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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.1 Campinas Jan./Feb. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000100009 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Alterações pós-anestésicas do hematócrito em cirurgias ortognáticas*

 

Alteraciones pos-anestésicas del hematócrito en cirugías ortognáticas

 

 

Tailur Alberto Grando, TSAI; Edela PuricelliII; Airton Bagatini, TSAIII; Cláudio Roberto Gomes, TSAIV; Carolina Guerra BaiãoV; Deise PonzoniVI

IResponsável pelo CET/SBA do SANE. Anestesiologista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre
IIDoutora pela Universidade de Düsseldorf, Alemanha. Chefe da Unidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HCPA/FO/UFRGS. Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
IIICo-Responsável pelo CET/SBA do SANE. Membro do Comitê de Anestesia Venosa da SBA 2003-2005. Anestesiologista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre
IV Instrutor do CET/SBA do SANE. Anestesiologista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre
VMédica Estagiária do 1º ano CET/SBA do SANE
VIMestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HCPA/FO/UFRGS; Especialista em Disfunção da Articulação Temporo-Mandibular

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com o aumento de doenças transmissíveis através das transfusões sangüíneas, as suas indicações estão sendo muito questionadas. Os objetivos deste trabalho são avaliar a perda sangüínea peri-operatória, e a recuperação do hematócrito após 14 dias, em pacientes submetidos à cirurgia ortognática, realizada sob anestesia geral e hipotensão controlada, com três diferentes técnicas de reposição volêmica.
MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo em pacientes submetidos consecutivamente à cirurgia ortognática, no período entre agosto de 1985 a julho de 2003. Os pacientes foram divididos em três grupos; grupo I, com autodoação prévia de 7 dias; grupo II, com autodoação intra-operatória; e grupo III, com hemodiluição normovolêmica. A medicação pré-anestésica, a indução, a manutenção, os fármacos e a monitorização foram padronizados. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral com hipotensão arterial induzida e controlada. Foram analisados a perda sangüínea, o tempo anestésico, as pressões sistólica, diastólica e média, a freqüência cardíaca, o hematócrito e a hemoglobina antes da indução anestésica, e o hematócrito e a hemoglobina após 60 horas e 14 dias do pós-operatório bem como as complicações peri-operatórias.
RESULTADOS: A perda sangüínea foi de 1340,03 ± 427,97 no grupo I; 1098,08 ± 429,30 no grupo II; e 1044,71 ± 526,56 no grupo III, com diferença estatística significativa no grupo I em relação aos grupos II e III. Houve diminuição significativa do hematócrito antes da indução da anestesia (24%), comparado aos resultados obtidos em 60 horas, e restauração de 83% do hematócrito, em 14 dias.
CONCLUSÕES: A perda sangüínea peri-operatória nos três grupos foi considerável, com mínima necessidade de transfusão de sangue alogênico. A quase totalidade dos pacientes tolerou a perda sangüínea, pois eram em geral jovens, estado físico ASA I e II e sem grande comorbidade associada. O hematócrito em 14 dias não recuperou o valor pré-operatório.

Unitermos: CIRURGIA, Ortognática; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: hipotensão controlada; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: hematócrito


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con el aumento de enfermedades transmisibles a través de las transfusiones sanguíneas, sus indicaciones están siendo muy cuestionadas. Los objetivos de este trabajo son evaluar la pérdida sanguínea peri-operatoria, y la recuperación del hematócrito después de 14 días, en pacientes sometidos a la cirugía ortognática, realizada bajo anestesia general e hipotensión controlada, con tres diferentes técnicas de reposición volemica.
MÉTODO: Fue realizado un estudio prospectivo en pacientes sometidos consecutivamente a cirugía ortognática, en el período entre agosto de 1985 a julio de 2003. Los pacientes fueron divididos en tres grupos; grupo I, con autodonación previa de 7 días; grupo II, con autodonación intra-operatoria; y grupo III, con hemodiluición normovolemica. La medicación pre-anestésica, la inducción, el mantenimiento, los fármacos y a monitorización fueron estandarizados. Los pacientes fueron sometidos a la anestesia general con hipotensión arterial inducida y controlada. Fueron analizados la pérdida sanguínea, el tiempo anestésico, la presión sistólica, diastólica y media, la frecuencia cardiaca, el hematócrito y la hemoglobina antes de la inducción anestésica, y el hematócrito y la hemoglobina después de 60 horas y 14 días del post-operatorio bien como las complicaciones peri-operatorias.
RESULTADOS: La pérdida sanguínea fue de 1340,03 ± 427,97 en el grupo I; 1098,08 ± 429,30 en el grupo II; y 1044,71 ± 526,56 en el grupo III, con diferencia estadística significativa en el grupo I con relación a los grupos II y III. Hubo disminución significativa del hemoglobina antes de la inducción de la anestesia , comparado a los resultados logrados en 60 horas, y restauración del 83% del hematócrito, en 14 días.
CONCLUSIONES: La pérdida sanguínea peri-operatoria en los tres grupos fue considerable, con mínima necesidad de transfusión de sangre alogénico. La casi totalidad de los pacientes toleró la pérdida sanguínea, pues en general eran jóvenes, estado físico ASA I y II y sin grande comorbidade asociada. El hematócrito en 14 días no recobró el valor pre-operatorio.


