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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.1 Campinas Jan./Feb. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000100005 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Comparação das técnicas transarterial e de estimulação de múltiplos nervos para bloqueio do plexo braquial por via axilar usando lidocaína com epinefrina*

 

Comparación de las técnicas transarterial y de estimulación de múltiples nervios para bloqueo del plexo braquial por vía axilar usando lidocaína con epinefrina

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Lúcia Beato, TSAII; José Antônio CordeiroIII

IDiretor do Instituto de Anestesia Regional do Hospital de Base de São José do Rio Preto, SP; Anestesiologista da Clínica São Bernardo e Casa de Saúde Santa Maria. Rio de Janeiro, RJ
IIAnestesiologista da Clínica São Bernardo e Casa de Saúde Santa Maria. Rio de Janeiro
IIIProfessor na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, FAMERP, São José do Rio Preto, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A técnica transarterial com grandes doses de anestésico local resulta em alta efetividade para o bloqueio axilar do plexo braquial. A técnica utilizando múltiplos estímulos exige mais tempo e maior experiência. Este estudo prospectivo compara a latência e o índice de sucesso do bloqueio do plexo braquial usando duas técnicas de localização: transarterial ou múltipla estimulação dos nervos.
MÉTODO: A lidocaína com epinefrina, 800 mg, foi usada inicialmente para o bloqueio axilar. No grupo transarterial, 30 mL de lidocaína a 1,6% com epinefrina foram injetados profundamente e 20 mL superficialmente à artéria axilar. No grupo de múltipla estimulação, três nervos foram localizados eletricamente e bloqueados com volumes 20 mL, 20 mL e 10 mL da solução. O bloqueio foi considerado efetivo quando a analgesia estava presente em todos os nervos na área distal ao cotovelo.
RESULTADOS: O tempo de latência (8,8 ± 2,3 min versus 10,2 ± 2,4 min; p-valor = 0,010) foi significativamente menor no grupo transarterial. Bloqueios sensitivos completos nos quatro nervos (mediano, ulnar, radial e musculocutâneo) foram obtidos em 92,5% versus 83,3% no grupo de múltipla estimulação e acesso transarterial, respectivamente sem diferença significativa (p-valor = 0,68). O nervo musculocutâneo foi significativamente mais fácil de bloquear com o estimulador de nervo periférico (p = 0,034).
CONCLUSÕES: A técnica de múltipla estimulação para o bloqueio axilar usando estimulador de nervos (3 injeções) e a técnica transarterial (2 injeções) produzem resultados semelhantes na qualidade do bloqueio. O nervo musculocutâneo é mais facilmente bloqueado com o uso do estimulador de nervo periférico. A técnica de múltipla estimulação necessitou menor suplementação do bloqueio e aumentou o tempo para o início da cirurgia.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: epinefrina, lidocaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio axilar, plexo braquial


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La técnica transarterial con grandes dosis de anestésico local resulta en alta efectividad para el bloqueo axilar del plexo braquial. La técnica de utilizar múltiples estímulos exige más tiempo y mayor experiencia. Este estudio prospectivo compara la latencia y el índice de éxito del bloqueo del plexo braquial usando dos técnicas de localización: transarterial o múltipla estimulación de los nervios.
MÉTODO: La lidocaína con epinefrina, 800 mg, fue usada inicialmente para el bloqueo axilar. En el grupo transarterial, 30 mL de lidocaína a 1,6% con epinefrina fueron inyectados profundamente y 20 mL superficialmente a la arteria axilar. En el grupo de múltipla estimulación, tres nervios fueron localizados eléctricamente y bloqueados con volúmenes 20 mL, 20 mL y 10 mL de la solución. El bloqueo fue considerado efectivo cuando la analgesia estaba presente en todos los nervios en la área distal al codo.
RESULTADOS: El tiempo de latencia (8,8 ± 2,3 min versus 10,2 ± 2,4 min; p-valor = 0,010) fue significativamente menor en el grupo transarterial. Bloqueos sensitivos completos en los cuatro nervios (mediano, ulnar, radial y musculocutáneo) fueron logrados en un 92,5% versus 83,3% en el grupo de múltipla estimulación y acceso transarterial, respectivamente sin diferencia significativa (p-valor = 0,68). El nervio musculocutáneo fue significativamente más fácil de bloquear con el estimulador de nervio periférico (p = 0,034).
CONCLUSIONES: La técnica de múltipla estimulación para el bloqueo axilar usando estimulador de nervios (3 inyecciones) y la técnica transarterial (2 inyecciones) producen resultados semejantes en la calidad del bloqueo. El nervio musculocutáneo es más facilmente bloqueado con el uso del estimulador del nervio periférico. La técnica de múltipla estimulación necesitó menor suplementación del bloqueo y aumentó el tiempo para el inicio de la cirugía.


 

 

INTRODUÇÃO

O plexo braquial pode ser localizado de diversas formas, incluindo o uso de parestesia, punção transarterial, perda da resistência na bainha nervosa e neuroestimulação. A via axilar tem sido indicada para procedimentos cirúrgicos no antebraço e mão, não se excluindo também procedimentos no braço 1-3. A técnica de estimulação múltipla no bloqueio axilar, em que cada nervo é localizado com estimulador e as injeções realizadas separadamente, proporciona um alto índice de sucesso e diminui o tempo de instalação 4-7.

A axila é uma região com pequeno risco de lesão de estruturas vitais, sendo a artéria axilar um excelente guia para execução do bloqueio axilar. A técnica transarterial é executada com a deposição dos anestésicos locais em duas áreas separadas pela artéria axilar, apresentando baixa incidência de falhas 1,5. A neuroestimulação permite identificar com facilidade cada uma das quatro respostas motoras possíveis: dos nervos mediano, ulnar e radial, estimulados no interior da bainha nervosa e do nervo musculocutâneo, na parte alta da axila ou perto do músculo córaco-braquial. Desta forma, a neuroestimulação permite a injeção fracionada do anestésico local de modo dirigido e, diferentemente da técnica da busca de parestesias com a agulha, apresenta baixa probabilidade de traumatismo nervoso direto. Diversos trabalhos de bloqueio individualizado do plexo braquial demonstraram que a extensão e a profundidade da anestesia do membro superior era melhor com localização e bloqueio dos 4 ramos terminais, apesar de maior consumo de tempo para realização do procedimento que se compensava com menor período de latência 4-8.

O objetivo deste estudo prospectivo é comparar a latência, tempo de execução, efetividade e falhas do bloqueio do plexo braquial obtida com as duas técnicas de identificação da presença da agulha no compartimento perivascular axilar: estimulação múltipla e injeção perivascular transarterial.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Diretoria de Publicação e Divulgação da Clínica ligada à Comissão de Ética, participaram deste estudo prospectivo 70 pacientes com idade entre 20 e 60 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias ortopédicas de antebraço e mão, divididos aleatoriamente em dois grupos (grupo MEN = 40 pacientes e grupo TA = 30 pacientes), de acordo com a técnica utilizada. Todos os pacientes receberam informações detalhadas sobre a técnica a que se submeteriam, após terem dado consentimento.

Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Após venóclise com cateter 18G ou 20G, foi iniciada infusão lenta de solução de Ringer com lactato. A monitorização na sala de operações foi realizada pelo ECG contínuo na posição CM5, pressão arterial por método não-invasivo e oximetria de pulso. Administraram-se inicialmente, por via venosa, 50 a 100 µg de fentanil associados a 10 mg de metoclopramida. Os pacientes só receberam sedação com midazolam após instalação do bloqueio e início da cirurgia.

Técnica de Múltiplos Estímulos (MEN)

Os pacientes foram colocados em decúbito dorsal com o braço abduzido a 90º e o antebraço estendido ou fletido. A artéria axilar foi desenhada no sulco do músculo bíceps, na linha que une a inserção umeral dos músculos peitoral e grande dorsal. Marcou-se um ponto 3 cm abaixo onde foi realizada infiltração subcutânea anterior e posterior à artéria para a entrada da agulha conectada a um estimulador. Após o botão dérmico no ponto marcado, uma agulha B. Braun® 22G 0,70 x 50 mm, eletricamente isolada, foi conectada a um estimulador de nervo periférico (Stimuplex®R, B. Braun Melsungen AG) regulado para liberar uma corrente pulsátil quadrada de 1mA, com intensidade reduzida até 0,5 mA, e inserida num ângulo de 30º com a pele, na direção da região posterior à artéria axilar. Buscou-se estimular o nervo ulnar, com resposta dos músculos da eminência tenar e hipotenar e pinçamento dos dedos mínimo e polegar, ou o nervo radial, com extensão da mão. Injetaram-se 20 mL de lidocaína a 1,6% com epinefrina 1:200.000, preparada na hora. A agulha foi então retirada e re-inserida anteriormente à artéria axilar, procurando-se estimular o nervo mediano e obter contrações musculares da face anterior do antebraço e flexão da mão. Injetaram-se nesse ponto mais 20 mL da solução preparada. A seguir, a agulha foi retirada do feixe axilar e procurou-se o nervo musculocutâneo, orientando-a no sentido da apófise coracóide, na inserção do músculo córaco-braquial. Como a obtenção de contração do músculo bíceps e flexão do antebraço sobre o braço, injetaram-se 10 mL da solução preparada. Em 5 pacientes aleatoriamente selecionados foi injetado 1 mL de contraste iohexol (300 mg.mL-1) em cada nervo, antes da injeção do anestésico para estudo radiológico.

