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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.6 Campinas Nov./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000600007 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Fratura de agulha durante punção subaracnóidea. Relato de caso*

 

Fractura de aguja durante punción subaracnóidea. Relato de caso

 

 

Marcos G C Cruvinel, TSAI; André V C AndradeII

IAnestesiologista dos Hospitais Vera Cruz e Life Center
IIAnestesiologista do Hospital Vera Cruz

Endereço para correspondência

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Depois da introdução das agulhas de fino calibre (26G, 27G e 29G) e a conseqüente diminuição da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, a raquianestesia vem sendo cada dia mais empregada. Suas complicações são pouco freqüentes. Recentemente, entretanto, foi observada uma complicação aparentemente rara, de fratura da agulha durante punção subaracnóidea. O objetivo deste relato é registrar o fato e aventar as possíveis causas e sua prevenção.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 53 anos, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensão arterial sistêmica crônica e insuficiência renal crônica apresentou-se, em caráter de urgência, para transplante renal. Foi proposta a administração de morfina subaracnóidea visando analgesia pós-operatória. Inicialmente tentou-se, sem sucesso, punção em L3-L4 com agulha 27G, seguiu-se tentativa de punção em L2-L3 quando se percebeu deformação da agulha. Ao ser retirada a agulha partiu-se, permanecendo um fragmento de 43 mm no ligamento interespinhoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia. Foi induzida anestesia geral e procedeu-se exploração cirúrgica guiada por fluoroscopia com retirada do fragmento da agulha. A seguir, o transplante renal foi realizado sem intercorrências.
CONCLUSÕES: A diminuição do calibre das agulhas, que trouxe a vantagem da redução da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, fez também com que elas se tornassem mais frágeis. Em casos onde os ligamentos são mais resistentes e a punção tentada mais de uma vez, pode haver deformação do material que fica susceptível a quebra. Conclui-se que em situações em que há resistência aumentada à passagem da agulha ou dificuldade de punção, o risco de sua deformação e a possibilidade de fratura devem ser confrontados com as vantagens do uso de agulhas de fino calibre.

Unitermos: COMPLICAÇÕES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Después de la introducción de las agujas de calibre fino (26G, 27G y 29G) y la consecuente disminución de la incidencia de cefalea pos-punción de dura-máter, la raquianestesia viene siendo cada día más empleada. Sus complicaciones son poco frecuentes. Recientemente, sin embargo, fue observada una complicación aparentemente rara, de fractura de la aguja durante punción subaracnóidea. El objetivo de este relato es registrar el hecho y exponer las posibles causas y su prevención.
RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensión arterial sistémica crónica e insuficiencia renal crónica se presentó, en carácter de urgencia, para trasplante renal. Fue propuesta la administración de morfina subaracnóidea con la finalidad de analgesia pós-operatoria. Inicialmente se intentó, sin éxito, punción en L3-L4 con aguja 27G, se siguió una tentativa de punción en L2-L3, cuando se percibió deformación de la aguja. Al ser retirada la aguja se partió, permaneciendo un fragmento de 43 mm en el ligamento interespinoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia. Fue inducida anestesia general y se procedió a una exploración quirúrgica guiada por fluoroscopia con retirada del fragmento de la aguja. A continuación, el trasplante renal fue realizado sin intercurrencias.
CONCLUSIONES: La disminución del calibre de las agujas, que trajo la ventaja de la reducción de la incidencia de cefalea después de punción de la dura-máter, hizo también con que ellas se volviesen más débiles. En casos donde los ligamentos son más fuertes y la punción intentada más de una vez, puede haber deformación del material que se pone quisquilloso a la quiebra. Se concluye que en situaciones en las que hay resistencia aumentada por el pasaje de la aguja o dificultad de punción, el riesgo de su deformación y la posibilidad de fractura deben ser afrontados con las ventajas del uso de agujas de fino calibre.


 

 

INTRODUÇÃO

A raquianestesia é técnica de execução simples e eficiente. Além de praticamente ausente o risco de toxicidade sistêmica pelo anestésico local, tem rápido início de ação, promove analgesia completa com ótimo relaxamento muscular, sendo técnica muito empregada em nosso meio. Com a introdução das agulhas de fino calibre (26G, 27G e 29G) e a conseqüente diminuição da incidência de cefaléia pós-punção de dura-máter, a raquianestesia é, provavelmente, a técnica de anestesia regional mais empregada nos dias de hoje 1-3. É considerada como técnica de escolha em grande número de situações, sendo empregada rotineiramente com baixa incidência de complicações. A complicação mais citada na literatura é a cefaléia pós-punção da dura-máter. Outras complicações menos freqüentes são falha, dor lombar, bradicardia, bloqueio alto, complicação neurológica, como síndrome da cauda eqüina, sintomas neurológicas temporários, lesões neurológicas permanentes incluindo a paraplegia, parada cardíaca e morte 3-13.

