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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.6 Campinas Nov./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000600009 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Injeção intravascular acidental de ropivacaína a 0,5% durante a realização de anestesia peridural torácica. Relato de casos*

 

Inyección intravascular accidental de ropivacaína a 0,5% durante la realización de anestesia peridural torácica. Relato de casos

 

Fábio Geraldo Curtis, TSAI; Robson FurlaniII; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAIII

IMestre em Anestesiologia/Membro do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP; Anestesiologista do Hospital Santa Helena e da Clínica Pardo Oftalmologia  de São José do Rio Preto, SP
IIAnestesiologista do Hospital Santa Helena e da Clínica Pardo Oftalmologia de São José do Rio Preto, SP
IIIProfessora Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ropivacaína foi introduzida na prática clínica há pouco mais de dez anos, associando-se a baixo risco de complicações do sistema nervoso central e cardiovascular. O objetivo destes relatos é apresentar um caso de parada cardíaca e outro de toxicidade neurológica, após injeção intravascular acidental da ropivacaína, durante a realização de anestesias peridurais.
RELATO DOS CASOS: Trata-se de duas pacientes submetidas a cirurgias plásticas estéticas sob anestesia peridural torácica com ropivacaína a 0,5%. Durante a realização da técnica, uma delas apresentou parada cardíaca em assistolia e a outra, toxicidade neurológica. Prontamente atendidas, ambas apresentaram rápida recuperação, tendo sido possível a realização dos respectivos atos cirúrgicos.
CONCLUSÕES: O reconhecimento e o tratamento rápidos da injeção intravascular acidental, bem como as características farmacológicas da ropivacaína foram decisivos, em ambos os casos, na boa recuperação das pacientes.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; COMPLICAÇÕES: injeção acidental; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: A ropivacaína fue introducida en la práctica clínica hace poco más de diez años, asociándose a bajo riesgo de complicaciones del sistema nervioso central y cardiovascular. Estos relatos tienen como objetivo presentar un caso de parada cardíaca y otro de toxicidad neurológica, después de inyección intravascular accidental de ropivacaína, durante la realización de anestesias peridurales.
RELATO DE LOS CASOS: Se trata de dos pacientes sometidas a cirugías plásticas estéticas bajo anestesia peridural torácica con ropivacaína a 0,5%. Durante la realización de la técnica, una de ellas presentó parada cardíaca en asistolia y la otra, toxicidad neurológica. Prontamente atendidas, ambas presentaron rápida recuperación, habiendo sido posible la realización de los respectivos actos quirúrgicos.
CONCLUSIONES: El reconocimiento y el tratamiento rápidos de la inyección intravascular accidental, bien como las características farmacológicas de la ropivacaína fueron decisivos, en ambos casos, con una buena recuperación de las pacientes.


 

 

INTRODUÇÃO

A ropivacaína foi introduzida na prática clínica como possível alternativa mais segura à bupivacaína 1. É bastante utilizada atualmente em anestesias regionais justamente por suas características peculiares - menor neuro e cardiotoxicidades, quando comparada à bupivacaína 2,3. Akerman e col. 4 demonstraram que a ropivacaína bloqueia mais intensamente as fibras Ad e C (fibras sensitivas), enquanto em outros modelos experimentais em cães o bloqueio motor foi de menor intensidade e duração, comparado ao da bupivacaína 5.

A anestesia peridural torácica é técnica utilizada com certa freqüência em nosso meio, principalmente em cirurgias plásticas 6, com a finalidade de reduzir o sangramento no campo operatório. Esta redução é devida à diminuição na pressão arterial. Toxicidade sistêmica por injeção intravascular acidental, injeção subaracnóidea e raquianestesia total, bem como lesões neurológicas são complicações possíveis da técnica. Em recentes publicações 7,8, foram descritos casos de intoxicação por ropivacaína após bloqueios de nervos periféricos que evoluíram para parada cardíaca prontamente atendida e revertida.

O objetivo destes relatos é apresentar um caso de parada cardíaca e outro de toxicidade neurológica após anestesia peridural torácica realizada com ropivacaína a 0,5%.