 

 

INTRODUÇÃO

Desde que houve o reconhecimento das reações hemolíticas, das transfusões de sangue incompatível e, principalmente, das doenças transmitidas através de transfusões sangüíneas, com destaque à hepatite B e C e à síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), as indicações transfusionais estão sendo muito questionadas. Existe também suspeita de que o sangue com estocagem maior do que 15 dias possa levar à isquemia esplâncnica e menor sobrevida de pacientes sépticos transfundidos 1.

As transfusões sangüíneas são usualmente realizadas para aumentar a capacidade de condução do oxigênio e o volume intravascular 2. Messmer 3 sugere que o transporte de oxigênio pode ser adequadamente realizado com hematócrito em torno de 20% e o Instituto Nacional de Saúde Americano, na última Conferência de Consenso, concluiu que pacientes sadios com hematócrito superior a 30% raramente necessitam de transfusão peri-operatória 4.

Algumas técnicas cirúrgicas não utilizam ligadura ou cauterização dos vasos sangüíneos devido à formação de fibroses cicatriciais, responsáveis por um calo ósseo de menor qualidade. As cirurgias ortognáticas estão se tornando cada vez mais complexas, aumentando o tempo cirúrgico e obrigando o anestesiologista ao uso de técnicas de hipotensão controlada, hemodiluição normovolêmica, e autotransfusão pré ou intra-operatória. Estas técnicas podem apresentar riscos, devendo sua relação risco-benefício ser avaliada em cada caso. Em pacientes jovens e hígidos, as complicações são raras, mas o risco aumenta em pacientes idosos e com doenças associadas.

Técnicas de autodoação pré ou intra-operatórias têm sido realizadas com o objetivo de reduzir as reações transfusionais e a transmissão de doenças. Entretanto, o seu uso em grande escala tem sido questionado e concomitantemente tem aumentado o uso de técnicas de hemodiluição normovolêmica. A decisão de qual solução deverá ser utilizada na reposição das perdas sangüíneas depende de muitos fatores, incluindo as condições pré-operatórias do paciente, o tipo e a duração da cirurgia. A quantidade de líquido administrado deve ser planejada para manter a pressão arterial e o fluxo sangüíneo 5.

Após a perda sangüínea, a maturação de novas hemáceas ocorre em torno de 12 dias, sendo que o nível máximo de produção da medula óssea, estimado pela contagem de reticulócitos, ocorre entre 8 e10 dias.

Os objetivos deste trabalho são avaliar a perda sangüínea peri-operatória, e a recuperação do hematócrito após 14 dias, em pacientes submetidos à cirurgia ortognática sob anestesia geral e hipotensão controlada, com três diferentes técnicas de reposição volêmica 6-12.

 

