Edema pulmonar após absorção sistêmica de fenilefrina tópica durante cirurgia oftalmológica em criança: relato de caso

Edema pulmonar después de absorción de fenilefrina tópica durante cirugía oftalmológica en niño: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Soluções tópicas de fenilefrina são empregadas freqüentemente em cirurgia oftalmológica com o objetivo de promover descongestionamento capilar ou dilatação pupilar. Este artigo descreve um caso de hipertensão arterial grave seguida de edema pulmonar durante cirurgia para correção de estrabismo. A provável causa desta complicação foi a absorção sistêmica de fenilefrina administrada por via tópica ocular. O objetivo do relato é a discussão de meios de prevenção desta complicação, assim como do tratamento mais adequado. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 12 anos, 50 kg, estado físico ASA I, admitido no centro cirúrgico para realização de correção de estrabismo convergente bilateral em regime ambulatorial. Foi submetido à anestesia geral venosa e a manutenção, realizada com infusão contínua de remifentanil e propofol. Após colocação do bléfaro, 6 gotas de fenilefrina a 10% foram aplicadas por via tópica. Decorridos 5 minutos do início da cirurgia, o paciente desenvolveu hipertensão arterial e taquicardia, refratárias à elevação da dose administrada de remifentanil e propofol, bem como à administração de droperidol. O controle da pressão arterial e da freqüência cardíaca foi possível após o emprego do sevoflurano, mas houve diminuição da saturação de oxigênio e o aparecimento de crepitações pulmonares difusas por provável desenvolvimento de edema pulmonar agudo. A furosemida foi administrada e os anestésicos foram suspensos. O paciente apresentou melhora progressiva do quadro pulmonar, enquanto os valores de pressão arterial permaneciam dentro da normalidade. Recebeu alta da sala de recuperação pós-anestésica 6 horas após a cirurgia, quando se apresentava em ventilação espontânea em ar ambiente, com saturação de O2, ausculta pulmonar e pressão arterial normais. CONCLUSÕES: A administração de fenilefrina tópica deve ser realizada com cautela, antes do início da cirurgia e com o conhecimento do anestesiologista, para que medidas sejam empregadas com o objetivo de evitar absorção sistêmica em grande quantidade e, caso esta ocorra, as condutas preconizadas devem ser seguidas, ou seja, diminuição da pressão arterial sem causar depressão miocárdica, como no caso do emprego de beta-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio. Os vasodilatadores de ação direta ou alfa-bloqueadores são as opções diante de hipertensão arterial grave decorrente da absorção sistêmica de fenilefrina.

