Ansiedade, a criança e os pais

Ansiedad, los niños y los padres

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Preoperative pediatric anxiety is characterized by stress, worry, nervosism and concern and may be expressed in different ways. Postoperative behavior changes, such as nocturnal enuresis, dietary problems, apathy, insomnia, nightmares and agitated sleep may be results of this anxiety. In some children, these changes persist for one year. This study aimed at evaluating anxiety-related aspects affecting children and parents in the preoperative period, as well as pharmacological or non-pharmacological interventions to minimize them. CONTENTS: The relationship between preoperative anxiety in children and postoperative behavior changes, as well as the influence of variables such as age, temperament, previous hospital experience and pain are discussed. Approaches to decrease children’s preoperative anxiety, such as the presence of parents during anesthetic induction or information programs and preanesthetic medication are reviewed. CONCLUSIONS: The preoperative period is accompanied of an emotional overload for the whole family, especially the child. For many children, a turbulent preoperative period may translate into several behavior changes lasting for long periods of time. The presence of parents during anesthetic induction and the preoperative preparation of children and parents may be useful for selected cases, taking into account age, temperament and previous hospital experience. Preanesthetic medication with benzodiazepines, especially midazolam, is clearly the most effective method to decrease postoperative anxiety in children and their related behavior changes.

ANESTHESIA; PRE-ANESTHETIC MEDICATION; PREOPERATIVE EVALUATION

ARTIGO DE REVISÃO

Ansiedade, a criança e os pais^*

Ansiedad, los niños y los padres

Eduardo Toshiyuki Moro, TSA^I; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSA^II

^IAnestesiologista dos Hospitais Santa Lucinda e UNIMED; Instrutor do CET/SBA do Conjunto de Sorocaba-PUC/SP; Pós-Graduando em Anestesiologia da FMB - UNESP, Nível de Mestrado

^IIProfessora Adjunta, Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ansiedade pré-operatória na criança é caracterizada por tensão, apreensão, nervosismo e preocupação e pode ser expressa de diversas formas. Alterações de comportamento no pós-operatório como enurese noturna, distúrbios alimentares, apatia, insônia, pesadelos e sono agitado podem ser resultado desta ansiedade. Em algumas crianças, estas alterações persistem por até um ano. O objetivo deste trabalho é avaliar os aspectos envolvidos com a ansiedade que afeta a criança e os pais durante o período que antecede a cirurgia, bem como as intervenções, farmacológicas ou não, para reduzi-la.

CONTEÚDO: O artigo aborda a ligação entre a ansiedade pré-operatória em crianças e as alterações de comportamento que podem ocorrer no período pós-operatório, bem como a influência de variáveis como idade, temperamento, experiência hospitalar prévia e dor. Medidas para reduzir a ansiedade pré-operatória na criança como a presença dos pais durante a indução da anestesia ou programas de informação e a utilização de medicação pré-anestésica também são revisadas.

CONCLUSÕES: O período que antecede a cirurgia acompanha-se de grande carga emocional para toda família, sobretudo para a criança. Um pré-operatório turbulento significa, para muitas crianças, alterações de comportamento que se manifestam de forma variada e por períodos prolongados em algumas vezes. A presença dos pais durante a indução da anestesia e programas de preparação pré-operatórios para a criança e para os pais podem ser úteis para casos selecionados, levando em conta a idade, temperamento e experiência hospitalar prévia. A medicação pré-anestésica com benzodiazepínicos, em especial o midazolam, é claramente o método mais eficaz para redução da ansiedade pré-operatória em crianças e das alterações de comportamento por ela induzidas.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: aspectos psicológicos; MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La ansiedad pre-operatoria en los niños es caracterizada por tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación y puede ser expresa de diversas formas. Alteraciones de comportamiento en el post operatorio como enurésis nocturna, disturbios alimentares, apatía, insomnia, pesadillas y sueño agitado pueden ser resultado de esta ansiedad. En algunos niños, estas alteraciones persisten hasta por un año. El objetivo de este trabajo es evaluar los aspectos envueltos con la ansiedad que afecta a los niños y los padres durante el período que antecede a la cirugía, bien como las intervenciones, farmacológicas o no, para reducirla.