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética, participaram do estudo pacientes submetidos à cirurgia ortognática, provenientes do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Instituto Puricelli de Porto Alegre, no período de agosto de 1985 a julho de 2003. Os pacientes foram divididos em três grupos; grupo I, com autodoação pré-operatória com 7 dias de antecedência; grupo II, com autodoação, antes do início da cirurgia; e grupo III, com hemodiluição normovolêmica. Na visita pré-anestésica foi avaliado o risco anestésico-cirúrgico, realizada a anamnese e o exame físico e solicitados os exames laboratoriais. Como medicação pré-anestésica foi utilizado o lorazepam (2 mg) ou o midazolam (15 mg), na véspera, e a clonidina (5 µg.kg-1) (teto de 300 µg) associada ao midazolam (7,5 mg), uma hora antes da cirurgia. A indução da anestesia foi realizada com tiopental (3 a 5 mg.kg-1), propofol (1 a 1,5 mg.kg-1) ou midazolam (0,1 mg.kg-1), fentanil (10 µg.kg-1), pancurônio (0,1 mg.kg-1). A manutenção foi feita com halotano ou isoflurano, droperidol (0,07 mg.kg-1) e metoprolol (0,10 mg.kg-1). O nitroprussiato de sódio (NPS) (0,44 µg.kg-1.min-1) seria utilizado se fosse necessário diminuir o sangramento no campo cirúrgico. Os pacientes foram intubados por via nasal, com tubo aramado siliconizado e balonete de grande volume e baixa pressão. A ventilação foi controlada mecanicamente com volume corrente de 8 a 10 mL.kg-1 e aferida por gasometria arterial, ou através de capnografia e oximetria. No pós-operatório, os pacientes permaneceram intubados por um período mínimo de oito horas, devido à imobilização elástica intermaxilar, associada ao desenvolvimento de edema e hematomas. No pós-operatório imediato, os pacientes receberam oxigênio através de um sistema em T de Ayre e nebulização contínua com solução fisiológica a 0,9% nas primeiras cinco horas. Após este período, a nebulização foi aplicada durante vinte minutos a cada hora. A reposição volêmica no intra-operatório foi feita com solução glicosada a 5% (1 mL.kg-1.h-1) acrescida de 1 mL.kg-1 para os pacientes acima de 20 kg para reposição das perdas pelo jejum, com um período máximo de 6 horas. As perdas insensíveis e as de translocação foram repostas com solução fisiológica a 0,9% (4 mL.kg-1.h-1) e o sangue perdido com solução fisiológica a 0,9% (3 mL por mL perdido). Foi usada hipotensão arterial controlada através de um NPS ou mais fármacos (halogenado, fentanil, beta-bloqueador e alfa-bloqueador). O plano anestésico foi mantido com variações da concentração do anestésico inalatório empregado, e fentanil e midazolam, em bolus ou infusão contínua.

Através de cateterização da artéria radial esquerda foi feita monitorização contínua das pressões arterial sistólica, diastólica e média. A cateterização de uma veia profunda foi realizada por punção da veia subclávia direita, com a finalidade de infusão de líquidos, administração de fármacos e medida da pressão venosa central. Foram monitorizados, também, a diurese, a temperatura, o ECG em duas derivações (DII e V5), a freqüência cardíaca, a pressão venosa central, a oximetria de pulso e a capnografia. Todos os pacientes usaram uma sonda nasogástrica nº 16 e uma sonda vesical de Foley (com exceção dos primeiros 87 pacientes). Os dados hemodinâmicos foram obtidos por monitorização em equipamento apropriado (Datascope Passport XG). Os valores obtidos foram registrados para análise em três momentos: antes da indução, na segunda e na quarta hora da anestesia.

As perdas sangüíneas foram avaliadas pela pesagem de gases e compressas e, principalmente pelo volume aspirado, pois nestas cirurgias a irrigação do campo cirúrgico é muito usada para que haja maior visualização das estruturas anatômicas. A perda sanguínea peri-operatória total considerou a volemia e o percentual do hematócrito pré-operatório e o obtido após 60 horas. Foram analisados os pacientes nos três grupos, mas a reposição volêmica no intra-operatório foi sempre realizada com cristalóides de acordo com o volume perdido e os sinais clínicos.

Foi utilizada a fórmula de Gross 13 para calcular a perda admissível ou como base para os volumes perdidos que, juntamente com os sinais clínicos, são orientadores da reposição sangüínea.

Novo hematócrito foi solicitado 14 dias após a cirurgia para verificar a recuperação hemática do paciente.

Foram considerados como complicações o agravamento de doença preexistente; sua extensão a outros órgãos ou o aparecimento de afecção aguda. Considerou-se como seqüela um sinal ou sintoma, temporário ou definitivo, resultante da técnica anestésica usada. Na avaliação das complicações, dois sistemas foram analisados: o sistema nervoso central (consciência, memória, motricidade) e o sistema urinário (dosagem de creatinina), antes da anestesia e no 5º dia do pós-operatório. O sistema cardiovascular foi monitorizado e avaliado somente no intra-operatório com a finalidade de detectar sinais de isquemia miocárdica e disritmias.