Técnica Transarterial (TA)

Os pacientes foram colocados em posição supina, com o braço em abdução de 90º, o cotovelo flexionado e a mão sob a cabeça. A artéria axilar foi palpada e marcada. Uma agulha hipodérmica calibre 30 x 8 dirigida perpendicularmente à artéria, foi introduzida lentamente até o refluxo de sangue, sendo então introduzida um pouco além até a transfixação da mesma, confirmada pela interrupção desse refluxo. Nesse momento, 30 mL de lidocaína a 1,6% com epinefrina 1:200.000, preparada na hora, foram injetados lentamente, observando-se possíveis sinais de injeção vascular. A agulha foi então recuada lentamente passando mais uma vez pelo lúmen da artéria e posicionada anteriormente a ela, onde foram injetados os restantes 20 mL da solução. A agulha era então removida e o braço colocado ao longo do corpo com compressão do oco axilar. Em 5 pacientes aleatoriamente selecionados, foi injetado 1 mL de contraste iohexol (300 mg.mL-1) em cada lado da artéria, antes da injeção do anestésico para estudo radiológico.

A analgesia foi avaliada em ambos os grupos por pinçamento da pele, observando-se manifestações do paciente quanto à sensibilidade para dor, com o objetivo de determinar a extensão do bloqueio sensitivo dos nervos musculocutâneo, na borda radial do antebraço, radial, na face dorsal da mão, ulnar, na parte medial da mão e dedo mínimo e do mediano, na palma da mão. Foram avaliados os seguintes parâmetros: 1) latência da anestesia: tempo decorrido do início da punção até a perda da sensibilidade nas áreas dos quatro nervos; 2) duração do bloqueio sensitivo: tempo entre o início da punção e a completa recuperação da sensibilidade; 3) duração do bloqueio motor: tempo entre o início da punção e a completa recuperação dos movimentos do membro bloqueado; 4) percepção do garrote e 5) complicações e efeitos colaterais.

O bloqueio foi considerado completo se todos os nervos fossem bloqueados com o volume preconizado. Se uma injeção suplementar fosse necessária ou houvesse necessidade de complementação da anestesia, o bloqueio era considerado incompleto. Neste caso, a dose suplementar com anestésico envolveria apenas o nervo da área não bloqueada. Considerou-se falha de bloqueio à necessidade de anestesia geral.

Durante a injeção do anestésico, sinais de toxicidade da lidocaína foram pesquisados, como zumbido, gosto metálico, sensação de calor, distúrbios visuais, tontura ou abalos musculares.

Ao final da cirurgia, foram administrados tenoxicam (40 mg) e dipirona (30 mg.kg-1) em 100 mL de Ringer com lactato, sendo então o paciente transferido para o quarto. Por 48 horas, todos eles foram acompanhados por telefone para verificação de complicações no local do bloqueio. Se houvesse algum indício, o paciente retornaria ao hospital onde seria avaliado pelos autores. Todos os pacientes foram questionados quanto à satisfação com a técnica.

Os resultados foram avaliados utilizando o teste t com correção de Welch para os graus de liberdade e comparações de dois percentuais pelo teste exato de Fisher com nível de significância para p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os resultados de variáveis contínuas estão apresentados como: média ± desvio-padrão. A distribuição da idade, peso, altura, sexo estão na tabela I; tempo de latência e duração dos bloqueios sensitivo e motor estão na tabela II. O estudo contrastado de cada nervo com a técnica de múltiplos estímulos está retratado nas figura 1, figura 2 e figura 3, e com a técnica transarterial nas figura 4 e figura 5.

Em relação ao tempo médio de latência, observa-se que foi significativamente menor no grupo TA. Durante a realização da técnica com múltiplos estímulos, não houve qualquer caso de punção da artéria ou da veia.

Apenas dois pacientes, ambos do grupo TA, necessitaram de anestesia geral; todos os demais foram operados com os bloqueios. Em todos pacientes do grupo TA a artéria foi transfixada e o anestésico depositado posterior e anteriormente a ela. No grupo MEN, obteve-se contração muscular nos territórios inervados pelo mediano, radial ou ulnar e musculocutâneo em todos os pacientes. Houve necessidade de complementação em dois pacientes no grupo MEN e em três pacientes no grupo TA (Tabela II). O índice de sucesso de 92,5% com MEN foi semelhante aos 83,3% do grupo TA. O nervo musculocutâneo foi significativamente mais fácil de ser bloqueado com uso do estimulador de nervos (p = 0,034) (Tabela III).

