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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.6 Campinas Nov./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000600005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Expansão volêmica em raquianestesia para cesariana. Comparação entre cristalóide ou colóide*

 

Expansión volemica en raquianestesia para cesárea. Comparación entre cristaloide y coloide

 

 

Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSAI; Sandra BliacherieneII; Cláudia R C FreitasIII; Daniel S CésarIII; Marcelo Luís Abramides Torres, TSAIV

IDoutora em Anestesiologia pela FMUSP. Médica Supervisora da Anestesia Obstétrica do HCFMUSP. Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana
IIME3 da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IIIME2 da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP
IVDoutor em Anestesiologia pela FMUSP. Anestesiologista da Maternidade Pro-Matre Paulista

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hipotensão arterial materna é a complicação mais comum após raquianestesia para cesariana. O objetivo deste estudo foi comparar o bem estar materno e fetal de pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia, após expansão volêmica com cristalóide ou colóide (gelatina fluida modificada).
MÉTODO:
Foram estudadas prospectivamente 50 gestantes de termo, estado físico ASA I, submetidas à cesariana sob raquianestesia. As pacientes foram aleatoriamente divididas em dois grupos que receberam expansão volêmica como segue: Grupo Cristalóide 10 ml.kg-1 de Ringer com lactato e Grupo Colóide, 10 ml.kg-1 de solução coloidal (gelatina fluida modificada). Definiu-se como pressão arterial de controle a média de três valores sucessivos de pressão arterial sistólica (PAS). A PAS foi medida a cada minuto e administrou-se bolus de 0,2 mg de metaraminol, por via venosa, para diminuição de PAS maior que 10% e bolus de 0,4 mg para diminuição de PAS maior que 20%. Ao nascimento avaliou-se o índice de Apgar e realizou-se gasometria da artéria umbilical. A análise estatística foi feita com os testes t de Student modificado e para igualdade de variáveis (p < 0,05).
RESULTADOS: A hipotensão arterial 10% (100% e 100% das pacientes); hipotensão arterial 20% (72% e 72% das pacientes), náusea (4% e 8% das pacientes); consumo de vasopressor (1,67 ± 0,89 mg e 1,88 ± 0,74 mg) e pH da artéria umbilical (7,25 ± 0,04 e 7,26 ± 0,04), nos grupos Cristalóide e Colóide, respectivamente foram semelhantes.
CONCLUSÕES: Nas condições estudadas, o colóide (gelatina fluida modificada) se mostrou equivalente ao cristalóide (Ringer com lactato) no sentido de garantir o bem estar materno e fetal.

Unitermos: CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; COMPLICAÇÕES: hipotensão arterial; VOLEMIA: expansão colóide, cristalóide


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La hipotensión arterial materna es la complicación más común después de raquianestesia para cesárea. El objetivo de este estudio fue comparar el bien estar materno y fetal de pacientes sometidas a cesárea bajo raquianestesia, después de expansión volemica con cristalóide o coloide (gelatina fluida modificada).
MÉTODO: Fueron estudiadas prospectivamente 50 gestantes de término, estado físico ASA I, sometidas a cesárea bajo raquianestesia. Las pacientes fueron aleatoriamente divididas en dos grupos que recibieron expansión volemica a seguir: Grupo Cristaloide 10 ml.kg-1 de Ringer con lactato y Grupo Coloide, 10 ml.kg-1 de solución coloidal (gelatina fluida modificada). Se definió como presión arterial de control la media de tres valores sucesivos de presión arterial sistólica (PAS). La PS fue medida a cada minuto y se administró bolus de 0,2 mg de metaraminol, por vía venosa, para disminución de PS mayor que 10% y bolus de 0,4 mg para disminución de PS mayor que 20%. Al nacimiento se evaluó el índice de Apgar y se realizó gasometria de la arteria umbilical. El análisis estadístico fue hecho con los tests t de Student modificado y para igualdad de las variables (p < 0,05).
RESULTADOS: La hipotensión arterial 10% (100% y 100% de las pacientes); hipotensión arterial 20% (72% y 72% de las pacientes), náusea (4% y 8% de las pacientes); consumo de vasopresor (1,67 ± 0,89 mg y 1,88 ± 0,74 mg) y pH de la arteria umbilical (7,25 ± 0,04 y 7,26 ± 0,04), en los grupos Cristaloide y Coloide, fueron semejantes respectivamente.
CONCLUSIONES: En las condiciones estudiadas, el coloide (gelatina fluida modificada) se mostró equivalente al cristaloide (Ringer con lactato) en el sentido de garantizar el bien estar materno y fetal.