CIRURGIA; CIRURGIA; COMPLICAÇÕES; COMPLICAÇÕES

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Soluciones tópicas de fenilefrina son usadas frecuentemente en cirugía oftalmológica con el objetivo de promover descongestionamento capilar o dilatación pupilar. Este artículo describe un caso de hipertensión arterial grave seguida de edema pulmonar durante la cirugía para corrección de estrabismo. La probable causa de esta complicación fue la absorción sistémica de fenilefrina administrada por vía tópica ocular. El objetivo del relato es la discusión de medios de prevención de esta complicación, como también el tratamiento más adecuado. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 12 años, 50 kg, estado físico ASA I, admitido en el centro quirúrgico para realización de corrección de estrabismo convergente bilateral en régimen ambulatorial. Fue sometido a la anestesia general venosa y a manutención, realizada con infusión continuada de remifentanil y propofol. Despues de colocación del blefaro, 6 gotas de fenilefrina a 10% fueron aplicadas por vía tópica. Decorridos 5 minutos del inicio de la cirugía, el paciente desarrolló hipertensión arterial y taquicardia, refractarias a la elevación de la dosis administrada de remifentanil y propofol, bien como a la administración de droperidol. El control de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca fue posible después del empleo de sevoflurano, pero hubo disminución de la saturación de oxígeno y el aparecimiento de crepitaciones pulmonares difusas por probable desarrollo de edema pulmonar agudo. La furosemida fue administrada y los anestésicos fueron suspensos. El paciente presentó mejora progresiva del cuadro pulmonar, mientras los valores de presión arterial permanecían dentro de la normalidad. Recibió alta de la sala de recuperación pos-anestésica 6 horas después de la cirugía, cuando se presentaba en ventilación espontánea en aire ambiente, con saturación de O2, ausculta pulmonar y presión arterial normales. CONCLUSIONES: La administración de fenilefrina tópica debe ser realizada con cautela, antes del inicio de la cirugía y con el conocimiento del anestesiologista, para que sean creadas medidas con el objetivo de evitar absorción sistémica en grande cantidad y, caso ésta ocurra, las conductas preconizadas deben ser seguidas, o sea, disminución de la presión arterial sin causar depresión miocárdica, como en el caso de la colocación de beta-bloqueadores o bloqueadores del canal de calcio. Los vasodilatadores de acción directa o alfa-bloqueadores son las opciones delante de la hipertensión arterial grave consecuente de la absorción sistémica de fenilefrina.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Topic phenylephrine solutions are commonly used in eye procedures to promote capillary decongestion or pupil dilation. This article describes a case of severe hypertension followed by pulmonary edema during strabismus correction procedure. Possible cause of this complication might have been systemic absorption of phenylephrine eyedrops. Our objective is to discuss preventive means for such complication as well as the most adequate treatment. CASE REPORT: Male patient, 12 years old, 50 kg, physical status ASA I, admitted for outpatient bilateral convergent strabismus correction. Patient was submitted to intravenous general anesthesia, which was maintained with continuous remifentanil and propofol infusion. After blepharus adjustment, 6 drops of topic 10% phenylephrine were applied. Five minutes after beginning of surgery, patient has developed hypertension and tachycardia, refractory to increased remifentanil and propofol dose, as well as to droperidol. Blood pressure and heart rate could be controlled after sevoflurane administration, but there has been oxygen saturation decrease with diffuse pulmonary rales by possible development of acute pulmonary edema. Furosemide was administered and anesthetic solutions were withdrawn. Patient presented progressive pulmonary improvement while blood pressure remained within normal values. Patient was discharged from PACU six hours after surgery with spontaneous ventilation in room air, and normal O2 saturation, pulmonary auscultation and blood pressure. CONCLUSIONS: Topic phenylephrine should be cautiously administered before surgery and the anesthesiologist should be informed so that measures may be taken to prevent systemic absorption of large amounts. If there is absorption, preconized management should be followed, that is, decrease blood pressure without inducing myocardial depression, as it is the case with beta-blockers or calcium channel blockers. Direct action vasodilators, or alpha-blockers, are the options for severe hypertension induced by systemic phenylephrine absorption.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; SURGERY; SURGERY

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Edema pulmonar após absorção sistêmica de fenilefrina tópica durante cirurgia oftalmológica em criança. Relato de caso^*

Edema pulmonar después de absorción de fenilefrina tópica durante cirugía oftalmológica en niño. Relato de caso

Maria de Fátima Savioli Fischer^I; Eduardo Toshiyuki Moro, TSA^II; Válter Moreno Guasti, TSA^II; Clóvis Tadeu B da Costa, TSA^II; Fábio Scalet Soeiro, TSA^III; Luiz Carlos Bevilacqua dos Santos^IV; Renato Swensson Filho^IV

^IAnestesiologista dos Hospitais Santa Lucinda e UNIMED

^IIAnestesiologista dos Hospitais Santa Lucinda e UNIMED; Instrutor do CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP

^IIIAnestesiologista dos Hospitais Santa Lucinda e UNIMED, Co-responsável pelo CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP

^IVME₁ do CET/SBA do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, PUC/SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Soluções tópicas de fenilefrina são empregadas freqüentemente em cirurgia oftalmológica com o objetivo de promover descongestionamento capilar ou dilatação pupilar. Este artigo descreve um caso de hipertensão arterial grave seguida de edema pulmonar durante cirurgia para correção de estrabismo. A provável causa desta complicação foi a absorção sistêmica de fenilefrina administrada por via tópica ocular. O objetivo do relato é a discussão de meios de prevenção desta complicação, assim como do tratamento mais adequado.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 12 anos, 50 kg, estado físico ASA I, admitido no centro cirúrgico para realização de correção de estrabismo convergente bilateral em regime ambulatorial. Foi submetido à anestesia geral venosa e a manutenção, realizada com infusão contínua de remifentanil e propofol. Após colocação do bléfaro, 6 gotas de fenilefrina a 10% foram aplicadas por via tópica. Decorridos 5 minutos do início da cirurgia, o paciente desenvolveu hipertensão arterial e taquicardia, refratárias à elevação da dose administrada de remifentanil e propofol, bem como à administração de droperidol. O controle da pressão arterial e da freqüência cardíaca foi possível após o emprego do sevoflurano, mas houve diminuição da saturação de oxigênio e o aparecimento de crepitações pulmonares difusas por provável desenvolvimento de edema pulmonar agudo. A furosemida foi administrada e os anestésicos foram suspensos. O paciente apresentou melhora progressiva do quadro pulmonar, enquanto os valores de pressão arterial permaneciam dentro da normalidade. Recebeu alta da sala de recuperação pós-anestésica 6 horas após a cirurgia, quando se apresentava em ventilação espontânea em ar ambiente, com saturação de O₂, ausculta pulmonar e pressão arterial normais.

CONCLUSÕES: A administração de fenilefrina tópica deve ser realizada com cautela, antes do início da cirurgia e com o conhecimento do anestesiologista, para que medidas sejam empregadas com o objetivo de evitar absorção sistêmica em grande quantidade e, caso esta ocorra, as condutas preconizadas devem ser seguidas, ou seja, diminuição da pressão arterial sem causar depressão miocárdica, como no caso do emprego de b-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio. Os vasodilatadores de ação direta ou a-bloqueadores são as opções diante de hipertensão arterial grave decorrente da absorção sistêmica de fenilefrina.

Unitermos: CIRURGIA, Oftálmica: estrabismo; COMPLICAÇÕES: edema pulmonar agudo, hipertensão arterial

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Soluciones tópicas de fenilefrina son usadas frecuentemente en cirugía oftalmológica con el objetivo de promover descongestionamento capilar o dilatación pupilar. Este artículo describe un caso de hipertensión arterial grave seguida de edema pulmonar durante la cirugía para corrección de estrabismo. La probable causa de esta complicación fue la absorción sistémica de fenilefrina administrada por vía tópica ocular. El objetivo del relato es la discusión de medios de prevención de esta complicación, como también el tratamiento más adecuado.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 12 años, 50 kg, estado físico ASA I, admitido en el centro quirúrgico para realización de corrección de estrabismo convergente bilateral en régimen ambulatorial. Fue sometido a la anestesia general venosa y a manutención, realizada con infusión continuada de remifentanil y propofol. Despues de colocación del blefaro, 6 gotas de fenilefrina a 10% fueron aplicadas por vía tópica. Decorridos 5 minutos del inicio de la cirugía, el paciente desarrolló hipertensión arterial y taquicardia, refractarias a la elevación de la dosis administrada de remifentanil y propofol, bien como a la administración de droperidol. El control de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca fue posible después del empleo de sevoflurano, pero hubo disminución de la saturación de oxígeno y el aparecimiento de crepitaciones pulmonares difusas por probable desarrollo de edema pulmonar agudo. La furosemida fue administrada y los anestésicos fueron suspensos. El paciente presentó mejora progresiva del cuadro pulmonar, mientras los valores de presión arterial permanecían dentro de la normalidad. Recibió alta de la sala de recuperación pos-anestésica 6 horas después de la cirugía, cuando se presentaba en ventilación espontánea en aire ambiente, con saturación de O₂, ausculta pulmonar y presión arterial normales.

CONCLUSIONES: La administración de fenilefrina tópica debe ser realizada con cautela, antes del inicio de la cirugía y con el conocimiento del anestesiologista, para que sean creadas medidas con el objetivo de evitar absorción sistémica en grande cantidad y, caso ésta ocurra, las conductas preconizadas deben ser seguidas, o sea, disminución de la presión arterial sin causar depresión miocárdica, como en el caso de la colocación de b-bloqueadores o bloqueadores del canal de calcio. Los vasodilatadores de acción directa o a-bloqueadores son las opciones delante de la hipertensión arterial grave consecuente de la absorción sistémica de fenilefrina.

