Importância do treinamento de residentes em eventos adversos durante anestesia: experiência com o uso do simulador computadorizado

Importancia del entrenamiento de los practicantes (médicos en ejercicio) en eventos adversos durante la anestesia: experiencia con el uso del simulador computadorizado

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Because of monitoring and drugs evolution, there has been a decrease in the incidence of critical events during anesthetic procedures. Despite this low frequency, critical event training for Anesthesiology residents remains important. This study aimed at evaluating Anesthesiology residents' critical care skills during computer-simulated anesthesia. METHODS: Seventeen anesthesiology residents (first and second year) and 5 anesthesiology instructors were evaluated. Using the Anesthesia Simulator Consultant (2.0 - 1995/Anesoft) simulations of ventricular fibrillation (VF) and anaphylactic reaction (AR) were performed. After simulation, results of each participant were printed and approaches to solve predetermined critical events were evaluated and scored. Participants have evaluated the simulator by filling out a questionnaire. RESULTS: There were no significant differences in means obtained by groups, but there has been a trend toward better performance of second year residents and Anesthesiology instructors during VF simulation. There has been a trend toward better performance of Anesthesiology instructors during AR simulation. CONCLUSIONS: Critical events management training should be the focus during residents and anesthesiologists training. Computer simulation could be a way to carry out such training.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; TRAINING

Importância do treinamento de residentes em eventos adversos...

ARTIGO CIENTÍFICO

Importância do treinamento de residentes em eventos adversos durante anestesia. Experiência com o uso do simulador computadorizado^*

Importancia del entrenamiento de los practicantes (médicos en ejercicio) en eventos adversos durante la anestesia. Experiencia con el uso del simulador computadorizado

Domingos Dias Cicarelli, TSA^I; Ricardo Boari Coelho^II; Fábio Ely Martins Benseñor^III; Joaquim Edson Vieira, TSA^IV

^ICo-Responsável do CET da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP

^IIME₂ do CET da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP

^IIISupervisor da Unidade de Apoio Cirúrgico do HCFMUSP/Anestesiologista do HCFMUSP/Doutor em Anestesiologia pela FMUSP

^IVAnestesiologista do HCFMUSP/Doutor em Medicina pela FMUSP/Professor Colaborador da Disciplina de Clínica Geral da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em decorrência da grande evolução da monitorização e do arsenal terapêutico disponível nos últimos anos, houve uma redução na incidência de eventos adversos durante procedimentos anestésicos. Porém, continua importante o treinamento dos médicos residentes para este tipo de ocorrência. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho prático do residente de Anestesiologia em eventos adversos durante uma anestesia simulada.

MÉTODO: Foram avaliados 17 médicos em especialização do primeiro e segundo anos de Anestesiologia (ME₁ e ME₂) e 5 instrutores do Centro de Ensino e Treinamento (CET) do HCFMUSP (Título Superior em Anestesiologia - TSA). Foi utilizado o simulador computadorizado Anesthesia Simulator Consultant (ASC) versão 2.0 - 1995/Anesoft para realização das simulações dos eventos. Os incidentes críticos escolhidos foram fibrilação ventricular (FV) e choque anafilático. Após a realização da simulação, foram impressos os resultados de cada participante e avaliadas e pontuadas as condutas adotadas para resolver os incidentes críticos pré-determinados. Os participantes avaliaram o simulador através do preenchimento de um questionário.

RESULTADOS: Não houve diferença estatística entre as médias obtidas pelos grupos, porém notou-se uma tendência de melhor desempenho dos grupos TSA e ME₂ na simulação de FV. Com relação ao choque anafilático, houve uma tendência de melhor desempenho do grupo TSA.

CONCLUSÕES: O treinamento para diagnóstico e condutas em eventos adversos deve ser foco de atenção durante o treinamento de médicos residentes e na atualização de anestesiologistas. O uso do simulador pode ser uma das formas de realizar o treinamento nestas situações.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: alergia, parada cardíaca; ENSINO, Simuladores

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con la decurrencia de la grande evolución de la monitorización y del arsenal terapéutico disponible en los últimos años, hubo una reducción en la incidencia de eventos adversos durante los procedimientos anestésicos. Sin embargo, continua importante el entrenamiento de los médicos practicantes para este tipo de ocurrencia. El objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño práctico de los médicos practicantes de Anestesiología en eventos adversos durante una anestesia simulada.

