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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.2 Campinas Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000200003 

Bupivacaína racêmica a 0,5% e mistura...

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Bupivacaína racêmica a 0,5% e mistura com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) a 0,5% no bloqueio do plexo braquial para cirurgia ortopédica. Estudo comparativo*

 

Bupivacaína racémica a 0,5% y mezcla con exceso enantiomérico del 50% (S75-R25) a 0,5% en el bloqueo del plexo braquial para cirugía ortopédica. Estudio comparativo

 

 

Roberto Tsuneo Cervato SatoI; Douglas Flávio Porsani, TSAII; Antônio Garibaldino Vieira do Amaral, TSAIII; Oscar Vilmar Schulz JúniorIV; Ângelo Manoel Grande CarstensV

IPreceptor do CET do Hospital Universitário Cajuru PUCPR, MEC/SBA
IIResponsável pelo CET do Hospital Universitário Cajuru PUCPR, MEC/SBA
IIICo-responsável pelo CET do Hospital Universitário Cajuru PUCPR, MEC/SBA
IVME2 do CET do Hospital Universitário Cajuru PUCPR, MEC/SBA
VME1 do CET do Hospital Universitário Cajuru PUCPR, MEC/SBA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO 

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com a finalidade de encontrar uma droga mais segura que a bupivacaína racêmica, vários estudos foram realizados com seus isômeros. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da mistura com excesso enantiomérico de 50% (MEE50%) de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% comparada a da bupivacaína racêmica a 0,5% no bloqueio do plexo braquial, em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de membros superiores.
MÉTODO: Participaram deste estudo, aleatório e duplamente encoberto, 40 pacientes, com idade entre 18 e 90 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia ortopédica de membros superiores, distribuídos em dois grupos: Grupo R, que recebeu a solução de bupivacaína racêmica a 0,5%, e Grupo L, que recebeu a solução da mistura com excesso enantiomérico de 50% de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%, ambas com epinefrina 1:200.000 e num volume de 0,6 mL.kg-1 (3 mg.kg-1), limitados a 40 mL. Foram investigadas as características motoras e/ou sensoriais de cada nervo envolvido (nervos musculocutâneo, radial, mediano, ulnar e cutâneo medial do antebraço), bem como a incidência de efeitos colaterais.
RESULTADOS: Não houve diferença estatística significativa em relação aos aspectos demográficos. Os parâmetros hemodinâmicos foram semelhantes entre os grupos, mas a pressão arterial sistólica foi maior no Grupo R. Não houve diferença significativa em relação ao tempo necessário para atingir a maior intensidade dos bloqueios motor e sensitivo. Com uma exceção, a latência do bloqueio motor do grupo muscular inervado pelo n. ulnar foi maior no Grupo L (10,75 versus 14,25 minutos).
CONCLUSÕES: Em ambos os grupos foram observados adequados bloqueios motor e sensitivo para a realização da cirurgia, com poucos efeitos colaterais, sugerindo que a mistura com excesso enantiomérico de 50% de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% com epinefrina é segura e efetiva para o bloqueio do plexo braquial para cirurgia ortopédica de membro superior.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, mistura com excesso enantiomérico de 50%; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio de plexo braquial


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con la finalidad de encontrar una droga más segura que la bupivacaína racémica, varios estudios fueron realizados con sus isómeros. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de la mezcla con exceso enantiomérico del 50% (MEE50%) de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% comparada la de la bupivacaína racémica a 0,5% en el bloqueo del plexo braquial en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de miembros superiores.
MÉTODO: Participaron de este estudio, aleatorio y doblemente encubierto, 40 pacientes, con edade entre 18 y 90 años, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugía ortopédica de miembros superiores, distribuidos en dos grupos: Grupo R, que recibió la solución de bupivacaína racémica a 0,5%, y Grupo L, que recibió la solución de la mezcla con exceso enantiomérico del 50% de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%, ambas con epinefrina 1:200.000 y en un volumen de 0,6 mL.kg-1 (3 mg.kg-1), limitados a 40 mL. Fueron investigadas las características motoras y sensoriales de cada nervio envolvido (nervios musculocutáneo, radial, mediano, ulnar y cutáneo medial del antebrazo), bien como la incidencia de efectos colaterales.
RESULTADOS: No hubo diferencia estadística significativa con relación a los aspectos demográficos. Los parámetros hemodinámicos fueron semejantes entre los grupos, solo que la presión arterial sistólica fue mayor en el Grupo R. No hubo diferencia significativa con relación al tiempo necesario para alcanzar la mayor intensidad de los bloqueos motor y sensitivo. Con una excepción, la latencia del bloqueo motor del grupo muscular inervado por el n. ulnar fue mayor en el Grupo L (10,75 versus 14,25 minutos).
CONCLUSIONES: En ambos grupos fueron observados bloqueos motor y sensitivo adecuados para la realización de la cirugía, con pocos efectos colaterales, sugiriendo que la mezcla con exceso enantiomérico del 50% de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% con epinefrina es segura y efectiva para el bloqueo del plexo braquial para cirugía ortopédica de miembro superior.


