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Revista Brasileira de Anestesiologia

versão impressa ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. v.55 n.1 Campinas jan./fev. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000100014 

ARTIGO ESPECIAL

 

Anestesia para o recém-nascido submetido a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea*

 

Anestesia para el recién nacido sometido a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea

 

 

Sérgio Bernardo Tenório, TSAI; Débora O Cumino, TSAII; Daniela B G Gomes, TSAII

IProfessor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná; Co-Responsável pela Residência em Anestesiologia do CET/Hospital Cajuru de Curitiba; Responsável pelo Programa de Especialização em Anestesia Pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe - Curitiba, PR
IIAnestesiologista do Hospital Infantil Pequeno Príncipe; Co-Responsáveis pela Residência em Anestesiologia do CET/ Hospital Cajuru de Curitiba, PR

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As doenças congênitas do coração atingem 0,8% dos recém-nascidos (RN) vivos, sendo que muitos necessitam de correção cirúrgica ainda no período neonatal. A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC), nesta faixa etária, associa-se a maior incidência de complicações, devido à imaturidade funcional da criança, à falta de equipamentos de CEC que sejam totalmente compatíveis com as dimensões do RN e às dificuldades técnicas para correção da lesão cardíaca. Este artigo tem o propósito de apresentar os aspectos relacionados à técnica anestésica, a CEC e seus efeitos em RN.
CONTEÚDO: Elevadas doses de fentanil ou sufentanil provêm adequada anestesia sem interferir na estabilidade cardiocirculatória. A depressão respiratória residual dos opióides não é problema neste grupo de pacientes porque a maioria necessita assistência respiratória no pós-operatório imediato. A entrada em CEC pode ser acompanhada de hipotensão arterial por manipulação do coração e/ou sangramento. O posicionamento inadequado das cânulas venosas e aórtica pode causar sérias complicações, como insuficiente fluxo encefálico ou dificuldade na drenagem venosa. São comuns a utilização de hipotermia profunda e a parada circulatória total durante a CEC. A hipotermia modifica a viscosidade do sangue que é tratada com hemodiluição e traz implicações para a correção do pH (alfa-stat versus pH stat). No desmame da CEC é freqüente ocorrer baixo débito cardíaco e ajustes em um ou em todos os seus componentes ( pré-carga, contratilidade, pós-carga e freqüência cardíaca) podem ser necessários. Além das drogas clássicas, como a adrenalina e a dopamina, pode ser necessário o emprego de outras substâncias como a aprotinina, o óxido nítrico ou os inibidores da fosfodiesterase.
CONCLUSÕES: O anestesiologista tem papel preponderante no ajuste da homeostasia durante o período peri-operatório. Conhecimentos sobre o tipo de lesão cardíaca, a correção a ser realizada, a resposta do organismo a CEC podem ser úteis no manuseio destas crianças.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca: pediátrica, circulação extracorpórea


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las enfermedades congénitas del corazón alcanzan 0,8% de los recién nacidos (RN) vivos, siendo que muchos necesitan corrección quirúrgica aún en el período neonatal. La cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC), en esta faja de edad, se asocia la mayor incidencia de complicaciones, debido a la inmadurez funcional del niño, a la falta de equipos de CEC que sean totalmente compatibles con las dimensiones del RN y a las dificultades técnicas para corrección de la lesión cardiaca. Este artículo tiene el propósito de presentar los aspectos relacionados a la técnica anestésica, la CEC y sus efectos en RN.
CONTENIDO: Elevadas dosis de fentanil o sufentanil abastecen de adecuada anestesia sin interferir en la estabilidad cardiocirculatoria. La depresión respiratoria residual de los opioides no es problema en este grupo de pacientes porque la mayoría necesita asistencia respiratoria en el post-operatorio inmediato. La entrada en CEC puede ser acompañada de hipotensión arterial por manipulación del corazón y/o sangramiento. El posicionamiento inadecuado de las cánulas venosas y aórtica pueden causar serias complicaciones, como insuficiente flujo encefálico o dificultad en el drenaje venoso. Son comunes la utilización de hipotermia profunda y la parada circulatoria total durante la CEC. La hipotermia modifica la viscosidad de la sangre que es tratada con hemodiluición y trae implicaciones para la corrección del pH (alfa-stat x pH stat). En el desmame de la CEC es frecuente ocurrir bajo debito cardíaco y ajustes en uno o en todos sus componentes (pre-carga, contratilidad, post-carga y frecuencia cardiaca) pueden ser necesarios. Además de las drogas clásicas, como la adrenalina y la dopamina, puede ser necesario el empleo de otras substancias como la aprotinina, el óxido nítrico o los inhibidores de la fosfodiesterasa.
CONCLUSIONES: El anestesista tiene papel preponderante en el ajuste de la homeostasia durante el período peri-operatorio. Conocimientos sobre el tipo de lesión cardiaca, la corrección a ser realizada, la respuesta del organismo a la CEC pueden ser útiles en el manoseo de estos niños.


 

 

INTRODUÇÃO

As cardiopatias congênitas afetam aproximadamente 0,8% dos recém-nascidos vivos. A gravidade destas doenças varia de simples defeitos no septo atrial que podem ser corrigidos na idade escolar ou mesmo mais tarde até lesões muito graves com necessidade de cirurgia ainda no período neonatal (Quadro I). Os cuidados peri-operatórios das crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) variam com a idade, sendo os recém- nascidos (RN) mais susceptíveis às complicações.

 

O PERÍODO PRÉ-CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Muitos RN chegam ao centro cirúrgico recebendo infusão de prostaglandina e inotrópicos. Estas drogas devem ser mantidas até o início da CEC. A prostaglandina permite a sua sobrevida, quando o fluxo pulmonar ou sistêmico depende da permeabilidade do canal arterial, e, mesmo podendo causar hipotensão arterial, apnéia e outras complicações, deve ser mantida até a entrada em perfusão 1.