 

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 49 anos, 83 kg, 170 cm, estado físico ASA II, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial em uso irregular de propranolol (40 mg/dia), suspenso previamente 2 semanas por conta própria, acidente vascular encefálico isquêmico (AVE) sem seqüelas neurológicas, obesidade mórbida e 3 cirurgias para tratamento de hérnias discais lombares, a ser submetida a correção cirúrgica de lipodistrofia de abdômen. Na sala de operação, foi realizada venóclise no membro superior e iniciou-se infusão de solução de Ringer com lactato. Após ter sido instalada monitorização (controle não-invasivo da pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardioscopia na derivação DII) e terem sido administrados 3 mg de midazolam por via venosa, a paciente foi colocada na posição sentada. A punção peridural foi realizada com a técnica de Dogliotti em T10-T11. Em seguida foi realizada dose-teste com 60 mg de lidocaína a 2% (3 ml) com adrenalina (1:200.000) sem intercorrências e foram administrados 150 mg de ropivacaína a 0,5% (30 ml). Antes mesmo do término da injeção do anestésico, a paciente referiu zumbido  e parestesia perioral, imediatamente seguidos de perda da consciência, convulsões tônico-clônicas, bradicardia, hipotensão arterial e assistolia. Procedeu-se a ventilação com oxigênio sob máscara facial, massagem cardíaca externa e injeção venosa de 1 mg de adrenalina. Seguiu-se a recuperação da função cardíaca, registrando-se valor de pressão arterial de 160 x 95 mmHg, freqüência cardíaca de 125 bpm e oximetria (SpO2) em 98%. Novamente a paciente apresentou convulsões, tratadas com tiopental sódico (375 mg), sendo intubada logo após. Foi submetida à anestesia geral com ventilação artificial, utilizando-se alfentanil (30 µg.kg-1) e sevoflurano a 1%, controlado pelo analisador de gases marca Dixtal. O bloqueio neuromuscular foi obtido com brometo de rocurônio (0,7 mg.kg-1). Na tentativa de se obter proteção neurológica, foram infundidos dexametasona (10 mg) e manitol a 20% (1 g. kg-1). Como se apresentava hemodinamicamente estável, optou-se pela realização da cirurgia proposta, que durou cerca de duas horas. Ao final do procedimento, foram administrados sulfato de atropina (1 mg) e metilsulfato de neostigmina (2 mg), além de cloridrato de nalbufina (10 mg), para analgesia. A paciente apresentou respiração espontânea e despertar rápidos, sendo extubada ainda na sala de operação. Já na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), não se lembrava de nada, movimentava os membros sem dificuldades e não apresentava dor. Recebeu alta da SRPA duas horas após. Durante acompanhamento por seis meses, após o ocorrido, nenhuma seqüela foi observada.

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 39 anos, 58 kg, 165 cm, estado físico ASA I, a ser submetida a cirurgias de implante de próteses mamárias de silicone e lipoaspiração abdominal. Na sala de operação, foi realizada venóclise no membro superior e iniciou-se infusão de solução de Ringer com lactato. Após ter sido instalada monitorização com controle não-invasivo da pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardioscopia na derivação DII e após terem sido administrados 2 mg de midazolam por via venosa, seguidos da infusão contínua de propofol pelo sistema do Diprifusor® (concentração-alvo 1 µg.ml-1), a paciente foi colocada na posição sentada. A punção peridural foi realizada pela técnica de Dogliotti em T8-T9. Procedeu-se, então, à administração de dose-teste com 60 mg de lidocaína a 2% (3 ml) com adrenalina (1:200.000), sem intercorrências, e 150 mg de ropivacaína a 0,5%. Ao término dos 20 ml (100 mg) inicialmente injetados, na troca das seringas, foi observado refluxo de sangue pela agulha de Tuohy (17G3½), removida imediatamente da paciente que foi rapidamente posicionada em decúbito dorsal. Nesse momento, houve confusão mental, seguida de perda da consciência e convulsões tônico-clônicas. Houve necessidade do aumento da concentração-alvo do propofol para 2,5 µg.ml-1 para controle do quadro neurológico e de assistência ventilatória com oxigênio sob máscara facial. A paciente foi intubada e anestesia geral foi realizada com alfentanil (30 µg.kg-1) e sevoflurano a 2%, controlado pelo analisador de gases marca Dixtal. A ventilação artificial foi facilitada pela administração de brometo de rocurônio (0,7 mg.ml-1). Em momento algum houve comprometimento do sistema cardiovascular, mantendo-se a pressão arterial em 115 x 80 mmHg, a freqüência cardíaca em 92 bpm e a oximetria (SpO2) em 99%, o que permitiu a realização do procedimento cirúrgico proposto. A cirurgia teve a duração de aproximadamente 2 horas e ao término, foram administrados sulfato de atropina (1 mg) e metilsulfato de neostigmina (2 mg), além de cloridrato de nalbufina (10 mg), para analgesia. A paciente apresentou respiração espontânea e despertar rápidos, sendo extubada na sala de operação. Na SRPA, queixava-se de dor suportável, movimentava os membros sem dificuldades, não se lembrando do ocorrido. Recebeu alta da SRPA 90 minutos após. Durante acompanhamento da paciente, por 6 meses, não foram observadas seqüelas.

