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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.54 no.6 Campinas Nov./Dec. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942004000600016 

ARTIGO DIVERSO

 

O uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil*

 

El uso de bloqueadores neuromusculares en Brasil

 

 

Maria Cristina Simões de Almeida, TSA

Doutor em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg-Alemanha, Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dados estatísticos referentes ao uso de bloqueadores neuromusculares no Brasil são desconhecidos. Este trabalho se propõe a análise estatística desse tópico.
MÉTODO: Foram compiladas 831 respostas de um questionário preenchido em parte por anestesiologistas presentes ao 48º Congresso Brasileiro de Anestesiologia em Recife, 2001 e em parte via Internet, por anestesiologistas cujos endereços eletrônicos constam na página da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (www.sba.com.br). Foram analisados os seguintes dados: tempo de contato com a especialidade, região onde atuam os anestesiologistas, uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) em ordem de preferência, indicações do uso de succinilcolina, uso do monitor da transmissão neuromuscular, critérios para se considerar o paciente descurarizado, uso de neostigmina, forma de administração dos BNM e descrição de complicações observadas.
RESULTADOS: A maioria dos anestesiologistas em questão exerce a profissão há mais de 11 anos e o maior número de respostas foi proveniente da região sudeste do Brasil. O BNM mais empregado é o atracúrio, seguido de pancurônio e succinilcolina. A succinilcolina é mais empregada na indução rápida e em crianças (80% e 25% respectivamente). Monitores da transmissão neuromuscular, 53% dos anestesiologistas nunca usam, e como critério de recuperação, 92% consideram o paciente descurarizado mediante sinais clínicos. Em 45% das vezes os profissionais empregam a neostigmina de forma rotineira, e 94% administra os BNM sob forma de bolus. Cerca de 30% registra ter havido complicação decorrente do uso de BNM. As complicações mais apontadas foram o bloqueio prolongado, o broncoespasmo grave e a curarização residual.
CONCLUSÕES: O atracúrio é o bloqueador neuromuscular mais empregado no Brasil, há percentual alto de uso da succinilcolina em situações não emergenciais, o uso de monitores da transmissão neuromuscular é raro, e, como um corolário, um percentual significativo de uso de critérios eminentemente clínicos para considerar o paciente descurarizado. Registrou-se que, cerca de 30% dos anestesiologistas teve algum tipo de complicação decorrente do uso desses fármacos.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Dados estadísticos referentes al uso de bloqueadores neuromusculares en Brasil son desconocidos. Este trabajo se propone el análisis estadístico de ese tópico.
MÉTODO: Fueron compiladas 831 respuestas de un cuestionario llenado en parte por anestesiologistas presentes al 48º Congreso Brasileño de Anestesiologia en la ciudad de Recife, 2001 y en parte vía Internet, por anestesiologistas cuyas direcciones electrónicas constan en la página de la Sociedad Brasileña de Anestesiologia (www.sba.com.br). Fueron analizados los siguientes datos: tiempo de contacto con la especialidad, región donde actúan los anestesiologistas, uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) en orden de preferencia, indicaciones del uso de succinilcolina, uso del monitor de transmisión neuromuscular, criterios para considerar el paciente descurarizado, uso de neostigmina, forma de administración de los BNM y descripción de complicaciones observadas.
RESULTADOS: La mayoría de los anestesiologistas en cuestión ejerce la profesión hace más de 11 años y el mayor número de respuestas fue proveniente de la región sudeste de Brasil. El BNM más empleado es el atracúrio, seguido de pancurónio y succinilcolina. La succinilcolina es más empleada en la inducción rápida y en niños (80% y 25% respectivamente). Monitores de la transmisión neuromuscular, 53% de los anestesiologistas nunca usan, y como criterio de recuperación, 92% consideran el paciente descurarizado mediante señales clínicas. En un 45% de las veces los profesionales emplean la neostigmina de forma rutinaria, y 94% administra los BNM bajo forma de bolus. Cerca del 30% registra que tuvieron complicación consecuente del uso de BNM. Las complicaciones más apuntadas fueron el bloqueo prolongado, el broncoespasmo grave y la curarización residual.
CONCLUSIONES: El atracúrio es el bloqueador neuromuscular más empleado en Brasil, hay alto percentual del uso de la succinilcolina en situaciones no emergenciales, el uso de monitores de la transmisión neuromuscular es raro, y, como un corolario, un percentual significativo de uso de criterios eminentemente clínicos para considerar el paciente descurarizado. Se registró que, cerca del 30% de los anestesiologistas tuvo algún tipo de complicación consecuente del uso de eses fármacos.


 

 

INTRODUÇÃO

A introdução de bloqueadores neuromusculares na prática clínica, em 1942, propiciou o avanço técnico de cirurgias e do cuidado dos pacientes em terapia intensiva. No entanto, esses agentes não são destituídos de para-efeitos e, já na década de 1950, foi reconhecido um aumento da morbiletalidade em pacientes que recebiam tais fármacos. Desde essa época até os dias atuais muito já se escreveu sobre o uso dessa classe de fármacos, esclarecendo desde aspectos da farmacologia, indicações e até a presença de complicações ou efeitos indesejáveis. Dentre essas complicações destacam-se a curarização residual e o bloqueio muscular prolongado que apresentam, como conseqüência, a hipoxemia, a obstrução das vias aéreas, além de complicações pulmonares pós-operatórias.

A verdadeira situação do uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) em nosso meio é desconhecida. O objetivo desta pesquisa é apontar itens objetivos sobre o uso desses fármacos no Brasil.

 

MÉTODO

Foram analisadas um total de 831 respostas de um questionário (Anexo 1), colhidas de participantes do 48º Congresso Brasileiro de Anestesiologia em Recife, 2001, e recebidas, via internet, de anestesiologistas, cujos endereços eletrônicos constam na página da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (www.sba.com.br).

Foram colhidos dados referentes ao tempo de exercício profissional e local de atuação do anestesiologista, escolha do BNM na prática diária em ordem de preferência (1º, 2º, 3º, etc.), indicação do uso de succinilcolina, uso de monitores da transmissão neuromuscular, critérios para considerar o paciente descurarizado, uso de neostigmina, forma de emprego dos BNM e complicações observadas. Esse último item, se marcado positivamente, foi analisado de forma descritiva, caso a caso, e agrupado em 8 complicações mais freqüentes.

No critério "complicações" não foram incluídas aquelas em que não foi assinalada gravidade clínica, como a presença de eritema cutâneo, mialgias, fasciculações musculares sem repercussões sistêmicas, alterações da freqüência cardíaca ou dos valores tensionais sem gravidade.

O termo "índice de uso" foi criado e empregado na análise estatística sempre que a variável "escolha do BNM" estava em questão, e é representado matematicamente:

IU A= S6i = 1 xi(7-i)

Onde
IU: índice de uso (para cada BNM estudado)
A: BNM usado (atracúrio, pancurônio etc.)
x = número de anestesiologistas que escolheu o relaxante na posição i
i: ordem do BNM mais usado (1 = primeiro lugar, 2 = segundo lugar e assim, sucessivamente)

Os resultados foram analisados através de percentual simples e apresentados em figuras.

 

RESULTADOS

O tempo de contato com a especialidade está demonstrado na figura 1. A maioria dos anestesiologistas consultados exerce a especialidade há mais de 11 anos.

Os anestesiologistas da Região Sudeste foram os que mais responderam ao questionário, seguidos dos das Região Sul e Nordeste, e em percentual pequeno das Regiões Norte e Centro-Oeste (Figura 2).

Os bloqueadores neuromusculares mais empregados no Brasil e a distribuição do uso deles por regiões estão representados nas figuras 3, 4, 5, 6, 7 e 8. Em um quadro geral figura, em primeiro lugar, o atracúrio, seguido do pancurônio e da succinilcolina. O atracúrio é o BNM mais administrado em todos os estados brasileiros, exceto no Norte e Nordeste do Brasil, onde o primeiro lugar é do pancurônio.

A figura 9 mostra a relação entre a escolha do BNM de acordo com tempo de exercício profissional. Em termos gerais não há diferenças no confronto dessas duas variáveis. 

A marcação da indicação do uso da succinilcolina está demonstrada na figura 10. Percentual expressivo dos anestesiologistas brasileiros usam a succinilcolina para a indução rápida e em crianças (80% e 25%, respectivamente). Observam-se igualmente indicações de uso significativo desse bloqueador em adultos e cirurgias eletivas (15% para ambos) e em 5% dos casos, os anestesiologistas não o usam nunca. Em 1% dos casos, os anestesiologistas o empregam nas emergências.

A freqüência do uso de monitores da transmissão neuromuscular está apontada na figura 11. A grande maioria dos anestesiologistas (53%) não usa nunca este tipo de monitor em sua prática clínica. Se agruparmos os que usam sempre e os que o fazem com freqüência, os valores chegam a 10%.

A figura 12 é a representação do uso de monitores de acordo com o tempo de atividade como anestesiologista. Há uma pequena tendência ao maior uso em profissionais com menor tempo de atividade.