MÉTODO: Fueron evaluados 17 médicos en especialización de primero y segundo años de Anestesiología (ME₁ y ME₂) y 5 instructores del Centro de Enseñanza y Entrenamiento (CEE) del HCFMUSP (Título Superior en Anestesiología - TSA). Fue utilizado el simulador computadorizado Anesthesia Simulator Consultant (ASC) versión 2.0 - 1995/Anesoft para realización de las simulaciones de los eventos. Los incidentes críticos escogidos fueron fibrilación ventricular (FV) y choque anafiláctico. Después de la realización de la simulación, fueron impresos los resultados de cada participante, evaluados y puntuados las conductas adoptadas para resolver los incidentes críticos pre-determinados. Los participantes evaluaron el simulador a través de un cuestionario para ser respondido.

RESULTADOS: No hubo diferencia estadística entre las medias obtenidas por los grupos, sin embargo, se notó una tendencia de un desempeño mejor de los grupos TSA y ME₂ en la simulación de FV. En relación al choque anafiláctico, hubo una tendencia de desempeño mejor del grupo TSA.

CONCLUSIONES: El entrenamiento para el diagnóstico y conductas en eventos adversos debe ser un foco de atención durante el entrenamiento de médicos practicantes y en la actualización de anestesiologistas. El uso del simulador puede ser una de las formas de realizar el entrenamiento en estas situaciones.

INTRODUÇÃO

Estima-se que o conhecimento científico dobre a cada 6 anos, o que provocou acentuadas mudanças na prática anestésica nos últimos 10 anos ¹.

Dados de revisão da mortalidade associada aos procedimentos anestésico-cirúrgicos mostram diminuição da mortalidade nos últimos 50 anos ², ao mesmo tempo em que procedimentos cirúrgicos mais complexos são realizados em pacientes mais idosos ³. O conceito de que a habilidade do provedor influencia diretamente a qualidade do serviço prestado é fundamental em todos os aspectos da sociedade ³. A partir desse conceito, pode-se esperar que quanto mais anestesiologistas altamente habilitados, melhores desempenhos serão observados e menores índices de complicações peri-operatórias serão registrados³. Alguns autores ³, entretanto, acreditam que a incidência de eventos adversos está diretamente relacionada a fatores de morbidade intrínsecos aos pacientes. Outros autores ^4-6 preconizam a reciclagem dos anestesiologistas a cada 6 meses, com vistas à manutenção de níveis adequados de habilidades e adaptação facilitada aos protocolos de conduta. Para a avaliação do conhecimento teórico do anestesiologista, as sociedades utilizam exames escritos e orais ^1,7,8. No entanto, torna-se um pouco mais difícil a avaliação das habilidades práticas ^1,9. Alguns autores acreditam no papel dos simuladores neste tipo de avaliação, que poderiam complementar as avaliações orais ^10-14.

O uso de simuladores teve sua origem em outros ramos de atividade como a indústria da aviação e nuclear, em que os operadores devem estar atentos e treinados para enfrentar qualquer intercorrência. A reprodutibilidade dessas intercorrências, sem trazer conseqüências catastróficas, só é possível com o uso da simulação ^10,14-18. A Anestesiologia é uma das especialidades médicas em que se observa grande semelhança com esses ramos de atividade.

Os simuladores de anestesia podem promover o desenvolvimento e manutenção de habilidades e permitir respostas rápidas a incidentes raros, porém graves numa anestesia ^{4,10,11,15,19-21}. A partir dessas características, seu uso pode ser parte essencial no treinamento e na avaliação do desempenho individual e de equipes durante situações críticas ^11,13,22-25. Uma das limitações à disseminação do seu uso é o grande custo dos simuladores de alta fidelidade ^{5,10,18,24,26-29} e a falta de realismo dos simuladores de baixa fidelidade ^{10,18,29,30-32}. Porém, mesmo os simuladores computadorizados de baixa fidelidade como o Anesthesia Simulator Consultant (ASC) ^10,33 têm sido utilizados para treinamento e ensino, com resultados positivos ^10,31,32.

O objetivo deste estudo é avaliar o desempenho dos médicos residentes e instrutores frente a incidentes críticos simulados ^34,35.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética desta instituição, 22 médicos participaram do estudo, sendo 11 médicos em especialização de 1º ano (ME₁), 6 médicos em especialização de 2º ano (ME₂) e 5 anestesiologistas instrutores de Centro de Ensino e Treinamento (CET), pertencentes ao corpo clínico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os participantes do estudo preencheram um questionário a respeito dos cursos de imersão ou reciclagem de que participaram nos últimos dois anos.

Foi utilizado o simulador Anesthesia Simulator Consultant (ASC) versão 2.0 - 1995 / Anesoft para realização das simulações. Este simulador contém 4 pacientes diferentes para serem anestesiados, com 11 possibilidades de incidentes críticos e modelos fisiológicos e farmacológicos usados na determinação dos efeitos das várias intervenções.