 

DISCUSSÃO

A decisão de se encontrar outro anestésico local amida, de longa duração de ação, para uso clínico está ligada à história da utilização da bupivacaína nos Estados Unidos. Há vinte e quatro anos, George Albright publicou editorial alertando praticantes da anestesia sobre seis casos quase simultâneos de convulsões e colapsos cardiovasculares após injeção intravascular acidental de etidocaína e bupivacaína 1. A reanimação foi mal sucedida na maioria desses pacientes. Pesquisas incentivadas por este relatório apresentaram evidências de que a bupivacaína possuía a menor margem terapêutica em relação ao bloqueio do sistema de condução no coração, de acordo com o padrão da época (lidocaína) 9-11. Ela bloquearia os canais de sódio rapidamente durante o potencial de ação, porém com dissociação mais lenta que a da lidocaína 12. A depressão da condução elétrica resultante propiciaria disritmias ventriculares reentrantes. Ainda, publicou-se a sugestão de que elevadas concentrações de bupivacaína poderiam causar disritmias ventriculares por ação direta no tronco encefálico 13.

A ropivacaína é um anestésico local do grupo amino-amida que difere da bupivacaína por apresentar menor cadeia alifática (propil ao invés de butil) ligada ao nitrogênio do grupo piperidina. Esta substituição, que está associada à menor solubilidade lipídica, e o fato de se apresentar como isômero puro, o enantiômero S(-), conferem à ropivacaína toxicidades neurológica e cardíaca inferiores, em doses iguais, à da mistura racêmica da bupivacaína 14,15. Em diferentes estudos, concentrações plasmáticas elevadas de ropivacaína, após anestesias regionais (de 2 a 5,6 mg.l-1), foram alcançadas sem toxicidade neurológica e cardíaca 16,17. Contudo, vários acidentes após a utilização da ropivacaína têm sido relatados 18-25. Estes acidentes foram conseqüência de injeções intravasculares diretas (início rápido) ou secundárias à absorção plasmática por excesso de dose (evento clínico tardio).

Mesmo baixas concentrações sangüíneas desse anestésico local podem determinar toxicidade, o que sugere sensibilidade particular dos pacientes a ele, como observado em estudos da toxicidade da ropivacaína realizados por Scott e col. 26 e Knudsen e col. 27. Vários voluntários sadios toleraram somente baixas doses e sinais neurológicos ocorreram em concentrações plasmáticas entre 0,5 e 1 mg.l-1, sendo que um paciente tolerou concentração plasmática de 3,2 mg.l-1 27. Nos casos apresentados, não foi possível a dosagem da concentração plasmática da ropivacaína.

Knudsen e col. 27 compararam, ainda, a incidência de sintomas do sistema nervoso central e mudanças na eco e eletrocardiografia durante a infusão de ropivacaína e bupivacaína em voluntários. Reiz e col. 2 demonstraram, experimentalmente, em porcos, que a proporção da toxicidade eletrofisiológica foi menor para a ropivacaína que para a bupivacaína. A incidência de eventos cardiovasculares e de convulsões induzidos pela ropivacaína é de aproximadamente 6,1 e 8 casos por milhão de pacientes, respectivamente 28. Em casos relatados, as complicações cardíacas sempre foram precedidas de sinais neurológicos (confusão e convulsões) e, no primeiro caso descrito, isto se confirmou. Estudos recentes 15,29 confirmam a significativa vantagem, do ponto de vista cardiológico, da ropivacaína sobre a bupivacaína.

