Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal

Analgesia preemptiva con S(+)cetamina y bupivacaína peridural en histerectomía abdominal

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study investigates the ability of epidural S(+)ketamine, NMDA receptor antagonist, plus local anesthetic (bupivacaine) injection to promote preemptive analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy, when this solution is administered before surgical incision. METHODS: Participated in this prospective double-blind study 30 patients were randomly assigned in two equal groups. Epidural injection and catheter insertion were performed at L1-L2 interspace. Group 1 (G1) patients received 17 mL bupivacaine 0.25% plus 3 mL S(+)ketamine (30 mg), 30 min before surgical incision, followed by 20 mL saline 30 min after incision. Group 2 (G2) patients received 20 mL saline 30 min before surgical incision, followed by 17 mL bupivacaine 0.25% plus 3 mL S(+)ketamine (30 mg) 30 min after incision. General anesthesia was induced with propofol, pancuronium, O2 and isoflurane. Postoperative analgesia consisted of epidural fentanyl plus bupivacaine bolus with 4h minimal interval. If necessary, IV dipyrone supplementation was administered. Patients were evaluated for analgesia by a verbal and numeric scale (at recovery and every six hours until 24 postoperative hours). Time to first analgesic request and total analgesic requirements were recorded. RESULTS: There were no significant differences between groups in time to first analgesic request, total analgesic consumption and numeric or verbal scale pain scores. CONCLUSIONS: This study failed to demonstrate a preemptive effect of epidural administration of bupivacaine and S(+)ketamine in the doses tested for abdominal hysterectomy.

ANALGESIA; ANALGESIA; ANESTHETICS; ANESTHETICS

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal^*

Analgesia preemptiva con S(+)cetamina y bupivacaína peridural en histerectomía abdominal

Ferdinand Edson de Castro^I; João Batista Santos Garcia, TSA^II

^IProfessor Adjunto da Disciplina de Fisiologia da Universidade Federal do Maranhão; Anestesiologista Assistente do HU - UFMA

^IIProfessor Adjunto Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal do Maranhão. Responsável pelo Serviço de Dor do Hospital Universitário (HU - UFMA)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O presente estudo investiga a capacidade de o antagonista do receptor NMDA, S(+)cetamina, associado à injeção peridural de anestésico local (bupivacaína), previamente administrado à incisão promover analgesia preemptiva em pacientes submetidas a histerectomia total abdominal.

MÉTODO: Foram avaliadas 30 pacientes, distribuídas aleatoriamente em dois grupos de igual tamanho e estudadas prospectivamente de forma encoberta. Injeção peridural e inserção de cateter foram realizadas entre os interespaços de L₁-L₂. No grupo I (G1, n = 15), as pacientes receberam, por via peridural, 17 mL de bupivacaína a 0,25%, sem vasoconstritor, associados a 30 mg de S(+)cetamina (3 mL), trinta minutos antes da incisão cirúrgica; após 30 minutos da incisão, receberam 20 mL de solução fisiológica a 0,9%. No grupo 2 (G2, n = 15), receberam 20 mL de solução fisiológica, por via peridural, 30 minutos antes da incisão, sendo feita administração de 17 mL de bupivacaína a 0,25% associados a 30 mg de S(+)cetamina (3 mL), trinta minutos depois da incisão. Após a injeção peridural, realizou-se anestesia geral com propofol, pancurônio, O₂ e isoflurano. Para analgesia pós-operatória foi usada solução peridural em bolus de fentanil associada à bupivacaína, em intervalo mínimo de quatro horas e suplementação com dipirona, se necessária. Avaliou-se a intensidade da dor através de escala numérica e verbal (ao despertar, 6, 12, 18 e 24 horas após o término da operação), o tempo necessário para solicitar pela primeira vez o analgésico e o consumo total de analgésicos.

RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao tempo para solicitar analgésicos pela primeira vez, ao consumo de analgésicos e aos escores de dor pelas escalas numérica e verbal.

CONCLUSÕES: Não foi possível demonstrar efeito preemptivo com a utilização peridural de S(+)cetamina e bupivacaína nas doses utilizadas em histerectomia abdominal.