As Drogas Anestésicas

Robinson e Gregory 2 foram os primeiros a demonstrar que o fentanil em altas doses provia anestesia sem interferir no equilíbrio hemodinâmico em RN cardiopatas. Estudos posteriores ratificaram estes achados e estabeleceram como técnica de eleição, na criança com pouca reserva cardíaca, o fentanil, em doses entre 30 e 100 µg.kg-1 ou o sufentanil, nas doses de 5 a 20 µg.kg-1 3-10. No entanto, mesmo com estas elevadas doses de opióides, alguns pacientes apresentam aumento da pressão arterial durante a cirurgia, que ocorre, possivelmente, por bloqueio inadequado da resposta endócrino-metabólica 11. Em geral, é suficiente a administração de pequenas concentrações de um agente volátil como o isoflurano ou baixas doses de um benzodiazepínico para o controle da pressão arterial. A ação vagolítica do pancurônio o torna o bloqueador neuromuscular de eleição para ser associado aos opióides em altas doses ao prevenir a bradicardia. Estas duas drogas devem ser injetadas ao mesmo tempo para evitar a rigidez de tórax, evento comum após a injeção de opióides em doses elevadas. Outros bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes podem ser empregados tendo-se o cuidado de utilizar previamente um parassimpaticolítico. O remifentanil é um novo opióide sintético com metabolização plasmática, de rápido início de ação e rápida eliminação. Em um dos poucos estudos com esta droga em crianças submetidas a cirurgias cardíacas foi demonstrado que nas doses de 1 µg.kg-1.min-1 há adequado bloqueio da resposta endócrino-metabólica e estabilidade hemodinâmica 12. No entanto, nestas doses, os RN e lactentes apresentaram redução importante na pressão arterial e na freqüência cardíaca, sugerindo-se a necessidade de mais estudos com este fármaco nesta faixa etária.

A indução venosa com o fentanil ou o sufentanil associados ao pancurônio raramente provoca alterações hemodinâmicas. No entanto, muitos RN chegam ao centro cirúrgico sem veia cateterizada e, nestas condições, múltiplas tentativas de punção venosa podem provocar intensa resposta hemodinâmica com aumento das resistências vascular pulmonar e sistêmica. Nestes casos, a indução inalatória pode ser a melhor alternativa, embora, depressão do miocárdio e hipotensão arterial possam ocorrer com qualquer agente inalatório em doses equipotentes 13-16. A intensidade das alterações hemodinâmicas sobre o aparelho cardiovascular é concentração-dependente e, salvo exceções, a maioria dos RN tolera a indução inalatória com baixas concentrações de anestésicos voláteis. O sevoflurano vem progressivamente substituindo o halotano para a indução da anestesia na criança pela sua baixa solubilidade, odor menos pungente e maior estabilidade cardiocirculatória. Um estudo, realizado com 180 crianças submetidas à correção de cardiopatia congênita, demonstrou ter havido menor incidência de hipotensão arterial com o sevoflurano quando comparado ao halotano. No entanto, a incidência de hipotensão arterial para os dois agentes anestésicos foi maior nos RN e lactentes 17.

A FiO2 e a Ventilação Pulmonar

Normalmente, recomenda-se que as crianças cardiopatas sejam moderadamente hiperventiladas e recebam elevada concentração de O2. Este regime de ventilação é útil para a maioria das crianças cianóticas porque reduz a resistência vascular pulmonar e melhora o fluxo pulmonar. No entanto, os RN portadores de algumas cardiopatias congênitas como o truncus arteriosus e a síndrome da hipoplasia do ventrículo esquerdo (SHVE), embora cianóticos, não toleram a redução da resistência vascular pulmonar provocada pela hiperoxia e hipocarbia. Nas formas de apresentação mais comuns do truncus arteriosus, os dois ramos da artéria pulmonar emergem de um vaso único, denominado vaso truncal, e há um grande defeito no septo ventricular (Figura 1). As circulações pulmonar e sistêmica estão em paralelo de tal forma que a redução na resistência vascular pulmonar (RVP) aumentará o volume de sangue desviado para a circulação pulmonar, provocando, como conseqüência, aumento do volume de sangue e da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. O desvio do fluxo sistêmico para a circulação pulmonar provoca também uma redução na pressão diastólica do vaso truncal, de onde emergem as artérias coronarianas. A associação de elevada pressão diastólica final no ventrículo esquerdo e baixa pressão diastólica no vaso truncal reduz a pressão de perfusão coronariana, produzindo um balanço precário entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, sendo causa de isquemia do miocárdio e óbito 18.

Nas crianças portadoras da síndrome da hipoplasia do ventrículo esquerdo (SHVE), o ventrículo esquerdo e o arco da aorta são hipoplásicos (Figura 2). O único ventrículo que funciona supre as duas circulações, a pulmonar pela artéria pulmonar e a sistêmica pelo ducto arterioso. Toda redução de RVP provocará aumento do fluxo pulmonar em detrimento da circulação sistêmica, com grave acidose metabólica e óbito. Recém-nascidos portadores de truncus arteriosus e SHVE beneficiam-se de uma pressão pulmonar elevada, o que é obtido com um regime de baixa PaO2 e elevada PaCO2. Em geral, estas condições são obtidas utilizando-se uma FiO2 de 0,21 (adicionando-se oxigênio se a SpO2 estiver de 80%), redução da freqüência respiratória e do volume corrente, podendo-se adicionar uma mistura com 5% de CO2 no fluxo inspiratório para atingir uma PaCO2 igual ou superior a 45 mmHg 19.

 

A CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA (CEC)

Embora a CEC seja um procedimento aparentemente seguro, é um método pouco fisiológico e responsável por muitas complicações observadas no pós-operatório das cirurgias cardíacas 20. Os RN são expostos, durante a perfusão, a extremos fisiológicos que raramente são necessários nos adultos. Por exemplo, enquanto o fluxo aórtico na perfusão dos adultos é mantido em torno de 50 mL.kg-1.min-1, nos RN ele pode variar de 200 mL.kg-1.min-1 no início e no final da perfusão até a interrupção total da circulação. Outra diferença importante entre adultos e RN é em relação a temperatura, que é mantida próxima aos valores fisiológicos nos primeiros e, em hipotermia profunda nos últimos; a hipotermia tem efeitos fisiológicos importantes sobre o pH, a viscosidade sangüínea e a filtração de líquidos pelos capilares. O volume do circuito de CEC (tubos, oxigenadores, filtros) é proporcionalmente muito maior nos equipamentos empregados nos RN, o que resulta em, pelo menos, duas conseqüências: a) maior volume de perfusato para preencher o sistema, gerando maior diluição de hemácias, fatores da coagulação e proteínas e obrigando ao uso de maior quantidade de sangue homólogo (nos adultos raramente é necessário o uso de sangue homólogo); b) maior exposição do sangue do RN às superfícies não endoteliais induzindo, no organismo uma resposta inflamatória mais intensa.

A Entrada em CEC

A hipotensão arterial é comum durante as manobras para a canulação da aorta e das veias cavas e deve-se, em geral, a sangramento ou manipulação do coração. Se o período de hipotensão arterial foi curto e a entrada em perfusão foi iminente não há necessidade de intervenção, pois a circulação logo estará a cargo da CEC. Se a hipotensão arterial foi persistente e a aorta já estiver cateterizada pode-se infundir pela cânula aórtica o volume do perfusato suficiente para a normalização da pressão arterial. Mas esta medida pode provocar disritmias, bradicardia, distensão do coração e parada cardíaca porque a temperatura do perfusato é baixa. Quando a hipotensão arterial foi devida à manipulação do coração e não foi possível a interrupção da manobra, uma dose única de fenilefrina (1 a 5 µg.kg-1.min-1) ou outro vasopressor pode ser útil.

As complicações graves podem decorrer da posição inadequada da cânula aórtica ou das cânulas de veias cavas. O fluxo encefálico pode ser comprometido se a extremidade distal da cânula aórtica estiver acima do tronco braquicefálico. A cânula de veia cava inferior pode penetrar em falsos trajetos como na veia hemiázigos ou hepática e comprometer a drenagem de sangue para o oxigenador. A obstrução da drenagem venosa é identificada pela diminuição do volume que retorna ao circuito de CEC, edema de face, distensão do abdômen, perda gradual do nível do reservatório de sangue. No pós-operatório podem ser observados ascite, insuficiência renal, gastrintestinal e hepática 21.

A Anestesia durante a CEC

Logo após a entrada em CEC, a concentração sangüínea dos anestésicos (opióides, benzodiazepínicos, anestésicos voláteis e bloqueadores neuromusculares) cai drasticamente pelo aumento do volume de distribuição das drogas, formado agora pela volemia do RN (em torno de 250 mL) mais o volume do perfusato (entre 400 e 700 mL, dependendo do tipo de oxigenador). Alguns anestésicos, como o fentanil e o isoflurano, aderem às membranas de silicone dos oxigenadores, o que contribui para a redução da sua concentração sangüínea 22. Embora a hipotermia profunda cause insensibilidade à dor, deve-se adicionar ao perfusato anestésicos e bloqueadores neuromusculares para prover anestesia para os períodos de normotermia ou hipotermia moderada. Um vaporizador de isoflurano pode ser interposto na linha de oxigênio que está conectada ao oxigenador. O isoflurano provê anestesia e facilita, pela sua ação vasodilatadora, o resfriamento e o aquecimento do sangue durante a perfusão. Apesar de a redução da temperatura do sangue aumentar a solubilidade dos anestésicos voláteis e prolongar o tempo para sua eliminação 23, um estudo demonstrou que até 95% do isoflurano é eliminado após 6 minutos de sua interrupção 24.

A Anticoagulação e sua Reversão

A heparina é o anticoagulante utilizado para bloquear a cascata da coagulação durante a CEC. Ela age por amplificar em até 10.000 vezes o poder do anticoagulante endógeno antitrombina (AT). Os níveis de AT são muito inferiores nos RN, que apresentam, por isto, algum grau de resistência à heparina 25. Embora as doses iniciais de heparina em crianças e adultos sejam idênticas (3 a 4 mg.kg-1) 26, a dose total empregada na perfusão é maior nos RN, uma vez que o sangue adicionado ao perfusato (em média 300 mL) recebe heparina na razão de 5 mg: 100 mL. Este excesso de heparina pode ser uma das causas do sangramento mais intenso observado após a saída de CEC destes pacientes.

A resposta à heparina varia entre os indivíduos e seu efeito sobre a coagulação deve ser monitorizado com freqüência. A dosagem sérica da heparina circulante durante a perfusão é um exame demorado e, por isto, inapropriado para o controle da heparinização durante a perfusão. O tempo da coagulação ativado (TCA) avalia a coagulação de modo rápido e simples, podendo ser operado pelo próprio perfusionista. No entanto, a correlação entre os valores do TCA e os níveis de heparina no sangue é baixa nas crianças, possivelmente por conta de fatores característicos da perfusão pediátrica como a maior hemodiluição, o uso de sangue homólogo, fibrinólise, trombocitopenia, ativação plaquetária, hipotermia, e a deficiência de fatores da coagulação. Mas esta baixa correlação com os níveis sangüíneos de heparina não tira a importância do TCA porque, do ponto de vista prático, mais importante que o nível sangüíneo de heparina é saber o estado da coagulação do sangue 27.