A pesquisa experimental revela incidência menor de reanimação cardiopulmonar mal sucedida após ropivacaína, quando comparada à bupivacaína. Em ratos, Ohmura e col. 30 enfatizaram que a parada cardíaca induzida pela ropivacaína parece ser mais susceptível ao tratamento que aquela provocada pela bupivacaína ou levobupivacaína, o que está de acordo com o que se encontra em seres humanos 1,7,8,11. Groban e col. 31 relataram menor incidência de fibrilação ventricular induzida pela epinefrina em cães intoxicados com ropivacaína, quando se comparou com bupivacaína. Além disso, a concentração plasmática no colapso cardiovascular foi maior para a ropivacaína (19,8 µg.ml-1), comparada com a bupivacaína (5,7 µg.ml-1).

Em voluntários saudáveis, a ropivacaína pode prejudicar a condução e a contração miocárdicas, fato observado somente em concentrações muito mais elevadas que as da bupivacaína, o que sugere melhor tolerância e ratifica resultados em animais 26,27. Além disso, esses efeitos são mais rapidamente revertidos. Como no caso relatado por Ruetsch e col. 32, a recuperação cardíaca no caso 1 foi imediata e bem sucedida, não tendo sido observadas disritmias ventriculares. Embora a reanimação cardiopulmonar tenha sido facilitada pelo tratamento precoce, a baixa cardiotoxicidade intrínseca da ropivacaína (quando comparada à da bupivacaína) pode ter sido determinante no resultado. Além disso, o bem sucedido tratamento, que não excedeu um minuto, contrasta com a dificuldade em se reverter quadros de parada cardíaca devidos à intoxicação pela bupivacaína, para os quais se utilizaram até circulação extracorpórea 33,34, possibilitando que a cirurgia fosse realizada, em concordância com publicações anteriores 7,35.

Somente a paciente do caso 1 fazia uso, irregularmente, de b-bloqueador. A presença de antecedentes neurológicos, de episódio de AVE isquêmico sem seqüelas e de três laminectomias descompressivas não interferiram no diagnóstico precoce de intoxicação pela ropivacaína. Como as cirurgias na coluna vertebral foram realizadas nos segmentos lombares (L4-L5 e L5-S1), não havia contra-indicação à punção peridural torácica proposta para a paciente. A realização de anestesia peridural torácica em nosso serviço se faz baseada nas vantagens da técnica 36,37. A técnica pode ser utilizada como anestesia (cirurgias plásticas), analgesia pós-operatória (toracotomias), dentre outras indicações.

A ausência de dor, após o término da anestesia no primeiro caso, leva a supor de que nem todo o anestésico foi injetado no vaso, mas mesmo assim a paciente evoluiu para parada cardiorrespiratória. Já a paciente do caso 2 apresentou comprometimento somente do sistema nervoso, sem alterações do ritmo cardíaco, da SpO2 (%) ou da pressão arterial, o que já foi observado em estudos publicados a respeito da sensibilidade individual à ropivacaína 26,27. Quando administrada em infusão venosa a voluntários, Scott e col. 26 demonstraram o surgimento de convulsões em concentrações plasmáticas de 1 a 2 mg.l-1. Já Knudsen e col. 27 observaram o limiar convulsivo em 2,2 mg.l-1.

Os casos descritos destacam a possibilidade da injeção intravascular do anestésico local durante a realização da anestesia peridural, mesmo após ter sido administrada a dose-teste. As técnicas utilizadas para detectar injeção intravascular podem reduzir, mas não eliminar, eventos catastróficos. Conseqüentemente, a anestesia regional, utilizando grandes quantidades de anestésicos locais, deve ser realizada em locais com equipamentos para reanimação e por indivíduos treinados para reconhecer estas complicações, para que se inicie precocemente o tratamento 38.

Foram relatados dois casos de intoxicação por ropivacaína durante a realização da anestesia peridural. No primeiro, a reanimação cardiopulmonar foi bem sucedida e permitiu que a cirurgia fosse realizada, considerando dados prévios que atestam a menor cardiotoxicidade da ropivacaína. No segundo, houve comprometimento do sistema nervoso central, não tendo evoluído para toxicidade cardíaca. Não houve seqüelas, traumas, recordações do momento que pudessem comprometer a integridade física e psíquica das pacientes.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Fábio Geraldo Curtis
Rua Coronel Spínola de Castro, 4061/83
15015-500 São José do Rio Preto, SP
E-mail: fabio.curtis@uol.com.br

Apresentado em 17 de março de 2004
Aceito para publicação em 21 de julho de 2004

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, FMB UNESP, Botucatu, SP