Unitermos: ANALGESIA: peridural, preemptiva; ANESTÉSICOS: bupivacaína, cetamina

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El presente estudio investiga la capacidad del antagonista del receptor NMDA, S(+)cetamina, asociado a la inyección peridural de anestésico local (bupivacaína) en promover analgesia preemptiva en pacientes sometidas a histerectomía total abdominal, administrando esa solución antepasadamente a la incisión.

MÉTODO: Fueron evaluadas 30 pacientes, distribuidas aleatoriamente en dos grupos de igual tamaño y estudiadas prospectivamente de forma encubierta. Inyección peridural e inserción de catéter fueron realizadas entre los interespacios de L1-L2. En el grupo I (G1, n = 15), las pacientes recibieron por vía peridural, 17 mL de bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor asociados a 30 mg de S(+)cetamina (3 mL) treinta minutos antes de la incisión quirúrgica y, después de 30 minutos de la incisión, recibieron 20 mL de solución fisiológica a 0,9%. En el grupo 2 (G2, n = 15), recibieron 20 mL de solución fisiológica por vía peridural, 30 minutos antes de la incisión, fue hecha una administración de 17 mL de bupivacaína a 0,25% asociadas a 30 mg de S(+)cetamina (3 mL), treinta minutos después de la incisión. Después de la inyección peridural, se realizó anestesia general con propofol, pancuronio, O2 e isoflurano. Para analgesia post-operatoria fue usada solución peridural en bolus de fentanil asociada a la bupivacaína, con intervalo mínimo de cuatro horas. La suplementación con dipirona solamente era usada si necesario. Se evaluó la intensidad del dolor a través de escala numérica y verbal (al despertar, 6, 12, 18 24 horas después del término de la operación), el tiempo necesario para pedir por la primera vez el analgésico y el consumo total de analgésicos.

RESULTADOS: No hubo diferencia significativa entre los grupos con relación al tiempo para pedir analgésicos por la primera vez, al consumo de analgésicos y a los resultados de dolor por las escalas numérica y verbal.

CONCLUSIONES: No fue posible demostrar efecto preemptivo con la utilización peridural de S(+)cetamina y bupivacaína en las dosis utilizadas en histerectomía abdominal.

INTRODUÇÃO

Estudos experimentais realizados por diferentes autores evidenciaram que o tratamento da dor pré-operatória, antes da incisão cirúrgica, poderia prevenir a hiperexcitabilidade dos neurônios da medula espinhal secundária à estimulação periférica, que está relacionada à hiperalgesia. Os proponentes desta técnica posteriormente, chamada analgesia preemptiva, também descobriram uma diminuição marcante na intensidade da duração da dor pós-operatória ^1,2.

Os neurotransmissores excitatórios atuando através de receptores N-Metil-d aspartato (NMDA) têm sido relacionados ao desenvolvimento e à manutenção de estados patológicos de dor após lesão tecidual, principalmente por hiperalgesia e alodínia ³.

Essa observação estimulou a avaliação de antagonistas dos receptores NMDA em vários modelos de dor. Na prática clínica, a cetamina representa um dos poucos antagonistas NMDA disponíveis, apresentando ainda propriedade analgésica não relacionada ao receptor NMDA, como a ativação do sistema inibitório descendente monoaminérgico, envolvido na modulação de processos nociceptivos e geralmente ativados por opióides sistêmicos ^4,5.

Mais recentemente, foi disponibilizado comercialmente o isômero levógiro da cetamina, a S(+)cetamina, que apresenta propriedades semelhantes à forma racêmica, com menos efeitos colaterais ⁶.

Vários estudos têm sido realizados usando anestésicos locais, opióides, antiinflamatórios e medicações como a cetamina, por diferentes vias de administração, para obtenção de efeito preemptivo, porém os resultados têm sido conflitantes ⁷.

O objetivo deste estudo foi verificar se a injeção peridural de S(+)cetamina associada à bupivacaína em pacientes submetidas a histerectomia total abdominal é capaz de causar efeito analgésico preemptivo.

MÉTODO

Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética Médica e assinatura do Termo de consentimento, foram estudadas 30 pacientes do sexo feminino, adultas, estado físico ASA I ou II, submetidas à histerectomia total abdominal eletiva. Todas as pacientes foram operadas no Hospital Materno Infantil da Universidade Federal do Maranhão - UFMA.