CONTENIDO: El artículo aborda la ligación entre la ansiedad pre-operatoria en niños y las alteraciones de comportamiento que pueden ocurrir en el período post-operatorio, bien como la influencia de variables como edad, temperamento, experiencia hospitalar previa y dolor. Medidas para reducir la ansiedad pre-operatoria en niños como la presencia de los padres durante la inducción de la anestesia o programas de información y la utilización de medicación pre-anestésica también son revisadas.

CONCLUSIONES: El período que antecede a la cirugía se acompaña de gran carga emocional para toda la familia, sobretodo para el niño. Un pre-operatorio turbulento significa, para muchos niños, alteraciones de comportamiento que se manifiestan de forma variada y por períodos prolongados en algunas veces. La presencia de los padres durante la inducción de la anestesia y programas de preparación pre-operatorios para el niño y para los padres pueden ser útiles para casos seleccionados, tomando en cuenta la edad, temperamento y experiencia hospitalar previa. La medicación pré-anestésica con benzodiazepínicos, en especial el midazolam, es claramente el método más eficaz para la reducción de la ansiedad pre-operatoria en niños y de las alteraciones de comportamiento por ella inducidas.

INTRODUÇÃO

Ansiedade é definida como um conjunto de manifestações comportamentais que pode apresentar-se como estado ou traço de ansiedade. O primeiro é tido como condição emocional temporária que varia em intensidade e flutua com o tempo enquanto que o traço de ansiedade é uma característica da personalidade que permanece relativamente estável durante o tempo ¹.

Durante o período que antecede a anestesia, a ansiedade pode se manifestar de diversas formas. Algumas crianças verbalizam seus temores, enquanto outras demonstram a ansiedade através de alterações de comportamento. Muitas delas parecem assustadas, tornam-se agitadas, com respiração profunda, apresentam tremores, param de falar ou simplesmente choram. Podem ainda desenvolver inesperada incontinência urinária ².

A origem dos temores que envolvem o período peri-operatório inclui: o medo da criança de se separar dos pais, a incerteza relacionada à anestesia, à cirurgia e aos resultados do procedimento ³. O medo de sentir dor, de não sobreviver ou ouvir sons estranhos também são fontes de ansiedade nas crianças ⁴.

A resposta global do comportamento de um determinado grupo etário tende a ser previsível, portanto é interessante abordar o assunto a partir de um ponto de vista evolutivo. Nas primeiras semanas de vida, as crianças são capazes de fazer discriminação entre as pessoas, mas aceitarão cuidado e conforto de outros adultos além dos pais. Em torno dos 3 meses, porém, as crianças começam a responder de modo diferente aos familiares e aos não familiares. A ansiedade da separação usualmente se inicia por volta dos 7 a 8 meses de idade, com ápice em torno de 1 ano ⁵. A tabela I resume as características, por faixa etária, da ansiedade pré-operatória nos pacientes pediátricos ⁶.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 728-738

Ansiedade, a criança e os pais

Eduardo Toshiyuki Moro; Norma Sueli Pinheiro Módolo

Os estudos que envolvem ansiedade, temperamento, cooperação e comportamento, exigem a aplicação de modelos específicos, desenvolvidos para avaliar cada item citado. Existem ainda, medidas para avaliação específica de crianças ou dos pais. O quadro I apresenta alguns destes protocolos de avaliação ^2,7,46.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 5: 728-738

Ansiedade, a criança e os pais

Eduardo Toshiyuki Moro; Norma Sueli Pinheiro Módolo

ASSOCIAÇÃO ENTRE ANSIEDADE PRÉ-OPERATÓRIA E COMPORTAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Kain e col. ⁸ demonstraram que crianças com maior grau de ansiedade no pré-operatório, apresentavam risco de apresentar comportamento negativo no período pós-operatório imediato, 3,5 vezes maior quando comparadas às crianças menos ansiosas. A indução anestésica pode ser uma das experiências de maior estresse para a criança no período peri-operatório ⁹. Estudos antigos já mostravam que induções anestésicas tempestuosas estão associadas à distúrbios no comportamento pós-operatório ^10,11.