Os critérios de recuperação, bem como o uso de neostigmina, estão demonstrados nas figuras 13 e 14, respectivamente. Dos entrevistados, 92% consideram que o paciente está com bloqueio neuromuscular revertido, quando apresenta unicamente sinais clínicos sugestivos de reversão, tais como boa respiração, capacidade de abrir os olhos, de apertar a mão e de levantar as pernas. Um percentual pouco expressivo (3%) emprega rotineiramente o monitor, enquanto que 5% dos entrevistados consideram recuperação com sinais clínicos e dados do monitor.

A relação entre o tempo de especialidade e critérios de recuperação do bloqueio está representada na figura 15. Não se observa diferença significativa.

O emprego de neostigmina está apresentado na figura 16. Em 45% das vezes é realizado de forma rotineira, e 42% dos anestesiologistas a empregam "às vezes". Apenas 10% a indicam baseados nos dados objetivos do monitor.

Quanto ao regime de administração dos bloqueadores neuromusculares, 94% o fazem em bolus e um percentual inexpressivo também os administra em infusão contínua.

Aproximadamente um terço dos anestesiologistas questionados relatam ter tido uma ou mais complicações consideradas moderadas ou graves. As principais complicações registradas figuram na tabela I. Em percentuais expressivos destacam-se o bloqueio prolongado (7,1%), o broncoespasmo (6,9%), o bloqueio neuromuscular residual (5,6%), a apnéia prolongada pós-succinilcolina (4,4%),a recurarização (2,7%), a reação do tipo alérgica (2,6%), disritmias cardíacas graves (2,4%) e a hipertermia maligna (1,2%).

 

DISCUSSÃO

Os dados que mais chamaram a atenção nessa pesquisa foram o maior uso do atracúrio seguido do pancurônio e da succinilcolina, o alto percentual de uso da succinilcolina em situações eletivas e em crianças, o raro uso de monitores da transmissão neuromuscular, o uso de critérios clínicos para considerar um paciente recuperado do bloqueio motor e um percentual expressivo de complicações consideradas moderadas ou graves. A comparação desses dados com outros já publicados ficou prejudicada, pois não foi encontrado na literatura trabalho similar que analisasse aspectos estatísticos do uso desses fármacos.

Para não haver prejuízo de interpretação em relação ao item - BNM mais empregado - criou-se o termo "índice de uso", em que foram atribuídos pesos aos BNM, conforme a ordem de escolha do anestesiologista (o primeiro mais empregado peso 7, o segundo, peso 6 e assim, sucessivamente). De outra forma, regiões com menor número de respostas apresentariam percentuais muito pequenos em relação àquelas em que o número de questionários foi mais respondido. Com pesos atribuídos aos BNM por regiões, o critério analisado apresenta-se em grandezas semelhantes quando se analisa a região, facilitando a interpretação das figuras que mostram essa variável.

Pode-se especular que o alto percentual do uso de atracúrio deva-se à evidência dos benefícios, principalmente em relação à estabilidade cardiovascular, velocidade e forma de recuperação . O uso expressivo da succinilcolina e do pancurônio pode ser interpretado pela ausência de drogas ideais que substituam a succinilcolina, pelo custo reduzido por ampola/frasco e pelo hábito adquirido.

As razões para a popularidade da succinilcolina são o rápido início de ação e recuperação . No entanto, há uma tendência mundial em restringir cada vez mais a sua indicação, deixando sua administração para situações de emergência, principalmente em pacientes com o estômago cheio e na presença de laringoespasmo 11,12. Igualmente ao que acontece com a succinilcolina, o pancurônio também tem sido indicado de forma restrita, basicamente para procedimentos em que haja programação de assistência ventilatória no pós-operatório 13,14.

O embasamento para a substituição da succinilcolina, sempre que possível, é o registro de um grande número de complicações graves, inclusive óbitos, principalmente as relacionadas à hiperpotassemia aguda, à hipertermia maligna ou a outras doenças neuromusculares 15-19. A introdução no mercado do rapacurônio, um bloqueador neuromuscular de ação curta que propicia condições de relaxamento muscular semelhante aos encontrados com a succinilcolina, não chegou a se solidificar 20. Esse agente foi retirado do comércio após curto uso na Europa e Estados Unidos, devido a complicações graves, principalmente o broncoespasmo 20-22. O rocurônio, apontado por alguns como uma opção para a intubação rápida, é o quarto BNM mais empregado pelos anestesiologistas brasileiros. Seu maior uso foi registrado na Região Sudeste. Embora com grandes vantagens, como rápido início de ação e ausência de metabólitos com efeito relaxante, mais recentemente não tem sido considerado o substituto da succinilcolina 23,24. Os argumentos são que, mesmo com doses de 1,2 mg.kg-1, pode não haver paralisia completa dos abdutores da laringe, além de haver grande variação nos tempos de instalação, chegando, em alguns casos, a dois minutos 23. A própria succinilcolina não pode ser considerada como droga para a indução rápida, pois, nas situações onde não se consegue ventilar os pulmões, sua recuperação não é suficientemente curta para prevenir dessaturação da hemoglobina pelo oxigênio 25,26. No entanto, até que sejam lançadas no mercado novas drogas, como por exemplo o TAAC-3, ainda pode-se considerar a succinilcolina como droga de escolha para intubação traqueal rápida .

O alto percentual de administração de succinilcolina observado nessa pesquisa, em situações eletivas e nas crianças é motivo de preocupação. No que tange às crianças, já está estabelecido que, tanto o mivacúrio quanto o rocurônio, apresentam um início de ação mais rápido do que nos adultos, justificando que, em centros maiores, a tenham substituído por esses BMN 27-31.

Os bloqueadores neuromusculares de ação intermediária são tidos como agentes de escolha por sua maior segurança, a despeito de terem um preço mais elevado por ampola do que, por exemplo, o pancurônio 32. Vários estudos de fármaco-economia mostram que o custo de agentes de duração prolongada é maior do que os bloqueadores neuromusculares de ação curta ou intermediária 33,34. Como exemplo, pode-se citar a permanência na sala de recuperação pós-anestésica, que contribui com aproximadamente 3,7% dos custos hospitalares 35. Esta permanência aumenta quando se utilizam bloqueadores neuromusculares de ação prolongada. O maior custo é sem dúvida relacionado ao pessoal, e a anestesia em si contribui com 1/3 da conta hospitalar 36.

O pouco uso de monitores da transmissão neuromuscular é um fato conhecido e registrado verbalmente em todo o mundo. Em pesquisa recente com um pequeno número de participantes, registrou-se um percentual de uso de 41%. Em outra publicação foi observado um percentual de 50%, quando houve a opção por agentes de duração intermediária sob a forma de bolus 37. Embora esses trabalhos não tenham enfocado diretamente aspectos estatísticos do uso desses fármacos, e, portanto a comparação com esse trabalho deva ser feita com cautela, constata-se uma expressiva diferença entre nosso meio e a Europa.

Há publicações que mostram claramente que o uso de monitores no intra-operatório diminui a incidência de bloqueio neuromuscular residual 26,38. No entanto, há opiniões que questionam se eles contribuem de forma significativa para diminuir essa complicação 13. O argumento principal é que há pouca informação da presença de resíduo de BNM quando apenas se emprega o estimulador de nervos sem o registro instrumental. Enfatiza-se que a menor ocorrência dessa complicação não reside no simples uso do aparelho e sim, na associação do conhecimento da farmacologia dos bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas com a correta interpretação dos dados que o monitor oferece 13.

Como uma conseqüência do pouco uso de monitores da transmissão neuromuscular, 92% dos anestesiologistas brasileiros baseiam-se em critérios clínicos como forma de considerar a recuperação do bloqueio motor.

O registro de boa atividade motora, como boa respiração, plena abertura dos olhos e bom aperto de mão e movimentos de pernas, embora possa ser útil na prática clinica, é inadequado para detectar o resíduo de BNM em qualquer situação 26,39. A boa capacidade de ventilar, representando um adequado volume corrente, é um teste insensível na detecção do resíduo de BNM, e está normal já com uma relação T4/T1 em 0,6 40,41. A incapacidade de abrir os olhos livremente, juntamente com a visão borrada, está presente mesmo com níveis "aceitáveis" de valores de T4/T1, isto é, em torno de 0,9 42. O movimento ativo das pernas igualmente não é um critério seguro de recuperação de adultos, mas valorizado nas crianças 43.

Um dado de importância foi a presença em 1/3 das respostas de complicações moderadas ou graves.

O bloqueio prolongado após o uso de mivacúrio ou succinilcolina está relacionado com a baixa atividade da colinesterase plasmática 44-48. No entanto, essa complicação também já foi registrada com outros tipos de BNM não dependentes da enzima pseudocolinesterase para o seu término do efeito. Essa recuperação prolongada, na maioria dos casos, está relacionada às alterações farmacocinéticas dos bloqueadores neuromusculares, freqüentemente observadas na falência de órgãos, como por exemplo, os rins ou a administração delas a pacientes com falência de diversos sistemas, em tratamento intensivo 49-54.

