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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.2 Campinas Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000200002 

Analgesia pós-operatória multimodal...

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Analgesia pós-operatória multimodal em cirurgia ginecológica videolaparoscópica ambulatorial. Comparação entre parecoxib e tenoxicam*

 

Analgesia pos-operatoria multimodal en cirugía ginecológica videolaparoscópica ambulatorial. Comparación entre parecoxib y tenoxican

 

 

Sérgio D. Belzarena TSAI; Mozart T. AlvesII; Máximo L. D. CuccoII; Vanius D. D'ÁvilaII

IAnestesiologista
IICirurgião Especialista em Videolaparoscopia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar as características da analgesia pós-operatória em pacientes submetidas à cirurgia ginecológica videolaparoscópica ambulatorial, comparando o efeito de parecoxib e tenoxicam venoso em um estudo duplamente encoberto.
MÉTODO: Foram estudadas, prospectivamente, 60 pacientes divididas aleatoriamente em 2 grupos. Todas receberam sedação pré-operatória com midazolam. Um dos grupos (P) recebeu, antes de iniciar a cirurgia, 40 mg de parecoxib e o outro (T) 20 mg de tenoxicam. Na sala de operação foi feita raquianestesia com bupivacaína e sufentanil. A analgesia pós-operatória foi avaliada mediante a intensidade da dor com escalas verbal e visual, a localização da dor (incisional, visceral, no ombro) e o consumo de analgésicos suplementares. Os efeitos colaterais adversos foram registrados. A satisfação da paciente com a técnica foi pesquisada.
RESULTADOS: A qualidade analgésica foi excelente, com 76% das pacientes do grupo P e 83% das pacientes do grupo T sem queixa de dor nem uso de analgésicos no pós-operatório. Não houve diferença entre os grupos em todos os critérios e períodos de avaliação analgésica. A incidência de efeitos adversos foi pequena, embora prurido de intensidade leve e curta duração tenha ocorrido freqüentemente. Todas as pacientes ficaram satisfeitas ou muito satisfeitas com a técnica empregada.
CONCLUSÕES: Uma técnica de analgesia multimodal, com um componente de anestésico local e opióide por via subaracnóidea associado a AINE venoso, produz analgesia pós-operatória de excelente qualidade com poucos efeitos colaterais adversos em cirurgia videolaparoscópica ginecológica ambulatorial. A escolha do AINE não parece importante para obter estes resultados.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Antiinflamatório não hormonal: parecoxib, tenoxicam, ANESTESIA, Raquianestesia; CIRURGIA, Ambulatorial


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Evaluar las características de la analgesia pos-operatoria en pacientes sometidas a cirugía ginecológica videolaparoscópica ambulatorial, comparando el efecto de parecoxib y tenoxican venoso en un estudio doblemente encubierto.
MÉTODO: Fueron estudiadas prospectivamente 60 pacientes divididas de forma aleatoria en 2 grupos. Todas recibieron sedación pre-operatoria con midazolan. Un de los grupos (P) recibió antes de iniciar la cirugía 40 mg de parecoxib y en el otro (T) 20 mg de tenoxican. En la sala de operación fue hecha raquianestesia con bupivacaína y sufentanil. La analgesia pos-operatoria fue evaluada mediante la intensidad del dolor con escalas verbal y visual, localización del dolor (incisional, visceral, en el hombro) y el consumo de analgésicos suplementares. Fueron registrados los efectos colaterales adversos La satisfacción de la paciente con la técnica fue pesquisada.
RESULTADOS: La calidad analgésica fue excelente, con 76% de las pacientes del grupo P y 83% de las pacientes del grupo T sin queja de dolor y tampoco el uso de analgésicos en el pos-operatorio. No hubo diferencia entre los grupos en todos los criterios y períodos de evaluación analgésica. La incidencia de efectos adversos fue pequeña, no obstante, prurito de intensidad leve y de corta duración ocurrió frecuentemente. Todas las pacientes quedaron satisfechas o también muy satisfechas con la técnica empleada.
CONCLUSIONES: Una técnica de analgesia multimodal, con un componente de anestésico local y opioide por vía subaracnóidea asociado con AINE venoso produce analgesia pos-operatoria de excelente calidad con pocos efectos colaterales adversos en cirugía videolaparoscópica ginecológica ambulatorial. La elección del AINE no parece importante para la obtención de estos resultados.


 

 

INTRODUÇÃO

A definição da existência de duas isoformas da enzima ciclooxigenase, uma principalmente constitucional (isoforma 1 ou COX-1) e outra principalmente induzida pela inflamação (isoforma 2 ou COX-2) permitiu a criação de fármacos que inibem, preferencialmente, uma ou outra ou ambas. Como se aceita que a COX-1 desempenha papel fisiológico importante na função renal, plaquetária e gástrica, os inibidores específicos da COX-2 teriam efeitos mais benéficos em pacientes que precisam usar antiinflamatórios de forma aguda ou crônica 1-3.

O parecoxib é um inibidor específico da COX-2 com um perfil farmacocinético e farmacológico que pode ser útil em Anestesiologia. Entre outras vantagens está incluída a possibilidade de administração por via venosa 4.5.

Entre os fármacos há anos disponíveis, o tenoxicam é um inibidor não-específico da ciclooxigenase que também pode ser injetado por via venosa e é utilizado em analgesia pós-operatória 6,7.

O presente estudo tem por objetivo comparar a ação analgésica e os efeitos adversos, da administração pré-operatória de parecoxib ou tenoxicam, em pacientes submetidas a procedimentos videolaparoscópicos ginecológicos ambulatoriais com a técnica de analgesia pós-operatória multimodal.

 

MÉTODO

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do hospital (Centro Hospitalar Santanense) além de ter sido obtido o consentimento das pacientes, após informações.

Foram selecionadas 60 pacientes que seriam submetidas a procedimentos ginecológicos videolaparoscópicos em regime ambulatorial. O critério de exclusão prévia incluiu pacientes com diabetes, doença renal ou gastrintestinal preexistente ou alterações do número ou função plaquetária e aquelas que tivessem usando antiinflamatórios não-esteróides (AINE).

A anestesia foi realizada com a monitorização habitual: ECG, SpO2, pressão não-invasiva automática. As pacientes receberam sedação pré-operatória na ante-sala com 2 a 3 mg de midazolam venoso e, a seguir, foram administrados, de forma duplamente encoberta, 40 mg de parecoxib ou 20 mg de tenoxicam. As drogas foram administradas 5 minutos antes de encaminhar a paciente à sala de cirurgia por uma enfermeira, de acordo com uma instrução contida num envelope que indicava qual seria o AINE, a partir de uma lista gerada em computador.

Na sala de cirurgia foi realizada a raquianestesia na posição de decúbito lateral com uma agulha calibre 27G e administração de 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% com 5 µg de sufentanil. Quando a sedação era insuficiente, foram administrados 1 a 2 mg de midazolam, por via venosa.

Os procedimentos incluíram salpingectomia, ooforoplastia, miomectomia e lise de aderências por videolaparoscopia e excluíram os procedimentos exclusivamente diagnósticos.

A avaliação da dor pós-operatória incluiu sua localização (no ombro, incisional e visceral) e intensidade. A intensidade foi avaliada por escala verbal de 5 termos: ausente, leve, moderada, forte e muito forte e pela escala analógica visual de 100 mm.

A avaliação pós-operatória da dor foi feita 30, 120 e 240 minutos após o ingresso na sala de recuperação, antes da alta hospitalar e 48 horas após o procedimento.

A dor foi tratada inicialmente com dipirona (1 g) por via venosa e, se necessário, com fentanil venoso (25 µg). Náuseas e vômitos foram tratados inicialmente com metoclopramida (10 mg), por via venosa e, quando necessário, com 4 mg de ondansetron venoso. As doses e horários de qualquer medicação administrada no pós-operatório foram registrados.

Efeitos adversos no local de administração ou sistêmicos foram pesquisados até a alta hospitalar e após 48 horas, quando as pacientes retornaram para consulta com o cirurgião.

O grau de satisfação com a técnica foi aferido por uma escala com as seguintes afirmações: não satisfeita, pouco satisfeita, satisfeita, muito satisfeita, também às 48 horas de pós-operatório.

A análise estatística dos dados colhidos foi feita com teste t de Student para medidas continuas e o teste de U de Mann-Whitney foi usado em medidas intervalares (dados ordinais). Dados categóricos foram analisados com teste de Qui-quadrado. Valores de p menor que 0,05 foram considerados significativos.

 

RESULTADOS

Não houve diferença entre os grupos em relação aos dados antropométricos nem ao tipo de cirurgia (Tabela I).

A maioria das pacientes não apresentou queixa de dor durante o período de avaliação. Não houve diferença entre os grupos, sendo que 23 (76%) do grupo P e 25 (83%) do grupo T não referiram dor nem usaram analgésicos suplementares. Entre as pacientes que manifestaram dor, (7 do grupo P e 5 do grupo T), a localização foi diferenciada, majoritariamente no ombro e nenhuma incisional. A avaliação nas escalas verbal e visual mostrou que não havia pacientes com dor na primeira entrevista (aos 30 minutos da chegada na SRPA) e que ocorria com intensidade predominantemente leve ou moderada aos 120 minutos, diminuindo posteriormente na última observação aos 240 minutos, prévio à alta hospitalar. Não houve diferença entre os grupos na avaliação da intensidade da dor nem no consumo de analgésicos suplementares (Tabela II e Tabela III).

A incidência de efeitos adversos foi alta em relação ao prurido e menor em relação à náusea e vômito, sem diferença entre os grupos (Tabela IV).

A avaliação final das pacientes sobre a qualidade da anestesia recebida só incluiu os itens - satisfeita e muita satisfeita - sem diferença entre os grupos.

 

DISCUSSÃO

Os dois principais resultados deste estudo indicam que não foi encontrada diferença significativa entre o parecoxib e o tenoxicam, em relação ao efeito analgésico no pós-operatório dos procedimentos ginecológicos incluídos e que a técnica de analgesia multimodal selecionada foi apropriada.

Há várias diferenças farmacológicas entre o parecoxib e o tenoxicam. Entre elas destaca-se a duração de ação (maior no tenoxicam), a especificidade do bloqueio das isoformas da ciclooxigenase (igual para a COX-1 e COX-2 com o tenoxicam). Desta forma, haveria vantagens com o uso do parecoxib que é um inibidor específico da isoforma induzida pela inflamação num procedimento em que a duração do efeito do fármaco não teria importância fundamental. Apesar disso, não houve diferença entre os grupos estudados na qualidade da analgesia obtida. Este fato pode ser devido à associação com anestésico local e opióide administrados por via subaracnóidea (técnica de analgesia pós-operatória multimodal) ou a que o controle da dor necessite de bloqueio das duas isoformas da ciclooxigenase 8,9.

A dor pós-operatória em cirurgias ginecológicas videolaparoscópicas é um problema importante devido ao caráter ambulatorial dos procedimentos 10. Em particular a salpingectomia tem sido caracterizada como dolorosa, havendo diversos autores que propõem alternativas, como o uso de clip de Hulka ou o anel de Yoong. No entanto, a retirada da trompa parece ser mais efetiva quando o que se procura é a esterilização da paciente 11-13. Nos estudos mencionados foi utilizada anestesia geral e os dados do presente estudo demonstram que a raquianestesia foi um dos componentes essenciais para o resultado analgésico conseguido, sendo que o resultado inicial (avaliação de todas as pacientes "sem dor" aos 30 minutos) pode ser atribuído ao efeito residual da anestesia espinhal. Como também há outro estudo que mostra que a raquianestesia é economicamente mais conveniente para este tipo de cirurgia, nosso resultado sugere que esta poderia ser a técnica de escolha nesta situação 14. Coincidentemente, neste último estudo, 75% das pacientes do grupo da raquianestesia não solicitou analgésicos no período pós-operatório, comparada com 25% das que receberam anestesia geral 14.

A técnica de analgesia multimodal tenta somar efeitos benéficos de analgésicos que atuam em diferentes locais tentando ao mesmo tempo diminuir os efeitos adversos. Esta técnica que combina o efeito espinhal da bupivacaína, com os efeitos espinhal e sistêmico do sufentanil e os efeitos periférico e central dos inibidores da ciclooxigenase mostrou que é eficaz para alivio da dor pós-operatória, necessitando de mais avaliações, com maior número de pacientes para determinar se outros benefícios próprios das técnicas multimodais são observados 15,16.

Uma crítica que poderia ser feita ao desenho do método é a ausência de um grupo controle, com placebo em lugar dos AINE. No entanto, existem inúmeras publicações que atestam a melhor qualidade da analgesia e a redução no uso de analgésicos opióides quando se administram AINE. A maioria dos estudos publicados comparando parecoxib ou tenoxicam com placebo concluiu que os pacientes que recebem o AINE têm melhor analgesia pós-operatória 4-7. Esta é a justificativa para não incluir um grupo de pacientes tratado com placebo.

Não foram detectados efeitos adversos que tenham algum tipo de vínculo com os AINE utilizados neste grupo de pacientes, embora o poder do estudo para este tipo de constatação é insuficiente, já que seria necessário um número muito maior de participantes para determinar a incidência e comparar parecoxib e tenoxicam neste sentido. Entre os poucos efeitos adversos detectados, o prurido ocorreu em mais da metade das pacientes (34 em 60, 16 no grupo P e 18 no grupo T sem diferença). Sempre foi de intensidade leve ou moderada e de curta duração, não superior a 2 horas em nenhum caso, não sendo necessário tratamento para reverter sua ação. Pelas características, só pode ser atribuído ao sufentanil administrado na raquianestesia.

A incidência de náusea (1 paciente no grupo P e 2 no grupo T) e vômito (4 pacientes no grupo P e 3 no grupo T) foi pequena em comparação a outros estudos publicados neste tipo de cirurgia, quando foi usada a anestesia geral 17,18. Se a raquianestesia foi importante para diminuir estas complicações, não pode ser definido com o número de pacientes avaliado. Como náusea e vômito têm muita importância em cirurgia ambulatorial, são necessários outros estudos para esclarecimento, no entanto, a anestesia regional é um fator reconhecido para diminuir estes efeitos adversos 14,19. Um estudo em animais sugeriu que o centro do vômito é influenciado por prostaglandinas e que o uso de inibidores da COX tem ação antiemética 20.

Em conclusão, a analgesia pós-operatória de pacientes de cirurgias ginecológicas ambulatoriais videolaparoscópicas com esta técnica multimodal, que inclui a utilização de anestésico local e opióide por via subaracnóidea e AINE, por via sistêmica, apresenta boa qualidade, com a maioria das pacientes sem queixa de dor nem uso suplementar de analgésicos. Os efeitos colaterais adversos foram poucos e não interferiram com o caráter ambulatorial do procedimento. A escolha do tipo de AINE, específico para inibição da COX-2 (parecoxib) ou inespecífico (tenoxicam) foi irrelevante.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Sérgio D. Belzarena
Rua José Américo Domingues 96
97574-710 Livramento, RS
E-mail: sbelza@adinet.com.uy

Apresentado em 12 de julho de 2004
Aceito para publicação em 12 de novembro de 2004

 

 

* Recebido do Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar Santanense, Livramento, RS