A dose de protamina necessária para neutralizar a heparina é proporcionalmente maior no recém-nascido que nas crianças maiores e adultos 28. Embora as crianças pareçam estar protegidas das reações anafiláticas e anafilactóides desencadeadas pela protamina, dados da literatura sugerem não haver diferenças substanciais na incidência das complicações hemodinâmicas. De um grupo com 1249 crianças de diversas idades, entre RN e adolescentes, 1,76% apresentou hipotensão arterial após a injeção de protamina, incidência semelhante à apresentada em pacientes adultos 29. Ainda que aparentemente raras, graves complicações causadas por reação anafilática podem ocorrer como sugere o relato do caso de um lactente com 6 semanas de vida que apresentou, imediatamente após a injeção de protamina, súbita elevação da pressão pulmonar, broncoespasmo, edema pulmonar, redução da complacência pulmonar e hipotensão arterial 30. Embora a percepção atual seja de que o manuseio da coagulação e sua monitoração durante a perfusão não sejam ideais, não há, até o momento, alternativas melhores 26.

O Fluxo Sangüíneo durante a Perfusão: Baixo Fluxo e Parada Circulatória Total (PCT)

Durante a perfusão em normotermia ou hipotermia moderada, o fluxo injetado pela cânula aórtica varia de 50 mL.kg-1.min-1 nos adultos a 150 a 200 mL.kg-1.min-1 nos RN. Nas crianças cianóticas, até 30% do fluxo injetado na aorta pode ser desviado por colaterais sistêmico-pulmonar 32. Este sangue desviado da aorta para as veias pulmonares pode comprometer a irrigação encefálica e, ao inundar o coração, dificultar a identificação e a correção das lesões intracardíacas 33. A redução do fluxo aórtico para valores entre 30 e 50 mL.kg-1.min-1 diminui o fluxo pelos vasos colaterais e fornece um campo cirúrgico mais "limpo". Para facilitar a correção das complexas lesões cardíacas nos recém-nascidos, com freqüência, são retiradas as cânulas aórtica e de cavas e interrompida a circulação por períodos de até 60 minutos. A parada circulatória total ou o baixo fluxo só são possíveis se, concomitantemente, for utilizada a hipotermia profunda.

A Hipotermia Profunda

A hipotermia profunda é o meio mais eficiente de se manter as células vivas na vigência da falta de oxigênio ao preservar os fosfatos intracelulares de alta energia; reduzir a liberação do glutamato e de outros neurotransmissores excitatórios; manter a permeabilidade das membranas celulares e reduzir a entrada de cálcio na célula 34. A 18 ºC o metabolismo celular é reduzido para 10% dos valores basais em normotermia 35. A eficácia da hipotermia na proteção encefálica depende de alguns cuidados como: o esfriamento homogêneo do encéfalo, obtido pela diminuição lenta da temperatura, e o emprego de gelo em torno da cabeça 36. Também é recomendado que o aquecimento no final da perfusão seja lento, em velocidade de não mais que 1 ºC por minuto, evitando-se a hipertermia que pode agravar a lesão neurológica pós-parada circulatória total 37. Os primeiros estudos sugeriam que, sob hipotermia profunda ( < 20 ºC), uma criança poderia permanecer até 60 minutos em parada circulatória total (PCT) sem apresentar lesão neurológica. Estudos neurológicos mais acurados, realizados no pós-operatório tardio demonstraram, no entanto, que muitas crianças apresentam sinais de isquemia encefálica após períodos mais curtos de PCT 38. Como, com freqüência, não é possível a correção da lesão cardíaca congênita complexa em tempo inferior a 60 minutos de PCT, são investigadas outras formas de proteção encefálica.

Paralelamente aos efeitos protetores da hipotermia, há alguns inconvenientes com seu uso. Por exemplo, o esfriamento do sangue aumenta sua viscosidade tornando-se necessária a hemodiluição que causa edema por facilitar o extravasamento para o interstício de líquido capilar, condição que modifica a função do coração, pulmões e do sistema nervoso central 39. Os barbitúricos têm sido utilizados para a proteção encefálica por suas propriedades antioxidantes, anticonvulsivantes e redutoras sobre o consumo de oxigênio da célula. Um estudo, no entanto, demonstrou que os barbitúricos reduziram o conteúdo dos fosfatos de alta energia intracelular em pacientes submetidos à hipotermia. Como a concentração intracelular destes fosfatos de alta energia tem papel importante na proteção da célula isquêmica 40, muitos centros abandonaram o uso do barbitúrico durante a CEC com a finalidade de proteção encefálica 41.

A Regulação do Equilíbrio Ácido-Básico durante a Hipotermia

A redução da temperatura de um líquido modifica seu pH e a pressão parcial dos gases nele contido. Este fenômeno é conhecido desde o início do século passado, porém, só despertou interesse clínico após a introdução da hipotermia profunda em CEC. Durante a CEC em RN e lactentes não são incomuns temperaturas de 15 ºC ou mesmo inferiores e nestes extremos de temperatura, os valores do pH, da PaCO2 e da PaO2 são muito diferentes dos valores considerados normais em normotermia (Tabela I). Por exemplo, apenas o esfriamento do sangue de 37 ºC para 20 ºC modificará o seu pH e a PaCO2 de, respectivamente, 7,4 e 40 mmHg para 7,65 e 19 mmHg, pelo efeito da temperatura. Este fenômeno ocorre porque a diminuição da temperatura altera a constante de dissociação da água, reduzindo a quantidade de íons H+ liberados e aumenta a solubilidade dos gases, o que reduz sua pressão parcial (Tabela I).