INTRODUÇÃO

As soluções tópicas de fenilefrina são empregadas freqüentemente em cirurgia oftalmológica com o objetivo de promover descongestionamento capilar ou dilatação pupilar. O uso ocular deste fármaco tem sido associado a graves complicações cardiovasculares, algumas com evolução para óbito, como conseqüência da absorção maciça deste agonista a-adrenérgico ^1-3. Este artigo relata um caso de edema pulmonar agudo, após provável absorção sistêmica de fenilefrina tópica em criança submetida à anestesia geral para correção de estrabismo.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 12 anos, 50 kg, estado físico ASA I, admitido no centro cirúrgico para realização de correção de estrabismo convergente bilateral em regime ambulatorial.

Na avaliação pré-anestésica não apresentava queixas sugestivas de qualquer doença e o exame físico era normal. Recebeu como medicação pré-anestésica, midazolam 3 mg (60 µg.kg^-1), por via venosa, após venóclise com cateter 22G e monitorização da pressão arterial pelo método automático não-invasivo (a cada 5 minutos), além do emprego de oximetria de pulso e cardioscopia em D_II. A indução da anestesia foi realizada com a infusão de remifentanil (0,3 µg.kg^-1.min^-1) seguida de um bolus de propofol (3 mg.kg^-1) associado a mivacúrio (0,2 mg.kg^-1). Foi administrada, também, atropina 0,5 mg (10 µg.kg^-1), por via venosa e a hidratação foi mantida com solução fisiológica a 0,9% (2 ml.kg^-1.min^-1). Após intubação orotraqueal com cânula 6,5 mm com balonete de baixa pressão, o paciente foi colocado em ventilação controlada em sistema de reinalação com volume corrente de 8 ml.kg^-1, freqüência respiratória de 8 incursões por minuto, FiO₂ de 50% (oxigênio e óxido nitroso). O CO₂ expirado foi monitorizado pela capnografia e mantido entre 30 e 40 mmHg. A manutenção da anestesia foi realizada com a infusão contínua de remifentanil (0,2 µg.kg^-1.min^-1) e propofol (60 µg.kg^-1.min^-1).

Após colocação do bléfaro e início da cirurgia, 6 gotas de fenilefrina a 10% foram aplicadas por via tópica pela auxiliar de enfermagem, a pedido do oftalmologista e sem conhecimento do anestesiologista. Decorridos 5 minutos do início da cirurgia, a pressão arterial não-invasiva, antes em torno de 100 x 50 mmHg, passou a registrar valores de aproximadamente 200 x 140 mmHg e a freqüência cardíaca, antes em torno de 75 batimentos por minuto, registrava 130 a 140 batimentos por minuto (ritmo sinusal). A infusão de remifentanil foi elevada para 0,5 µg.kg^-1.min^-1 e a do propofol para 100 µg.kg^-1.min^-1, porém sem diminuição da pressão arterial ou da freqüência cardíaca. Foi empregado, então, droperidol 2,5 mg (50 µg.kg^-1) por via venosa, mas neste momento a saturação de oxigênio registrava 88% e a pressão endotraqueal elevou-se de 10 para 20 cmH₂O. Após ventilação manual e administração de O₂ a 100%, a saturação de O₂ passou a 92%. A ausculta pulmonar era normal e o sevoflurano (concentração de 3%) foi empregado com o objetivo de auxiliar o controle da pressão arterial, que atingiu valores próximos a 100 x 70 mmHg, após a administração do anestésico inalatório. Finalizada a cirurgia, embora a hipertensão arterial e a taquicardia estivessem controladas, a ausculta pulmonar, antes normal, apresentava crepitações difusas, enquanto a saturação de oxigênio era mantida próxima a 92%, com ventilação manual e FiO₂ a 100%. Furosemida (40 mg) por via venosa foi administrada ao mesmo tempo em que os anestésicos foram suspensos. O paciente apresentou melhora progressiva do quadro pulmonar, enquanto se mantinham os valores de pressão arterial dentro da normalidade. A extubação foi possível 30 minutos após o término da cirurgia. O paciente permaneceu em ventilação espontânea com O₂ suplementar, administrado por máscara facial, mantendo a saturação de O₂ entre 92% e 95%, com ausculta pulmonar normal.