A duração dos bloqueios sensitivo e motor foi significativamente maior no grupo MEN em comparação com o TA.

A dose média de lidocaína foi de 13,5 mg.kg-1 no grupo MEN, com maior dose de 16,6 mg.kg-1. No grupo TA foi de 12,5 mg.kg-1, com dose máxima de 15,09 mg.kg-1. Em ambos os grupos, não se verificou qualquer sinal clínico de toxicidade sistêmica do anestésico local.

Nenhum paciente referiu dor no local da cirurgia. Entretanto, quatro pacientes relataram dor ao torniquete sendo dois no grupo TA e dois no grupo MEN, sem diferença significante.

Não foram observadas lesões nervosas no grupo MEN e tampouco hematoma ou injeção vascular do anestésico no grupo TA.

 

DISCUSSÃO

Quando várias injeções de lidocaína com epinefrina são aplicadas no plexo braquial via axilar, o uso do estimulador de plexo (3 injeções) resulta numa incidência de sucesso comparável com a técnica transarterial (2 injeções), demandando porém, maior tempo para início da cirurgia. Diversos autores consideram como sucesso do bloqueio axilar a presença de analgesia em todas as áreas de abrangência da cirurgia. Esta definição é suficiente do ponto de vista clínico, mas implica em um falso índice de sucesso, quando comparado com diferentes técnicas de bloqueio 5. Para este trabalho, o bloqueio foi considerado completo quando todos os nervos do antebraço foram bloqueados com a primeira injeção. No grupo dos múltiplos estímulos nervosos, foi necessária complementação em três pacientes e em diferentes nervos: musculocutâneo, radial e ulnar. No grupo da punção transarterial, houve necessidade de complementação do musculocutâneo em três pacientes e falha do bloqueio em outros dois pacientes.

Quando se realiza o bloqueio do plexo braquial, existe uma preocupação constante com o volume a ser injetado. A relação entre o volume de anestésico injetado e a extensão da analgesia foi primeiramente descrita em 1961 9. Embora o cálculo do volume do compartimento neurovascular axilar seja em média de apenas 42 mL 9, a injeção única perivascular, usando entre 60 a 80 mL, pode resultar em bloqueios parciais 10,11. Isto foi inicialmente explicado pela dispersão proximal insuficiente do anestésico para os ramos nervosos e divisões superiores do plexo causada pela cabeça do úmero, mas não confirmada por estudos aleatoriamente controlados 12,13.

Duas técnicas do bloqueio axilar melhoram a distribuição do anestésico dentro da bainha neurovascular, quando comparadas com técnica de injeção única: a transarterial, constituindo-se numa dupla injeção, e os múltiplos estímulos nervosos, que pode ser uma técnica de injeção tripla ou quádrupla. A técnica transarterial com 800 mg de lidocaína a 1,6% com epinefrina resultou num índice de sucesso de 95% a 100%, sem qualquer efeito adverso 1. Estudos anatômicos mostraram que os nervos musculocutâneo e axilar deixam a bainha neurovascular na altura do processo coracóide, em concordância com o fato de que a injeção de 50 mL de lidocaína a 1,6% não bloqueou o nervo musculocutâneo em três pacientes desta série. Existem poucos estudos com a técnica de múltiplos estímulos com estimulador de nervo. Uma comparação de três técnicas de bloqueio axilar (cateter, parestesia e nervo estimulação) mostrou que há uma tendência de maior sucesso se mais de um nervo é estimulado e a injeção realizada (50% para 1, 80% para 2 e 100% para 3 locais de estímulos) 14. A técnica de três estímulos, quando apenas os nervos mediano, radial e ulnar são localizados, produz um índice de sucesso de apenas 50% no bloqueio axilar 15. Neste estudo foi incluído o estímulo isolado do musculocutâneo resultando numa incidência de 92,5% de sucesso.

Quando a solução de anestésico foi injetada perto de 2 ou 4 nervos identificados, apenas 1 em 15 pacientes necessitaram suplementação 15. A comparação entre uma injeção simples e a injeção após localização de 3 nervos resultou numa efetividade de 43% versus 90%, respectivamente 4. Recentemente foi demonstrado que a dupla estimulação resulta em 92% de sucesso, enquanto que a injeção única alcançou um índice de apenas 52% 16. Nesse estudo, comparando a tripla injeção após localização de três nervos com neuroestimulador com a técnica de duas injeções pela via transarterial, verificou-se um índice de sucesso de 92,5% com a tripla injeção comparado com 83,3% da dupla injeção.