As variáveis contínuas foram descritas sob a forma de médias e desvios padrão, ou medianas e intervalos inter-quartis 25-75. As variáveis categóricas foram descritas sob a forma de proporções. A análise estatística utilizou a Análise de Variância para variáveis contínuas com distribuição simétrica, o teste de Kruskal-Wallis para variáveis assimétricas e o Qui-quadrado para variáveis categóricas. O nível de significância crítico foi de 5%.

 

RESULTADOS

Os três grupos de pacientes foram semelhantes, quanto a idade, altura e peso, havendo predominância do sexo feminino e do estado físico ASA I nos três grupos. No grupo I foram alocados 118 pacientes; 117, no grupo II e 110, no grupo III. As características dos pacientes estão na tabela I e os dados hemodinâmicos estão relacionados na tabela II.

As alterações do hematócrito e hemoglobina nos três grupos, relacionados ao momento de coleta e sua recuperação estão na tabela III. Houve significância estatística (p < 0,05) entre os grupos I e II no valor de hemoglobina de 60 horas e entre os grupos I e III no valor de hemoglobina pré-anestésica.

Não foi observada seqüela pós-operatória. As complicações registradas foram vômitos e disritmias.

A incidência de vômitos neste tipo de cirurgia foi de 39%, sendo mais comum nas mulheres (44,9%) do que nos homens (29,5%). A incidência de disritmias foi de 1,4%. As disritmias observadas foram ritmo nodal em dois casos, bradicardia sinusal em dois casos e extrassístole ventricular em um caso. A perda sangüínea foi de 1340,03 mL ± 427,97 mL no grupo I; 1098,08 mL ± 429,30 mL no grupo II; e 1044,71 mL ± 526,56 mL no grupo III com significância estatística (p < 0,05) no grupo I em relação aos grupos II e III. Cinco pacientes receberam transfusão alogênica no pós-operatório. Os eventos que influenciaram na decisão de transfundir o paciente no pós-operatório foram: ictiose congênita agudizada pelo estresse cirúrgico (um paciente), formação de um falso trajeto uretral pela sondagem vesical (um paciente), hipotensão postural (um paciente), vômitos com duração de quatro dias em uma paciente em tratamento psiquiátrico e pneumonia no 10º dia de pós-operatório após a alta hospitalar (um paciente).

Na maioria dos casos a extubação foi realizada na manhã seguinte, assim como a retirada das sondas gástrica, vesical e dos cateteres arterial e venoso periférico.

 

DISCUSSÃO

A finalidade da reposição sangüínea é manter a oferta de oxigênio aos tecidos e o volume sangüíneo. A reposição de sangue volume a volume não é um conceito atual, devido ao grande risco de infecção, principalmente pelo vírus da hepatite B, C e HIV, e pelo alto custo 14-18.

O aumento das complicações com o uso de sangue alogênico motivou inúmeros trabalhos. Como substituto foram usados sangue autólogo, soluções cristalóides ou colóides e a aceitação de níveis menores do hematócrito e da hemoglobina. Os trabalhos de Leone 19, em cirurgia de grande porte, evidenciaram que hematócrito menor do que 30% diminui a viscosidade sangüínea, mantém o débito cardíaco e proporciona adequada oferta de oxigênio aos tecidos. Clinicamente a hemodiluição diminui as necessidades transfusionais e aumenta os fluxos sangüíneos coronário e encefálico. A experiência em pacientes com doença renal crônica submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos ou em testemunhas de Jeová contribuíram para mudar os critérios transfusionais 20.

Na cirurgia ortognática alguns cirurgiões não utilizam a cauterização e a ligaduras dos vasos sangüíneos, pois a formação de fibroses cicatriciais produziriam um calo ósseo de menor qualidade. As grandes cirurgias ortognáticas apresentam consideráveis perdas sangüíneas, obrigando os anestesiologistas ao uso de técnicas de hipotensão arterial controlada e hemodiluição normovolêmica. A reposição sangüínea é feita geralmente com sangue autólogo colhido no pré ou no intra-operatório 21-24.

A perda aguda de 20% da volemia demanda de 20 a 60 horas para que haja restauração do volume plasmático total. Em humanos este fato é acompanhado pela mobilização extracelular de líquidos contendo albumina, que promove diminuição gradual do hematócrito durante 2 a 3 dias após a perda aguda 25. O manuseio deste paciente deve ser realizado com a reposição de volume através de cristalóides ou colóides de acordo com a gravidade do quadro, o estado físico do paciente e a duração da hipotensão arterial. O paciente jovem e sadio pode tolerar perdas de 50% a 60% de sua massa volêmica; já os pacientes com doença cardiovascular avançada podem sofrer isquemia miocárdica com perdas menores do que 30% 26,27.