O estudo foi aleatório e encoberto, em dois grupos de igual tamanho. Os grupos (1 ou 2) foram assinalados em envelopes lacrados, preparados antes do início do estudo e abertos aproximadamente uma hora antes do ato anestésico, contendo a explicação de todo o procedimento a ser tomado pelo anestesiologista que realizaria a anestesia e que não tinha envolvimento adicional com a paciente. O pesquisador responsável não tinha conhecimento do grupo sorteado até o final do estudo.

Foram excluídas do estudo as pacientes que se recusaram a se submeter ao procedimento e as que apresentavam contra-indicações para realização de punção peridural, como infecção no local da punção, hipovolemia não corrigida, distúrbios de coagulação, anormalidades anatômicas, dificuldades técnicas e as pacientes portadoras de doenças cardíacas, coronarianas e hipertensivas.

As pacientes do Grupo 1 (grupo pré-incisional) (n = 15) receberam, por via peridural, 17 mL de bupivacaína a 0,25%, sem vasoconstritor, associadas a 30 mg de (S+)cetamina (3 mL), trinta minutos antes da incisão cirúrgica e, após trinta minutos do início da incisão, receberam 20 mL de solução fisiológica a 0,9%.

As pacientes do Grupo 2 (grupo pós-incisional) (n = 15) receberam, por via peridural, 20 mL de solução fisiológica a 0,9%, trinta minutos antes da incisão, sendo feita administração de 17 mL de bupivacaína a 0,25%, sem vasoconstritor, associados a 30 mg de (S+)cetamina (3 mL), trinta minutos após a incisão.

A monitorização durante a anestesia foi realizada com cardioscópio, oxímetro de pulso e monitor de pressão arterial não-invasiva. A hidratação foi feita com solução de Ringer, após punção venosa com cateter de teflon 18G. As pacientes não receberam medicação pré-anestésica.

A punção peridural foi realizada entre L₁-L₂, por meio da técnica da perda de resistência ao ar, seguida de injeção das soluções já descritas, passagem e fixação de cateter.

Após a injeção peridural, todas as pacientes foram submetidas à anestesia geral. A indução foi obtida com propofol (2,5 mg.kg^-1) e o bloqueio neuromuscular com pancurônio (0,1mg.kg^-1). Após a intubação orotraqueal, a anestesia foi mantida com O₂ e isoflurano.

Ao término da operação, as pacientes foram observadas na sala de recuperação pós-anestésica, e posteriormente, encaminhadas para a enfermaria. Foram analisadas as necessidades de analgésicos em todos os casos nas primeiras 24 horas do pós-operatório, sendo administrada uma solução composta de 4 mL de bupivacaína a 0,25%, sem vasoconstritor, e 1 mL de fentanil (50 µg) pelo cateter peridural, assim que a paciente referisse dor (a partir do momento que recobrava a consciência), em intervalo mínimo de quatro horas. A equipe de enfermagem foi treinada especificamente para esse fim e todas as pacientes receberam explicações prévias de que deveriam solicitar analgésico, mesmo que a dor fosse de leve intensidade. Quando houve necessidade de complementação analgésica antes do período de 4 horas, foi administrada dipirona, na dose de 30 mg.kg^-1, por via venosa. A quantidade de analgésico necessária nas 24 horas foi registrada.As avaliações da dor foram feitas através da escala verbal e da escala numérica nos seguintes momentos:

(M0) - ao despertar; (M6) - 6 horas após o término da operação;(M12) - 12 horas após o término da operação;(M18) - 18 horas após o término da operação;(M24) - 24 horas após o término da operação.

Foram comparadas as seguintes variáveis entre os dois grupos: idade, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), tempo de duração das operações e intercorrências anestésico-cirúrgicas.No pós-operatório, foram comparados, entre os dois grupos, os seguintes parâmetros: avaliação de dor através de escala verbal e numérica, o tempo necessário para solicitar pela primeira vez o analgésico, o consumo total de analgésicos e a ocorrência de efeitos colaterais e possíveis complicações.Para a análise estatística dos resultados foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. Foram aplicados os seguintes testes: t de Student, de Mann-Whitney, de Kolmogorov-Smirnov, do Qui-quadrado para as tabelas de contingência e Análise de Variância por Postos de Friedman.Apesar de terem sido utilizados testes não paramétricos, foram colocados a média e o desvio-padrão nas tabelas com o objetivo de se dar uma idéia acerca da variabilidade dos valores. Para todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Os dados demográficos (idade, peso, altura e índice de massa corpórea) das 30 pacientes estão expressos através da média ± desvio padrão na tabela I. A análise estatística não demonstrou diferença significante entre os grupos 1 e 2. O tempo total de operação variou de 50 a 115 minutos (média ± DP:87,66 ± 17,40 min) para o grupo pré-incisional (G1) e de 55 a 136 minutos (76,66 ± 25,32 min) para o grupo pós-incisional (G2), não apresentando diferença estatisticamente significante (p = 0,0889).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 1: 28 - 39

Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal

Ferdinand Edson de Castro; João Batista Santos Garcia

O tempo necessário para solicitar pela primeira vez a complementação analgésica variou de 0 a 185 minutos (mediana: 38,33 min) para o grupo 1, e de 0 a 270 minutos (mediana: 58,33 min) para o grupo 2, não apresentando diferença significante (p = 0,3712).

Em relação ao número de bolus de solução analgésica peridural (bupivacaína a 0,25% - 4 mL + fentanil 50 µg -1 mL) e ao número de complementações com dipirona (30 mg) por via venosa solicitadas por paciente, não houve diferença significante entre os dois grupos, de acordo com os dados apresentados na tabela II.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 1: 28 - 39

Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal

Ferdinand Edson de Castro; João Batista Santos Garcia

Também não houve diferença no número total de bolus de solução analgésica peridural e no número total de complementações com dipirona (30 mg) por via venosa, acumulados em relação aos seguintes intervalos: M0 - M6, M6 - M12, M12 - M18 e M18 - M24 horas, conforme demonstrado na tabela III.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 1: 28 - 39

Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal

Ferdinand Edson de Castro; João Batista Santos Garcia

Quando foram comparados os escores referentes à intensidade da dor pela escala numérica e pela escala verbal entre os dois grupos, não foi observada diferença estatisticamente significantes nos valores médios da intensidade da dor, conforme mostra a figura 1 e a tabela IV, respectivamente.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 1: 28 - 39

Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal

Ferdinand Edson de Castro; João Batista Santos Garcia

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Analgesia preemptiva com S(+)cetamina e bupivacaína peridural em histerectomia abdominal

Ferdinand Edson de Castro; João Batista Santos Garcia

Em relação às intercorrências, foram observados: hipotensão arterial (uma paciente em cada grupo), hipertensão arterial (G1 = uma, G2 = três pacientes), sangramento (uma paciente no G2), disritmia (G1 = uma paciente, G2 = duas pacientes) e vômitos (três pacientes em cada grupo). Não foi observado nenhum caso de alteração do nível de consciência.

DISCUSSÃO

Vários estudos foram realizados sobre analgesia preemptiva, mas o método de muitos deles não segue o modelo de uma intervenção que, feita antes do início do estímulo doloroso, tenha efeito significativamente maior, menor ou igual quando comparada com a mesma intervenção feita após o início da dor, pela mesma via e com a mesma dose.

Este estudo foi realizado de acordo com uma proposta analgésica em que fármacos foram administrados antes e depois do início do estímulo doloroso, na mesma dose e pela mesma via, conforme descrito por Mcquay e considerado por vários autores como modelo de analgesia preemptiva ^8,9.

Foram avaliados dois grupos de pacientes do sexo feminino, submetidos à histerectomia total abdominal, operadas pela mesma equipe cirúrgica, sob a mesma técnica anestésica, não havendo diferença estatisticamente significativa para idade, peso, altura e IMC. A duração total da operação também foi semelhante para os dois grupos.

A histerectomia total abdominal foi escolhida por ser uma operação de médio porte que causa estímulos nociceptivos intensos e por estar comumente associada a dor de forte intensidade no período pós-operatório.

Na indução e manutenção da anestesia foram utilizados, respectivamente, propofol e isoflurano que são fármacos que não estão relacionados a efeito preemptivo, segundo vários autores ^10-12.

Devido à possibilidade de prevenção ou atenuação de sensibilização central com uso de opióides, evitou-se o emprego de tais fármacos neste estudo, que poderiam levar a uma interpretação duvidosa dos resultados ^13-16.

