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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.5 Campinas Sept./Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000500008 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Alergia à lidocaína. Relato de caso*

 

Alergia a la lidocaína. Relato de caso

 

 

Liana Maria Tôrres de AraújoI; José Luiz Gomes do Amaral, TSAII

IAnestesiologista do Hospital São Paulo
IICoordenador do Departamento de Anestesiologia da EPM, Hospital São Paulo (HSP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Embora pareça ser extremamente rara, a real incidência de alergia à lidocaína é desconhecida. Eventos adversos como toxicidade ou reações fóbicas são freqüentemente interpretados como reações alérgicas. As respostas alérgicas geralmente acontecem devido a conservantes ou antioxidantes presentes nos agentes anestésicos. O objetivo deste relato é apresentar um caso de reação alérgica à lidocaína injetada por via subaracnóidea, no intuito de alertar profissionais da área de saúde para esta possibilidade com diagnóstico rápido e início precoce do tratamento.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 16 anos, submetida a ureterolitotripsia a laser para ressecção de cálculo ureteral sob sedação e bloqueio subaracnóideo com lidocaína a 5% (50 mg). Minutos após, a paciente apresentou placas eritematosas e pruriginosas no pescoço e tronco e edema discreto nas pálpebras e nos lábios. Foi tratada com prometazina, com reversão completa do quadro. Posteriormente, foi encaminhada ao serviço de Imunopediatria onde foram realizados testes de desencadeamento alérgico. Apresentou teste intradérmico positivo, sendo confirmada a hipótese de alergia à lidocaína.
CONCLUSÕES: A reação alérgica à lidocaína é rara, no entanto é necessário que os profissionais da área de saúde estejam sempre alertas para essa ocorrência.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; COMPLICAÇÕES: alergia


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Aun cuando parezca ser extremamente rara, la real incidencia de alergia a la lidocaína es desconocida. Eventos adversos como toxicidad o reacciones fóbicas son frecuentemente interpretados como reacciones alérgicas. Las respuestas alérgicas generalmente suceden debido a conservantes o antioxidantes presentes en los agentes anestésicos. El objetivo de este relato es presentar un caso de reacción alérgica a la lidocaína inyectada por vía subaracnóidea, con la finalidad de alertar profesionales de la área de salud para esta posibilidad con diagnóstico rápido e inicio precoz del tratamiento.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 16 años, sometida a ureterolitotripsia a laser para resección de cálculo ureteral sobre sedación y bloqueo subaracnóideo con lidocaína a 5% (50 mg). Minutos después, la paciente presentó placas eritematosas y pruriginosas en el cuello y tronco y edema discreto en las pálpebras y en los labios. Fue tratada con prometazina, con reversión completa del cuadro. Posteriormente, fue encaminada al servicio de Inmunopediatria donde fueron realizados testes de desencadenamiento alérgico. Presentó teste intradérmico positivo, siendo confirmada la hipótesis de alergia a la lidocaína.
CONCLUSIONES: La reacción alérgica a la lidocaína es rara, no obstante es necesario que los profesionales de la área de salud estén siempre alertas para esa ocurrencia.


 

 

INTRODUÇÃO

Areação anafilática a um medicamento é qualquer reação mediada pelo anticorpo IgE formado especificamente contra essa droga ou um de seus metabólitos 1. Ela corresponde a menos de 10% das reações alérgicas a fármacos 2. As reações alérgicas podem ser classificadas em: tipo I (hipersensibilidade imediata), II (citotóxica), III (doença por imune complexo) ou IV (dermatite de contato). A conjugação do antígeno (medicamento) com a IgE, na superfície dos mastócitos (nos tecidos) ou dos basófilos (circulantes), resulta em liberação dos mediadores da anafilaxia, em especial de histamina que, por sua vez, produz vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, contração da musculatura lisa e aumento das atividades glandulares 2.

A alergia aos anestésicos locais foi considerada durante muito tempo como uma reação pseudo-alérgica ou anafilactóide 3. Na reação anafilactóide, indistinguivel clinicamente das reações anafiláticas, a liberação de histamina endógena ocorre por mecanismos não imunológicos. O metilparaben, conservante encontrado em alguns anestésicos locais, tem sido implicado em reações anafilactóides.

Sabe-se, atualmente, que os anestésicos locais podem desencadear reações alérgicas dos tipos I (hipersensibilidade imediata) e IV (dermatite de contato) 4. Os anestésicos tipo éster causam hipersensibilidade tipo IV, enquanto que os do tipo amida podem causar os dois tipos de hipersensibilidade 4. A hipersensibilidade tipo I à lidocaína foi confirmada pelo desenvolvimento de anticorpos específicos IgE contra a droga e confirmada por estudos prévios 5-7.

Diariamente, são aplicadas 55.000 injeções de lidocaína na prática odontológica nos Estados Unidos e a verdadeira incidência de reações alérgicas permanece desconhecida 8.

Estima-se em dezenas de milhares o número diário de anestesias locais em nosso meio, no entanto, se desconhece a real dimensão da incidência de reações adversas. Do total de reações adversas nos consultórios dentários, não mais que 1% corresponde às reações alérgicas 9.

