Uso do azul de metileno no tratamento de choque anafilático durante anestesia: relato de caso

Uso del azul de metileno en el tratamiento de choque anafiláctico durante anestesia: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The risk of perioperative anaphylaxis should always be considered. The incidence of anesthetic allergic reactions is controversial, varying from 1/3,000 to 1/20,000, with mortality range between 3 and 9%. This report describes the use of methylene blue as coadjuvant drug to treat anaphylaxis refractory to conventional therapy. CASE REPORT: A 53-year-old male patient was submitted to inguinal hernia correction under spinal anesthesia. After receiving 1.5 g intravenous dipirone at surgery completion, he immediately developed bronchospasm, cyanosis, decreased SpO2 and SBP, culminating with cardiac arrest. Resuscitation was started with external cardiac massage followed by tracheal intubation, as well as 1 mg epinephrine and 1 mg atropine injections. Heart rate returned (150 bpm) with no palpable pulse though. Additional 1 mg epinephrine and 1 g hydrocortisone were administered with central pulse recovery (8 minutes). Although receiving dopamine (20 µg.kg-1.min-1), patient remained hypotensive (60 mmHg) until 80 minutes. Intravenous 100 mg methylene blue was then administered with increased SBP to 85 and 105 mmHg after the second dose. Dopamine dose was tapered from 10 to 7, 5 and finally 2 µg.kg-1.min-1. CONCLUSIONS: Histamine is the major anaphylaxis mediator. Inducing nitric oxide (NO) production, it consequently increases guanylate cyclase, which promotes arteriolar vasodilation by increasing cyclic GMP. Methylene blue may be helpful in such situations because it inhibits guanylate cyclase and consequently vasodilation, resulting in hemodynamic improvement.

ANALGESICS; COMPLICATIONS; DRUGS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Uso do azul de metileno no tratamento de choque anafilático durante anestesia. Relato de caso^*

Uso del azul de metileno en el tratamiento de choque anafiláctico durante anestesia. Relato de caso

Renato Mestriner Stocche, TSA^I; Luís Vicente Garcia, TSA^II; Marlene Paulino dos Reis, TSA^III; Jyrson Guilherme Klamt, TSA^IV; Paulo Roberto B. Évora^V

^IMédico Assistente do Serviço de Anestesiologia do HC da FMRP-USP

^IIProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP-USP

^IIIProfessora Associada da Disciplina de Anestesiologia da FMRP-USP

^IVProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP-USP

^VMédico Assistente do Departamento de Cirurgia do HC da FMRP-USP; Chefe do Laboratório Experimental de Óxido Nítrico da FMRP-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: No período peri-operatório, o risco de anafilaxia deve sempre ser considerado. A incidência de reações alérgicas em anestesia é controversa, variando entre 1/3000 a 1/20.000, com mortalidade entre 3% e 9 %. Neste caso, relata-se o uso do azul de metileno como coadjuvante ao tratamento do choque anafilático refratário à terapêutica tradicional.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 53 anos, submetido a herniorrafia inguinal sob raquianestesia. No final do procedimento, ao receber dipirona (1,5 g), por via venosa, o paciente imediatamente apresentou broncoespasmo, cianose, diminuição da SpO₂ e da PAS, culminando com parada cardiorrespiratória. Foi iniciada reanimação cardiorrespiratória com massagem cardíaca externa, seguida de IOT e injeção de adrenalina (1 mg), atropina (1 mg), restabelecendo-se FC de 150 bpm, porém sem pulso palpável. Administrou-se mais 1 mg de adrenalina além de 1 g de hidrocortisona, com restabelecimento de pulso central (8 minutos). Apesar de receber dopamina (20 µg.kg^-1.min^-1), o paciente manteve-se hipotenso (60 mmHg) até 80 minutos. Administraram-se 100 mg de azul de metileno por via venosa, quando houve aumento da PAS para 85 e 105 mmHg, após a segunda dose. Seguiu-se da diminuição da dose de dopamina de 20 para 10, 7, 5 e, finalmente, 2 µg.kg^-1.min^-1.

CONCLUSÕES: A anafilaxia tem como principal mediador a liberação de histamina, que induz a produção de óxido nítrico (NO), com conseqüente aumento da guanilato ciclase que promove vasodilatação arteriolar por aumento do GMP cíclico. O azul de metileno pode ser útil nestas situações, pois inibe a guanilato ciclase e conseqüentemente a vasodilatação, o que resulta em melhora hemodinâmica.

Unitermos: ANALGÉSICOS, dipirona; COMPLICAÇÕES, choque; DROGAS, azul de metileno

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En el período peri-operatorio, el riesgo de anafilaxis siempre debe ser considerado. La incidencia de reacciones alérgicas en anestesia es polémica, variando entre 1/3000 a 1/20.000, con mortalidad entre 3% y 9%. En este caso, se relata el uso del azul de metileno como coadyuvante al tratamiento del choque anafiláctico refractario a la terapéutica tradicional.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, sometido a herniorrafia inguinal bajo raquianestesia. Al final del procedimiento, al recibir dipirona (1,5 g), por vía venosa, el paciente inmediatamente presentó broncoespasmo, cianosis, disminución de la SpO₂ y de la PS, culminando con parada cardiorrespiratoria. Fue iniciada la reanimación cardiorrespiratoria con masaje cardíaco externo, seguida de IOT e inyección de adrenalina (1 mg), atropina (1 mg), restableciéndose FC de 150 lpm, sin embargo sin pulso palpable. Se administró más 1 mg de adrenalina además de 1 g de hidrocortisona, con restablecimiento de pulso central (8 minutos). A pesar de recibir dopamina (20 µg.kg^-1.min^-1), el paciente se mantuvo hipotenso (60 mmHg) hasta 80 minutos. Se administraron 100 mg de azul de metileno por vía venosa, cuando hubo aumento de la PS para 85 y 105 mmHg, después de la segunda dosis. Se siguió a la disminución de la dosis de dopamina de 20 para 10, 7, 5 y, finalmente, 2 µg.kg^-1.min^-1.

CONCLUSIONES: La anafilaxis tiene como principal mediador la liberación de histamina, que induce la producción de óxido nítrico (NO), con consecuente aumento de guanilato ciclase que promueve vasodilatación arteriolar por aumento del GMP cíclico. El azul de metileno puede ser útil en estas situaciones, pues inhibe la guanilato ciclase y consecuentemente la vasodilatación, lo que resulta en una mejoría hemodinámica.

INTRODUÇÃO

No período peri-operatório o risco de anafilaxia está aumentado, conseqüente à exposição a um grande número de fármacos. O primeiro relato de anafilaxia peri-operatória data de 1936, quando a paciente apresentou reação inesperada e intensa após a administração de D-tubocurarina ¹. A incidência de reações alérgicas em anestesia é controversa, variando entre 1/3000 a 1/20000 e, mesmo com tratamento clássico imediato (adrenalina, expansão volêmica, corticosteróides, suporte ventilatório e anti-histamínicos), a mortalidade pode ser alta, entre 3% e 9 % ^2-4.

A anafilaxia é uma reação complexa e parcialmente esclarecida. Há liberação de uma série de mediadores químicos responsáveis pelo quadro de colapso cardiovascular e respiratório. Dentre os principais mediadores encontram-se a histamina e a bradicinina ⁵. A liberação maciça destes mediadores induzem à produção de óxido nítrico ^5-8, que aumenta o GMPc no endotélio vascular, promovendo a característica vasodilatação arteriolar ⁹.

Neste caso, relata-se o uso do azul de metileno, um inibidor da GMPc-sintase, como coadjuvante no tratamento de choque anafilático refratário à terapêutica tradicional.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 53 anos, submetido à herniorrafia inguinal direita sob raquianestesia com bupivacaína hiperbárica (15 mg), sedado com midazolam (3 mg) e monitorizado com cardioscopia D_II e V5, pressão arterial automática (método oscilométrico) e oximetria de pulso.

