosa para analgesia de operações ortopédicas*

 

Estudio comparativo entre fentanil por vías peridural y venosa para analgesia de operaciones ortopédicas

 

 

Marcelo Soares PrivadoI; Rioko Kimiko Sakata, TSAII; Adriana Machado IssyII; João Batista Santos Garcia, TSAIII

IPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (UNIFESP)
IIProfessora Adjunta e Responsável pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (UNIFESP)
IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal do Maranhão

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem controvérsias sobre o local de ação de opióides lipofílicos após injeção peridural, e alguns autores acreditam que esses fármacos agem no nível supra-espinhal, enquanto outros acham que ocorre ação espinhal. Para tentar esclarecer essa dúvida foi feito estudo comparativo da aplicação de fentanil por vias peridural e venosa após operações ortopédicas de membro inferior.
MÉTODO: O estudo foi aleatório e duplamente encoberto. Quando apresentavam dor pós-operatória, os pacientes do G1 (n = 14) receberam 5 ml de solução (100 µg de fentanil em solução fisiológica a 0,9%) por via peridural e 2 ml de solução fisiológica a 0,9% por via venosa, os do G2 (n = 15) receberam 5 ml de solução fisiológica a 0,9%, por via peridural e 2 ml de fentanil (100 µg) por via venosa. Foi avaliada a necessidade de complementação analgésica com tenoxicam (40 mg) por via venosa e com bupivacaína a 0,25% (5 ml) por via peridural (quando não havia alívio com tenoxicam). A intensidade da dor foi avaliada pelas escalas numérica e verbal nos momentos M30, M120 e M240 minutos.
RESULTADOS: O número de pacientes que necessitaram de complementação analgésica, tanto com o tenoxicam (G1 = 10 e G2 = 15 pacientes) quanto com a bupivacaína (G1 = 2 e G2 = 8 pacientes) foi maior no G2. Não houve diferença estatística na intensidade da dor entre os grupos nos tempos avaliados.
CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo o efeito analgésico do fentanil peridural é melhor que por via venosa.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-Operatória: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, venosa


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen controversias sobre el local de acción de opioides lipofílicos después de inyección peridural, y algunos autores acreditan que eses fármacos actúan en el nivel supra-espinal, en cuanto otros suponen que ocurre acción espinal. Para tentar esclarecer esa duda fue hecho estudio comparativo de la aplicación de fentanil por vías peridural y venosa después de operaciones ortopédicas de miembro inferior.
MÉTODO: El estudio fue aleatorio y duplamente encubierto. Cuando presentaban dolor pos-operatorio, los pacientes del G1 (n = 14) recibieron 5 ml de solución (100 µg de fentanil en solución fisiológica a 0,9%) por vía peridural y 2 ml de solución fisiológica a 0,9% por vía venosa, los del G2 (n = 15) recibieron 5 ml de solución fisiológica a 0,9%, por vía peridural y 2 ml de fentanil (100 µg) por vía venosa. Fue evaluada la necesidad de complementación analgésica con tenoxicam (40 mg) por vía venosa y con bupivacaína a 0,25% (5 ml) por vía peridural (cuando no había alivio con tenoxicam). La intensidad del dolor fue evaluada por las escalas numérica y verbal en los momentos M30, M120 y M240 minutos.
RESULTADOS: El número de pacientes que necesitaron de complementación analgésica, tanto con el tenoxicam (G1 = 10 y G2 = 15 pacientes) cuanto con la bupivacaína (G1 = 2 y G2 = 8 pacientes) fue mayor en el G2. No hubo diferencia estadística en la intensidad del dolor entre los grupos en los tiempos evaluados.
CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio el efecto analgésico del fentanil peridural es mejor que por vía venosa.


 

 

INTRODUÇÃO

Após a descoberta de receptores localizados na medula espinhal e a apresentação de estudo relatando alívio prolongado e intenso da dor após injeção subaracnóidea de morfina 1, iniciou-se uma nova etapa no tratamento da dor com opióides por via espinhal, tanto para dor aguda como para a crônica.

