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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.6 Campinas Nov./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000600014 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Intoxicação hídrica durante histeroscopia. Relato de caso*

 

Intoxicación hídrica durante histeroscopia. Relato de caso

 

 

Triga Argiro, MDI; Paraskeva Antia, MD, PhDI; Dimitrios K Filippou, MD, PhDII

IDept. of Anaesthesiology, Athens Anticancer Hospital "Agios Savvas", Athens, Greece
IIDept. of Surgery, Athens Oncological Hospital "Agii Anargiri", Athens, Greece

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Intoxicação hídrica e distúrbios eletrolíticos produzindo toxicidade sistêmica podem ocorrer durante ressecção prostática transuretral e cirurgia histeroscópica, sendo em geral causados pelo volume de líquido e pela duração do procedimento.
RELATO DO CASO: Apresenta-se um caso incomum de intoxicação hídrica em uma paciente de 42 anos submetida à ressecção endoscópica de mioma uterino submucoso, com descrição do diagnóstico e do tratamento.
CONCLUSÕES: A intoxicação hídrica pode ser resultado de sobrecarga líquida, sendo importante o controle cuidadoso dos líquidos empregados e monitorização clínica.

Unitermos: CIRURGIA: Ginecológica; COMPLICAÇÕES: intoxicação hídrica


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Intoxicación hídrica y disturbios electrolíticos produciendo toxicidad sistémica pueden acontecer durante resección prostática transuretral y cirugía histeroscópica, siendo en general causados por el volumen de líquido y por la duración del procedimiento.
RELATO DEL CASO: Se presenta un caso no frecuente de intoxicación hídrica en una paciente de 42 años sometida a resección endoscópica de un mioma uterino submucoso, con la descripción del diagnóstico y del tratamiento.
CONCLUSIONES: La intoxicación hídrica puede ser resultado de recargo líquido, siendo importante el control cuidadoso de los líquidos empleados y monitorización clínica.


 

 

INTRODUÇÃO

Sobrecarga líquida, intoxicação hídrica, distúrbios eletrolíticos e toxicidade sistêmica podem estar presentes após a absorção de grandes quantidades de solução hipotônica de irrigação durante procedimentos endoscópicos. Tal síndrome é bem identificada durante procedimentos de ressecção prostática transuretral, mas também pode ocorrer durante procedimentos histeroscópicos 1,2. O desenvolvimento de sobrecarga líquida é influenciado por vários fatores, como tipo de líquido de irrigação, pressão de infusão, tipo e duração da cirurgia, e pode resultar em graves complicações cardiovasculares, respiratórias e do sistema nervoso central.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 42 anos, 60 kg, estado físico ASA I, submetida à ressecção endoscópica de mioma uterino submucoso. Avaliação pré-operatória e exames laboratoriais normais. A monitorização padrão foi adotada na sala de cirurgia. Naquele momento, a pressão arterial e a freqüência cardíaca da paciente eram 110/70 mmHg e 72 bpm, respectivamente. Foi inserido um cateter 18G para administração de solução de Ringer com lactato a uma velocidade de 150 ml.h-1. Após a administração venosa de 10 mg de metoclopramida, a paciente foi oxigenada e a anestesia induzida pela administração venosa de 150 µg de fentanil e 180 mg de propofol. A inserção da máscara laríngea (número 4) foi facilitada por 40 mg de rocurônio. A manutenção da anestesia foi feita com 60% de óxido nitroso e 2% de sevoflurano em oxigênio. A paciente foi colocada em posição de litotomia e a entrada lateral do histeroscópio Hysteromat 3700, Wiest, foi conectada a uma infusão de água destilada sob pressão hidrostática de 70 a 100 mmHg.

O procedimento transcorreu sem intercorrências por 40 minutos e durante esse tempo a pressão arterial da paciente permaneceu em aproximadamente 120/70 mmHg, e a freqüência cardíaca em 60 a 70 bpm. Dez minutos antes do final do procedimento, a paciente desenvolveu hipertensão arterial e bradicardia (pressão arterial sistólica de 170 mmHg, pressão arterial diastólica de 110 mmHg e freqüência cardíaca de 110 bpm). Foram administrados 150 µg de fentanil por via venosa porque a ocorrência foi inicialmente atribuída à dor. Assim mesmo a paciente permaneceu hipertensa e taquicárdica.

O fato levantou suspeita de absorção excessiva de líquido hipotônico. Ao final do procedimento, a paciente foi colocada em decúbito dorsal e cefaloaclive e foi instalado um cateter vesical. A ausculta revelou estertores pulmonares e 20 mg de furosemida por via venosa foram imediatamente administrados. Ao mesmo tempo, a urina da paciente apresentava-se sanguinolenta devido à hemólise. Após a estabilização e remoção da máscara laríngea, a paciente foi transferida para a sala de recuperação pós-anestésica.

A análise do sangue revelou diminuição na concentração sérica de potássio, sódio e cálcio, além de hemodiluição. Mais especificamente, concentração de sódio estimada em 130 mmol/l (139 mmol/l), de potássio em 3.6 mmol/l (4.1 mmol/l), de cálcio em 7,2 mg/dl (8,2 mg/dl), e hematócrito em 28,8% (39,2%). Os valores pré-operatórios estão em parênteses. A hemólise foi confirmada por alta concentração sangüínea de bilirrubina [1,61 mg/dl (0,42 mg/dl)] e hemoglobina urinária elevada. A osmolalidade plasmática era 267 mOsmol/l. Os níveis sangüíneos de glicose estavam levemente elevados (150 mg/dl) em comparação aos valores pré-operatórios normais.

Na SRPA, a paciente começou a se queixar de parestesia e fraqueza muscular, que foram atribuídas à baixa concentração de cálcio plasmático. Foram administrados 500 mg de gluconato de cálcio por via venosa em uma hora. A paciente permaneceu na SRPA por duas horas e, após a diurese, a pressão arterial voltou aos valores normais e a ausculta pulmonar revelou importante melhora. Após o desaparecimento dos sintomas, a paciente foi transferida para a enfermaria onde novos exames laboratoriais revelaram aumento de hematócrito, sódio, potássio e cálcio séricos. Os resultados laboratoriais voltaram ao normal no dia seguinte.

 

DISCUSSÃO

A histeroscopia vem ganhando popularidade para procedimentos ginecológicos diagnósticos e terapêuticos. Embora as técnicas histeroscópicas exijam menos tempo cirúrgico, elas não são desprovidas de complicações, principalmente quando a histeroscopia é combinada com ressecção endometrial ou ablação através de eletrodiatermia 3. O líquido de irrigação pode ser absorvido através de vasos abertos ou das tubas uterinas para dentro da cavidade peritoneal e produzir uma síndrome semelhante à síndrome de ressecção prostática transuretral (SRTU). A incidência de sobrecarga líquida em procedimentos de ablação endometrial histeroscópica varia de 1% a 5% 4-6. Grandes quantidades de líquido de irrigação (2 litros ou mais) precisam ser absorvidas para que os sintomas apareçam.

Soluções eletrolíticas não podem ser usadas para irrigação porque dispersam a corrente do eletrocautério. A água propicia grande visibilidade, mas grandes quantidades podem ser absorvidas devido à sua hipotonicidade. O líquido mais comum usado para irrigação é a glicina a 1,5% (230 mOsmol/l) ou uma mistura de sorbitol a 2,7% e manitol a 0,54% (195 mOsmol/l) 7. Como todos os líquidos são hipotônicos, ainda pode ocorrer absorção e intoxicação hídrica. O cirurgião neste caso utilizou água destilada devido à falta de solução de glicina.

A hipertensão arterial é um sinal precoce de sobrecarga líquida e, fato observado nesta paciente. A absorção de líquidos dilui a proteína sérica diminuindo a pressão oncótica plasmática e resultando no acúmulo de líquido no espaço intersticial dos pulmões. Nesse caso, a paciente não se queixou de dispnéia apesar da presença de achados na ausculta. Intoxicação hídrica aguda também pode ocasionar hiponatremia por diluição levando a graves alterações de ECG (bradicardia, ritmo nodal, alargamento do complexo QRS, alterações na onda ST-T e taquicardia ventricular) ou edema encefálico quando a concentração de sódio plasmático é < 120 mmol/l.

Nesse caso, a hiponatremia foi leve e não afetou o ECG. A diminuição do nível de potássio também foi leve sem conseqüências clínicas. A hiperglicemia leve foi atribuída à resposta ao estresse. A hipocalcemia por diluição já foi descrita na literatura como um efeito adverso de sobrecarga líquida durante SRTU ou procedimentos histeroscópicos e pode levar a tetania ou até parada cardíaca 8,9. A hipocalcemia resultou em sintomas de fraqueza muscular, fadiga e dormência das mãos, o que reflete tetania latente. A absorção de líquido hipotônico também pode levar a hemólise aguda que foi evidenciada nesse caso pelo aparecimento de hemoglobina na urina e pela elevação da concentração de bilirrubina sérica.

A cirurgia histeroscópica pode provocar graves complicações como resultado da sobrecarga líquida, sendo muito importante o controle cuidadoso dos líquidos empregados e a monitorização clínica.

 

AGRADECIMENTOS

A paciente nos deu seu consentimento por escrito para a publicação deste estudo.

 

REFERÊNCIAS

01. Hahn RG - The transurethral resection syndrome. Acta Anaesthesiol Scand, 1991;35:557-567.        [ Links ]

02. D'Agosto J, Ali NM, Maier D - Absorption of irrigating solution during hysteroscopic metroplasty. Anesthesiology, 1990;72:379-380.        [ Links ]

03. Daniell JF, Kurtz BR, Ke RW - Hysteroscopic endometrial ablation using the rollerball electrode. Obstet Gynecol, 1992;80:329-332.        [ Links ]

04. Magos AL, Baumann R, Lockwood GM et al - Experience with the first 250 endometrial resections for menorrhagia. Lancet, 1991;337:1074-1078.        [ Links ]

05. Sturdee D, Hoggart B - Problems with endometrial resection. Lancet, 1991;337:1474.        [ Links ]

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08. Krohn JS - Dilutional hypocalcemia in association with dilutional hyponatremia. Anesthesiology, 1993;79:1136-1138.        [ Links ]

09. Malone PR, Davies JH, Standfield NJ et al - Metabolic consequences of forced diuresis following prostatectomy. Br J Urol, 2001;58:406-411.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dimitrios K Filippou, MD, PhD
19 G.Moschopoulou str
17342 Agios Dimitrios, Athens, Greece
Email: d_filippou@hotmail.com

Apresentado em 17 de março de 2004
Aceito para publicação em 17 de agosto de 2004

 

 

* Recebido do Hospital Anticancer de Atenas