Uma dose sub-anestésica de cetamina definida como uma administração em bolus menor que 1 mg.kg^-1, pelas vias venosa ou peridural, foi relacionada a efeitos analgésicos em contraste com uma dose maior que possui sintomas psicomiméticos e anestesia dissociativa ¹⁷. Os autores concluíram que doses sub-anestésicas de cetamina em associação com anestésicos locais ou opióides melhoram significativamente os escores de dor, reduzindo a necessidade de outras medicações e a área de hiperalgesia ao redor da ferida operatória.

A cetamina pode agir em vários sistemas receptores, como os opióides (µ, d, k) e os colinérgicos (muscarínicos e nicotínico), envolvendo o sistema monoaminérgico e exibindo também efeitos anestésicos locais, pelo bloqueio dos canais de sódio ^18-20. Todas essas interações provavelmente podem mediar efeitos analgésicos não especificamente relacionados com o sistema NMDA e contribuir no alívio da dor pós-operatória, após a administração peridural. A cetamina possui um efeito anti-hiperalgesia. Em estudo experimental, Kawamata e col. ²¹ esclareceram parte dos efeitos analgésicos da cetamina. Os autores mediram os efeitos da cetamina pelas vias intraperitoneal e subaracnóidea em ratos com e sem inflamação. O envolvimento do sistema monoaminérgico foi avaliado através da administração de antagonistas específicos e técnicas de microdiálise de líquor. Na ausência de reação inflamatória, a cetamina produziu efeito antinociceptivo através da ativação do sistema inibitório monoaminérgico descendente. Este efeito ocorreu somente após a administração sistêmica. Entretanto, a absorção de cetamina do espaço peridural para a circulação sistêmica é rápida, não sendo possível descartar que, por esta via, não haja um efeito supra-espinhal. Nos ratos que apresentaram inflamação periférica, os efeitos antinociceptivos da cetamina são claramente independentes do sistema monoaminérgico e são devidos a um efeito anti-NMDA. Nesta situação a antinocicepção ocorre independente da via de administração ²¹.

A cetamina racêmica não é recomendada para uso peridural e subaracnóideo, por causa do potencial neurotóxico do conservante que é associado à sua preparação comercial ²².

A S(+)cetamina deste estudo foi produzida em uma solução sem conservante e tem se mostrado superior à mistura racêmica sob vários aspectos. Apresenta afinidade quatro vezes maior pelo receptor NMDA em relação à forma R(-) e potência analgésica maior que a forma racêmica ^23,24. Também têm sido descritos menores percentuais de efeitos colaterais, como agitação e reações psicóticas ⁶.

Alguns estudos foram publicados com o uso peridural de S(+)cetamina e recentemente foi descrita sua administração subaracnóidea em infusão contínua por 24 dias em paciente com dor crônica, sem lesão neurológica ^25-27.

No presente estudo foi utilizada a dose de 30 mg por via peridural, considerada sub-anestésica, mas os resultados indicam que a cetamina por esta via não foi capaz de proporcionar analgesia preemtiva, pois os escores de dor na escala numérica e verbal, o tempo para solicitação de analgésico pela primeira vez e o consumo de analgésico pós-operatório nos grupos pré e pós-incisionais não foram significativamente diferentes.

Por que a cetamina peridural não foi eficaz nesse estudo? Várias explicações podem ser propostas. Primeiro, no segmento espinhal, os receptores NMDA têm um importante papel no processamento da percepção da dor. Particularmente esses receptores prolongam e amplificam a resposta nociceptiva. Todos os pacientes receberam bloqueio peridural com anestésico local antes ou durante o ato cirúrgico, o que pode ter interferido na ação da cetamina peridural nos receptores NMDA. A cetamina induz um bloqueio não competitivo do receptor NMDA, que faz com que o canal do receptor tenha que estar em estado aberto antes que o fármaco se ligue a ele. Um bloqueio peridural que produz inibição pré-sináptica dos receptores nociceptivos aferentes poderia ter evitado que o receptor NMDA ficasse no estado aberto ³.

Segundo, como sugerido por alguns autores, o papel dos antagonistas NMDA na dor secundária à incisão cirúrgica poderia ser menos importante que em outros modelos experimentais de dor. Os autores investigaram os efeitos dos antagonistas dos receptores NMDA na hiperalgesia mecânica em um modelo de dor pós-operatória e falharam em demonstrar um efeito espinhal significativo ²⁸.