Um dos opióides mais utilizados por via peridural tem sido o fentanil. Seu início de ação é rápido, com alívio satisfatório da dor e duração de analgesia entre 4 e 8 horas.

As opiniões são controversas em relação ao local de ação do fentanil após injeção peridural. Alguns autores acreditam que seja na medula espinhal, outros, na região supra-espinhal devido a sua alta lipossolubilidade, com conseqüente absorção para a circulação e distribuição para o encéfalo 2.

Alguns estudos atribuem ação sistêmica ao fentanil peridural, pois demonstram que a concentração plasmática encontrada durante os períodos de analgesia está na chamada "faixa analgésica". Entretanto, outros pesquisadores concluem que a ação analgésica do fentanil se dá por ação espinhal 3,4, pois a concentração plasmática deste medicamento dosado em momentos de conforto e analgesia pós-operatória é inferior à concentração plasmática mínima necessária para analgesia 5,6. Ainda existem outros autores que acreditam em uma combinação destes dois mecanismos 7.

A proposta deste estudo foi comparar o efeito analgésico do fentanil por via peridural com a via venosa em pacientes submetidos a operações ortopédicas de membros inferiores.

 

MÉTODO

Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo e assinatura do Termo de Consentimento, foram estudados 29 pacientes com idades entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I ou II, submetidos a operações ortopédicas de membros inferiores.

O estudo foi aleatório e duplamente encoberto. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo excluídos do estudo os pacientes com contra-indicação para realização de punção peridural (infecção no local da punção, recusa do paciente, distúrbios da coagulação) e usuários de opióides.

A medicação pré-anestésica administrada nos pacientes foi o diazepam, na dose de 10 mg por via oral, uma hora antes da anestesia.

A anestesia peridural foi realizada através de punção lombar no espaço L3-L4 ou L4-L5, seguida de injeção de 20 ml de bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 e 1 ml (50 µg) de fentanil. Foi inserido um cateter peridural para suplementação analgésica, caso fosse necessária. A sedação foi realizada com midazolam, após a realização do bloqueio.

No pós-operatório, foi programada analgesia da seguinte maneira: no grupo 1 (n = 14) 5 ml de solução contendo 100 µg de fentanil diluído em solução fisiológica a 0,9%, por via peridural e 2 ml de solução fisiológica a 0,9% por via venosa; no grupo 2 (n = 15) 5 ml de solução fisiológica a 0,9% por via peridural e 2 ml de fentanil (100 µg) por via venosa.

A complementação analgésica foi realizada de acordo com a solicitação do paciente, com tenoxicam (40 mg) por via venosa. Se não houvesse alívio da dor seria administrada bupivacaína a 0,25% (5 ml) por via peridural.

A dor foi avaliada em 30 minutos, 2 e 4 horas após terem sido injetadas as soluções analgésicas, através de escala numérica, de zero a 10, onde 0 (zero) seria a ausência de dor e 10 (dez) a pior dor possível.

Os resultados obtidos foram submetidos aos testes: Exato de Fisher, t de Student, Qui-quadrado e Análise de Variância.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos (sexo, idade, peso, estatura e índice de massa corpórea) foram semelhantes nos dois grupos (teste Exato de Fisher; teste t de Student) (Tabela I).

Os procedimentos cirúrgicos realizados foram semelhantes, e não houve diferença significante entre as médias de duração da operação entre os grupos 1 (2h17 minutos) e 2 (2h15 minutos) (Tabela II).

A média do tempo entre o início da anestesia e a administração da solução de fentanil por via peridural (G1) foi de 380 ± 101 minutos e de fentanil por via venosa (G2) de 331 ± 83 minutos, não apresentando diferença estatística (teste t de Student, p = 0,170).

O número de pacientes que necessitaram de complementação analgésica, tanto com o tenoxicam quanto com a bupivacaína, foi maior no grupo 2 (teste Exato de Fisher) (Tabela III).

A média do tempo entre a injeção de fentanil (G1) e a complementação com o tenoxicam e com a bupivacaína foi semelhante nos dois grupos (teste de Mann-Whitney, p = 0,2673) (Tabela IV).

Quando foram comparados os valores referentes à intensidade da dor pela escala numérica nos dois grupos em cada tempo, não houve diferença estatisticamente significativa conforme a tabela V.

 

DISCUSSÃO

Muitos autores 2,3,8,9-20 têm realizado estudos clínicos com o objetivo de esclarecer o mecanismo de ação do fentanil por via peridural. Apesar de muitos deles concluírem que a ação é sistêmica, por absorção para a circulação seguida de efeito encefálico, muitos deles utilizaram infusão continua.

Na infusão contínua ocorrem concentrações plasmáticas mais elevadas de fentanil, que podem ter ação supra-espinhal 3. As concentrações plasmáticas encontradas nos momentos em que os pacientes apresentavam analgesia estavam próximas ou acima de 0,63 ng.ml-1, considerada como concentração plasmática mínima para eficácia analgésica segundo alguns estudos 3,5,6. O presente estudo utilizou dose única de fentanil por via peridural e tempo de estudo compatível com a cinética deste opióide.

Apesar da disponibilidade de métodos analíticos adequados para quantificação das concentrações plasmáticas do fentanil, essas não refletem o grau de ligação a receptores opióides em locais onde ocorrem os efeitos da droga como a medula espinhal e o encéfalo 11. No entanto todos os estudos que visam avaliar o local de ação do fentanil por via peridural o fazem desta forma, analisando as concentrações plasmáticas do fentanil, o efeito analgésico e a necessidade de complementação analgésica, pela dificuldade de estudar a ligação desses fármacos aos receptores.

Neste estudo foram avaliados pacientes submetidos a operações semelhantes, para que a intensidade da dor também o fosse.

Os dados demográficos dos grupos foram semelhantes, fato importante para não haver diferença farmacológica.

O tempo de duração das operações assim como o tempo entre o inicio da anestesia e o tempo em que foi administrado o fentanil por via venosa ou peridural no pós-operatório, também foram semelhantes resultando em uma amostra mais homogênea.

O cateter foi colocado o mais próximo possível do dermátomo correspondente ao maior estimulo doloroso, tática também utilizada por outros autores 11,21, e considerada importante 22,23. Isto porque proporciona analgesia mais eficaz com menor quantidade de fármacos. Embora muitos profissionais administrem opióide por via peridural, em interespaços vertebrais distantes do correspondente ao dermátomo da incisão cirúrgica, sabe-se que, apesar da difusão mais extensa desses medicamentos em relação aos anestésicos locais, a concentração maior ocorre próxima do local da injeção.

A utilização de um anestésico local associado a um opióide para anestesia peridural foi feita com o objetivo de reduzir a dose de ambas as medicações, de melhorar a qualidade da anestesia e de reduzir a incidência e a intensidade dos efeitos colaterais das medicações utilizadas, que possuem mecanismos de ação diferentes, com analgesia sinérgica 4,6,24,25.

A utilização de fentanil na anestesia peridural poderia interferir na avaliação. Entretanto, é improvável que isso tenha ocorrido, porque após o uso inicial de opióide, foi utilizado o fentanil somente quando o paciente apresentava dor.

Apesar de não ter sido observada diferença de intensidade da dor nos dois grupos, o resultado encontra-se sobre a influência de um maior número de pacientes que utilizaram complementações analgésicas durante o estudo e maior número de pacientes que utilizaram mais de uma complementação analgésica no grupo 2, em que se utilizou fentanil por via venosa.

A necessidade de complementação analgésica foi maior após o uso do fentanil (100 µg) por via venosa do que com injeção peridural.

 

REFERÊNCIAS

01. Wang JK, Nauss LA, Thomas JE - Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology, 1979;50:149-151.        [ Links ]

02. Sandler AN, Stringer D, Panos L et al - A randomized, double-blind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for postthoracotomy pain relief. Analgesic, pharmacokinetic, and respiratory effects. Anesthesiology, 1992;77:626-634.        [ Links ]

03. Coda BA, Brown MC, Schaffer R et al - Pharmacology of epidural fentanyl, alfentanil, and sufentanil in volunteers. Anesthesiology, 1994;81:1149-1161.        [ Links ]