 

 

INTRODUÇÃO

A hipotensão arterial materna é a complicação mais comum após raquianestesia para cesariana. As medidas profiláticas e terapêuticas mais freqüentemente empregadas para reduzir a sua incidência e gravidade incluem deslocamento uterino para a esquerda, expansão volêmica e uso de vasopressores 1.

A expansão volêmica pode ser praticada de várias maneiras: com diferentes volumes e velocidades de infusão de fluidos; antes, durante ou após a instalação da anestesia regional ou ainda com diferentes tipos de soluções. Variações na forma como é praticada determinam respostas clínicas diferentes em termos de prevenção de hipotensão arterial.

Em pacientes não obstétricas, Ewaldsson e col. 2 mostraram que a expansão volêmica rápida, realizada imediatamente após o término da injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo, era mais eficaz em reduzir a incidência e a gravidade da hipotensão que a expansão volêmica lenta, realizada imediatamente antes da raquianestesia. Entretanto, em pacientes obstétricas, o mesmo fato não foi observado. Cardoso e col. 3 demonstraram que em pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana, a incidência de hipotensão arterial e o consumo de vasopressores eram semelhantes nos grupos que receberam a expansão volêmica rápida ou lenta, antes ou após a realização da anestesia.

Em relação ao tipo de solução a ser administrada demonstrou-se que a utilização de soluções coloidais traria maior benefício para a gestante em relação aos cristalóides para a profilaxia da hipotensão arterial pós-raquianestesia para cesariana. Os colóides tenderiam a ser mais eficazes pelo seu maior poder coloidosmótico e por permanecer por um tempo maior no espaço intravascular 4.

Na atualidade estão disponíveis várias soluções coloidais. Embora estejam classificadas dentro de um mesmo grupo farmacológico apresentam características físico-químicas e conseqüentemente farmacodinâmicas diferentes.

O objetivo do estudo é comparar as variáveis relacionadas ao bem estar materno (incidência de hipotensão arterial materna e náuseas, consumo de vasopressor) e fetal (pH, pCO2, BE da artéria umbilical e índice de Apgar) em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia, após expansão volêmica com cristalóide ou colóide (gelatina fluida modificada).

 

MÉTODO

Após aprovação das Comissões de Ética e de Análise de Projetos de Pesquisa, foram avaliadas prospectivamente 50 gestantes de termo, sem antecedentes patológicos, com feto único de termo, a serem submetidas à cesariana sob raquianestesia. Foram excluídas as pacientes portadoras de hipertensão arterial crônica ou induzida pela gestação, com doenças cardiovasculares ou vasculares encefálicas, com anomalias fetais conhecidas e aquelas nas quais ocorreu falha total ou parcial da raquianestesia.

As pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos de 25 pacientes, que receberam, imediatamente após a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo:

Grupo Cristalóide: expansão volêmica com 10 ml.kg-1 de solução de Ringer com lactato, com velocidade máxima de infusão permitida pela cateterização da veia cefálica com cateter 18G, utilizando-se como altura padrão da solução de infusão a extensão máxima do equipo (1,43 m);

Grupo Colóide: expansão volêmica com 10 ml.kg-1 de solução coloidal (Gelafundin®), com velocidade máxima de infusão permitida pela cateterização da veia cefálica com cateter 18G, utilizando-se como altura padrão da solução de infusão a extensão máxima do equipo (1,43 m).

O estudo foi duplamente encoberto e aleatório (sorteio de envelopes fechados).

A raquianestesia foi realizada em L2-L3/L3-L4 com a paciente na posição sentada, utilizando-se 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associados a 40 µg de morfina injetados em 60 segundos.

Foi definida como pressão arterial controle a média de três valores sucessivos de pressão arterial sistólica (PAS) obtidos imediatamente antes da realização da raquianestesia. O controle da pressão arterial foi realizado a cada minuto, corrigindo-se diminuições maiores que 10% da PAS controle com bolus de 0,2 mg de metaraminol e diminuições superiores a 20% com bolus de 0,4 mg de metaraminol, por via venosa. O deslocamento uterino foi realizado com a cunha de Crawford modificada e mantido até a extração fetal.

