Estudo comparativo entre fentanil por vias peridural e venosa para analgesia de operações ortopédicas

Estudio comparativo entre fentanil por vías peridural y venosa para analgesia de operaciones ortopédicas

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are controversies about the action site of lipophylic opioids after epidural injection. Some authors believe that these drugs act at supraspinal level, while others propose a spinal action. This comparative study aimed at answering this question by comparing epidural and intravenous fentanyl for postoperative analgesia of lower limb orthopedic procedures. METHODS: This was a randomized double-blind study. At postoperative pain complaint, G1 patients (n = 14) received 5 mL epidural solution (100 µg fentanyl in 0.9% saline) and 2 mL of intravenous 0.9% saline; G2 patients (n = 15) received 5 mL epidural 0.9% saline and 2 mL intravenous fentanyl (100 µg). Analgesic complementation with intravenous tenoxicam (40 mg) and epidural 0.25% bupivacaine (5 mL) (when there was no relief with tenoxicam) has been evaluated. Pain intensity was evaluated by numeric and verbal scales in moments M30, M120 and M240 minutes. RESULTS: Number of patients needing analgesic complementation both with tenoxicam (G1 = 10 and G2 = 15 patients) and bupivacaine (G1 = 2 and G2 = 8 patients) has been higher in G2. There have been no statistical differences in pain intensity between groups in all studied moments. CONCLUSIONS: In the conditions of our study, effects of epidural fentanyl were better as compared to intravenous fentanyl.

ANALGESIA; ANALGESICS; ANALGESICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre fentanil por vias peridural e venosa para analgesia de operações ortopédicas^*

Estudio comparativo entre fentanil por vías peridural y venosa para analgesia de operaciones ortopédicas

Marcelo Soares Privado^I; Rioko Kimiko Sakata, TSA^II; Adriana Machado Issy^II; João Batista Santos Garcia, TSA^III

^IPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (UNIFESP)

^IIProfessora Adjunta e Responsável pelo Setor de Dor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva (UNIFESP)

^IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal do Maranhão

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem controvérsias sobre o local de ação de opióides lipofílicos após injeção peridural, e alguns autores acreditam que esses fármacos agem no nível supra-espinhal, enquanto outros acham que ocorre ação espinhal. Para tentar esclarecer essa dúvida foi feito estudo comparativo da aplicação de fentanil por vias peridural e venosa após operações ortopédicas de membro inferior.

MÉTODO: O estudo foi aleatório e duplamente encoberto. Quando apresentavam dor pós-operatória, os pacientes do G1 (n = 14) receberam 5 ml de solução (100 µg de fentanil em solução fisiológica a 0,9%) por via peridural e 2 ml de solução fisiológica a 0,9% por via venosa, os do G2 (n = 15) receberam 5 ml de solução fisiológica a 0,9%, por via peridural e 2 ml de fentanil (100 µg) por via venosa. Foi avaliada a necessidade de complementação analgésica com tenoxicam (40 mg) por via venosa e com bupivacaína a 0,25% (5 ml) por via peridural (quando não havia alívio com tenoxicam). A intensidade da dor foi avaliada pelas escalas numérica e verbal nos momentos M₃₀, M₁₂₀ e M₂₄₀ minutos.

RESULTADOS: O número de pacientes que necessitaram de complementação analgésica, tanto com o tenoxicam (G1 = 10 e G2 = 15 pacientes) quanto com a bupivacaína (G1 = 2 e G2 = 8 pacientes) foi maior no G2. Não houve diferença estatística na intensidade da dor entre os grupos nos tempos avaliados.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo o efeito analgésico do fentanil peridural é melhor que por via venosa.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-Operatória: ANALGÉSICOS, Opióides: fentanil; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, venosa

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen controversias sobre el local de acción de opioides lipofílicos después de inyección peridural, y algunos autores acreditan que eses fármacos actúan en el nivel supra-espinal, en cuanto otros suponen que ocurre acción espinal. Para tentar esclarecer esa duda fue hecho estudio comparativo de la aplicación de fentanil por vías peridural y venosa después de operaciones ortopédicas de miembro inferior.

MÉTODO: El estudio fue aleatorio y duplamente encubierto. Cuando presentaban dolor pos-operatorio, los pacientes del G1 (n = 14) recibieron 5 ml de solución (100 µg de fentanil en solución fisiológica a 0,9%) por vía peridural y 2 ml de solución fisiológica a 0,9% por vía venosa, los del G2 (n = 15) recibieron 5 ml de solución fisiológica a 0,9%, por vía peridural y 2 ml de fentanil (100 µg) por vía venosa. Fue evaluada la necesidad de complementación analgésica con tenoxicam (40 mg) por vía venosa y con bupivacaína a 0,25% (5 ml) por vía peridural (cuando no había alivio con tenoxicam). La intensidad del dolor fue evaluada por las escalas numérica y verbal en los momentos M₃₀, M₁₂₀ y M₂₄₀ minutos.