04. D’Angelo R, Gerancher JC, Eisenach JC et al - Epidural fentanyl produces labor analgesia by a spinal mechanism. Anesthesiology, 1998;88:1519-1523.        [ Links ]

05. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL et al - Fentanyl blood concentration-analgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg, 1988;67:329-337.        [ Links ]

06. de Leon-Casasola OA, Lema MJ - Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? Anesth Analg, 1996;83: 867-875.        [ Links ]

07. Thomson CA, Becker DR, Messick Jr JM et al - Analgesia after thoracotomy: effects of epidural fentanyl concentration/ infusion rate. Anesth Analg, 1995;81:973-981.        [ Links ]

08. Justins DM, Francis D, Houlton PG et al - A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth, 1982;54:409-414.        [ Links ]

09. Reynolds F, O`Sullivan G - Epidural fentanyl and perineal pain in labour. Anaesthesia, 1989;44:341-344.        [ Links ]

10. Renaud B, Brichant JF, Clergue F et al - Ventilatory effects of continuous epidural infusion of fentanyl. Anesth Analg, 1988;67:971-975.        [ Links ]

11. Ellis DJ, Millar WL, Reisner LS - A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after cesarean section. Anesthesiology, 1990;72: 981-986.        [ Links ]

12. Loper KA, Ready LB, Downey MP et al - Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent following knee surgery. Anesth Analg, 1990;70:72-75.        [ Links ]

13. Salomaki TE, Laitinen JO, Nuutinen LS - A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology, 1991;75:790-795.        [ Links ]

14. Welchew EA, Thornton JA - Continuous thoracic epidural fentanyl. A comparison of epidural fentanyl with intramuscular papaveretum for postoperative pain. Anaesthesia, 1982;37: 309-316.        [ Links ]

15. Guinard J, Mavrocordatos P, Chiolero R et al - A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology, 1992;77:1108-1115.        [ Links ]

16. Baxter AD, Laganiere S, Samson B et al - A comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for post-thoracotomy analgesia. Can J Anaesth, 1994;41:184-191.        [ Links ]

17. Cooper DW, Ryall DM, Desira WR - Extradural fentanyl for postoperative analgesia: predominant spinal or systemic action? Br J Anaesth, 1995;74:184-187.        [ Links ]

18. Harukuni I, Yamaguchi H, Sato S et al - The comparison of epidural fentanyl, epidural lidocaine, and intravenous fentanyl in patients undergoing gastrectomy. Anesth Analg, 1995;81: 1169-1174.        [ Links ]

19. Liu SS, Gerancher JC, Bainton BG et al - The effect of electrical stimulation at different frequencies on perception and pain in human volunteers: epidural versus intravenous administration of fentanyl. Anesth Analg, 1996;82:98-102.        [ Links ]

20. Lutti MN, Simoni RF, Cangiani LM et al - Analgesia controlada pelo paciente com morfina ou fentanil no pós-operatório de reconstrução de ligamentos do joelho: estudo comparativo. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:8-13.        [ Links ]

21. Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW et al - Epidural fentanyl for postcesarean delivery pain management. Anesthesiology, 1985;63:694-698.        [ Links ]

22. Birnbach DJ, Johnson MD, Arcario T et al - Effect of diluent volume on analgesia produced by epidural fentanyl. Anesth Analg, 1989;68:808-810.        [ Links ]

23. Dickenson AH, Sullivan AF, McQuay HJ - Intrathecal etorphine, fentanyl and buprenorphine on spinal neurones in the rat. Pain, 1990;42:227-234.        [ Links ]

24. Maves TJ, Gebhart GF - Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in the rat. Anesthesiology, 1992;76:91-99.        [ Links ]

25. Penning JP, Yaksh TL - Interaction of intrathecal morphine with bupivacaine and lidocaine in the rat. Anesthesiology, 1992;77: 1186-1200.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Rioko Kimiko Sakata
R Três de Maio 61/51 Vila Clementino
04044-020 São Paulo, SP
E-mail: riokoks.dcir@epm.br

Apresentado em 21 de outubro de 2003
Aceito para publicação em 26 de abril de 2004

 

 

* Recebido do Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo (UNFESP), São Paulo, SP