 

 

INTRODUÇÃO

Durante várias décadas, a bupivacaína tem sido usada com sucesso na anestesia regional para procedimentos de longa duração, proporcionando excelente anestesia sensitiva. No entanto, alguns inesperados acidentes com seu uso clínico estimularam a busca por alternativas mais seguras, no que diz respeito a complicações cardiovasculares, bem como toxicidade no sistema nervoso central (SNC) 1. A bupivacaína é constituída de uma mistura equimolar entre dois enantiômeros: R(+) e S(-) bupivacaína 2. Partindo-se dos isômeros purificados da molécula do anestésico local, pode-se manipular a relação enantiomérica de um composto racêmico. Com este artifício, contribui-se para sua eficácia e diminuição de sua toxicidade potencial, com elevação do índice terapêutico 3,4. Este estudo teve por objetivo a comparação entre a mistura com excesso enantiomérico de 50% (MEE50%) de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e a bupivacaína racêmica a 0,5%, no bloqueio de plexo braquial, para procedimentos ortopédicos em membros superiores.

 

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR, participaram do estudo, aleatório e duplamente encoberto, 40 pacientes, com idade entre 18 e 90 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia ortopédica de membros superiores. Foram excluídos pacientes portadores de neuropatia periférica, reação de hipersensibilidade à bupivacaína, septicemia, deformidades da anatomia na região cervical, obesidade mórbida e doença pulmonar com redução de volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) maior que 25%.

Os pacientes foram distribuídos em dois grupos iguais de acordo com o anestésico local administrado: Grupo L - pacientes que receberam MEE50% de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%; e grupo R - pacientes que receberam a bupivacaína racêmica a 0,5%, ambas com epinefrina 1:200.000. Receberam a visita pré-anestésica na noite anterior à cirurgia, na qual foram avaliadas suas condições físicas e solicitadas as autorizações para participação no estudo. Na manhã seguinte, na sala de cirurgia, após anestesia local com 2 mL de lidocaína a 1%, os pacientes foram submetidos à venóclise com cateter 20G ou 18G. A monitorização constou de cardioscopia na derivação DII, pressão arterial por método não-invasivo e oximetria de pulso. Todos os pacientes receberam oxigênio sob máscara facial (8 L.min-1), midazolam (2 mg) e fentanil (50 µg), por via venosa.

Foi empregada a técnica da dupla punção 5, interescalênica 6 e axilar 5. A punção interescalênica (no nível da cartilagem cricóide) foi realizada com o paciente na posição supina, com a cabeça voltada para o lado contralateral à punção e o braço posicionado paralelo ao tronco, precedida por anti-sepsia e colocação de campos cirúrgicos para infiltração da pele e tecido celular subcutâneo com 1 mL da solução a ser empregada. O local de injeção foi identificado com auxílio do estimulador de nervo periférico (Stimuplex®) com agulha A50, ajustado em 1 mA inicialmente com freqüência de 2 Hz, reduzido até 0,4 mA com manutenção do estímulo muscular da fração nervosa correspondente, após a identificação foi injetado metade do volume proposto.

A punção axilar foi realizada logo a seguir com o paciente na mesma posição, a não ser o braço que ficou perpendicular ao tronco, expondo o cavo axilar. O local de punção teve como referência a palpação da artéria axilar, o mais proximal possível. Seguiram-se os mesmos procedimentos do bloqueio interescalênico com injeção da segunda metade do volume proposto, sempre com aspiração negativa para sangue ou líquor, este na punção interescalênica.