RESULTADOS: El número de pacientes que necesitaron de complementación analgésica, tanto con el tenoxicam (G1 = 10 y G2 = 15 pacientes) cuanto con la bupivacaína (G1 = 2 y G2 = 8 pacientes) fue mayor en el G2. No hubo diferencia estadística en la intensidad del dolor entre los grupos en los tiempos evaluados.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio el efecto analgésico del fentanil peridural es mejor que por vía venosa.

INTRODUÇÃO

Após a descoberta de receptores localizados na medula espinhal e a apresentação de estudo relatando alívio prolongado e intenso da dor após injeção subaracnóidea de morfina ¹, iniciou-se uma nova etapa no tratamento da dor com opióides por via espinhal, tanto para dor aguda como para a crônica.

Um dos opióides mais utilizados por via peridural tem sido o fentanil. Seu início de ação é rápido, com alívio satisfatório da dor e duração de analgesia entre 4 e 8 horas.

As opiniões são controversas em relação ao local de ação do fentanil após injeção peridural. Alguns autores acreditam que seja na medula espinhal, outros, na região supra-espinhal devido a sua alta lipossolubilidade, com conseqüente absorção para a circulação e distribuição para o encéfalo ².

Alguns estudos atribuem ação sistêmica ao fentanil peridural, pois demonstram que a concentração plasmática encontrada durante os períodos de analgesia está na chamada "faixa analgésica". Entretanto, outros pesquisadores concluem que a ação analgésica do fentanil se dá por ação espinhal ^3,4, pois a concentração plasmática deste medicamento dosado em momentos de conforto e analgesia pós-operatória é inferior à concentração plasmática mínima necessária para analgesia ^5,6. Ainda existem outros autores que acreditam em uma combinação destes dois mecanismos ⁷.

A proposta deste estudo foi comparar o efeito analgésico do fentanil por via peridural com a via venosa em pacientes submetidos a operações ortopédicas de membros inferiores.

MÉTODO

Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo e assinatura do Termo de Consentimento, foram estudados 29 pacientes com idades entre 18 e 65 anos, estado físico ASA I ou II, submetidos a operações ortopédicas de membros inferiores.

O estudo foi aleatório e duplamente encoberto. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo excluídos do estudo os pacientes com contra-indicação para realização de punção peridural (infecção no local da punção, recusa do paciente, distúrbios da coagulação) e usuários de opióides.

A medicação pré-anestésica administrada nos pacientes foi o diazepam, na dose de 10 mg por via oral, uma hora antes da anestesia.

A anestesia peridural foi realizada através de punção lombar no espaço L₃-L₄ ou L₄-L₅, seguida de injeção de 20 ml de bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 e 1 ml (50 µg) de fentanil. Foi inserido um cateter peridural para suplementação analgésica, caso fosse necessária. A sedação foi realizada com midazolam, após a realização do bloqueio.

No pós-operatório, foi programada analgesia da seguinte maneira: no grupo 1 (n = 14) 5 ml de solução contendo 100 µg de fentanil diluído em solução fisiológica a 0,9%, por via peridural e 2 ml de solução fisiológica a 0,9% por via venosa; no grupo 2 (n = 15) 5 ml de solução fisiológica a 0,9% por via peridural e 2 ml de fentanil (100 µg) por via venosa.

A complementação analgésica foi realizada de acordo com a solicitação do paciente, com tenoxicam (40 mg) por via venosa. Se não houvesse alívio da dor seria administrada bupivacaína a 0,25% (5 ml) por via peridural.

A dor foi avaliada em 30 minutos, 2 e 4 horas após terem sido injetadas as soluções analgésicas, através de escala numérica, de zero a 10, onde 0 (zero) seria a ausência de dor e 10 (dez) a pior dor possível.

Os resultados obtidos foram submetidos aos testes: Exato de Fisher, t de Student, Qui-quadrado e Análise de Variância.

RESULTADOS

Os dados demográficos (sexo, idade, peso, estatura e índice de massa corpórea) foram semelhantes nos dois grupos (teste Exato de Fisher; teste t de Student) (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 634-639

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Marcelo Soares Privado; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy; João Batista Santos Garcia

Os procedimentos cirúrgicos realizados foram semelhantes, e não houve diferença significante entre as médias de duração da operação entre os grupos 1 (2h17 minutos) e 2 (2h15 minutos) (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 634-639

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Marcelo Soares Privado; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy; João Batista Santos Garcia

A média do tempo entre o início da anestesia e a administração da solução de fentanil por via peridural (G1) foi de 380 ± 101 minutos e de fentanil por via venosa (G2) de 331 ± 83 minutos, não apresentando diferença estatística (teste t de Student, p = 0,170).