Sem dúvida, o bloqueio neuromuscular residual permanece uma complicação de destaque, principalmente quando se emprega o bloqueador de ação prolongada, como o pancurônio. A ênfase na literatura mundial a esse propósito é justificada pelas conseqüências que essa complicação traz, principalmente a hipoxemia e as complicações pulmonares pós-operatórias 2,55,56. Esse dado parece importante, pois o pancurônio é o terceiro BNM mais usado no Brasil.

Em 1985 houve relato de que em um terço das mortes registradas em anestesia acontecia por reações do tipo alérgica 57. Na realidade, a despeito de novas técnicas de anestesia e de equipamentos de controle, a ocorrência de reações do tipo alérgica pouco se modificou desde o primeiro relato, em 1949 58. O crescente número de reações com bloqueadores neuromusculares pode ser explicado por reações cruzadas, hoje em cerca de 70% dos casos 59, principalmente com substâncias que têm em sua molécula íons amônio 60. Moléculas mais flexíveis, como a succinilcolina, podem estimular as células sensíveis com mais intensidade, embora já tenham sido descritas reações do tipo alérgica com todos tipos de BNM e antagonistas 61-65. Durante a anestesia, a liberação de substâncias endógenas pode produzir uma série de sintomas. O mais comum é a liberação de histamina de forma não imunológica, produzindo efeitos na sua maioria confinados à pele e a vasos sangüíneos. No entanto, pode haver em outros casos manifestações mais graves como o colapso cardiovascular e a parada cardíaca, o broncoespasmo e o edema pulmonar 60,66,67. O broncoespasmo, considerado como uma forma grave de manifestação da liberação de histamina, esteve presente em 6,9% nessa pesquisa. Dentre a incidência nos quadros graves da literatura mundial, ele figura em cerca de 25% a 39% dos casos 68. O broncoespasmo igualmente pode ser provocado pelo uso de anticolinesterásicos. Esse efeito pode ser prevenido com uso de glicopirrolato e de atropina 69.

O termo "recurarização" não é aceito por muitos estudiosos, principalmente por aqueles que postulam a existência da biofase. Alguns relatos de pacientes que pioraram da sua condição respiratória na sala de recuperação pós-anestésica, depois de terem tido uma recuperação satisfatória, foram relacionados à presença de insuficiência renal 70.

Disritmias cardíacas graves, inclusive a fibrilação ventricular, já foram descritas com o uso de BNM e de anticolinesterásicos 71. As principais disritmias cardíacas estão relacionadas ao uso de succinilcolina, motivo pelo qual ela foi retirada do mercado por um período de tempo 15,17,72. O pancurônio promove disritmias cardíacas pela ação vagolítica e estimulação simpática 73. As alterações do ritmo também estão presentes na administração de bensoisoquinolínicos, normalmente relacionadas à liberação de histamina 73,74. As alterações são mais raras nos bloqueadores neuromusculares mais recentes no mercado, principalmente o vecurônio e o pipecurônio, por não apresentarem fragmentos de acetilcolina no anel A de sua molécula 75,76.

O relato de hipertermia maligna ocorreu em 1,2% dos casos, incidência que pode ser considerada alta tendo em vista o número total de respostas compiladas. A incidência nos Estados Unidos é de 1:15.000 procedimentos anestésicos e, se analisados somente pacientes adultos, essa proporção é menor (1:50.000) 77.

A ocorrência dessa doença é maior durante anestesia e na sala de recuperação pós-anestésica, e a tendência dela se manifestar vem diminuindo com o uso de técnicas sem halotano e succinilcolina 77.

Como conclusão final pode-se mostrar que o BNM mais usado no Brasil é o atracúrio, que a succinilcolina é significativamente empregada na indução rápida, empregada em crianças e cirurgias eletivas. Igualmente importantes foram os dados referentes ao pouco uso dos monitores da transmissão neuromuscular e, como conseqüência, o uso de critérios de recuperação foram apenas aspectos clínicos. Pode-se ainda demonstrar que a administração de neostigmina segue uma rotina e que o regime de administração dos bloqueadores neuromusculares mais empregado é o em bolus. Aspectos preocupantes estão relacionados à alta incidência de complicações, principalmente o bloqueio prolongado, o broncoespasmo, o bloqueio neuromuscular residual e a presença de hipertermia maligna.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Maria Cristina Simões de Almeida
Rua Renato Barbosa, 227 Jurerê Tradicional
88053-640 Florianópolis, SC

Apresentado em 30 de outubro de 2003
Aceito para publicação em 27 de abril de 2004

 

 

* Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET Integrado da SES/SC, Florianópolis, SC

 

 

Anexo 1