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Fratura de agulha durante punção subaracnóidea: relato de caso

Fractura de aguja durante punción subaracnóidea: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Depois da introdução das agulhas de fino calibre (26G, 27G e 29G) e a conseqüente diminuição da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, a raquianestesia vem sendo cada dia mais empregada. Suas complicações são pouco freqüentes. Recentemente, entretanto, foi observada uma complicação aparentemente rara, de fratura da agulha durante punção subaracnóidea. O objetivo deste relato é registrar o fato e aventar as possíveis causas e sua prevenção. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 53 anos, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensão arterial sistêmica crônica e insuficiência renal crônica apresentou-se, em caráter de urgência, para transplante renal. Foi proposta a administração de morfina subaracnóidea visando analgesia pós-operatória. Inicialmente tentou-se, sem sucesso, punção em L3-L4 com agulha 27G, seguiu-se tentativa de punção em L2-L3 quando se percebeu deformação da agulha. Ao ser retirada a agulha partiu-se, permanecendo um fragmento de 43 mm no ligamento interespinhoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia. Foi induzida anestesia geral e procedeu-se exploração cirúrgica guiada por fluoroscopia com retirada do fragmento da agulha. A seguir, o transplante renal foi realizado sem intercorrências. CONCLUSÕES: A diminuição do calibre das agulhas, que trouxe a vantagem da redução da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, fez também com que elas se tornassem mais frágeis. Em casos onde os ligamentos são mais resistentes e a punção tentada mais de uma vez, pode haver deformação do material que fica susceptível a quebra. Conclui-se que em situações em que há resistência aumentada à passagem da agulha ou dificuldade de punção, o risco de sua deformação e a possibilidade de fratura devem ser confrontados com as vantagens do uso de agulhas de fino calibre.

COMPLICAÇÕES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS


JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Después de la introducción de las agujas de calibre fino (26G, 27G y 29G) y la consecuente disminución de la incidencia de cefalea pos-punción de dura-máter, la raquianestesia viene siendo cada día más empleada. Sus complicaciones son poco frecuentes. Recientemente, sin embargo, fue observada una complicación aparentemente rara, de fractura de la aguja durante punción subaracnóidea. El objetivo de este relato es registrar el hecho y exponer las posibles causas y su prevención. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensión arterial sistémica crónica e insuficiencia renal crónica se presentó, en carácter de urgencia, para trasplante renal. Fue propuesta la administración de morfina subaracnóidea con la finalidad de analgesia pós-operatoria. Inicialmente se intentó, sin éxito, punción en L3-L4 con aguja 27G, se siguió una tentativa de punción en L2-L3, cuando se percibió deformación de la aguja. Al ser retirada la aguja se partió, permaneciendo un fragmento de 43 mm en el ligamento interespinoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia. Fue inducida anestesia general y se procedió a una exploración quirúrgica guiada por fluoroscopia con retirada del fragmento de la aguja. A continuación, el trasplante renal fue realizado sin intercurrencias. CONCLUSIONES: La disminución del calibre de las agujas, que trajo la ventaja de la reducción de la incidencia de cefalea después de punción de la dura-máter, hizo también con que ellas se volviesen más débiles. En casos donde los ligamentos son más fuertes y la punción intentada más de una vez, puede haber deformación del material que se pone quisquilloso a la quiebra. Se concluye que en situaciones en las que hay resistencia aumentada por el pasaje de la aguja o dificultad de punción, el riesgo de su deformación y la posibilidad de fractura deben ser afrontados con las ventajas del uso de agujas de fino calibre.


BACKGROUND AND OBJECTIVES: After fine spinal needles (26G, 27G and 29G) introduction and consequent decrease in post dural puncture headache, spinal anesthesia is being increasingly used. Its complications are uncommon however recently we have observed a seemingly unusual complication: needle fracture during spinal puncture. This report aimed at describing the fact and at pointing its possible causes in addition to its prevention. CASE REPORT: Male patient, 53 years old, 90 kg, 175 cm, with chronic systemic hypertension and renal failure presented for emergency renal transplantation. Spinal morphine was proposed for postoperative analgesia. Puncture at L3-L4 with 27G needle was attempted without success, and was followed by attempt at L2-L3 when needle deformation was observed. Needle has broken at removal, leaving behind a 43 mm fragment in the L2-L3 interspinous ligament, which was confirmed by fluoroscopy. General anesthesia was induced and fragment was removed by fluoroscopic surgical exploration. Renal transplantation was then performed uneventfully. CONCLUSIONS: Decreased needle gauge has decreased post dural puncture headache but has also made needles fragiles. When ligaments are more resistant and puncture is attempted more than once there may be material stress leading to needle fracture. In conclusion, when there is increased resistance to needle introduction and puncture difficulty, the risk of deformation and potential fracture should be balanced against fine needle advantages.

ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; COMPLICATIONS


INFORMAÇÃO CLÍNICA

Fratura de agulha durante punção subaracnóidea. Relato de caso* Endereço para correspondência Dr. Marcos Guilherme Cunha Cruvinel Rua Simão Irffi, 86/301 30380-270 Belo Horizonte, MG

Fractura de aguja durante punción subaracnóidea. Relato de caso

Marcos G C Cruvinel, TSAI; André V C AndradeII

IAnestesiologista dos Hospitais Vera Cruz e Life Center

IIAnestesiologista do Hospital Vera Cruz

Endereço para correspondência Endereço para correspondência Dr. Marcos Guilherme Cunha Cruvinel Rua Simão Irffi, 86/301 30380-270 Belo Horizonte, MG

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Depois da introdução das agulhas de fino calibre (26G, 27G e 29G) e a conseqüente diminuição da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, a raquianestesia vem sendo cada dia mais empregada. Suas complicações são pouco freqüentes. Recentemente, entretanto, foi observada uma complicação aparentemente rara, de fratura da agulha durante punção subaracnóidea. O objetivo deste relato é registrar o fato e aventar as possíveis causas e sua prevenção.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 53 anos, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensão arterial sistêmica crônica e insuficiência renal crônica apresentou-se, em caráter de urgência, para transplante renal. Foi proposta a administração de morfina subaracnóidea visando analgesia pós-operatória. Inicialmente tentou-se, sem sucesso, punção em L3-L4 com agulha 27G, seguiu-se tentativa de punção em L2-L3 quando se percebeu deformação da agulha. Ao ser retirada a agulha partiu-se, permanecendo um fragmento de 43 mm no ligamento interespinhoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia. Foi induzida anestesia geral e procedeu-se exploração cirúrgica guiada por fluoroscopia com retirada do fragmento da agulha. A seguir, o transplante renal foi realizado sem intercorrências.

CONCLUSÕES: A diminuição do calibre das agulhas, que trouxe a vantagem da redução da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, fez também com que elas se tornassem mais frágeis. Em casos onde os ligamentos são mais resistentes e a punção tentada mais de uma vez, pode haver deformação do material que fica susceptível a quebra. Conclui-se que em situações em que há resistência aumentada à passagem da agulha ou dificuldade de punção, o risco de sua deformação e a possibilidade de fratura devem ser confrontados com as vantagens do uso de agulhas de fino calibre.

Unitermos: COMPLICAÇÕES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Después de la introducción de las agujas de calibre fino (26G, 27G y 29G) y la consecuente disminución de la incidencia de cefalea pos-punción de dura-máter, la raquianestesia viene siendo cada día más empleada. Sus complicaciones son poco frecuentes. Recientemente, sin embargo, fue observada una complicación aparentemente rara, de fractura de la aguja durante punción subaracnóidea. El objetivo de este relato es registrar el hecho y exponer las posibles causas y su prevención.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensión arterial sistémica crónica e insuficiencia renal crónica se presentó, en carácter de urgencia, para trasplante renal. Fue propuesta la administración de morfina subaracnóidea con la finalidad de analgesia pós-operatoria. Inicialmente se intentó, sin éxito, punción en L3-L4 con aguja 27G, se siguió una tentativa de punción en L2-L3, cuando se percibió deformación de la aguja. Al ser retirada la aguja se partió, permaneciendo un fragmento de 43 mm en el ligamento interespinoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia. Fue inducida anestesia general y se procedió a una exploración quirúrgica guiada por fluoroscopia con retirada del fragmento de la aguja. A continuación, el trasplante renal fue realizado sin intercurrencias.

CONCLUSIONES: La disminución del calibre de las agujas, que trajo la ventaja de la reducción de la incidencia de cefalea después de punción de la dura-máter, hizo también con que ellas se volviesen más débiles. En casos donde los ligamentos son más fuertes y la punción intentada más de una vez, puede haber deformación del material que se pone quisquilloso a la quiebra. Se concluye que en situaciones en las que hay resistencia aumentada por el pasaje de la aguja o dificultad de punción, el riesgo de su deformación y la posibilidad de fractura deben ser afrontados con las ventajas del uso de agujas de fino calibre.

INTRODUÇÃO

A raquianestesia é técnica de execução simples e eficiente. Além de praticamente ausente o risco de toxicidade sistêmica pelo anestésico local, tem rápido início de ação, promove analgesia completa com ótimo relaxamento muscular, sendo técnica muito empregada em nosso meio. Com a introdução das agulhas de fino calibre (26G, 27G e 29G) e a conseqüente diminuição da incidência de cefaléia pós-punção de dura-máter, a raquianestesia é, provavelmente, a técnica de anestesia regional mais empregada nos dias de hoje 1-3. É considerada como técnica de escolha em grande número de situações, sendo empregada rotineiramente com baixa incidência de complicações. A complicação mais citada na literatura é a cefaléia pós-punção da dura-máter. Outras complicações menos freqüentes são falha, dor lombar, bradicardia, bloqueio alto, complicação neurológica, como síndrome da cauda eqüina, sintomas neurológicas temporários, lesões neurológicas permanentes incluindo a paraplegia, parada cardíaca e morte 3-13.