Terceiro, existe um local mais central para a ação anti-hiperalgésica da cetamina, que é facilmente alcançado após a administração sistêmica. Também a cirurgia intraperitoneal ativa estímulos aferentes nociceptivos (ramos sensitivos do nervo vago) e, finalmente, a cetamina interfere diretamente com a reação inflamatória. Autores demonstraram in vitro um potente efeito inibidor da cetamina em várias citocinas pró-inflamatórias ²⁹. Nessas duas últimas situações cetamina sistêmica é provavelmente mais eficiente que a cetamina peridural.

Em relação ao uso da cetamina no espaço peridural, para determinar efeito preemptivo os dados são limitados. Schmid e col. ¹⁷ evidenciaram um efeito promissor da cetamina por várias vias, inclusive a peridural. Choe e col. ³⁰ associando cetamina e morfina peridural, em pacientes submetidos à gastrectomia e Wong e col. ³¹, em pacientes que realizaram prótese de joelho, obtiveram efeito preemptivo.

Revisão sistemática de oitenta estudos sobre analgesia preemptiva foi feita por Moiniche, Kehlet, Dahl ³², incluindo AINH, opióides por via venosa, antagonista dos receptores NMDA por via parenteral (venosa e muscular), analgesia peridural (doses simples ou infusão contínua), analgesia caudal e anestesia local. Os estudos usando cetamina venosa foram uniformemente negativos. Apenas dois estudos utilizando dextrometorfano, outro fármaco com propriedades antagonistas NMDA, foram efetivos em obter efeitos preemptivos.

Entretanto, vale ressaltar que foram apenas seis estudos com cetamina e parece ser mais apropriado dizer que os resultados são ainda inconclusivos.

Em relação à cetamina peridural isolada ou em associação, apenas dois estudos foram incluídos, não sendo possível chegar-se a uma definição de que, por esta via e com este fármaco, não seja evidenciado efeito preemptivo.

O tratamento da dor com peridural contínua para determinar efeito preemptivo estendendo-se até o período pós-operatório também foi levantado. Teoricamente este tratamento pode melhorar a capacidade de reduzir os impulsos nociceptivos e a neuroplasticidade central, estes sendo causados não apenas pela incisão e procedimento cirúrgico, como também pela inflamação pós-cirúrgica. Entretanto os resultados obtidos demonstraram que o efeito preemptivo foi sistematicamente negativo, valendo a ressalva de que foram apenas oito estudos. Em pequeno número de casos foi observada melhora na intensidade da dor. Uma explicação para os achados negativos da utilização da peridural contínua pode ser que, apesar do tratamento continuado, a técnica tenha sido insuficiente para prevenir o desencadeamento e manutenção da lesão induzida pela sensibilização central.

É inteiramente aceito que a analgesia preemptiva possa reduzir o risco de desenvolver a dor pós-operatória crônica. Na tentativa de comparar os efeitos de tratamentos idênticos pré e pós-incisional em períodos mais longos de dor, alguns autores observaram que a percentagem de pacientes com dor seis meses depois da cirurgia foi significativamente reduzida ³². Contudo, é óbvio que são necessários mais dados e novas tentativas de tratamento preemptivo comparando pacientes que não receberam nenhum tratamento em cirurgias como prostatectomias, toracotomias, ou amputações.

Neste estudo foi utilizado um volume de 17 mL de bupivacaína a 0,25% associados a 3 mL (30 mg) de S(+)cetamina. Trata-se de volume de solução analgésica utilizada com freqüência por via peridural associada à anestesia geral, que promove estabilidade anestésica sem causar alterações cardiovasculares. Entretanto, não foi avaliado o dermátomo atingido pela injeção peridural e talvez esse volume (20 mL) não tenha sido suficiente para bloquear completamente os estímulos aferentes nociceptivos oriundos da intervenção cirúrgica. É importante lembrar que a analgesia somática adequada não traduz necessariamente analgesia visceral.