No final do procedimento, o paciente apresentava-se acordado e hemodinamicamente estável há mais de uma hora (PA de 125/80 mmHg), quando recebeu dipirona (1,5 g), por via venosa, para analgesia pós-operatória. Imediatamente, o paciente referiu dormência na língua, evoluindo com broncoespasmo e diminuição da pressão arterial sistólica (70 mmHg). Foi administrado O₂ a 100% sob máscara e injetado 10 mg de efedrina. Porém, rapidamente seguiu-se piora do quadro respiratório, cianose, edema de glote, eritema cutâneo, diminuição da saturação da hemoglobina, pressão arterial não detectada pelo método oscilométrico, pulsos periféricos ausentes e diminuição da FC para 37 bpm.

Iniciaram-se as manobras de reanimação com administração, por via venosa, de adrenalina (1 mg), atropina (1 mg) e succinilcolina (100 mg), seguida de intubação traqueal, ventilação manual com oxigênio a 100% e massagem cardíaca externa. Seguiu-se o restabelecimento da atividade elétrica cardíaca sem pulso, quando foi administrado mais 1 mg de adrenalina e 1 g hidrocortisona, sem melhora do quadro hemodinâmico. Já com 8 minutos, foi administrado mais 1 mg de adrenalina, quando o paciente apresentou taquicardia ventricular sustentada, revertida com lidocaína (2 mg.kg^-1). Após a reversão da taquicardia ventricular sustentada (10 minutos), ocorreu melhora hemodinâmica (140 bpm e PAS de 60 mmHg). Iniciou-se, então, a administração de aminofilina e dopamina (20 µg.kg^-1.min^-1). Passados 25 minutos, houve alteração do ritmo cardíaco para fibrilação atrial com alta resposta ventricular e diminuição da PAS para 50 mmHg, que foi revertida na terceira tentativa de cardioversão (100, 150 e 200 J). Nesse ínterim, procedeu-se sondagem vesical e nasogástrica, punção venosa central e solicitou-se gasometria arterial e dosagem sangüínea de eletrólitos. Com 80 minutos, já corrigida a volemia com 2500 ml de cristalóides e 500 ml de poliamida a 4 % (PVC de 14 cmH₂O) e sem distúrbios eletrolíticos, o paciente mantinha taquicardia sinusal (145 bpm) e hipotensão arterial grave (PAS entre 60 e 75 mmHg), mesmo recebendo altas doses de dopamina (20 µg.kg^-1.min^-1).

Decidiu-se por administrar 100 mg de azul de metileno, por via venosa, em injeção lenta (5 minutos). Imediatamente após a administração, a PAS aumentou para 85 mmHg. Seguiram-se mais 5 minutos mantendo esta discreta melhora, quando foi repetida a dose de 100 mg de azul de metileno, com aumento subseqüente da PAS para 105 mmHg. Na seqüência, iniciou-se a diminuição rápida (20 minutos) da dose de dopamina de 20 para 10, 7, 5 e, finalmente, 2 µg.kg^-1.min^-1 que foi mantida para estimular a diurese.

Após 155 minutos do início do quadro, o paciente foi transferido para UTI recebendo dopamina (2 µg.kg^-1.min^-1), com boa diurese (2 ml.kg^-1.h^-1), PAS mantida em 105 mmHg, FC de 150 bpm, extremidades frias, com ventilação mecânica, broncoespasmo leve e sem alterações hidroeletrolíticas. Após 2 horas na UTI, começou a reagir, quando foi sedado com midazolam contínuo. Com 16 horas do final da cirurgia, já sem suporte de drogas vasoativas e hemodinamicamente estável, o paciente foi extubado, recebendo alta da UTI.

Figura 1

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 6: 809-814

Uso do azul de metileno no tratamento de choque anafilático durante anestesia. Relato de caso

Renato Mestriner Stocche; Luís Vicente Garcia; Marlene Paulino dos Reis;

Jyrson Guilherme Klamt; Paulo Roberto B Évora

DISCUSSÃO

O choque anafilático, pela sua imprevisibilidade, rapidez de instalação, morbidade e mortalidade, é uma complicação temida pelos anestesiologistas. Este caso apresentou quadro clínico típico, de acordo com os sintomas mais freqüentes descritos na literatura: colapso cardiovascular (90%) ¹⁰, taquicardia supraventricular (80%) ¹¹, parada cardíaca (11%) ¹², broncoespasmo (50%) ¹³, eritema cutâneo, edema palpebral e de glote, dentre outros. Apesar da instituição imediata do tratamento clássico (adrenalina, corticosteróides, anti-histamínicos e reposição rápida de líquidos), ocorreu melhora clínica parcial, permanecendo instabilidade hemodinâmica por mais de uma hora após o início da reação.

O papel do óxido nítrico (NO) no choque anafilático ainda é controverso e parcialmente elucidado, podendo ser responsabilizado tanto pela vasodilatação característica, quanto pela contraposição a mediadores vasoconstritores coronarianos liberados ¹⁴. O uso de inibidor da NO-sintase, em cães submetidos a choque anafilático induzido, promove melhora da hipotensão arterial, mas diminui o débito cardíaco e aumenta a mortalidade ^15,16. Estas ações divergentes podem ser explicadas pela inibição da síntese de NO, tanto da forma induzida, quanto da forma constitutiva. O bloqueio do mecanismo constitutivo é indesejável, podendo resultar em piora do broncoespasmo e depressão cardíaca, já que NO constitutivo está envolvido em vários sistemas responsáveis pela homeostase ¹⁶.

Nas células da musculatura lisa dos vasos, o NO promove a formação de GMPc, que, em última instância, produz relaxamento e vasodilatação ⁹. O azul de metileno promove inibição da guanilil-sintase, inibindo a formação de GMPc e bloqueando a ação vasodilatadora do NO, sem contudo agir de forma generalizada em outros tecidos e órgãos como os inibidores de NO-sintase.

A administração de azul de metileno por via venosa é segura, já que se trata de droga utilizada há muitos anos no tratamento de metahemoglobinemia, malária e como anti-séptico urinário. A dose letal determinada em experimentos farmacológicos in vivo em ovelhas foi maior que 40 mg.kg^{-1 17}. Este corante tem sido também utilizado no tratamento de estados vasoplégicos associados à sepse ^18-20 ou em quadros vasoplégicos pós-circulação extracorpórea ^21,22. O uso de inibidor da NO-sintase em sepse leva à diminuição do débito cardíaco ²⁰, enquanto o uso de azul de metileno não altera ou até aumenta o débito cardíaco ²³, evidenciando os diferentes mecanismos de ação de cada droga. Neste caso, houve melhora significativa da PAS, imediatamente após a administração do azul de metileno.

Este relato do uso de azul de metileno, como droga coadjuvante no tratamento de choque anafilático durante anestesia, confirma sua eficácia já relatada em anafilaxia a contrastes ou antibióticos ^24-26.

Neste caso, o azul de metileno foi utilizado, após a terapêutica clássica para choque anafilático ter apresentado melhora clínica apenas parcial. Não se pode estabelecer de maneira definitiva a relação de causa/efeito do uso do azul de metileno e a melhora hemodinâmica, podendo ter sido conseqüência da ação tardia das drogas inicialmente utilizadas ou, simplesmente, devido à melhora espontânea com o passar do tempo. Contudo, quatro fatos sugerem que a utilização de azul de metileno tenha sido benéfica. Em primeiro lugar, a melhora hemodinâmica ocorreu sem que se tenha alterado a terapia que vinha sendo utilizada. Em segundo, o aumento de 15 mmHg na PAS, imediatamente após a utilização da primeira dose azul de metileno. Em terceiro, o aumento de aproximadamente 20 mmHg, imediatamente após a segunda dose do corante. Por último, a possibilidade da redução da dose de dopamina de 20 para 2 µg.kg^-1.h^-1, mantendo-se os parâmetros hemodinâmicos.

Considerou-se que não há evidências suficientes na literatura científica que permitam utilizar o azul de metileno como droga única em anafilaxia. Portanto, até o presente momento, o tratamento clássico deve ser instituído tão logo seja possível, e o uso do azul de metileno deve ser reservado para os casos refratários, ou como droga coadjuvante. A experiência relatada neste caso, e em outros casos já publicados, sugere que o azul de metileno poderá vir a ter papel fundamental no tratamento de anafilaxia.

Apresentado em 08 de março de 2003

Aceito para publicação em 01 de julho de 2004

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Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, SP (HC FMRP USP)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  01 Jul 2004
• Recebido
  08 Mar 2003