Alterações de comportamento comuns após a cirurgia incluem irritabilidade, ansiedade de separação, pesadelos, problemas na alimentação, choros noturnos e desobediência. A enurese noturna é menos freqüente (0,8% na 2ª semana de pós-operatório) ^8,12. Kain e col. ⁸ demonstraram que 67% das crianças apresentavam novas alterações de comportamento no dia seguinte à cirurgia, 45% no segundo dia e 23%, na 2ª semana de pós-operatório. Estas alterações persistiram até 6 meses em 20% ou até 1 ano em 7% das crianças ¹³. Segundo Vessey e col. ¹⁴, memórias negativas da anestesia podem persistir até a idade adulta.

Além disso, a ansiedade ativa a resposta ao estresse através do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, o que determina um aumento nos níveis de glicocorticóides e, portanto contribui para o aparecimento de alterações no sistema imunológico e aumento da susceptibilidade às infecções ¹⁵. Outros fatores como dor, frio, porte cirúrgico e infecção contribuem para ativação da resposta ao estresse peri-operatório ¹⁶. Apesar de ser considerada um mecanismo homeostático para adaptação ao trauma cirúrgico, a resposta ao estresse pode provocar catabolismo com balanço nitrogenado negativo, dificultar a cicatrização cirúrgica e causar imunossupressão pós-operatória através da liberação de cortisol, catecolaminas e citocinas, por exemplo, a interleucina 6 ^17,18.

FATORES QUE INFLUENCIAM A ANSIEDADE E O COMPORTAMENTO NO PERÍODO PERI-OPERATÓRIO

Idade

A tabela I resume as características da ansiedade que antecede o período cirúrgico em pacientes pediátricos. Assim, até os 6 meses de idade, eles aceitarão o conforto de pessoas estranhas e é pouco provável que ocorra ansiedade pela separação dos pais. A partir desta idade e até os 4 anos é comum ocorrer ansiedade pela separação dos pais e as crianças são capazes de recordar, mas não compreender experiências prévias no hospital. Nesta faixa etária, aceitam medidas de conforto ou distrações. Dos 4 aos 6 anos são quase capazes de compreender explicações, aceitam mais facilmente a separação e se preocupam com a integridade do corpo. Dos 6 anos até a adolescência, ocorre boa tolerância à separação dos pais e demonstram capacidade de compreender explicações. Querem estar envolvidos nas decisões e são capazes de comunicar seu medo, como "acordar durante a cirurgia" ou "não acordar". Os adolescentes são mais independentes, necessitam privacidade, informação e temem perder o controle da situação ^6,19.

Estudos acerca do efeito da idade sobre a ansiedade durante a indução da anestesia têm apresentado resultados conflitantes. Segundo Bevan e col. ²⁰, as crianças mais novas são mais ansiosas do que as mais velhas durante a indução. Outros trabalhos mostraram o mesmo comportamento durante a separação dos pais e também que elas são menos cooperativas durante indução da anestesia do que as crianças mais velhas ^12,21. Por outro lado, Kain e col. ¹³ mostraram que, na entrada do centro cirúrgico, as crianças com mais de 7 anos de idade são mais ansiosas do que as da faixa etária de 4 a 7 anos. Entretanto, alguns autores encontraram em um extenso estudo em crianças, que a ansiedade durante a indução não variou com a idade ²².

No pós-operatório, alterações de comportamento parecem ocorrer com mais freqüência em crianças mais novas ^12,23.

Temperamento

Crianças tímidas ou inibidas e aquelas com alto quociente de inteligência apresentam maior risco de desenvolver ansiedade no pré-operatório ²⁴.

Experiência Prévia

Kain e col. ¹³ demonstraram que a ansiedade no pré-operatório e durante a separação dos pais estava significativamente relacionada à baixa qualidade da experiência hospitalar prévia. Outros autores mostraram que crianças, com experiências hospitalares prévias ruins, apresentavam-se com maior estresse ou menos colaborativas durante a indução da anestesia ²⁵. Assim, a ansiedade durante uma anestesia pode aumentar a ansiedade durante a próxima experiência hospitalar. Evitar esta espiral de eventos é fundamental, principalmente naquelas crianças que necessitam de múltiplos procedimentos anestésicos ⁷.

Para Caumo e col. ¹ história prévia de cirurgia determinou menor risco de ansiedade pós-operatória. Na verdade, experiências hospitalares prévias podem tanto exacerbar como atenuar o medo. A qualidade destas experiências é crucial para determinar o grau de ansiedade induzida na criança. Outra explicação para os resultados contraditórios seria o método aplicado em cada estudo.

Os Pais

Aprender a se separar dos pais faz parte do desenvolvimento normal da criança ²⁶. Experiências como ir à escola facilitam o desenvolvimento psicológico e a organização da personalidade. Outras experiências, como a separação no período pré-operatório, podem precipitar confusão e ansiedade. A maneira como os pais ajudam a criança a lidar com esta separação representa papel fundamental na resposta ao estresse pré-operatório. O modo como são criadas e a atenção que recebem em casa são fatores importantes a serem considerados ²⁷. Existe uma ligação entre a ansiedade dos pais e a das crianças no pré-operatório. Bevan e col. ²⁰ mostraram que filhos de pais ansiosos eram mais ansiosos, enquanto as crianças cujos pais eram tranqüilos, não eram afetadas pela sua presença. Segundo Kain e col. ¹³, uma criança cujos pais eram ansiosos, tinha 3,2 vezes mais probabilidade de apresentar problemas persistentes de comportamento, até 6 meses após a cirurgia, quando comparada àquela cujos pais eram calmos. A ansiedade pré-operatória dos pais parece ser muito comum ^28,29. As causas identificadas são separar-se da criança, observar seu estresse, vê-la ser anestesiada, assim como as preocupações relacionadas à anestesia, à cirurgia e à dor ^28,30. Outros fatores incluem idade menor que 1 ano, primeira cirurgia, filho(a) único(a) ou se os pais trabalham na área de saúde. As mães são mais ansiosas que os pais ^28,30,31.

Dor

Foi observado que elevados níveis de ansiedade pré-operatória estão associados a maior intensidade de dor pós-operatória ^32-34, maior demanda por analgésico em analgesia controlada pelo paciente ^34,35, baixos níveis de satisfação com o tratamento ³⁴, e alterações de comportamento após a cirurgia ¹².

Por outro lado, crianças com dor pós-operatória moderada a intensa, têm 14 vezes mais probabilidade de desenvolver ansiedade intensa ¹. A relação entre elevados níveis de dor pós-operatória na ausência de bloqueio analgésico e ansiedade tem sido descrita em diversos estudos ^{7,13,29,30,35}. Segundo Caumo e col. ¹, a realização de bloqueio regional para analgesia pós-operatória pode reduzir o estresse e diminuir o trauma associado à cirurgia.

PREVENÇÃO

Intervenções, com o objetivo de reduzir a ansiedade e conseqüentemente as alterações de comportamento por ela induzidas no pós-operatório, podem ser de cunho psicológico, como a presença dos pais ou a realização de programas de informação, ou farmacológicas, como utilização da medicação pré-anestésica ⁷.

Medidas não Farmacológicas ou Psicológicas

• Presença dos pais

A presença dos pais durante a indução da anestesia, embora comum no Reino Unido, é pouco praticada nos Estados Unidos e no Brasil. Pesquisa realizada em 1996 mostrou que 58% dos anestesiologistas americanos permitiam a presença dos pais no momento da indução em menos de 5% dos casos, enquanto na Inglaterra, 84% dos anestesiologistas permitiam a presença dos pais em mais de 75% dos casos ³⁶.

Os potenciais benefícios obtidos por esta atitude seriam a redução da necessidade de sedativos pré-operatórios e a diminuição do medo e da ansiedade que acompanham a separação dos pais, no momento da entrada no centro cirúrgico. Por outro lado, a presença dos pais durante a indução da anestesia pode alterar a rotina do centro cirúrgico, aumentar o número de pessoas na sala e causar reações adversas nos pais. Além disso, a ansiedade dos pais pode piorar a ansiedade da criança, prolongar o tempo de indução e promover estresse adicional no anestesiologista ²⁷.

Embora estudos mais antigos ³⁷ sugiram que a presença dos pais durante a indução da anestesia reduza a ansiedade da criança, estudos aleatórios e controlados mais recentes ^2,24 mostraram que tal presença pode não ser benéfica. Kain e col. ²⁴ demonstraram que apenas crianças com idade maior que 4 anos e com "personalidade calma", ou aquelas cujos pais possuíam tal "personalidade", se beneficiavam desta medida. Estes autores compararam ainda a eficácia dos programas que permitiam a presença dos pais durante a indução anestésica com a utilização de midazolam como medicação pré-anestésica e perceberam que as crianças pertencentes ao grupo que recebeu midazolam exibiram significativamente menor ansiedade. É interessante notar que os níveis de ansiedade dos pais também foram significativamente menores no grupo que recebeu medicação pré-anestésica, o que beneficia a criança, já que a ansiedade dos pais piora a dos filhos ²⁴. Em um estudo recente, Kain e col. ³⁸ avaliaram se a presença dos pais associada ao midazolam era mais eficaz na prevenção da ansiedade do que a medicação pré-anestésica isolada. Os autores observaram que não houve efeito ansiolítico aditivo da presença dos pais nas crianças que receberam midazolam por via oral. Além disso, a incidência e a magnitude das alterações de comportamento em crianças a curto e longo prazo não se alteraram com a presença dos pais durante a indução da anestesia ³⁹. Pais tranqüilos no pré-operatório tendem a se sentir menos ansiosos durante a indução da anestesia da criança, enquanto pais ansiosos ficaram aliviados em não participar ²¹. A colaboração da criança durante indução inalatória não melhora com a presença dos pais ⁴⁰.

• Programas de Preparação Pré-Operatórios

Podem ser representados por informação narrada, escrita, visita hospitalar, vídeos informativos, role play com bonecos, técnicas de relaxamento ou teatralização com a participação das crianças simulando o médico ou o paciente ⁷.

Em um estudo em que as crianças foram submetidas a um programa de preparação constituído por informação, visita à sala cirúrgica e role play conduzido por especialistas, 1 a 10 dias antes da cirurgia, a ansiedade no pré-operatório e na separação dos pais foi semelhante quando comparado ao grupo que não participou do programa ⁴¹. A explicação para o resultado talvez esteja no fato de que alguns subgrupos de crianças se tornam mais ansiosos após a preparação: por exemplo, crianças com experiência prévia, com labilidade emocional ou com idade em torno de 2 a 3 anos. Além disso, crianças com mais de 6 anos de idade apresentavam-se mais ansiosas se a preparação ocorria na véspera do procedimento cirúrgico, enquanto aquelas em que a preparação ocorria há mais de 5 dias antes da cirurgia, a ansiedade era menor ⁴¹.

Baseado neste estudo, Kain e col. ⁴² dividiram crianças em grupos: crianças com 2 a 4 anos receberam preparação 1 a 2 dias antes da cirurgia e crianças com idades entre 5 e 12 anos, 5 a 10 dias antes da cirurgia. Os autores notaram uma significativa redução da ansiedade na criança, no grupo onde o programa de preparação foi mais variado. Contudo, esta redução se limitou ao período que antecedeu a cirurgia, não apresentando efeito ansiolítico durante a separação dos pais ou durante a indução da anestesia. Com relação aos pais, tais programas podem reduzir os níveis de ansiedade ^43,44. Estudo conduzido por Kain e col. ⁴⁵ mostrou que 95% dos pais gostariam de ter informações relacionadas à anestesia da criança, incluindo possíveis complicações.

Assim, nem todos os programas de preparação são adequados para todas as crianças e em alguns casos podem até produzir efeitos contrários ao desejado. Crianças com mais de 6 anos de idade devem ser submetidas aos programas de preparação aproximadamente 1 semana antes da cirurgia enquanto crianças menores se beneficiam de períodos menores entre o preparo e a cirurgia. Além disso, a experiência hospitalar prévia pode sensibilizá-las e torná-las ansiosas após um programa de preparação. Crianças pequenas podem ter dificuldade em distinguir a fantasia da realidade e se tornarem ansiosas após programa de preparação pré-operatório ⁴¹. Os programas devem ser individualizados levando em conta a idade, a experiência prévia, o temperamento e o período certo para ser realizado ⁷.

Medidas Farmacológicas

Crianças mais ansiosas no pré-operatório, apresentam maior risco de apresentar comportamento negativo após a cirurgia. Em algumas delas, estas alterações podem durar até 1 ano ⁸. Alguns estudos mostraram que crianças que receberam midazolam como medicação pré-anestésica, apresentaram menor incidência de alterações de comportamento no pós-operatório ^46,47. Ainda assim, pesquisa realizada nos Estados Unidos, em 1997, mostrou que a maioria dos anestesiologistas não administrava medicação pré-anestésica em crianças com menos de 3 anos de idade ⁴⁸. O fármaco mais utilizado como medicação pré-anestésica, segundo esta mesma pesquisa, foi o midazolam (85%), seguido da cetamina (4%), fentanil transmucoso (3%), e meperidina (2%). A via de administração mais utilizada foi a oral (80%), seguida da nasal (8%), muscular (6%) e retal (3%).

• Midazolam

O midazolam é um benzodiazepínico de curta ação, muito lipofílico em pH fisiológico, o que contribui para seu rápido início de ação. Quando administrado por via oral (0,5 mg.kg^-1), tem mostrado redução significativa da ansiedade pré-operatória em crianças ^2,27,38. A dose utilizada varia de 0,25 a 1 mg.kg^-1 até um total de 20 mg dependendo da duração da cirurgia e do nível de ansiedade da criança ²⁷. Suresh e col. ⁴⁹ testaram diferentes doses de midazolam e constataram que 0,25 mg.kg^-1 promoveu sedação satisfatória e ansiólise na maioria dos pacientes em 20 minutos. Segundo estes autores, doses maiores proporcionaram aumento na proporção de pacientes com sedação satisfatória e diminuição do tempo de latência. Estudo recente aponta que a amnésia promovida pelo midazolam pode ser mais importante que suas propriedades ansiolíticas, pois memórias da separação e indução podem mediar as alterações de comportamento no pós-operatório. A amnésia anterógrada foi obtida 10 minutos após a ingestão do fármaco, enquanto seu efeito ansiolítico ocorreu após aproximadamente 15 minutos e o pico de ação dentro de 20 a 30 minutos ^50,51.

Apesar de alguns estudos registrarem que o midazolam administrado por via oral no pré-operatório não prolonga o tempo de recuperação ^38,52,53, outras pesquisas, envolvendo crianças submetidas à adenoidectomia, mostraram aumento no tempo de despertar e de recuperação ^54,55. Lapin e col. ⁵⁶ observaram que, apesar do aumento no tempo de recuperação, não houve retardo na alta hospitalar após o uso do midazolam como medicação pré-anestésica em crianças submetidas à amigdalectomia. Vários autores, utilizando doses entre 0,2 e 0,75 mg.kg^-1 não encontraram complicações associadas ao uso do midazolam como medicação pré-anestésica ^46,53,57,58.

A administração do midazolam por via nasal também pode ser usada de maneira eficaz. Doses entre 0,2 e 0,3 mg.kg^-1 produzem efeito ansiolítico em aproximadamente 10 minutos. Porém, a irritação da mucosa nasal, durante a administração, é um dos efeitos indesejáveis quando se utiliza esta via de administração ^57,59,60.

O midazolam pode também ser empregado por via sublingual na mesma dose da administração pela via nasal, mas é difícil impedir a criança de engolir ou cuspir o fármaco ⁶¹.

• Cetamina

A cetamina produz um estado de sedação, imobilidade, analgesia, amnésia e dissociação do ambiente ²⁷. Pode ser administrada por via oral (3 a 5 mg.kg^-1), nasal (3 a 5 mg.kg^-1), muscular (2 a 5 mg.kg^-1), transmucosa (5 a 6 mg.kg^-1) e retal (5 mg.kg^-1) ^63,64. Quando administrada por via oral, o tempo de latência para a sedação é de aproximadamente 20 minutos ⁶⁴.

A cetamina pode provocar agitação e alucinação durante o período pós-operatório. Alguns trabalhos relataram que o uso concomitante de benzodiazepínicos não altera a incidência destas complicações ^65,66. Além disso, a ocorrência de pesadelos e sono agitado no pós-operatório foi a mesma entre as crianças que receberam cetamina, midazolam ou a associação dos dois fármacos ⁶⁵. Um outro efeito indesejável é a sialorréia, que pode contribuir para a ocorrência de laringoespasmo ⁶⁷. A rigidez muscular e o nistagmo, em crianças, podem alarmar os pais, caso não sejam previamente avisados da possibilidade destes efeitos.

Quando comparada ao midazolam, a cetamina por via oral não prolongou o período de permanência na sala de recuperação pós-anestésica, quando a duração da cirurgia era superior a 30 minutos ⁶⁵ A combinação de midazolam e cetamina via oral promoveu 90% de ansiólise satisfatória comparada com menos de 75% com o uso de cada fármaco isoladamente ⁶⁵.

• Clonidina

A clonidina é um agonista a₂-adrenérgico com propriedades analgésicas, ansiolíticas e sedativas ⁶⁸. A administração de 4 µg.kg^-1 por via oral promove sedação, diminui o consumo de anestésico no intra-operatório e de analgésicos no pós-operatório ^68-70. O pico da concentração plasmática é de 60 a 90 minutos, após o emprego pela via oral. Portanto, deve ser administrada, pelo menos, 45 minutos antes do procedimento cirúrgico ⁶⁸.

• Fentanil

O fentanil é um opióide sintético, muito lipofílico, o que faz deste fármaco uma boa opçao para administração através de barreiras mucosas e dérmicas. Na forma de pirulito (não disponível no Brasil), apresenta 200, 300 ou 400 µg por unidade. A dose empregada é de 10 a 15 µg.kg^{-1 27}. Contudo, seu efeito sedativo está associado freqüentemente ao prurido facial, que ocorre 30 a 45 minutos após o início do consumo ²⁷. Além disso, apesar de promover sedação, o efeito sobre a apreensão e a cooperação durante a indução da anestesia é imprevisível. Pode causar ainda depressão respiratória, com diminuição na saturação de oxigênio, clinicamente significante em algumas crianças. A incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório também está aumentada ^71-74.

CONCLUSÃO

Promover anestesia segura no paciente pediátrico envolve não apenas a compreensão de aspectos fisiológicos e farmacológicos, mas também o conhecimento de peculiaridades que envolvem a psicologia da criança e que dependem da faixa etária. O período que antecede a cirurgia envolve uma sobrecarga emocional para toda família, sobretudo para a criança. Um pré-operatório turbulento significa, para muitas crianças, alterações de comportamento que se manifestam de forma variada e por períodos muitas vezes prolongado.

A presença dos pais durante a indução da anestesia e programas de preparação pré-operatórios para a criança e para os pais podem ser úteis para casos selecionados, levando em conta a idade, o temperamento e a experiência hospitalar prévia. Em alguns casos, este tipo de abordagem pode ser fonte adicional de ansiedade. A medicação pré-anestésica com benzodiazepínicos, em especial o midazolam, é claramente o método mais eficaz para redução da ansiedade pré-operatória em crianças e das alterações de comportamento induzidas por essa ansiedade.

Apresentado em 13 de outubro de 2003

Aceito para publicação em 16 de janeiro de 2004

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Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade de São Paulo (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  16 Jan 2004
• Recebido
  13 Out 2003