Após o nascimento, foi iniciada a administração de ocitocina (10 U em 500 ml de Ringer com lactato administrado na velocidade de 30 gotas por minuto). Imediatamente após extração fetal, foi coletado sangue do cordão umbilical.

As variáveis maternas estudadas foram: incidência de hipotensão arterial, ocorrência de náusea e/ou vômito e consumo de metaraminol. As variáveis fetais analisadas foram o pH, o pCO2 e o BE da artéria umbilical e os valores do índice de Apgar do 1° e 5° minutos. O peso do recém-nascido, os minutos decorridos entre indução-nascimento e incisão uterina-nascimento foram anotados.

As médias de pressão arterial, freqüência cardíaca e consumo de metaraminol ao longo do tempo foram comparadas entre os grupos utilizando-se a Análise de Variância para medidas repetidas. As demais variáveis estudadas foram comparadas utilizando-se os testes t de Student e Exato de Fisher, conforme apropriado. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 

RESULTADOS

Os grupos Cristalóide e Colóide foram semelhantes em relação às variáveis antropométricas (Tabela I). Da mesma forma não se encontraram diferenças em relação às incidências de hipotensão acima de 10% e 20% dos valores controle, náusea e consumo de metaraminol antes do nascimento entre os dois grupos. Os dados encontram-se resumidos na tabela II. Nenhuma paciente, em ambos os grupos, apresentou vômito. Os grupos ainda foram semelhantes em relação às variáveis fetais (Tabela III).

 

DISCUSSÃO

Neste estudo observou-se que a expansão volêmica com o colóide (gelatina fluida modificada) não se mostrou superior ao cristalóide (Ringer com lactato) para prevenir ou reduzir a gravidade da hipotensão arterial materna pós-raquianestesia em cesariana. Esses dados contrariam os estudos de Ueyama e col. 5 e Riley e col. 6 que demonstraram incidência de hipotensão arterial materna maior nas pacientes submetidas à expansão volêmica com cristalóide que no grupo que utilizou o colóide. As diferenças de resultados poderiam ser atribuídas a vários fatores:

1) Neste estudo foi utilizada a Gelatina Fluida Modificada e nesses estudos utilizou-se como colóide o hetastarch a 6%. Embora os colóides, de maneira geral sejam classificados dentro de um mesmo grupo farmacológico, eles apresentam características físico-químicas e farmacocinéticas distintas entre si, podendo explicar maior eficiência de um em relação ao outro. Vercauteren e col. 7, comparando a eficácia da utilização de duas soluções distintas de colóides (hetastarch versus gelatina fluída modificada) para a expansão volêmica em raquianestesia para cesariana demonstraram maior eficácia com o uso do hetastarch. Assim, é possível que neste estudo a equivalência entre colóide e cristalóide na profilaxia da hipotensão arterial em raquianestesia para cesariana seja decorrente do uso específico da gelatina fluida modificada, não se devendo generalizar o mesmo conceito para outros colóides como o hetastarch.

2) O segundo fator refere-se ao volume de colóide utilizado. Ueyama e col. 5 só encontraram redução significativa da incidência de hipotensão arterial materna durante raquianestesia para cesariana no grupo que utilizou volume de 1000 ml de hetastarch a 6%. Neste estudo o volume de colóide administrado foi limitado em 10 ml.kg-1 (o que gerou um volume de administração médio de colóide de 727,5 ml), pois o objetivo era comparar com a prática rotineira do serviço de se administrar o cristalóide nunca em volumes superiores a 10 ml.kg-1. Esta padronização baseia-se na observação de que uma alta porcentagem de pacientes tornou-se anêmica após a infusão de quantidades de fluídos superiores 8. Além da anemia pode-se citar como desvantagens da administração de grandes volumes de colóides o risco de sobrecarga do sistema cardiovascular principalmente no pós-operatório imediato, e ainda o risco potencial de alterações da coagulação 9.