Após o caso ser selecionado, aparece na tela do computador uma história clínica e um exame físico sucinto do paciente, que não são mais acessados após o início da simulação. O simulador permite que o anestesiologista examine o paciente, administre fármacos, controle as vias aéreas, ventile e administre fluídos com a utilização do mouse. Permite, ainda, a monitorização em tempo real da cardioscopia, oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva e invasiva, capnografia, analisador de gases e temperatura.

Na tela, aparece um aparelho de anestesia com fluxômetros, vaporizadores e uma figura do paciente com o tipo de controle da via aérea (máscara facial, tubo traqueal) (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 2: 151-157

Importância do treinamento de residentes em eventos adversos durante anestesia. Experiência com o uso do simulador computadorizado

Domingos Dias Cicarelli; Ricardo Boari Coelho; Fábio Ely Martins Benseñor; Joaquim Edson Vieira

No menu, no alto da tela, encontram-se opções como Patient (ruídos respiratórios, estado neurológico, pulso); Vent (verificação do circuito respiratório, ventilação espontânea, controlada); Monitor (TOF, pressão arterial não-invasiva e invasiva); Fluids (cristalóides, colóides), Airway (colocação da máscara facial, laringoscopia); Drugs (opióides, bloqueadores neuromusculares, drogas de ação cardiovascular); Surgeon (preparação, incisão, iniciando reanimação cardiovascular).

Para um contato prévio dos participantes com o simulador, uma anestesia simulada sem intercorrências foi realizada com duração aproximada de 15 minutos. Logo após, o participante realizava outras duas anestesias, sendo simulados dois incidentes críticos de alta gravidade e grande potencial para evolução a óbito, quando não tratados ³⁶: choque anafilático e fibrilação ventricular (FV). Para evitar que uma eventual falta de habilidade no manuseio do mouse e do computador interferisse no desempenho do anestesiologista, um médico não participante do estudo manuseou o mouse de acordo e em tempo hábil com as ordens verbais dos participantes.

A simulação do choque anafilático iniciou-se com liberação de histamina poucos minutos após a administração do primeiro agente anestésico, causando taquicardia, vasodilatação e hipotensão. A maior diminuição da pressão arterial ocorreu em três minutos, aparecendo eritema cutâneo durante este período. Após 5 minutos, a ausculta pulmonar revelava sibilos, com aumento da pressão traqueal e alteração da capnografia. Caso nenhum tratamento fosse instituído para corrigir a pressão arterial, o paciente evoluiria para parada cardíaca. O tratamento da hipotensão arterial prevenia a parada cardíaca, mas o tratamento definitivo incluía administração agressiva de fluídos e epinefrina 2 a 3 µg.kg^-1.

Após a primeira simulação, outra anestesia era iniciada, porém desta vez os participantes anestesiavam um paciente que evoluía para parada cardíaca em fibrilação ventricular. O correto diagnóstico e a reanimação baseada no protocolo do Advanced Cardiac Life Support (ACLS) garantiam o sucesso do tratamento. A conversão para ritmo sinusal ocorria quando uma desfibrilação com 360J era feita após uma dose de epinefrina.

Realizada a simulação, foram impressos os resultados de cada participante, avaliando-se assim as condutas adotadas para resolver os incidentes críticos. Para cada situação foi definida uma escala de pontuação de condutas: sem resposta para a situação (0 ponto), intervenção compensatória definida por correção fisiológica (5 pontos), tratamento correto definido como terapia definitiva (10 pontos) ³⁷ (Quadro I). Com relação às complicações cardíacas foram utilizadas as recomendações do ACLS ³⁸ para avaliar as respostas dos participantes. Os três grupos foram comparados entre si através das notas obtidas.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 2: 151-157

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Domingos Dias Cicarelli; Ricardo Boari Coelho; Fábio Ely Martins Benseñor; Joaquim Edson Vieira

Ao final da simulação, os participantes forneceram suas impressões a respeito do simulador através do preenchimento de um questionário ³⁹.

A análise estatística foi realizada pelo teste ANOVA (análise entre os grupos) ^40-42.

RESULTADOS

As médias dos três grupos, com relação ao desempenho nos dois eventos adversos estudados, estão na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 2: 151-157

Importância do treinamento de residentes em eventos adversos durante anestesia. Experiência com o uso do simulador computadorizado

Domingos Dias Cicarelli; Ricardo Boari Coelho; Fábio Ely Martins Benseñor; Joaquim Edson Vieira

Não houve diferença estatística significativa entre a média dos três grupos estudados.

A avaliação dos questionários evidenciou algumas características dos participantes. Todos os instrutores de CET tinham entre 5 e 10 anos de prática clínica, tendo realizado o curso do ACLS há menos de 2 anos. Todos os ME₂ haviam feito o curso do ACLS há menos de 6 meses da simulação. Apenas 2 ME₁ haviam feito o curso até então, sendo estes dois os que obtiveram melhor desempenho na simulação de FV.