O índice de sucesso depende do local da cirurgia e da extensão do bloqueio 17 sendo, portanto, difícil compará-lo entre diferentes estudos. No presente trabalho, a preocupação maior foi com a dispersão da analgesia e menor com o bloqueio motor para o sucesso da cirurgia. Inicialmente não se procurou o nervo que inervava a área operada, mas sim um estímulo interno e externo à artéria axilar. O nervo mediano é freqüentemente mais fácil de se localizar quando se utiliza o estimulador de nervos, e sua pesquisa tornou-se popular para o método de injeção única 17.

O bloqueio incompleto do nervo musculocutâneo é um problema comum na técnica axilar, pois ele não está próximo da artéria axilar 18. Neste estudo, a dupla injeção com a técnica transarterial e a procura do estímulo deste nervo na técnica dos três estímulos demonstrou que este problema pode ser minimizado com esta última abordagem.

O acesso transarterial é realizado com dupla injeção, sendo uma superficial e outra profunda à artéria axilar. O índice de sucesso de 83,3% neste estudo, ficou próximo ao observado em alguns trabalhos (79% 19, 88,8% 20), porém menor do que os 92% 16 e 95% 1 de outros. Já o índice de sucesso de 92,5% verificado aqui com a utilização de múltiplos estímulos é semelhante aos obtidos em outros estudos, que variaram de 88% a 93% 4,5,8.

Apesar do aumento do risco de complicações como vasoespasmo, hematoma e/ou pseudoaneurisma 21,22, a técnica da injeção transarterial é considerada segura, o que demonstra uma análise prospectiva de 1000 pacientes 20. Neste estudo, o acompanhamento por 48 horas no pós-operatório não evidenciou qualquer complicação. A maior preocupação durante a localização com múltiplos estímulos é a possibilidade de neuropraxias causadas pela agulha de punção. Esta possibilidade foi reduzida pelo uso do estimulador de nervo, assim como pelo avanço lento da agulha enquanto a corrente era reduzida até 0,5 mA. Além disso, a suplementação da analgesia nunca foi realizada no mesmo local da injeção anterior.

A dose máxima de lidocaína com epinefrina recomendada para anestesia regional em adultos é de 7 mg.kg-1 23. Entretanto, quando a lidocaína é usada diluída e em anestesia infiltrativa, a dose varia de 45 mg.kg-1 em pacientes magros a 50 mg.kg-1 em pacientes obesos 24. A dose de lidocaína para se obter concentração plasmática de 5 µg.mL-1 varia com o local de administração 25. Em 346 pacientes nos quais se utilizaram 900 mg de lidocaína com epinefrina (30 mL a 2% e 30 mL a 1%) para bloqueio do plexo braquial por via transarterial, não se observou qualquer sinal de intoxicação e o índice de sucesso foi de 100% 26. Outro estudo encontrou um valor médio de concentração plasmática após bloqueio de plexo braquial por via transarterial com 900 mg de lidocaína de 2,9 µg.mL-1, com maior valor individual de 5,6 µg.mL-1, representando uma dose de 18 mg.kg-1 27. A dose de 900 mg utilizada rotineiramente em mais de 500 pacientes pela via transarterial 27 é 12,5% maior do que os 800 mg utilizados no presente trabalho. A maior dose utilizada foi de 16,6 mg.kg-1, menor do que os 18 mg.kg-1 utilizados no referido trabalho 27. Da mesma forma, não se observaram manifestações clínicas de toxicidade sistêmica com a lidocaína com epinefrina.

Não se observaram, nessa série, pacientes ansiosos com a realização de múltiplas injeções, provavelmente devido à explicação prévia do método, à anestesia do trajeto da agulha, à estimulação com amperagem de 0,5 a 1mA e ao uso prévio de fentanil.

Concluindo, quando o bloqueio do plexo braquial via axilar é realizado com ajuda do estimulador de nervo periférico e o nervo musculocutâneo é estimulado juntamente com o radial e/ou mediano e/ou ulnar, o resultado é um bloqueio semelhante ao obtido através de dupla injeção pela técnica transarterial, porém com maior efetividade no bloqueio do musculocutâneo. No entanto, o tempo para permitir o início da cirurgia é maior com uso do neuroestimulador.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br

Apresentado em 23 de junho de 2004
Aceito para publicação em 25 de outubro de 2004

 

 

* Recebido do Instituto de Anestesia Regional, São José do Rio Preto, SP