O número de pacientes que necessitaram de complementação analgésica, tanto com o tenoxicam quanto com a bupivacaína, foi maior no grupo 2 (teste Exato de Fisher) (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 634-639

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A média do tempo entre a injeção de fentanil (G1) e a complementação com o tenoxicam e com a bupivacaína foi semelhante nos dois grupos (teste de Mann-Whitney, p = 0,2673) (Tabela IV).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 634-639

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Marcelo Soares Privado; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy; João Batista Santos Garcia

Quando foram comparados os valores referentes à intensidade da dor pela escala numérica nos dois grupos em cada tempo, não houve diferença estatisticamente significativa conforme a tabela V.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 634-639

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Marcelo Soares Privado; Rioko Kimiko Sakata; Adriana Machado Issy; João Batista Santos Garcia

DISCUSSÃO

Muitos autores ^2,3,8,9-20 têm realizado estudos clínicos com o objetivo de esclarecer o mecanismo de ação do fentanil por via peridural. Apesar de muitos deles concluírem que a ação é sistêmica, por absorção para a circulação seguida de efeito encefálico, muitos deles utilizaram infusão continua.

Na infusão contínua ocorrem concentrações plasmáticas mais elevadas de fentanil, que podem ter ação supra-espinhal ³. As concentrações plasmáticas encontradas nos momentos em que os pacientes apresentavam analgesia estavam próximas ou acima de 0,63 ng.ml^-1, considerada como concentração plasmática mínima para eficácia analgésica segundo alguns estudos ^3,5,6. O presente estudo utilizou dose única de fentanil por via peridural e tempo de estudo compatível com a cinética deste opióide.

Apesar da disponibilidade de métodos analíticos adequados para quantificação das concentrações plasmáticas do fentanil, essas não refletem o grau de ligação a receptores opióides em locais onde ocorrem os efeitos da droga como a medula espinhal e o encéfalo ¹¹. No entanto todos os estudos que visam avaliar o local de ação do fentanil por via peridural o fazem desta forma, analisando as concentrações plasmáticas do fentanil, o efeito analgésico e a necessidade de complementação analgésica, pela dificuldade de estudar a ligação desses fármacos aos receptores.

Neste estudo foram avaliados pacientes submetidos a operações semelhantes, para que a intensidade da dor também o fosse.

Os dados demográficos dos grupos foram semelhantes, fato importante para não haver diferença farmacológica.

O tempo de duração das operações assim como o tempo entre o inicio da anestesia e o tempo em que foi administrado o fentanil por via venosa ou peridural no pós-operatório, também foram semelhantes resultando em uma amostra mais homogênea.

O cateter foi colocado o mais próximo possível do dermátomo correspondente ao maior estimulo doloroso, tática também utilizada por outros autores ^11,21, e considerada importante ^22,23. Isto porque proporciona analgesia mais eficaz com menor quantidade de fármacos. Embora muitos profissionais administrem opióide por via peridural, em interespaços vertebrais distantes do correspondente ao dermátomo da incisão cirúrgica, sabe-se que, apesar da difusão mais extensa desses medicamentos em relação aos anestésicos locais, a concentração maior ocorre próxima do local da injeção.

A utilização de um anestésico local associado a um opióide para anestesia peridural foi feita com o objetivo de reduzir a dose de ambas as medicações, de melhorar a qualidade da anestesia e de reduzir a incidência e a intensidade dos efeitos colaterais das medicações utilizadas, que possuem mecanismos de ação diferentes, com analgesia sinérgica ^4,6,24,25.

A utilização de fentanil na anestesia peridural poderia interferir na avaliação. Entretanto, é improvável que isso tenha ocorrido, porque após o uso inicial de opióide, foi utilizado o fentanil somente quando o paciente apresentava dor.

Apesar de não ter sido observada diferença de intensidade da dor nos dois grupos, o resultado encontra-se sobre a influência de um maior número de pacientes que utilizaram complementações analgésicas durante o estudo e maior número de pacientes que utilizaram mais de uma complementação analgésica no grupo 2, em que se utilizou fentanil por via venosa.

A necessidade de complementação analgésica foi maior após o uso do fentanil (100 µg) por via venosa do que com injeção peridural.

Apresentado em 21 de outubro de 2003

Aceito para publicação em 26 de abril de 2004

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Recebido do Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo (UNFESP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Recebido
  21 Out 2003
• Aceito
  26 Abr 2004