Dos 17 ME que participaram do estudo, 16 não conheciam o simulador e acharam que o uso dele pode ser útil para treinamento. Entre os aspectos positivos do uso do simulador, todos os ME consideraram que o treinamento pode melhorar a habilidade diagnóstica e a conduta adotada em eventos adversos. Em relação aos aspectos negativos do simulador, 59% dos participantes do estudo acharam que algumas situações não podem ser simuladas e 41% dos participantes acharam que a falta de realismo é o aspecto mais negativo.

Quando solicitados a enumerar as complicações vistas durante seu período de residência, cada ME já havia presenciado pelo menos um caso de parada cardíaca e um episódio de broncoespasmo durante seu treinamento. Entre os 17 ME, apenas um relatou ter presenciado um caso de choque anafilático.

DISCUSSÃO

Apesar de não haver diferença estatística entre as notas obtidas, houve uma tendência aparente de melhor desempenho com relação ao evento FV nos dois grupos cujos integrantes já haviam participado do curso do ACLS (ME₂ e TSA). No grupo de ME₁, os dois participantes que já haviam feito o ACLS foram os que tiveram melhor desempenho no tratamento da FV. Esta tendência observada é concordante com os resultados de outros autores ⁶ que afirmam que indivíduos submetidos a treinamentos específicos apresentam melhor desempenho que os não treinados. Schwid e col. ⁶ afirmaram ainda que a retenção do conhecimento, após um treinamento específico, é maior por um período de 6 meses e que após dois anos do treinamento, o indivíduo treinado e o não treinado têm o mesmo desempenho.

Com relação ao CET do HCFMUSP, pode-se reafirmar a importância da obrigatoriedade dos ME₂ em realizar o curso do ACLS, visando à complementação do treinamento em situações adversas ⁴³.

Os resultados obtidos na simulação do choque anafilático evidenciam outra situação. Como nenhum dos ME foi submetido a um treinamento específico para esta situação, observou-se que as médias dos grupos de ME₁ e ME₂ foram muito semelhantes, com tendência a serem menores do que o grupo TSA. Esta observação pode ser explicada pela falta de treinamento específico para esta situação e pelo fato de que o choque anafilático é complicação cada vez menos freqüente na prática clínica. O tempo maior de experiência prática pode ser o único fator que diferenciou os grupos ⁴⁴. Assim sendo, a experiência adquirida com a clínica pode fazer diferença quanto ao diagnóstico rápido e à conduta adequada ⁶.

É preciso levar em consideração na análise dos resultados, que este simulador não possui nenhum tipo de alarme como o aparelho de anestesia e os monitores, fato este que impede que o médico avaliado tenha sua atenção desviada para alguma alteração apresentada pelo paciente de uma forma passiva. O simulador impõe ao participante do estudo, uma busca ativa das alterações que ocorrem com o paciente. O melhor exemplo desta situação foi a simulação do choque anafilático. A maioria dos participantes fez o diagnóstico de broncoespasmo e tratou o paciente sem procurar ativamente por algum outro sinal clínico, como o eritema cutâneo. Muitas vezes durante uma anestesia, o anestesiologista tem sua atenção desviada para algum sinal clínico do paciente de forma passiva, como a simples observação de um eritema, fazendo o diagnóstico sem que tivesse havido um raciocínio lógico ou uma busca ativa para realizar este diagnóstico.

Neste estudo, 83% dos participantes concordou na possível utilidade do simulador para treinamento de situações críticas pouco freqüentes durante a anestesia, mas de importância significativa na formação dos ME. Porém é preciso ressaltar a importância da correta supervisão deste treinamento para que se obtenha o melhor resultado possível ⁴⁵.

A maior crítica ao ASC foi a dificuldade em simular algumas situações, bem como a falta de realismo. Este fato pode ser minimizado com o uso de simuladores de alta fidelidade, porém o alto custo deste tipo de simulador impede sua disseminação e diminui a importância do impacto positivo do maior realismo. O simulador usado neste estudo, apesar da sua baixa fidelidade, pode cumprir um papel importante no treinamento de residentes ¹¹, sendo que seu custo o torna acessível a qualquer anestesiologista ou CET ⁴⁵.

O treinamento para diagnóstico e conduta em eventos adversos deve ser foco constante de atenção durante o treinamento dos médicos residentes e na atualização dos anestesiologistas.

Apresentado em 03 de agosto de 2004

Aceito para publicação em 01 de dezembro de 2004

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Endereço para correspondência

Dr. Domingos Dias Cicarelli

Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista

04060-004 São Paulo, SP

^*

Recebido do CET da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Recebido
  03 Ago 2004
• Aceito
  01 Dez 2004