A criança recebeu alta da sala de recuperação pós-anestésica 6 horas após a cirurgia, consciente, orientada, com ventilação espontânea em ar ambiente, saturação de O₂ de 96% e ausculta pulmonar normal. A pressão arterial manteve-se em torno de 100 x 60 mmHg durante o período que permaneceu na sala de recuperação pós-anestésica.

DISCUSSÃO

As causas mais comuns de hipertensão arterial no intra-operatório incluem anestesia superficial, hipercapnia, hipertensão subjacente (essencial, feocromocitoma, coarctação da aorta), fármacos (cetamina, ergotamina, adrenérgicos) ou pré-eclâmpsia ⁴. A evolução do quadro clínico no intra-operatório sugere que houve absorção sistêmica de fenilefrina aplicada por via tópica ocular em quantidade suficiente para provocar hipertensão arterial grave e edema pulmonar.

A fenilefrina é um adrenérgico não catecolamínico, de ação direta, considerada a-agonista puro. Apresenta potente efeito vasoconstritor arterial e venoso ⁵ , promovendo desvio do sangue da circulação periférica para a pulmonar, que é menos sensível ao efeito vasoconstritor, o que causa aumento da pressão de enchimento ventricular esquerdo ⁶. O aumento da resistência vascular sistêmica, induzido pela fenilefrina, eleva a impedância da ejeção ventricular esquerda, assim como a pressão e o volume diastólico finais ³.

Concentrações sistêmicas elevadas podem ser atingidas após aplicação tópica de fenilefrina no campo cirúrgico ^6,7 e as conseqüências podem incluir crise hipertensiva, taquicardia, bradicardia reflexa, disritmias ventriculares e até parada cardíaca ^7-10. Este artigo apresenta um caso de hipertensão arterial seguida de edema pulmonar agudo, após provável absorção em grande quantidade de fenilefrina, durante correção cirúrgica de estrabismo. Casos similares, mas que ocorreram durante cirurgias otorrinolaringológicas, proporcionaram motivos suficientes para a criação de uma comissão formada por anestesiologistas, intensivistas, otorrinolaringologistas e farmacologistas cujo objetivo foi estabelecer recomendações para o emprego da fenilefrina, e que resultou no New York Guidelines on the Topical Use of Phenylephrine in the Operation Room ³. Dos casos de hipertensão arterial induzida por absorção sistêmica de fenilefrina analisados pela comissão, nove evoluíram para edema pulmonar, dos quais cinco haviam recebido b-bloqueador (labetalol ou esmolol) como forma de controlar a pressão arterial intra-operatória. Destes cinco pacientes, três evoluíram para óbito, todos após o emprego de labetalol. É provável que a curta duração de ação do esmolol tenha contribuído para que os pacientes que receberam este b-bloqueador evoluíssem melhor quando comparados àqueles que receberam labetalol ³. Em outra revisão ¹¹ de 12 casos de complicações cardiopulmonares, após o emprego de fenilefrina tópica ou submucosa em cirurgia otorrinolaringológica, sete pacientes receberam b-bloqueadores, dos quais três evoluíram para parada cardíaca, sem nenhum óbito.

A elevação da pressão arterial induzida pela absorção sistêmica de a-agonistas pode não necessitar de tratamento, já que a duração de ação da fenilefrina é curta. Casos de hipertensão grave devem ser tratados imediatamente, mas a terapia não deve reduzir a contratilidade miocárdica. Assim, b-bloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio devem ser evitados e substituídos por vasodilatadores de ação direta ou a-bloqueadores ³. Além da epinefrina, isoproterenol e inibidores da fosfodiesterase, altas doses de glucagon (5 a 10 mg) podem ser empregadas para o tratamento da hipotensão arterial e da bradicardia induzida pelos b-bloqueadores ^12-14. A ação inotrópica positiva do glucagon resulta da estimulação direta da adenilciclase³.