A estimulação dos nervos periféricos deveria obter 4 respostas musculares diferentes, correspondentes aos nervos radial, extensão do cotovelo; musculocutâneo, flexão do cotovelo; mediano, flexão do punho e ulnar, adução do polegar; se não na punção interescalênica na axilar. Durante o procedimento cirúrgico, permitiu-se a administração de doses fracionadas de midazolam, por via venosa, para sedação. O volume total do anestésico empregado foi definido como 0,6 mL.kg-1 (3 mg.kg-1), limitados a 40 mL, sendo empregada a metade em cada local de punção.

O momento zero (0) foi definido como imediatamente antes das punções. Os momentos 5, 10, 15, 20, 25 e 30 corresponderam ao tempo em minutos após a punção axilar. Nestes momentos foram avaliados a freqüência cardíaca, a pressão arterial e os bloqueios sensitivo e motor.

A avaliação do bloqueio motor 7,8 teve com protocolo a contração muscular, semelhante à neuroestimulação. Foi solicitado aos pacientes estenderem o cotovelo, avaliação do bloqueio do nervo radial; fletirem o cotovelo, nervo musculocutâneo; fletirem o punho, nervo mediano e aduzirem o polegar, nervo ulnar. O grau de bloqueio motor foi definido como zero (0), quando não havia bloqueio, um (1), quando havia bloqueio parcial e dois (2), quando o bloqueio era total.

A avaliação do bloqueio sensitivo 7,8 teve com protocolo o estímulo doloroso com uma agulha 14 x 8 nas áreas referentes à inervação cutânea correspondente. Foram estimuladas as áreas, com questionamento e observação do facies dos pacientes. Na região dorsal entre o 1º e 2º metacarpo foi feita a avaliação do bloqueio do nervo radial; na região lateral do antebraço, do nervo musculocutâneo; na região ventral do 2º metacarpo, do nervo mediano; na região medial do antebraço, do nervo cutâneo medial do antebraço e na região hipotenar, do nervo ulnar. O grau de bloqueio sensitivo foi definido como zero (0), quando a sensibilidade era normal, um (1), quando havia perda parcial da sensibilidade e dois (2), quando havia anestesia cirúrgica.

Foram anotadas todas as complicações e intercorrências 9 ocorridas em todo o período de acompanhamento, assim definidas: Mediatas - abalos musculares, tinitus, sonolência, agitação psicomotora, disritmia cardíaca, convulsão, diminuição da pressão arterial sistólica maior que 30% da inicial, freqüência cardíaca menor que 50 bpm; Tardias (24 horas de pós-operatório) - dor no local da injeção, inflamação no local da injeção, áreas de anestesia e déficit motor. Para a comprovação dos objetivos levantados no trabalho foram utilizados os testes paramétrico t de Student e não paramétricos U de Mann-Whitney, quando apropriados.

 

RESULTADOS

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que concerne à idade, peso, altura, sexo e estado físico (Tabela I).

A distribuição de cirurgias por grupo foi similar (Tabela II).

O volume total do anestésico local empregado assim como a duração da cirurgia não foram diferentes entre os grupos (Tabela III).

A pressão arterial sistólica foi mais elevada no grupo R, tendo diferença estatística significativa, e manteve o mesmo comportamento com a evolução da cirurgia. A pressão arterial diastólica evoluiu sem diferença estatística. Não houve caso de bradicardia ou hipotensão (Figura 1, Figura 2 e Figura 3).

Não houve nenhum caso de falha total da anestesia, convencionada como ausência de bloqueio motor ou sensitivo total zero (0) no momento 30, em área de inervação correspondente. Todos os casos apresentaram bloqueio sensitivo ou motor de pelo menos um (1), no momento 5, em área de inervação correspondente. O tempo de latência sensitiva e motora em cada área de inervação correspondente não resultou em diferença estatística significativa, com exceção da latência motora correspondente à área do nervo ulnar (Tabela IV e Figura 4 e Figura 5).

Quando se compara a evolução temporal de bloqueio sensitivo total nos dois grupos, verifica-se ausência de diferença estatística significativa (Figura 6 e Figura 7).

Quando se compara a evolução temporal do bloqueio motor total nos 2 grupos, verifica-se ausência de diferença estatística significativa, com exceção do bloqueio do nervo ulnar que foi maior no grupo L (Figura 8 e Figura 9).

 

DISCUSSÃO

O perfil de atendimento, no hospital onde o estudo foi desenvolvido, é de trauma o que pressupõe a necessidade de reduzir ao máximo a incidência de falhas dos bloqueios. Esta redução visa diminuir o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico que pode ocorrer quando é necessária a complementação do bloqueio com sedação profunda ou anestesia geral. Estes foram os motivos que levaram à adoção da dupla punção como rotina do serviço, já que a técnica associa-se à menor incidência de falhas que a punção simples 5.

Foi estipulado em 3 mg.kg-1 10 ou 0,6 mL.kg-1 como limite de segurança, da solução de bupivacaína racêmica a 0,5% ou MEE50% (S75-R25) a 0,5% ambas com epinefrina 1:200.000. A presença de epinefrina nesta concentração (5 µg.mL-1), diminui em torno de um terço a absorção sistêmica 11, em decorrência de vasoconstrição no local da injeção, com menor velocidade de absorção da droga, fazendo com que ela permaneça mais tempo no local, em contato com as raízes nervosas 12.

Na literatura consultada não foi encontrado nenhum estudo que contemple a MEE50% para bloqueio do plexo braquial. Em um trabalho em que se comparou bupivacaína racêmica e levógira a 0,5% no plexo braquial, não se constatou diferença no índice de sucesso 13.

Neste trabalho os dois grupos tiveram comportamentos semelhantes, sem diferença estatística significativa, tanto nos tempos de latência sensitiva e motora total. Apenas a latência motora total média para o nervo ulnar foi maior no grupo L, com diferença estatística significativa. Entretanto, esta diferença média, de 3,5 minutos, é clinicamente pouco relevante.

A latência de 12,5 minutos para o bloqueio sensitivo no bloqueio axilar com a levobupivacaína a 0,5% de referência levantada 14 corrobora com este estudo, embora neste tenha sido utilizado o bloqueio duplo e MEE50% a 0,5% (S75-R25) com epinefrina 1:200.000, ficando em 7,55 minutos.

Em outro estudo 15, no plexo braquial, o tempo para início da cirurgia foi semelhante nos dois grupos, bupivacaína racêmica e levógira a 0,5%, corroborando com os resultados deste estudo.

Estudos recentes sugerem que injeção intravascular e toxicidade sistêmica são mais comuns em técnicas de anestesias regionais periféricas 16. Assim a busca por um anestésico local de ação prolongada, com menor potencial de toxicidade, efetivo bloqueios motor e sensitivo, mesmo comparado com anestésicos já consagrados pelo uso, torna-se necessária, já que são conhecidas as reações potencialmente fatais nos incidentes com a bupivacaína racêmica 17. Os incidentes com a levobupivacaína também estão descritos 18, porém com toxicidade menor 19-22.

Na avaliação dos parâmetros hemodinâmicos não houve diferença estatística significativa na freqüência cardíaca e pressão arterial diastólica nos diversos momentos estudados. Entretanto, a pressão arterial sistólica demonstrou diferença estatística significativa, sendo mais elevada no grupo R, o que leva a supor que esta diferença decorreu de propriedade intrínseca da droga na formulação racêmica, já que os grupos foram demograficamente homogêneos - embora haja necessidade de pesquisa adicional para comprovar esta suposição.

Neste estudo foram observados adequados bloqueios motor e sensitivo para a realização da cirurgia em ambos os grupos, com ausência de efeitos colaterais, sugerindo que as soluções são adequadas na anestesia do plexo braquial para cirurgia ortopédica. Entretanto, devido à menor toxicidade da MEE50% de bupivacaína (S75-R25), ela representa uma alternativa mais segura em relação à bupivacaína racêmica.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Laboratório Cristália pelo fornecimento das soluções anestésicas utilizadas neste estudo.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Roberto Tsuneo Cervato Sato
Rua Rubens Santos Costa, 32/1302 Cristo Rei
80050-500 Curitiba, PR
E-mail: robertosato@hotmail.com

Apresentado em 07 de julho de 2004
Aceito para publicação em 17 de dezembro de 2004

 

 

* Recebido do CET do Hospital Universitário Cajuru da Universidade Católica do Paraná (UCPR), Curitiba, PR