A maioria das reações adversas não envolve sensibilização imunológica específica, sendo resultado, principalmente, de efeitos colaterais, toxicidade, interação com outras medicações ou reações psicogênicas 10.

O objetivo deste estudo é apresentar um caso de reação alérgica à lidocaína injetada por via subaracnóidea.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 16 anos, 50 kg, estado físico ASA I, submetida a ureterolitotripsia a laser para ressecção de cálculo ureteral em janeiro de 2000, sob sedação com propofol (40 mg) e bloqueio subaracnóideo com lidocaína a 5% (50 mg). Minutos após, a paciente apresentou placas eritematosas e pruriginosas no pescoço e tronco, com angioedema e edema discreto nas pálpebras e nos lábios, sem broncoespasmo. Foi tratada com prometazina (12,5 mg) e apresentou reversão completa do quadro.

Em fevereiro de 2003, ao submeter-se a tratamento dentário e, devido ao passado de possível reação alérgica ao anestésico local foi encaminhada pelo dentista ao serviço de Imunopediatria, onde realizou testes de desencadeamento com lidocaína sem conservantes.

O prick-test (teste de puntura na pele) foi negativo. No teste intradérmico a paciente apresentou prurido e pápulas eritematosas no tronco e abdômen. O teste foi suspenso e foi administrada novamente prometazina (12,5 mg) com melhora do quadro. Foi confirmado o diagnóstico de hipersensibilidade tipo I ao anestésico local (lidocaína), e o teste com injeção subcutânea não foi realizado. Não foram realizados testes com outros tipos de anestésicos locais.

 

DISCUSSÃO

As manifestações clínicas sugestivas de hipersensibilidade mediada por IgE incluem prurido, urticária, broncoespasmo e angioedema 2. Na maioria dos casos esses eventos ocorrem até uma hora após a exposição. Outras manifestações tais como dispnéia, hipotensão arterial ou síncope poderiam ser eventualmente mediadas por IgE porém, mais provavelmente, são devidas a outros mecanismos 2. Sibilos, falência cardíaca e morte também têm sido relatados após administração de lidocaína em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica 8, assim como outras manifestações, cuja natureza permanece obscura, incluem trombocitopenia, eritema fixo e dermatites esfoliantes 1.

A dermatite de contato após o uso tópico de anestésicos locais é observada mais freqüentemente que as reações alérgicas mediadas por anticorpos 11.

No diagnóstico de hipersensibilidade aos anestésicos locais são utilizados testes que seguem um caráter progressivo de exposição e de doses (Tabela I) através de um protocolo de diagnóstico estabelecido em 1997 12. O teste deve ser realizado com o anestésico local sem conservantes ou vasoconstritores e deve ter um controle com solução fisiológica a 0,9%. Ao prick test segue-se o teste intradérmico e o  teste de provocação no subcutâneo com doses crescentes, com o agente causador ou outros anestésicos semelhantes (algumas vezes realizado no centro cirúrgico)" . Quando persiste dúvida diagnóstica, realiza-se o ensaio radioalergoabsorvente (RAST) para detectar IgE específica.

Os testes alergológicos têm suas limitações, porém uma resposta positiva para altas diluições é geralmente sugestiva de hipersensibilidade e alerta o médico ou dentista para proceder cautelosamente ou para considerar outro agente anestésico 8.

A paciente em questão realizou o prick-test, que foi negativo, e o teste intradérmico, considerado positivo. Com a positividade do teste intradérmico não houve necessidade de prosseguir com o teste no subcutâneo, uma vez que o aumento na profundidade de exposição causaria risco de evento alérgico de maiores conseqüências. O teste radioalergoabsorvente (RAST) específico para a lidocaína não é realizado no Brasil. Portanto, é possível apenas inferir tratar-se de uma reação alérgica verdadeira à lidocaína. Confirmação através da detecção de IgE contra o anestésico local é necessária para complementar o diagnóstico. Como a meia-vida da IgE é bastante curta (de 2 a 4 dias), os pacientes podem apresentar RAST negativo mesmo sendo portadores de reação alérgica verdadeira 7.

Não se sabe a real incidência de reação anafilática à lidocaína, mas há casos descritos de reações alérgicas confirmadas por níveis de IgE elevados 11,13.

A grande maioria dos eventos considerados alérgicos decorre de reações tóxicas aos anestésicos locais diretamente no sistema nervoso central e cardiovascular, e são causados por dose excessiva, rápida absorção sistêmica ou quando acidentalmente, durante a administração, atinge-se um vaso sangüíneo 14. Essas reações consistem em estimulação do sistema nervoso central, isto é, inquietação, náuseas, vômitos, desorientação, tremores, inconsciência e convulsões; quando evoluem dramaticamente, depressão respiratória, coma, hipotensão arterial, falência cardíaca e morte 8.

A epinefrina associada a um anestésico local retarda a velocidade de absorção sistêmica e prolonga seus efeitos farmacológicos, diminuindo, assim, os riscos de reações tóxicas. Entretanto, a epinefrina pode determinar estimulação simpática exógena como ansiedade, taquicardia e hipertensão arterial 3.