3) A terceira variável refere-se ao momento em que a expansão volêmica foi realizada. Tradicionalmente, e como realizado por Ueyama e col. 5, a expansão volêmica foi sempre realizada imediatamente antes da execução da anestesia regional. Neste estudo, optou-se por realizá-la simultaneamente à execução da raquianestesia, já que do ponto de vista teórico parece ser mais eficaz. A expansão volêmica tenderia a ser mais efetiva quando realizada após a instalação do bloqueio simpático porque a constante de eliminação de fluidos do organismo se reduz após a indução da anestesia regional 2. Isto traduz uma maior tendência do organismo em preservar o fluido administrado no compartimento central. Esse fenômeno teria pouca importância para os colóides, pois naturalmente tendem a permanecer no compartimento intravascular. Entretanto, em relação aos cristalóides, que rapidamente são redistribuídos do compartimento central para o periférico (após 30 minutos, somente 28% do volume administrado permanece no compartimento central), a sua administração, após a indução da anestesia, poderia determinar melhor rendimento em termos de profilaxia de hipotensão por diminuir suas perdas do compartimento central para o periférico. Assim, é possível que, nesse estudo, a inexistência de diferença entre colóide e cristalóide, em termos de profilaxia da hipotensão arterial após anestesia regional, possa ser explicada exclusivamente pelo melhor rendimento do cristalóide. A sua administração, em momento teoricamente mais oportuno, teria contribuído para perda de menor volume de cristalóide para o compartimento extravascular. Isto o tornaria semelhante ao colóide que permanece inicialmente no intravascular e reduziria, assim, em um primeiro momento, as possíveis diferenças de redistribuição das duas soluções.

Optou-se por utilizar o metaraminol como vasopressor para tratar a hipotensão arterial materna após anestesia regional, já que os a-agonistas têm-se mostrado superiores à efedrina tanto em relação ao bem estar fetal como em relação ao bem estar materno 10. Em gestantes submetidas à cesariana eletiva sob raquianestesia, demonstrou-se que baixas doses de metaraminol estavam associadas à menor incidência de náusea e taquicardia que a efedrina 11.

A incidência de hipotensão arterial materna foi semelhante entre os grupos Cristalóide e Colóide, tanto em diminuição acima de 10% (100% e 100%) da pressão arterial controle quanto acima de 20% (72% e 72%). É interessante notar-se que, apesar de que quase todas as medidas profiláticas e terapêuticas terem sido adotadas (expansão volêmica, deslocamento uterino para esquerda e uso de vasopressores), a incidência de hipotensão arterial materna, nos dois grupos de pacientes estudados, foi bastante elevada. Isso provavelmente é reflexo da maneira com que a hipotensão foi definida e das mudanças com relação à freqüência com que a pressão arterial materna é aferida. Tradicionalmente definia-se como hipotensão arterial materna na paciente obstétrica a diminuição maior ou igual a 20% do valor da pressão arterial sistólica de controle ou diminuição de pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg, sendo a pressão arterial aferida a cada três minutos. Na atualidade define-se como hipotensão arterial a diminuição de pressão igual ou superior a 10% e afere-se a pressão arterial a cada minuto até o nascimento 12. Medidas de pressão arterial mais freqüentes e correção da diminuição de pressão arterial mais precoce explicam assim a sua maior ocorrência. Entretanto, apesar da elevada incidência de hipotensão arterial, observou-se incidência bastante reduzida de náuseas (4% a 8%) e ausência de vômitos. Isto teoricamente mostra a vantagem de se tratar precocemente eventuais oscilações de pressão arterial na paciente obstétrica sob anestesia regional para cesariana. Apesar de numericamente ter-se encontrado uma incidência maior de pacientes com hipotensão, conseguiu-se garantir com essa técnica grande conforto materno.

Os grupos cristalóide e colóide também foram semelhantes com relação às variáveis fetais analisadas. Isto sugere mais uma vez que o bem estar fetal da paciente obstétrica sob anestesia regional está mais na dependência de evitarem-se períodos prolongados de hipotensão arterial do que do tipo de solução que se utiliza para realizar a expansão volêmica ou da própria escolha do vasopressor que será utilizado para profilaxia e tratamento de tal complicação.

Concluindo, a expansão volêmica com cristalóide ou colóide, desde que realizada imediatamente após a instalação da anestesia regional e com volumes de no máximo 10 ml.kg-1, foi semelhante no que se refere à profilaxia da hipotensão arterial materna durante raquianestesia para cesariana. Nesse sentido, a expansão volêmica com cristalóide seria vantajosa, por representar solução de menor custo e menor risco potencial de complicações no que se refere à sobrecarga do sistema cardiovascular, reações alérgicas e distúrbios de coagulação.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255
8º andar PAMB Divisão de Anestesia
05403-900 São Paulo, SP

Apresentado em 03 de março de 2003
Aceito para publicação em 07 de maio de 2004

 

 

* Recebido da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Departamento de Anestesiologia do Hospital e Maternidade Santa Joana/Pro-Matre, São Paulo, SP