Para a analgesia pós-operatória foram administrados 5 mL de bupivacaína a 0,25% associados com 50 µg de fentanil em bolus, a partir do momento da referência da dor até 24 horas do pós-operatório. O uso em bolus foi feito sob demanda, com intervalo mínimo de 4 horas, mas com injeção feita imediatamente após a solicitação, tentando evitar-se ao máximo quaisquer retardos na administração da solução analgésica e aumento na intensidade da dor. A quantidade de analgésicos complementares usadas foi uma maneira de avaliar a analgesia preemptiva. Não foi utilizada bomba de infusão do tipo analgesia controlada pelo paciente (ACP), devido aos custos impostos e por não ser uma técnica de rotina aplicada no hospital onde foi realizado o estudo.

Foi feita complementação analgésica com dipirona 30 mg.kg^-1 nos pacientes que solicitaram analgésicos antes de um intervalo de 4 horas. A dipirona tem excelente ação analgésica e não está associada a risco de sangramento no pós-operatório, pois não causa alteração significativa no tempo de tromboplastina nem na agregação plaquetária e ainda tem a vantagem de ter ação espasmolítica. No pós-operatório reduz o consumo de morfina, promovendo a analgesia adequada. Adicionalmente, há evidências de que a dipirona está implicada na inibição da sensibilização central e periférica ^33-36.

Vale a pena ressaltar que os escores de dor em todos os tempos foram baixos, propiciando analgesia de boa qualidade com o uso da técnica proposta.

As intercorrências observadas com o emprego da conduta analgésica estudada, bem como da técnica de anestesia foram leves, não causando a exclusão das pacientes do estudo.

Não foram encontrados estudos em analgesia preemptiva na literatura que usassem S(+)cetamina via peridural comparando o uso pré e pós-incisional e em associação com bupivacaína. Este estudo investiga pela primeira vez a analgesia obtida com a associação peridural de S(+)cetamina e bupivacaína no modelo adotado.

Recentemente, Kissin ³⁷ relatou que uma abordagem analgésica preemptiva ideal deve evitar o estabelecimento da sensibilização central pela incisão cirúrgica e pelo processo inflamatório no período pós-operatório inicial. Talvez a plasticidade neuronal induzida nesse período seja a principal razão pela qual inúmeros estudos comparativos pré e pós-incisionais tenham falhado em avaliar o valor da analgesia preemptiva. Este modelo é bom o suficiente para assegurar a ocorrência ou não do efeito, mas não para mensurar o seu valor clínico. No grupo pré-incisional podem ser gerados impulsos capazes de iniciar hipersensibilização durante o período pós-cirúrgico e daí haveria uma redução da diferença entre os grupos. Ainda, o intervalo de tempo da administração dos analgésicos entre os grupos resulta em maiores concentrações plasmáticas desses medicamentos no grupo pós-incisional, o que pode causar efeitos preventivos da hipersensibilização mais pronunciados neste grupo e, conseqüentemente, reduzir a diferença entre os resultados.

Um aspecto importante que também deve ser revisto nos estudos de analgesia preemptiva é a ausência de verificação da efetividade do efeito farmacológico do tratamento, através da mensuração indireta do grau da resposta inicial nociceptiva entre os grupos preemptivo e controle, medido por exemplo, pela dosagem plasmática de cortisol, de b-endorfinas, interleucinas, etc. Neste campo, pode ser citado um estudo realizado em pacientes submetidas a histerectomia abdominal com bupivacaína e fentanil peridural, que revelou que o uso de solução analgésica, previamente à incisão cirúrgica, não modificou significativamente o aumento dos níveis séricos de interleucina-6, importante mediador da fase aguda da reação inflamatória e responsável por várias das alterações endócrinas e metabólicas observadas na resposta ao trauma cirúrgico ³⁸.

Concluindo, apesar do uso de uma técnica combinada (bupivacaína + S(+)cetamina peridural) neste estudo apresentar um resultado negativo, fica a certeza de que mais pesquisas devem ser conduzidas e novas associações devem ser testadas, inclusive utilizando outros antagonistas de receptores NMDA, em um modelo de estudo mais prolongado, desde antes da incisão cirúrgica até o período pós-operatório imediato, na tentativa de obter atenuação das respostas que prolongam e acentuam a dor, com cobertura analgésica mais ampla durante todo esse período.

Apresentado em 05 de julho de 2004

Aceito para publicação em 27 de outubro de 2004

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Recebido do Hospital Universitário Materno-Infantil da Universidade Federal do Maranhão (HU UFMA), São Luís, MA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  27 Out 2004
• Recebido
  05 Jul 2004