É sabido que, em normotermia, a função celular depende da manutenção do pH do sangue em valores próximos de 7,4. Desconhece-se, no entanto, o pH ideal para os estados de hipotermia profunda. Há duas teorias para a correção do pH em pacientes hipotérmicos, baseadas em estratégias opostas, denominadas pH stat e alfa-stat. A estratégia pH stat considera que o pH ideal para o sangue deve ser de 7,4, independente da temperatura do paciente. A aplicação desta estratégia exige o conhecimento da temperatura do sangue no momento da coleta e de um nomograma para se obter o pH real. Como na hipotermia o pH se eleva e a PaCO2 se reduz (Tabela I), para se corrigir o pH para o valor de 7,4, é necessário adicionar-se gás carbônico ao oxigenador. Os defensores do método pH stat argumentam que o CO2 adicionado ao oxigenador, além de normalizar o pH, exerce dois outros efeitos benéficos na criança hipotérmica: aumenta o fluxo encefálico, permitindo seu esfriamento mais homogêneo, e desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a direita, tornando mais fácil a liberação do oxigênio ligado à hemoglobina para os tecidos. Estes dois efeitos são, pelo menos em teoria, desejáveis já que a hipotermia provoca vasoconstrição que poderia dificultar o esfriamento de algumas áreas encefálicas, e desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando a liberação do oxigênio para a célula.

A estratégia alfa-stat trabalha com a hipótese de que o valor ideal para o pH varia com a temperatura. Por exemplo, por esta teoria, o pH ideal para o sangue a 20 ºC de temperatura seria de 7,65 e não 7,4.

Para a adoção da estratégia alfa-stat não é necessário mensurar a temperatura real do sangue porque todo aparelho que mede pH e gases aquece a amostra de sangue até a temperatura de 37 ºC. Os defensores da estratégia alfa-stat sugerem ser esta mais adequada para a função celular porque a redução da temperatura eleva o pH, mas mantém inalterada a relação H/OH. Para muitos fisiologistas é mais importante para a função celular ser mantida a relação H/OH do que o valor absoluto do pH. Uma das críticas ao método pH stat deve-se ao fato de que o CO2, ao migrar para dentro da célula, provoca acidose intracelular e cria um desequilíbrio na relação H/OH 43.

pH stat versus alfa-stat: Qual a melhor forma de corrigir o pH?

Embora a adoção destas duas estratégias implique em condutas antagônicas (adicionar ou não CO2 ao oxigenador), não há, até o momento, estudos experimentais ou clínicos que demonstrem, de modo definitivo, a superioridade de uma sobre a outra. Mesmo entre as diferentes espécies de animais que fazem hipotermia fisiológica, há diferenças na forma de controle do pH. Por exemplo, os animais hibernantes, quando hipotérmicos, mantêm o pH estável, em torno de 7,4, as custas da retenção de CO2 (pH stat); por outro lado os animais poiquilotérmicos modificam seu pH com o esfriamento (alfa-stat) 44. O método pH stat parece conferir melhor proteção encefálica nas observações feitas a curto prazo, no entanto as avaliações tardias não conseguiram confirmar estes achados. Um estudo com 182 lactentes submetidos à hipotermia profunda e PCT demonstrou que o grupo tratado pela estratégia pH stat teve menor morbidade, menor tempo para a recuperação da atividade eletroencefalográfica, mais rápida recuperação e, em subgrupos com lesões cardíacas específicas, menor tempo de assistência ventilatória e permanência na unidade de terapia intensiva 45, enquanto outro estudo não detectou diferenças na avaliação neurocomportamental entre crianças conduzidas segundo as duas estratégias 46. Estudo comportamental e histológico feito em porcos recém-nascidos submetidos à hipotermia profunda e parada circulatória total por 90 minutos sugere benefícios para o sistema nervoso central com a estratégia pH stat 47. Deve-se ter cautela, porém, com a interpretação de resultados obtidos a partir de estudos em animais.

 

O PERÍODO PÓS-CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Após a correção da lesão cardíaca em parada circulatória total, as cânulas são reintroduzidas na aorta e no átrio direito ou veias cavas e reinicia-se a perfusão com o aquecimento do sangue. Normalizada a temperatura, o coração, na maioria das vezes, volta a bater espontaneamente e tem início o processo de desmame da CEC com a interrupção do fluxo pelas cânulas venosas, mantendo-se ainda por alguns minutos a canulação da aorta para a reposição do volume sangüíneo. Os pulmões, que permaneceram colapsados durante a perfusão, são ventilados mecanicamente após serem expandidos manualmente com um volume corrente mais elevado. O período que se segue é de grande instabilidade cardiopulmonar pelos efeitos da CEC e da cirurgia sobre a homeostasia.

Sangramento excessivo é comum após a CEC em RN. Diversos fatores contribuem para isto, como a imaturidade dos elementos da coagulação, o excesso de heparina circulante, os baixos níveis de AT e a diluição dos fatores de coagulação 48,49. A reposição de hemácias e dos fatores de coagulação pode ser feita com concentrado de hemácias mais plasma fresco congelado ou com o sangue total fresco. Pelo menos um estudo demonstrou que recém-nascidos e lactentes submetidos à CEC apresentaram menor sangramento quando receberam, após a perfusão, sangue total fresco. O mecanismo presumível é a melhor preservação da função plaquetária 50. Aparentemente, este estudo ainda não foi contestado e muitos serviços tentam, sempre que possível, utilizar sangue fresco para a perfusão dos RN.

A Função Pulmonar Pós-CEC

A CEC afeta diversos órgãos, mas são as alterações nos pulmões e no coração que trazem as repercussões imediatas que o anestesiologista terá que manusear. A função respiratória, após a CEC 51, está alterada na maioria dos pacientes, porém, nos RN, estas modificações são mais intensas. A principal alteração pulmonar causada pela CEC é o edema pulmonar. As crianças apresentam no período pós-perfusão redução da complacência dinâmica e estática dos pulmões, redução da capacidade residual funcional, aumento do gradiente alvéolo-arterial, aumento do volume de fechamento das vias aéreas e atelectasias difusas, todos efeitos decorrentes da infiltração no interstício pulmonar e nos alvéolos. Após a perfusão, pode haver abundante secreção obstruindo brônquios e bronquíolos, dificultando a desinsuflação pulmonar. Esta secreção pode ser sanguinolenta nos RN com muita circulação colateral sistêmico-pulmonar.