O tratamento varia de acordo com o quadro clínico e a gravidade das reações adversas. Diante de uma situação potencialmente fatal o tratamento deve ser agressivo, muito embora, na maioria dos casos, a terapêutica instituída seja de caráter sintomático. O diazepam, o fenobarbital e a fenitoína podem ser utilizados, se necessário, para o controle das convulsões. A dexametasona é útil para bloquear a via de resposta inflamatória através do ácido araquidônico. No angioedema grave pode estar indicada a administração de oxigênio, intubação traqueal, epinefrina (solução milesimal 0,1 ml.10 kg-1 por via muscular na dose máxima de 0,5 ml), anti-histamínicos e hidrocortisona por via venosa. Na urticária grave, anti-histamínicos podem ser utilizados por via muscular ou epinefrina por via subcutânea. No broncoespasmo agudo grave estão recomendados oxigênio, ventilação artificial, b2-agonista (por via pulmonar), epinefrina, hidrocortisona e aminofilina por via venosa. Se ocorrer falência cardiocirculatória grave, infundir por via venosa, grandes volumes de cristalóides. O bicarbonato de sódio está indicado se ocorrer acidose metabólica.

A profilaxia das reações alérgicas visa evitar novo contato com a droga, qualquer que seja a via de administração.

As imunoglobulinas são utilizadas para conferir imunização passiva ao paciente, evitando o desenvolvimento de determinada doença ou reação alérgica (no caso, por exemplo, de venenos de abelhas) 15. Ainda não há relatos da utilização de imunoglobulinas em pacientes alérgicos a anestésico local 8.

Muito embora os anestésicos locais sejam drogas bem toleradas, diante de uma história clínica de reação adversa prévia, a maioria dos médicos e dentistas compreensivelmente reluta em re-expor seus pacientes antes de obterem dados esclarecedores que lhes assegurem um risco menor diante dessas possíveis reações, especialmente as alérgicas.

Os testes alergológicos, quando adequadamente utilizados, são seguros e valiosos para determinar o agente anestésico a ser empregado.

O caso apresentado parece tratar-se de uma reação alérgica verdadeira, tanto por ter sido utilizada lidocaína por via subaracnóidea quanto pela positividade do teste de provocação com a lidocaína sem conservantes.

 

REFERÊNCIAS

01. Wedner HJ - Drug Allergy, em: Stites DP, Terr AI, Parslow TG - Basic & Clinical Immunology, 8th Ed, Stamford, Lange, 1994;371-379.        [ Links ]

02. Grumach AS, Sarti W - Reações Alérgicas a Drogas: Considerações Gerais, em: Grumach AS - Alergia e Imunologia na Infância e Adolescência, São Paulo, Atheneu, 2001;257-264.        [ Links ]

03. Brostoff J, Scadding GK, Male DK et al - Clinical Immunology, London, Gower Medical Publishing, 1992;1-17.        [ Links ]

04. Bruynzeel DP - Allergic reactions to local anesthetics. Ned Tijdschr Tandheelkd, 1996;103:178-180.        [ Links ]

05. Helfman M - An unusual symptom of lidocaine allergy. Report of a case. N Y State Dent J, 2002;68:24-25.        [ Links ]

06. Ogunsalu CO - Anaphylactic reaction following administration of lignocaine hydrochloride infiltration. Case report. Aust Dent J, 1999;44:64-68.        [ Links ]

07. Kokubu M, Oda K, Shinya N - Detection of serum IgE antibody specific for local anesthetics and methylparaben. Anesth Prog, 1989;36:186-187.        [ Links ]

08. Seba JB - Reações Adversas aos Anestésicos Locais, em: Negreiros B - Alergologia Clínica, São Paulo, Atheneu, 1995;378-388.        [ Links ]

09. Baluga JC, Casamayou R, Carozzi E et al - Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? Allergol Immunopathol, 2002;30:14-19.        [ Links ]

10. Greenberger PA - Drug Allergies, em: Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD et al - Clinical Immunology: Principles and Practice. St Louis, Mosby, 1996;988-999.        [ Links ]

11. Scala E, Giani M, Pirrotta L et al - Spontaneous allergy to ampicillin and local anesthetics. Allergy, 2001;56:454-455.        [ Links ]

12. Fisher MM, Bowey CJ - Alleged allergy to local anaesthetics. Anaesth Intensive Care, 1997;25:611-614.        [ Links ]

13. Bonnet MC, du Cailar G, Deschodt J - Anaphylaxis caused by lidocaine. Ann Fr Anesth Reanim, 1989;8:127-120.        [ Links ]

14. Ezsias A - Lignocaine and anaesthetic allergy. Br Dent J, 1998;185:428.        [ Links ]

15. Gorczynski R, Stanley J - Imunologia Clínica. Rio de Janeiro, Reichmann & Affonso, 2001;112-125.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Liana Maria Tôrres de Araújo
Rua Napoleão de Barros, 715 4º Andar
04024-900 São Paulo, SP

Apresentado em 31 de outubro de 2003
Aceito para publicação em 29 de janeiro de 2004

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Escola Paulista de Medicina, Hospital São Paulo (HSP)