A reposição de hemáceas perdidas no sangramento agudo é um processo gradual. Inicia-se em resposta a um estímulo através da eritropoietina sobre as células progenitoras da medula óssea, que necessitam uma maturação mínima de 2 a 5 dias. Somente perdas agudas de mais de dois litros provocam liberação acentuada de eritropoietina pelo rim. A medula inicia o processo liberando para a circulação hemáceas maduras e reticulócitos dentro de um período de 6 a 12 horas. A resposta proliferativa da medula óssea ocorre já no segundo dia após a perda sangüínea, mas as hemáceas jovens precisam de um período maior (5 dias) para serem liberadas para a circulação. O nível máximo de produção da medula óssea, estimado pela contagem de reticulócitos, ocorre após 8 a 10 dias. Um paciente com o mecanismo eritropoiético normal aumenta a produção de hemáceas entre 2 a 3 vezes, quando a perda sangüínea for de 10% a 20%, podendo aumentar até 5 vezes, quando o hematócrito diminuir abaixo de 30% e os estoques de ferro forem adequados 28,29.

A perda sangüínea nas cirurgias ortognáticas é significativa, atingindo em média 1200 mL. Como ocorrem grandes perdas sangüíneas neste tipo de cirurgia, deve-se pensar na possibilidade de reposição volêmica com cristalóides, colóides, preservação de hemáceas ou autotransfusão 30;31. Em pacientes jovens e sadios as reposições sangüíneas com cristalóides, ou colóides, ou autotransfusão mostraram-se eficientes. A autotransfusão com coleta pré-operatória deve ser planejada de acordo com a perda sangüínea estimada, sendo que e a maioria dos autores preconiza a retirada de volumes entre 350 a 450 mL com intervalos de 5 a 7 dias. A coleta de sangue no intra-operatório tem como finalidade a menor exposição das hemáceas que podem ser mantidas na sala de cirurgia por um período não superior a 8 horas 32,33.

Inicialmente foi analisado o hematócrito pré-operatório e comparado com o hematócrito de 6 e 24 horas. Estes dois valores não mostraram a realidade do sangramento intra-operatório. O hematócrito de 6 e 24 horas não avaliava a totalidade da perda sangüínea ou havia translocação de líquidos para o espaço intersticial que provocava uma relativa hemoconcentração. O melhor hematócrito para refletir a perda sangüínea peri-operatória foi o de 60 horas, quando se restabeleceu o volume sangüíneo. Este valor foi utilizado como comparador com o hematócrito pré-operatório para avaliar a perda sangüínea inferida do peri-operatório. O hematócrito de 14 dias visou analisar o restabelecimento da massa hemática, ocorrida pela perda sanguínea no peri-operatório. A recuperação observada foi de 83%. A literatura descreve que após uma perda sangüínea, ocorrerá a reposição volêmica entre 48 e 72 horas.

Outro aspecto que não coincidiu com o pensamento inicial foi a reposição do hematócrito em 14 dias. A explicação fica no terreno das hipóteses: pequena perda sangüínea para liberar uma maior quantidade de eritropoietina, uma inadequada ingesta de nutrientes em razão da cirurgia ou a alteração na maturação da hemácea que ocorreu num tempo maior.

No presente estudo a transfusão alogênica foi necessária em cinco pacientes (1,4%), não relacionada diretamente com a técnica anestésico-cirúrgica. A maioria dos pacientes apresentou anemia no pós-operatório (Ht médio de 30%), mas que foi bem tolerada, com exceção de alguns casos que apresentaram discreta hipotensão postural (1,1%).

A perda sangüínea peri-operatória nos três grupos foi considerável (média de 1160 mL), com mínima necessidade de transfusão de sangue alogênico. A quase totalidade dos pacientes tolerou a perda sangüínea, pois eram em geral jovens, ASA I e II e sem grande comorbidade associada. O hematócrito em 14 dias não recuperou o valor do pré-operatório. A recuperação observada foi de 83% do valor inicial.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Tailur Alberto Grando
Rua Santana, 483/301
90040-373 Porto Alegre, RS

Apresentado em 08 de abril de 2004
Aceito para publicação em 21 de setembro de 2004

 

 

* Recebido do Centro de Ensino e Treinamento da SBA/SANE, Porto Alegre, RS