São causas do edema pulmonar pós-CEC a hemodiluição, a hipotermia e a ação dos produtos liberados pela ativação da cascata inflamatória. A hemodiluição que é necessária para reduzir a viscosidade do sangue durante a hipotermia, diminui a pressão oncótica do plasma e facilita o extravasamento de líquido dos capilares para o interstício. A hipotermia parece ser, também, independente do efeito da hemodiluição, uma causa de edema tissular 39.

A CEC provoca intensa resposta inflamatória em adultos e crianças com importantes implicações clínicas para diversos órgãos 52. São vários os fatores relacionados à CEC capazes de causar resposta inflamatória, como a exposição do sangue às superfícies não endoteliais dos circuitos da CEC, a hipotermia profunda, a PCT, os fenômenos de isquemia-reperfusão, a hemodiluição e a tensão gerada pelo fluxo contínuo sobre a parede dos vasos. A maioria dos marcadores periféricos da inflamação está aumentada durante e após a CEC como as citocinas TNF, IL 6 e IL8, as elastases e mieloperoxidases e os produtos da ativação do complemento. Estas substâncias liberadas no sangue provocam lesão celular com disfunção em diversos órgãos. As membranas alvéolo-capilares e o endotélio capilar são alvos das citocinas pró-inflamatórias e dos produtos da ativação do sistema complemento 53. A disfunção endotelial é parte da resposta inflamatória sistêmica exagerada e manifesta-se como edema intersticial pela alteração na função de barreira do endotélio 54. O endotélio vascular não tem, no entanto, apenas a função de barreira; ele produz substâncias que controlam o próprio tônus vascular como o óxido nítrico (NO), a endotelina e a prostaciclina 55. A hipertensão pulmonar é comumente observada nos recém-nascidos com hipertrofia da camada média arteriolar como ocorre nos portadores de hiperfluxo pulmonar e drenagem anômala das veias pulmonares.

A Função Cardíaca

O coração está entre os órgãos mais afetados pela CEC, sendo que a síndrome do baixo débito cardíaco atinge entre 30% e 50% das crianças no pós-operatório 56. Além de não receber fluxo sangüíneo durante o período de CEC, o coração é perfundido com solução cardioplégica que, via de regra, tem baixas temperaturas. Fatores relacionados à cirurgia também podem causar baixo débito cardíaco. Por exemplo, as cânulas introduzidas nos átrios podem agredir o nó sinusal e causar disritmias; o edema, assim como a manipulação sobre os feixes de condução pode provocar bloqueio de condução; a ressecção de músculo cardíaco, utilizada para a correção da obstrução no ventrículo direito na tetralogia de Fallot, causa disfunção cardíaca. A cianose e a insuficiência cardíaca podem diminuir a população dos receptores b-adrenérgicos do coração. As baixas temperaturas do perfusato e da cardioplegia causam o desacoplamento entre os receptores beta-adrenérgicos e a adenilciclase. Este desacoplamento faz com que a ativação dos receptores beta não ative a adenilciclase. Como resultado da redução do AMPc, há diminuição do aporte de cálcio para a fibra muscular e prejuízo para sua função contrátil 13.

O Tratamento do Baixo Débito Cardíaco

É muito difícil conduzir o período pós-perfusão em crianças pequenas sem uma adequada monitorização circulatória. Além da pressão arterial invasiva, é necessária a avaliação da pressão de enchimento do ventrículo direito (pressão venosa central) ou esquerdo (pressão de átrio esquerdo), na dependência do tipo de lesão cardíaca. Os cateteres são colocados pelos cirurgiões nos átrios ao final da perfusão, sob visão direta. A decisão sobre qual pressão de enchimento utilizar depende do tipo de lesão e do aspecto do ventrículo. Por exemplo, nos pacientes com tetralogia de Fallot é mais útil a medida da pressão venosa central (PVC), por ser mais provável a disfunção do ventrículo direito; nos pacientes com transposição das grandes artérias submetidos à operação de Jatene, pode ser mais importante a monitorização da pressão do átrio esquerdo (PAE), uma vez que o ventrículo esquerdo é o mais exigido por ter que ejetar, após a correção cirúrgica, na circulação sistêmica (na transposição das grandes artérias é a artéria pulmonar que emerge do ventrículo esquerdo); já nas crianças com conexão anômala das veias pulmonares pode ser necessária, além da medida da PAE, a medida da pressão de artéria pulmonar, devido aos freqüentes episódios de hipertensão pulmonar observados no pós-operatório. Deve-se ter extremo cuidado para evitar a entrada de ar no cateter da artéria radial e do átrio esquerdo, empregando-se sistemas que permitam a infusão contínua de pequenos volumes de líquido com heparina como os sistemas tipo intraflow que infundem em torno de 3 mL.h-1. Na ausência destes sistemas podem ser utilizadas bombas infusoras, devendo-se evitar a injeção intermitente da solução heparinizada, que, além dos riscos de se administrar excessivo volume de líquido e heparina, permitem a entrada de ar no cateter. Com freqüência os RN apresentam, depois da perfusão, baixa freqüência cardíaca. A bradicardia, nesta fase, dificilmente é revertida com a atropina ou outro parassimpaticolítico. A melhor terapêutica para elevar a FC pós- perfusão é o marcapasso átrio-ventricular. O volume de ejeção, por sua vez, é o resultado da interação de três fatores: a pré-carga, a contratilidade e a pós-carga (VE = pré-carga x contratilidade x pós-carga). A intervenção em um, dois ou em todos estes fatores pode ser necessária para normalizar o débito cardíaco.