Recentemente, entretanto, constatou-se uma complicação rara, pouco citada na literatura, de fratura de agulha durante punção subaracnóidea 14,15. O objetivo deste relato é registrar o fato e aventar as possíveis causas e sua prevenção.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 53 anos, 90 kg, 175 cm, portador de hipertensão arterial sistêmica crônica e insuficiência renal crônica em conseqüência de nefropatia hipertensiva apresentou-se, em caráter de urgência, para transplante renal. Encontrava-se em programa de hemodiálise com exames pré-operatórios sem alterações significativas exceto por aumento da creatinina e da uréia, acidose metabólica compensada, discreta anemia e disfunção diastólica ao ecocardiograma. Foi proposta a administração de 200 µg de morfina, por via subaracnóidea, visando analgesia pós-operatória. Após monitorização com eletrocardiograma, oxímetro de pulso e pressão arterial média contínua, o paciente foi sedado com 3 mg de midazolam e colocado na posição sentada para a realização do bloqueio. Não houve dificuldade de localização dos espaços entre os processos espinhosos de L2-L3 e L3-L4. Inicialmente tentou-se, sem sucesso, punção em L3-L4 com agulha 27G Quincke (B Braun®). Seguiu-se nova tentativa de punção em L2-L3 quando se percebeu deformação da agulha. A resistência à retirada do mandril estava aumentada e ele se encontrava discretamente deformado (Figura 1). Como não houve refluxo de líquor, confirmou-se a suspeita de que a possível progressão da agulha se deu devido à sua deformação e não a seu avanço para o espaço subaracnóideo. Ao ser retirada, a agulha partiu-se, permanecendo um fragmento de 43 mm (Figura 2) no ligamento interespinhoso de L2-L3, confirmado por fluoroscopia.

A figura 3 mostra o provável mecanismo de sua deformação e ruptura. Após indução de anestesia geral, procedeu-se a exploração cirúrgica guiada por fluoroscopia com retirada do fragmento da agulha. A seguir, o transplante renal foi realizado sem intercorrências.

 

DISCUSSÃO

Embora seja rara e, em um primeiro momento tenha causado muita surpresa, uma reflexão mais cuidadosa mostrou que esta complicação não é totalmente inesperada. Benham 16 examinou 222 agulhas encontrando deformação em 36 (16,2%) delas. Entre os diferentes tipos e calibres de agulha, as 25G danificaram-se significativamente menos que as de menor calibre. A diminuição do calibre das agulhas, que trouxe a vantagem da redução da incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter, fez também com que elas se tornassem mais frágeis, levando a maior dificuldade de punção e maior probabilidade de falhas 3-9. Em casos onde os ligamentos são mais resistentes e múltiplas punções são realizadas, pode haver desgaste do material que fica susceptível à quebra. Uma incidência de 7,29% de mais de quatro tentativas para bloqueios do neuro-eixo foi encontrada por Oliveira Filho e col. 17. Entre os quatro fatores preditores de dificuldade de punção estudados por este autor, o paciente do presente caso apresentava três. São eles; idade maior que 40 anos, índice de massa corporal maior que 25 kg.m-2 e ser brevilíneo. Ele não apresentava aparentemente alterações anatômicas da coluna.

Chaney 18 chama a atenção que com a utilização de agulhas de pequeno calibre grandes deformidades da agulha são possíveis, a despeito da aparência externa de punção rotineira. Imbelloni e col. 19 relataram deformidade com agulha 29G e salientou que este fato nunca ocorreu com agulha 27G, diferente do presente caso. Embora seja pouco freqüente, a deformação acentuada da agulha ocorre, eventualmente, em casos de punção difícil. Em todos eles a conduta é sua imediata substituição.

A indicação de punção com agulha de fino calibre no paciente em questão, é discutível, uma vez que a cirurgia seria de grande porte, não se tratava de paciente jovem e tinha preditores de punção difícil. Talvez a utilização de agulha mais grossa, calibre 25G, não representasse um maior risco de cefaléia e teria menor probabilidade de deformação. Outro ponto a considerar é a insistência na punção com a agulha 27G. Mesmo não havendo até aquele momento sinais visíveis de desgaste da agulha, após a primeira tentativa de punção mal sucedida, provavelmente a decisão mais acertada teria sido trocá-la.

Em conclusão, o presente caso sugere que, em situações em que há resistência aumentada à progressão da agulha ou dificuldade de punção, o risco de deformação e a conseqüente possibilidade de fratura devem ser avaliados em relação as vantagens do uso de agulhas de fino calibre.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Dr. Marcos Guilherme Cunha Cruvinel
Rua Simão Irffi, 86/301
30380-270 Belo Horizonte, MG

Apresentado em 08 de abril de 2004
Aceito para publicação em 12 de agosto de 2004

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG