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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.6 Campinas Nov./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000600004 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Raquianestesia posterior para cirurgias anorretais em regime ambulatorial. Estudo piloto*

 

Raquianestesia posterior para cirugías anorrectales en régimen ambulatorial. Estudio piloto

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Eneida Maria VieiraII; Marildo Assunção Gouveia, TSAI; José Antônio CordeiroIII

IDiretor do Instituto de Anestesia Regional
IIDiretora do Instituto de Anestesia Regional
IIIProfessor na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O aumento do número de cirurgias ambulatoriais exige o emprego de métodos anestésicos que permitam a liberação do paciente após a cirurgia. Freqüentemente, as cirurgias anorretais são realizadas com os pacientes hospitalizados. Este estudo examina a possibilidade de esses procedimentos serem realizados em regime ambulatorial com baixas doses de bupivacaína hipobárica.
MÉTODO: Trinta pacientes, estado físico ASA I e II, foram submetidos à raquianestesia com solução hipobárica de bupivacaína a 0,15% através de agulha 27G Quincke para cirurgias anorretais. A punção subaracnóidea foi realizada com o paciente em decúbito ventral com auxílio de coxim em seu abdômen para corrigir a lordose lombar e o espaço intervertebral.
RESULTADOS: O bloqueio sensitivo foi obtido em todos os pacientes. A sua dispersão variou de T10 a L2 com moda em T12. Apenas três pacientes apresentaram algum grau de bloqueio motor. A duração do bloqueio foi de 122,17 ± 15,35 minutos. Estabilidade hemodinâmica foi observada em todos os pacientes. Nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-punção da dura-máter.
CONCLUSÕES: Seis miligramas de bupivacaína a 0,15% em solução hipobárica proporcionaram um bloqueio predominantemente sensitivo, quando injetados em decúbito ventral. As principais vantagens são rápida recuperação, estabilidade hemodinâmica e satisfação do paciente, sendo uma boa indicação para anestesia ambulatorial.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína hipobárica; CIRURGIA, Anorretal; TECNICAS ANESTÉSICAS, Regional: raquianestesia


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El aumento del número de cirugías ambulatoriales exige el empleo de métodos anestésicos que permitan la liberación del paciente después de la cirugía. Frecuentemente, las cirugías anorrectales son realizadas con los pacientes hospitalizados. Este estudio examina la posibilidad de que esos procedimientos puedan ser realizados en régimen ambulatorial con bajas dosis de bupivacaína hipobárica.
MÉTODO: Treinta pacientes, estado físico ASA I y II, fueron sometidos a la raquianestesia con solución hipobárica de bupivacaína a 0,15% a través de aguja 27G Quincke para cirugías anorrectales. La punción subaracnóidea fue realizada con el paciente en decúbito ventral con auxilio de un cojin en su abdomen para corregir la lordosis lumbar y el espacio intervertebral.
RESULTADOS: El bloqueo sensitivo fue logrado en todos los pacientes. Su dispersión varió de T10 a L2 con moda en T12. Apenas tres pacientes presentaron algún grado de bloqueo motor. La duración del bloqueo fue de 122,17 ± 15,35 minutos. Estabilidad hemodinámica fue observada en todos los pacientes. Ningún paciente desarrolló cefalea después de punción de la dura-máter.
CONCLUSIONES: Seis miligramos de bupivacaína a 0,15% en solución hipobárica proporcionaron un bloqueo predominantemente sensitivo, cuando inyectados en decúbito ventral. Las principales ventajas son la rápida recuperación, estabilidad hemodinámica y satisfacción del paciente, siendo una buena indicación para anestesia ambulatorial.


 

 

INTRODUÇÃO

O contínuo desenvolvimento da cirurgia ambulatorial exige mudanças na prática anestesiológica. Pressões econômica e social têm modificado a visão dos cirurgiões e dos anestesiologistas. De 60% a 70% de todos os procedimentos eletivos nos EUA e em alguns países da Europa, e em torno de 50% no Brasil, são atualmente realizados em regime ambulatorial 1,2. A raquianestesia com dose convencional pode ser indesejável para procedimentos em regime ambulatorial pelo prolongado bloqueio motor dos membros inferiores com conseqüente mudança para o regime de internação hospitalar não planejada 3. Desta forma, os anestesiologistas precisam se familiarizar com técnicas que proporcionem rápida recuperação do bloqueio subaracnóideo. Estudos com baixas doses de bupivacaína hipobárica mostraram que esta técnica facilita a rápida recuperação do paciente 4,5. Entretanto, o uso de baixas doses para raquianestesia depende de resposta individual e em alguns pacientes pode-se não obter anestesia adequada.

Diversos anestesiologistas conhecem a técnica de bloqueio em sela para facilitar a cirurgia anorretal ou perineal. Entretanto, esta técnica não é usada amplamente nem é satisfatória para cirurgia ambulatorial. A dose é mais importante que a concentração ou o volume da solução anestésica com relação à dispersão da raquianestesia 6. A lidocaína (25 mg) com fentanil (25 µg) ou ropivacaína (4 mg) com fentanil (25 µg) foram utilizados para raquianestesia baixa após permanência por 20 minutos na posição sentada 7, proporcionando condições cirúrgicas aceitáveis para cirurgias anorretais.

Os nervos lombossacrais podem ser bloqueados de três formas diferentes. A primeira, com o paciente em decúbito lateral; a segunda, com o paciente na posição sentada e finalmente a terceira, com o paciente na posição de decúbito ventral. O objetivo do presente estudo foi avaliar a utilização de baixas doses de bupivacaína a 0,15%, injetadas na posição de decúbito ventral, em pacientes ambulatoriais, para se obter apenas analgesia cirúrgica, sem bloqueio motor dos membros inferiores.

 

MÉTODO

Após aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação e consentimento informado, participaram deste estudo 30 pacientes, estado físico ASA I e II, com idade entre 20 e 60 anos, submetidos à raquianestesia para cirurgias anorretais em regime ambulatorial. Os critérios de exclusão foram hipovolemia, distúrbios de coagulação, infecção e recusa do método proposto. A monitorização incluiu avaliação da pressão arterial por método não-invasivo, freqüência cardíaca e oximetria de pulso. Não foi administrada nenhuma medicação pré-anestésica. Após a chegada à sala de operação, foi instalada venóclise com solução de Ringer com lactato e injetados 25 a 50 µg de fentanil por essa via. Quantidades mínimas de líquidos foram administradas por via venosa no intra-operatório, sempre menores que de 500 ml. 

O paciente foi colocado em decúbito ventral com um coxim (46 cm de comprimento, 9 cm de largura e 18 cm de diâmetro) sob seu abdômen e cefalodeclive de 5º. Após preparação da pele da região dorsal com clorexidina alcoólica, a punção subaracnóidea foi realizada no interespaço L3-L4 pela via mediana, com agulha descartável 27G Quincke (B. Braun Melsungen S.A.) sem introdutor. O espaço teve sua identificação confirmada pelo aparecimento espontâneo de líquido cefalorraquidiano, sendo em seguida feita a administração de 6 mg (4 ml) de bupivacaína hipobárica a 0,15% (preparada a partir de 7,5 mg da bupivacaína a 0,5% isobárica acrescida de 3,5 ml de água bidestilada esterilizada), na velocidade de 1 ml·15s-1(Tabela I). Os pacientes permaneceram nesta posição até o final da cirurgia.

A avaliação do nível sensitivo foi realizada com intervalo de um minuto, e após a detecção do tempo de latência, com intervalos de cinco minutos até os primeiros 20 minutos na região dorsal. O início do bloqueio foi avaliado com a perda da sensibilidade na região correspondente à punção. O bloqueio motor dos membros inferiores foi avaliado por escala de 0 a 3, modificada da proposta por Bromage 8 como: 0 = movimentos livres das pernas; 1 = incapacidade de estender as pernas; 2 = incapacidade de flexionar os joelhos; 3 = incapacidade de movimentar o tornozelo. No final da cirurgia foi avaliada a capacidade de passagem da mesa cirúrgica para a maca de transporte.

A avaliação dos bloqueios sensitivo e motor foi realizada em ambos os membros aos 5, 10, 20, 40 e 60 minutos e ao final da cirurgia. Os parâmetros hemodinâmicos foram avaliados a cada três minutos, durante os primeiros 15 minutos após a punção subaracnóidea, e posteriormente, a cada cinco minutos até o final da cirurgia.

A hipotensão arterial foi definida como a diminuição de 30% dos valores basais, enquanto que bradicardia foi definida como FC menor que 50 bpm. Para tratamento de hipotensão arterial, foi preparada uma seringa com 10 mg de etilenofenilefrina e para o tratamento de bradicardia, uma seringa com 0,5 mg de atropina, para ser usada por via venosa. Um fluxo 2 l.min-1 de oxigênio foi administrado através de cateter nasal ou máscara de Hudson. O midazolam (1 a 2 mg) foi administrado após a segunda avaliação (40 minutos).

Os pacientes foram transferidos para unidade de pacientes externos, sendo questionados por um residente de anestesia em relação à sua opinião sobre a anestesia, devendo escolher um dos termos apresentados: ótima, satisfatória ou ruim. Os pacientes foram liberados após quatro horas da injeção do anestésico e estabilização de seus sinais vitais por uma hora, orientados, sem náuseas ou vômitos, aptos para ingerir líquidos e andar. A alta da unidade de pacientes externos foi realizada após administração de tramadol (50 mg) em infusão, por via venosa, após queixa dolorosa. Dados em relação ao tempo de injeção e completa reversão dos bloqueios sensitivo e motor, capacidade de urinar, deambular, necessidade de cateterização vesical e dor foram anotados. A analgesia pós-operatória foi realizada com tramadol (50 mg) por via oral, a cada oito horas.

Os pacientes foram acompanhados por telefone até o terceiro dia de pós-operatório para pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos temporário (SNT), e até o 30º dia, com relação às complicações neurológicas definitivas.

As variáveis quantitativas foram analisadas por estatística descritiva, sendo todas as comparações feitas com o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis e a média de idade pelo teste t de Student com correção de Welch. O nível de significância adotado foi de 5%.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes estão apresentados na tabela II. O tempo de latência foi de 2,20 ± 0,70 minutos.

O bloqueio das raízes sensitivas foi observado em todos os pacientes, não havendo necessidade de complementação da anestesia. A dispersão do bloqueio sensitivo variou de T10 a L2 sendo a moda igual a T12 aos 20 minutos (Tabela III). A regressão completa do bloqueio ocorreu, em média, com 122,17 minutos. A regressão completa do bloqueio e a duração da cirurgia não diferiram significativamente entre os sexos (p = 0,12 e 0,24, respectivamente). Em todos os momentos de avaliação, não houve evidência de diferença de nível sensitivo entre os sexos (valores-p de 0,21 a 1). O estudo também não mostra evidência de diferença entre médias de idade (valor p = 0,30) e IMC (valor p = 0,13) entre os sexos dos pacientes.

O grau de bloqueio motor dos membros inferiores, de acordo com a escala descrita no método, está na tabela III. Em nenhum paciente foi observado bloqueio motor completo durante a avaliação. Bloqueio motor grau 1 foi observado em 3 pacientes aos 20 minutos. Ocorreu bloqueio motor grau 2 em apenas um paciente, aos 40 e 60 minutos após a raquianestesia. Noventa por cento dos pacientes não apresentaram qualquer grau de bloqueio motor dos membros inferiores. Todos os pacientes passaram da mesa cirúrgica para a maca de transporte sem auxílio da enfermagem.

Em todos os pacientes a raquianestesia foi satisfatória para o procedimento e nenhum paciente necessitou de complementação com anestesia geral. Não ocorreram alterações da pressão arterial e da freqüência cardíaca em nenhum paciente. Não foram observados náuseas ou vômitos. Não se observou retenção urinária nos pacientes estudados e nenhum paciente desenvolveu cefaléia pós-raquianestesia. Não houve relato de dor nas costas, nádegas ou pernas que pudessem ser classificados como sintomas neurológicos temporários, nem ocorreram complicações neurológicas tardias. Todos os pacientes classificaram como excelente a satisfação com a técnica.

 

DISCUSSÃO

A anestesia de escolha para cirurgias anorretais em diversos hospitais é a anestesia regional como raquianestesia ou bloqueio caudal. Esta anestesia pode ser indesejável, quando o paciente deve ser liberado em poucas horas para sua residência. Baixas doses de bupivacaína hipobárica (6 mg), injetadas na velocidade de 1 ml·15s-1 através da agulha 27G de Quincke, induzem à raquianestesia posterior (sensitiva) em 90% dos pacientes. Apenas três pacientes apresentaram algum grau de bloqueio motor dos membros inferiores.

Por definição, baricidade é a relação entre a densidade da solução injetada e do líquido cefalorraquidiano (LCR). A média de densidade do LCR é de 1,00059 ± 0,00020 g·ml-1 9. A densidade dos anestésicos locais pode ser diminuída pela diluição com a água. A bupivacaína a 0,15% cuja baricidade é 0,9954 g·ml-1 a 37 ºC, é hipobárica em todos os pacientes 4,5. Fato confirmado pela presença de bloqueio das raízes sensitivas em 90% dos pacientes com bloqueio motor em apenas três pacientes, quando administrada por punção subaracnóidea, em posição ventral.

Em 1961 10 foi descrita uma técnica particular de raquianestesia em que os pacientes recebiam anestesia em apenas um membro para cirurgias ortopédicas, sendo denominada hemi-raquianestesia. Esta técnica exibe hemi-bloqueio sensitivo e motor, preferencialmente em um dos lados.

No canal vertebral há o saco dural, formado pelas membranas externa, dura-máter, interna, denominada pia-máter, e pela aracnóide. No interior do saco dural situam-se a medula espinhal e as radículas nervosas revestidas pela pia-máter. As radículas posteriores dão formação às raízes sensitivas e as anteriores, às raízes motoras. Para a realização da punção, com paciente na  posição prona, é necessária colocação de um coxim no abdômen para corrigir a lordose e aumentar o espaço interespinhoso 11. Neste protocolo, o paciente foi posicionado na posição prona com um coxim, assim como a dose e o tipo de anestésico foram injetados nesta posição com o objetivo de se obter anestesia somente das radículas posteriores (sensitivas) evitando-se desta forma o bloqueio das radículas anteriores (motoras). O objetivo foi alcançado em 90% dos pacientes.

Uma vantagem relacionada ao bloqueio motor mínimo observado com esta técnica é a capacidade de o paciente passar da mesa de cirurgia para a maca de transporte e de deambular precocemente. Raquianestesia com dose plena produz um bloqueio motor completo com imobilidade do paciente e só permite a alta hospitalar após o desaparecimento completo deste bloqueio. Neste estudo, todos os pacientes passaram da maca cirúrgica para a maca de transporte, sem auxílio.

A dose de 7,5 mg de bupivacaína a 0,15%, associada ao fentanil, proporcionou uma recuperação do bloqueio em 2,94 horas 4, similar a 2,96 horas obtida com 6,1mg de bupivacaína a 0,18% 12. A diminuição da dose para 5 mg de bupivacaína a 0,15% refletiu-se num tempo de recuperação de 2,32 horas, 20% menor 5. Neste estudo, bloqueando apenas as raízes sensitivas em 90% dos pacientes, o tempo de recuperação ficou em torno de 2,20 horas, aproximadamente 7 minutos a menos que no outro estudo 5, permitindo a deambulação imediata e a alta hospitalar após o preenchimento dos critérios de alta.

A retenção urinária é uma complicação bem conhecida das cirurgias anorretais, especialmente hemorroidectomia 13-15, com incidência média de 15% e afetando entre 1% e 52% dos pacientes. Sua exata etiologia é desconhecida. Tem sido correlacionada à disfunção do músculo detrussor ou espasmo uretral secundário à dor e bloqueio remanescente do parassimpático sacral. Não houve nenhum caso de retenção urinária neste estudo.

A incidência de cefaléia pós-punção não deve ser um fator limitante na escolha da raquianestesia, se agulhas finas são utilizadas. Neste estudo, foram utilizadas agulhas de calibre 27G e não foi observada esta complicação.

Foi demonstrada uma grande diferença na incidência (33%) de sintomas neurológicos temporários após altas doses de lidocaína hipobárica, quando comparada com baixas doses (3,6%) para cirurgias de joelho 16. Neste grupo de pacientes, com baixas doses de bupivacaína hipobárica, não foram observados sintomas neurológicos temporários. Outro fator que pode ter contribuído para a ausência destes sintomas neste estudo é a utilização do decúbito ventral para a cirurgia. Outros autores sugeriram que o posicionamento durante a cirurgia pode contribuir com o aparecimento de sintomas neurológicos temporários, principalmente na posição de litotomia e em intervenções no joelho 17,18.

A hipotensão arterial durante bloqueio do neuro-eixo ocorre por vasodilatação, com predomínio de venodilatação e conseqüente diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. O grau de hipotensão arterial é relacionado ao nível do bloqueio. A permanência em cefalodeclive durante a cirurgia também pode ter contribuído para evitar a hipotensão arterial. Como o sistema nervoso simpático estende-se até L2 e o bloqueio sensitivo instalou-se apenas nas regiões lombossacral e torácica inferior sem bloqueio motor completo, este pode ter sido um dos fatores para a ausência de hipotensão arterial, que caso tivesse ocorrido, teria sido tratada com vasopressor.

Neste estudo observou-se que o uso de baixas doses de bupivacaína hipobárica pode oferecer diversas vantagens, particularmente para cirurgias ambulatoriais como recuperação rápida, estabilidade hemodinâmica, risco reduzido de sintomas neurológicos temporários e satisfação do paciente.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

Apresentado em 03 de março de 2004
Aceito para publicação em 28 de junho de 2004

 

 

* Recebido do Instituto de Anestesia Regional, São José do Rio Preto, SP