Pré-Carga

A pré-carga pode ser definida como a relação entre o volume sangüíneo e a capacidade do coração em ejetá-lo, sendo avaliada pelas medidas das pressões de enchimento. A PVC mede a pré-carga do ventrículo direito e a PAE, a pré-carga do ventrículo esquerdo. Deve-se ter em mente que a verdadeira avaliação da pré-carga é dada pela medida do volume diastólico final dos ventrículos, mas por razões técnicas (é difícil medir volumes), são medidas as pressões médias em átrios que são idênticas às pressões diastólicas finais dos ventrículos. Portanto, a PVC e a PAE apenas estimam o volume diastólico final dos ventrículos. Como a relação entre pressão e volume depende da complacência, pode-se ter modificações nas pressões de enchimento por alterações na complacência. Por exemplo, para uma mesma volemia, a pressão de enchimento será maior na criança que tiver maior hipertrofia do ventrículo por ter menor complacência ventricular. Pela baixa complacência e pequena capacidade para compensar alterações na volemia, toda perda de sangue no recém-nascido será acompanhada por hipotensão arterial e redução nas pressões de enchimento; por outro lado, a reposição excessiva de líquidos pode provocar com facilidade distensão do coração, insuficiência cardíaca e parada cardíaca. Por este motivo, é importante haver cuidadosa titulação na reposição do sangue e outros colóides ou cristalóides. O sangue é mais apropriadamente reposto com o auxílio de uma seringa infundindo-se intermitentemente incrementos de 5 mL seguido da análise das respostas da pressão arterial e pressões de enchimento (PVC ou PAE). A manutenção ou redução da pressão arterial e a rápida elevação da pressão de enchimento indicam que o volume infundido ultrapassou a capacidade do ventrículo em ejetá-lo.

Contratilidade

Se persistirem os sinais de baixo débito após a reposição volêmica (baixa pressão arterial, elevada pressão de enchimento, baixa diurese e hipotermia), deve-se intervir na contratilidade por meios farmacológicos. Há várias drogas disponíveis que podem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto. O cálcio é geralmente a primeira escolha porque o coração imaturo do RN não dispõe de reserva de cálcio, dependendo, por isto, da concentração do cálcio plasmático. O cálcio pode ser reposto com cloreto ou gluconato de cálcio nas doses, respectivas, de 10 a 20 mg.kg-1 e 50 a 100 mg.kg-1, por via venosa. O cloreto de cálcio deve ser administrado em veia central por ser muito irritante para as veias periféricas. Ambos devem ser infundidos de modo lento. A dopamina é uma amina natural cuja ação depende da dose utilizada. Em doses de até 5 µg.kg-1.min-1 age sobre os receptores delta existentes nas arteríolas renais; sua ação, nas doses entre 5 e 10 µg.kg-1.min-1 é predominantemente beta-adrenérgica e acima de 10 µg.kg-1.min-1 apenas alfa-adrenérgica. No entanto, pela extrema variabilidade na resposta farmacocinética e farmacodinâmica dos pacientes pediátricos, com freqüência há necessidade de doses mais altas, principalmente nos recém-nascidos, onde são utilizadas doses de até 15 µg.kg-1.min-1. Persistindo o baixo débito cardíaco a adrenalina, uma catecolamina natural com ação a e b-adrenérgica, deve ser utilizada nas doses de 0,05 a 0,5 µg.kg-1.min-1. Os efeitos benéficos da dobutamina, bem demonstrados nos pacientes adultos submetidos a cirurgias cardíacas, não têm sido reproduzidos nas crianças pequenas porque a dobutamina tem fraca ação beta-adrenérgica e os RN apresentam alteraçôes nestes receptores. Os inibidores da fosfodiesterase III são uma categoria de drogas com mecanismo de ação diferente dos glicosídeos e das catecolaminas. Sua ação decorre da inibição da fosfodiesterase, enzima responsável pela conversão do ATP em AMPcíclico. A elevação do AMPc otimiza o transporte intracelular do cálcio e melhora a contratilidade do miocárdio. Além disto, esta categoria de drogas promove vasodilatação periférica e tem efeito lusiotrópico, isto é, facilita o relaxamento diastólico do ventrículo pela recaptação do cálcio após a sístole. A amrinona tem meia vida de eliminação longa (de 2 a 4 horas) o que a torna de difícil titulação. A milrinona tem a vantagem de ter uma meia vida mais curta e provocar menor incidência de trombocitopenia. Utilizada nas doses de 75 µg.kg-1 em dose única seguida de 0,75 µg.kg-1.min-1 evita o baixo débito cardíaco em pós-operatório de RN e lactentes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC 57.

Pós-Carga do Ventrículo Esquerdo e Direito

A pós-carga do ventrículo esquerdo pode estar aumentada em função do aumento da resistência vascular sistêmica por liberação de catecolaminas, excessiva volemia e liberação de outras substâncias pelo organismo. Em algumas situações, a correção do defeito imporá ao coração excessivo trabalho como pode ocorrer, por exemplo, na cirurgia de Jatene para a correção da transposição das grandes artérias ou conexão das veias pulmonares. O nitroprussiato de sódio tem ação direta na musculatura lisa de artérias e veias. Por ter meia vida de eliminação muito curta é facilmente titulável, no entanto, seus metabólitos cianeto e tiocianato são tóxicos. A nitroglicerina é menos potente, mas não tem metabólitos tóxicos. A fenoxibenzamina é um antagonista alfa-adrenérgico puro, não mais disponível em nosso meio.