Recentemente, entretanto, constatou-se uma complicação rara, pouco citada na literatura, de fratura de agulha durante punção subaracnóidea 14,15. O objetivo deste relato é registrar o fato e aventar as possíveis causas e sua prevenção.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 53 anos, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensão arterial sistêmica crônica e insuficiência renal crônica em conseqüência de nefropatia hipertensiva apresentou-se, em caráter de urgência, para transplante renal. Encontrava-se em programa de hemodiálise com exames pré-operatórios sem alterações significativas exceto por aumento da creatinina e da uréia, acidose metabólica compensada, discreta anemia e disfunção diastólica ao ecocardiograma. Foi proposta a administração de 200 µg de morfina, por via subaracnóidea, visando analgesia pós-operatória. Após monitorização com eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão arterial média contínua, o paciente foi sedado com 3 mg de midazolam e colocado na posição sentada para a realização do bloqueio. Não houve dificuldade de localização dos espaços entre os processos espinhosos de L2-L3 e L3-L4. Inicialmente tentou-se, sem sucesso, punção em L3-L4 com agulha 27G Quincke (B Braun®). Seguiu-se nova tentativa de punção em L2-L3 quando se percebeu deformação da agulha. A resistência à retirada do mandril estava aumentada e ele se encontrava discretamente deformado (Figura 1). Como não houve refluxo de líquor, confirmou-se a suspeita de que a possível progressão da agulha se deu devido à sua deformação e não a seu avanço para o espaço subaracnóideo. Ao ser retirada, a agulha partiu-se, permanecendo um fragmento de 43 mm (Figura 2) no ligamento interespinhoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia.


Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 794-798

Fratura de agulha durante punção subaracnóidea. Relato de caso

Marcos G C Cruvinel; André V C Andrade


Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 794-798

Fratura de agulha durante punção subaracnóidea. Relato de caso

Marcos G C Cruvinel; André V C Andrade

A figura 3 mostra o provável mecanismo de sua deformação e ruptura. Após indução de anestesia geral, procedeu-se a exploração cirúrgica guiada por fluoroscopia com retirada do fragmento da agulha. A seguir, o transplante renal foi realizado sem intercorrências.


Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 794-798

Fratura de agulha durante punção subaracnóidea. Relato de caso

Marcos G C Cruvinel; André V C Andrade

DISCUSSÃO

Embora seja rara e, em um primeiro momento tenha causado muita surpresa, uma reflexão mais cuidadosa mostrou que esta complicação não é totalmente inesperada. Benham 16 examinou 222 agulhas encontrando deformação em 36 (16,2%) delas. Entre os diferentes tipos e calibres de agulha, as 25G danificaram-se significativamente menos que as de menor calibre. A diminuição do calibre das agulhas, que trouxe a vantagem da redução da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, fez também com que elas se tornassem mais frágeis, levando a maior dificuldade de punção e maior probabilidade de falhas 3-9. Em casos onde os ligamentos são mais resistentes e múltiplas punções são realizadas, pode haver desgaste do material que fica susceptível à quebra. Uma incidência de 7,29% de mais de quatro tentativas para bloqueios do neuro-eixo foi encontrada por Oliveira Filho e col. 17. Entre os quatro fatores preditores de dificuldade de punção estudados por este autor, o paciente do presente caso apresentava três. São eles; idade maior que 40 anos, índice de massa corporal maior que 25 kg.m-2 e ser brevilíneo. Ele não apresentava aparentemente alterações anatômicas da coluna.

Chaney 18 chama a atenção que com a utilização de agulhas de pequeno calibre grandes deformidades da agulha são possíveis, a despeito da aparência externa de punção rotineira. Imbelloni e col. 19 relataram deformidade com agulha 29G e salientou que este fato nunca ocorreu com agulha 27G, diferente do presente caso. Embora seja pouco freqüente, a deformação acentuada da agulha ocorre, eventualmente, em casos de punção difícil. Em todos eles a conduta é sua imediata substituição.

A indicação de punção com agulha de fino calibre no paciente em questão, é discutível, uma vez que a cirurgia seria de grande porte, não se tratava de paciente jovem e tinha preditores de punção difícil. Talvez a utilização de agulha mais grossa, calibre 25G, não representasse um maior risco de cefaléia e teria menor probabilidade de deformação. Outro ponto a considerar é a insistência na punção com a agulha 27G. Mesmo não havendo até aquele momento sinais visíveis de desgaste da agulha, após a primeira tentativa de punção mal sucedida, provavelmente a decisão mais acertada teria sido trocá-la.

Em conclusão, o presente caso sugere que, em situações em que há resistência aumentada à progressão da agulha ou dificuldade de punção, o risco de deformação e a conseqüente possibilidade de fratura devem ser avaliados em relação as vantagens do uso de agulhas de fino calibre.

Apresentado em 08 de abril de 2004

Aceito para publicação em 12 de agosto de 2004

* Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG

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  • Endereço para correspondência
    Dr. Marcos Guilherme Cunha Cruvinel
    Rua Simão Irffi, 86/301
    30380-270 Belo Horizonte, MG
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      26 Jan 2005
    • Data do Fascículo
      Dez 2004

    Histórico

    • Aceito
      12 Ago 2004
    • Recebido
      08 Abr 2004
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