No caso descrito neste artigo, foram administrados droperidol pela sua ação a₁ bloqueadora e anestésico inalatório (sevoflurano), por promover diminuição da resistência vascular sistêmica, embora possua também ação depressora do miocárdio. O aumento da concentração dos anestésicos inalatórios foi comum nos casos descritos de hipertensão arterial e taquicardia causadas por absorção sistêmica de fenilefrina ³. Esta conduta foi empregada em pacientes que evoluíram bem, mas também em pacientes que evoluíram para óbito. Assim, o papel dos anestésicos inalatórios no desenvolvimento de disfunção miocárdica, em pacientes que apresentaram hipertensão arterial após absorção de fenilefrina tópica, não está bem esclarecido ³. A furosemida foi administrada para o tratamento do edema pulmonar, quando a pressão arterial registrava valores dentro da normalidade, com objetivo de reduzir a pressão diastólica ventricular.

Embora não tenha sido empregada no caso relatado, a pressão positiva no final da expiração (PEEP) representa importante manobra ventilatória para manuseio da oxigenação durante edema pulmonar agudo, pois aumenta a capacidade residual funcional (CRF) e, desta forma, permite a abertura de unidades pulmonares fechadas que apresentam perda da função surfactante, além de diminuir o fluxo sangüíneo em áreas pouco ventiladas e promover a redistribuição da água pulmonar dos alvéolos para o interstício. Porém, como desvantagem do seu emprego, destaca-se a diminuição do débito cardíaco devido à redução do retorno venoso ao coração e à alteração da geometria ventricular ¹⁵.

A absorção sistêmica do colírio faz-se, principalmente, no saco lacrimal e na mucosa nasofaríngea. Portanto, pode-se diminuí-la com a compressão do saco lacrimal durante a aplicação da solução de fenilefrina seguida da remoção do excesso após sua administração ^16,17.

Segundo o New York Guidelines on the Topical Use of Phenylephrine in the Operation Room ³, a dose inicial de fenilefrina tópica não deve exceder 0,5 mg em adultos ou 20 µg.kg^-1 em crianças até 25 kg. A comissão sugere a substituição da solução de fenilefrina a 10% ou a 2,5%, disponíveis no mercado, por solução de fenilefrina a 0,25%. Neste relato, o paciente recebeu 6 gotas de fenilefrina a 10%, o que eqüivaleria a aproximadamente 30 mg, ou seja, 60 vezes a dose máxima preconizada para cirurgias otorrinolaringológicas. Segundo Baldwin e col. ⁷, o emprego da solução de fenilefrina tópica por via ocular a 10% ou 2,5%, portanto significativamente maior que a concentração proposta para cirurgias otorrinolaringológicas, é seguro, já que a absorção sistêmica através da conjuntiva intacta e pelo ducto nasolacrimal é notadamente menor, quando comparada à absorção após aplicação no campo cirúrgico de cirurgia otorrinolaringológica. Assim, no caso relatado, além da administração de 6 gotas da solução de fenilefrina a 10%, como o colírio foi aplicado após o início da cirurgia, é provável que a absorção sistêmica tenha sido facilitada pela exposição do campo cirúrgico à solução de fenilefrina.

A administração de fenilefrina tópica deve ser realizada com cautela, principalmente nos pacientes idosos e/ou naqueles com fatores de risco para isquemia miocárdica ou encefálica, por apresentarem menor tolerância aos efeitos da sua absorção sistêmica. A aplicação deve sempre ocorrer antes do início da cirurgia e com o conhecimento do anestesiologista para que medidas sejam empregadas com o objetivo de evitar absorção sistêmica maciça do fármaco. Caso esta ocorra, as condutas preconizadas devem ser seguidas, ou seja, diminuição da pressão arterial sem causar depressão miocárdica, como no caso do emprego de b-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio. Os vasodilatadores de ação direta ou a-bloqueadores são as opções diante de hipertensão arterial grave decorrente da absorção sistêmica de fenilefrina.

Apresentado em 15 de março de 2004

Aceito para publicação em 17 de junho de 2004

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Recebido dos Hospitais Santa Lucinda e UNIMED de Sorocaba, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2004
• Aceito
  17 Jun 2004