Muitos RN apresentam, no período pós-perfusão imediato ou mais tardiamente, aumento da pressão pulmonar gerando aumento da pós-carga para o ventrículo direito 58. É uma condição grave que necessita intervenção imediata e, não raro, provoca óbito. Em alguns casos, a hipertensão pulmonar ou as condições predisponentes a ela já estão presentes no pré-operatório como ocorre, por exemplo, no truncus arteriosus, na tetralogia de Fallot e na conexão anômala das veias pulmonares, doenças que têm como características, respectivamente, alto fluxo pulmonar, baixo fluxo pulmonar e congestão pulmonar. Além dos fatores predisponentes, diversos outros relacionados à CEC podem causar elevação na resistência vascular pulmonar como a microembolia, a seqüestração de leucócitos nos pulmões, o excesso de tromboxano, a atelectasia, a vasoconstrição pulmonar hipóxica e a liberação sistêmica de catecolaminas 59. O sucesso obtido no tratamento da hipertensão pulmonar sempre foi limitado pela falta de uma droga com ação específica sobre a circulação pulmonar. A tolazolina, a prostaglandina E1 e a prostaciclina, todas drogas vasodilatadoras pulmonares, são também dilatadores da circulação sistêmica e a hipotensão arterial decorrente de seu uso anula os possíveis efeitos benéficos sobre a circulação pulmonar 7. A descoberta do óxido nítrico (NO), um vasodilatador produzido no endotélio, trouxe novas perspectivas para o tratamento da hipertensão pulmonar 54. Sendo um gás e tendo metabolização instantânea no sangue pela hemoglobina, dilata os vasos adjacentes aos alvéolos sem exercer ação sobre a circulação sistêmica. Não se tem obtido, no entanto, o mesmo grau de sucesso com o uso do NO em todas as formas de hipertensão pulmonar em crianças cardiopatas. Os melhores resultados obtidos com o NO foram nos pacientes com congestão pulmonar com excessiva quantidade de músculo liso em veias pulmonares como ocorre na conexão anômala das veias pulmonares e na estenose mitral congênita 60-61.

O Uso de Corticóides e Antifibrinolíticos

Pesquisas recentes investigam os resultados obtidos com o emprego de corticóides com o objetivo de conter a ativação da cascata inflamatória durante a CEC. Os resultados da literatura com o uso da dexametasona ou associação entre diferentes corticóides diferem, havendo estudos que demonstram redução na resposta inflamatória, mas sem alteração na incidência de complicações 62 e outros demonstram, redução da resposta inflamatória, redução dos efeitos colaterais decorrentes da inflamação 63.

A aprotinina é uma protease sérica não específica que inibe a coagulação, a fibrinólise e a ativação do complemento. Ainda não há consenso sobre o benefício de seu uso em cirurgia cardíaca pediátrica, embora haja na literatura relatos favoráveis 64-68. A possível formação de trombina, levando a disfunção renal e instabilidade hemodinâmica, é um efeito colateral descrito com esta droga. O ácido epslon aminocapróico é um agente sintético que inibe a fibrinólise por inibição da ativação do plasminogênio. Estudos demonstram haver redução do sangramento após cirurgia cardíaca em crianças com o uso desta droga, embora não haja investigação que tenha incluído apenas RN 69. Sua vantagem sobre a aprotinina é o menor custo e o menor risco de reação anafilática. O ácido tranexâmico é 6 a 10 vezes mais potente que o acido epslon aminocapróico, tem meia vida de 80 minutos após injeção venosa. Inibe a fibrinólise bloqueando a ativação das plaquetas induzida pela plasmina, preservando a função plaquetária 66. Em resumo, este grupo de drogas tem mecanismos de ação que tornam seu uso atrativo em cirurgia cardíaca, embora nem todos os centros as utilizem rotineiramente.

Baixo Débito Refratário às Medidas Usuais

Em alguns casos, apesar da volemia ajustada, do uso de potentes inotrópicos e de medidas para reduzir a pós-carga, persistem os sinais de má contratilidade do miocárdio. Um fator a ser pesquisado é a presença de lesão cardíaca residual, o que pode ser feito com o auxílio da ecocardiografia cardíaca ou pela avaliação da saturação do oxigênio e pressão nas várias cavidades cardíacas, buscando sinais da persistência de defeitos septais ou de gradiente entre os grandes vasos e sua respectiva cavidade. Quando a causa do baixo débito é a presença de lesão residual, a única alternativa é reiniciar a perfusão e corrigir a lesão. No entanto, com freqüência, apesar de a correção estar adequada, persiste o baixo débito. Nestas condições, pode ser medida salvadora a criação de um outro defeito cardíaco menos grave como a abertura de um defeito no septo atrial. O orifício no septo atrial permitirá vazão para o volume excessivo de sangue decorrente da má contratilidade ventricular (direito na tetralogia de Fallot ou esquerdo na conexão anômala das veias pulmonares) com redução da pressão diastólica final do ventrículo e das pressões de enchimento. Muitos serviços optam também por manterem o esterno aberto, fechando apenas a pele até a regressão do edema cardíaco e a melhora do débito cardíaco. A circulação assistida, recurso há muito tempo empregado no paciente adulto com baixo débito cardíaco, recentemente está sendo utilizado, com sucesso, nos paciente pediátricos, incluindo os RN 28. Novas drogas inotrópicas com mecanismos de ação diferentes têm sido desenvolvidas. Por exemplo, o corfolsin, um derivado do forskolin, é uma droga que, ao contrário dos agonistas beta-adrenérgicos, ativa diretamente a adenilciclase e poderá ser útil nos RN cuja população de receptores beta é menor e desacoplada da adenilciclase 70.

 

CONCLUSÃO

Embora os resultados nas correções das cirurgias cardíacas no RN tenham melhorado nas últimas décadas, a morbimortalidade neste grupo ainda é maior do que em qualquer outra faixa etária. Do anestesiologista são exigidos conhecimentos sobre a fisiopatologia das doenças cardíacas, princípios das técnicas para a correção e os efeitos da CEC sobre o organismo.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Sérgio Bernardo Tenório
Rua Dr. Aluízio França, 141 Mercês
80710-410 Curitiba, PR
E-mail: tenório@bbs2.sul.com.br

Apresentado em 08 de junho de 2004
Aceito para publicação em 19 de outubro de 2004

 

 

* Recebido do Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR