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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.2 Campinas Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000200004 

Impacto da implantação de clínica...

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Impacto da implantação de clínica de avaliação pré-operatória em indicadores de desempenho*

 

Impacto de la implantación de clínica de evaluación pre-operatoria en indicadores de desempeño

 

 

Florentino Fernandes Mendes, TSAI; Ligia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAII; Gastão Fernandes Duval Neto, TSAIII; Alan Rodrigues BirckIV

IMestre em Farmacologia pela FFFCMPA; Doutor em Medicina pela FMSCSP; Chefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Porto Alegre
IIMestre em Farmacologia pelo ICB-USP; Doutora em Medicina pela FMUSP. Chefe do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da Santa Casa de São Paulo
IIIDoutor em Medicina pela UNIFESP; Prof. Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da UFPEL
IVBioestatístico do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Porto Alegre

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da implantação de Clínica de Avaliação Pré-Operatória Ambulatorial (APOA) em indicadores de desempenho do centro cirúrgico.
MÉTODO: Durante cinco anos acompanhou-se, prospectivamente, o total de consultas APOA; o total de cirurgias realizadas; o total e os motivos de suspensão das cirurgias; as cirurgias realizadas em regime ambulatorial ou com o paciente internado; a taxa de suspensão das cirurgias e a média de permanência dos pacientes internados. Os motivos de suspensão das cirurgias foram divididos em causas médicas e administrativas. A taxa de suspensão foi apresentada em percentual, a média de permanência, em dias de permanência. Os demais indicadores foram apresentados como total. O estudo foi dividido em cinco períodos - Pré-APOA, APOA 1, 2, 3 e 4 - correspondendo, respectivamente, aos anos de 1998, 1999, 2000, 2001 e 2002. Em cada ano, a variação percentual dos indicadores foi comparada com o ano anterior e com o Ano Pré-APOA. Para verificar as interações entre os indicadores, foram estabelecidas razões.
RESULTADOS: A Clínica de APOA, exceto para o total de cirurgias realizadas, apresentou melhora de todos os indicadores acompanhados. Essa melhora foi menor no início, crescente e mais significativa no ano APOA4. Houve diminuição do número total de cirurgias suspensas, principalmente por causas administrativas, diminuição da taxa de suspensão de cirurgias e da média de permanência, sendo essa diminuição crescente e mais acentuada no ano APOA4. Existe correlação (r = 0,977) entre a taxa de suspensão de cirurgias e a média de permanência dos pacientes internados.
CONCLUSÕES: Existem alterações significativas nos indicadores. A melhora é gradual e progressiva, à medida que se avança em anos em relação ao desenvolvimento da Clínica de APOA, e repercute na melhoria dos indicadores.

Unitermos: ANESTESIA, Avaliação; CIRURGIA: cuidados pré-operatórios; INDICADORES: avaliação de desempenho


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la implantación de Clínica de Evaluación Pre-Operatoria Ambulatorial (EPOA) en indicadores de desempeño del centro quirúrgico.
MÉTODO: Durante cinco años se acompañó, prospectivamente, el total de consultas EPOA; el total de cirugías realizadas; el total y los motivos de suspensión de las cirugías; las cirugías realizadas en régimen ambulatorial o con el paciente internado; la tasa de suspensión de las cirugías y la media de permanencia de los pacientes internados. Los motivos de suspensión de las cirugías fueron divididos en causas médicas y administrativas. La tasa de suspensión fue presentada en porcentual, la media de permanencia en días de permanencia. Los demás indicadores fueron presentados como total. El estudio fue dividido en cinco períodos - Pre-EPOA, EPOA 1, 2, 3 4 correspondiendo, respectivamente, a los años de 1998, 1999, 2000, 2001 y 2002. En cada año, la variación porcentual de los indicadores fue comparada con el año anterior y con el Año Pre-EPOA. Para verificar las interacciones entre los indicadores, fueron establecidas razones.
RESULTADOS: La Clínica de EPOA, excepto para el total de cirugías realizadas, presentó mejora de todos los indicadores acompañados. Esa mejora fue menor en el inicio, creciente y más significativa en el año EPOA4. Hubo disminución del número total de cirugías suspensas, principalmente por causas administrativas, disminución de la tasa de suspensión de cirugías y de la media de permanencia, siendo esa disminución creciente y más acentuada en el año EPOA4. Existe correlación (r = 0,977) entre la tasa de suspensión de cirugías y la media de permanencia de los pacientes internados.
CONCLUSIONES: Existen alteraciones significativas en los indicadores. La mejora es gradual y progresiva, a medida que se avanza en años con relación al desarrollo de la Clínica de EPOA, y repercute en la mejoría de los indicadores.


 

 

INTRODUÇÃO

Pressões econômicas têm forçado hospitais a reduzir custos e a investir em qualidade 1. Por esse motivo ocorreu um aumento na proporção de cirurgias ambulatoriais, ou com internação no mesmo dia da cirurgia 2. Assim, não é surpresa que muitos centros médicos estejam dispostos a desenvolver programas de avaliação pré-operatória objetivando, com isso, melhorar a qualidade dos serviços prestados e a utilização do centro cirúrgico 3.

Esses programas têm motivado a realização de diversos estudos que vêm demonstrando que o desenvolvimento e a implementação de uma Clínica de Avaliação Pré-Operatória Ambulatorial (Clínica de APOA) diminui custos 3,4, diminui as suspensões de cirurgias 5-7 e diminui a média de permanência 5,8,9. Todo paciente a ser internado é candidato à admissão no mesmo dia da cirurgia e deveria ser avaliado pela Clínica de APOA, dias ou semanas antes da realização da cirurgia. Foi evidenciada uma redução na média de permanência e no tempo de admissão pré-operatório com as avaliações pelas Clínicas de APOA 8,9. Essa redução se deveu ao aumento do número de admissões no mesmo dia da cirurgia e ao aumento do número de pacientes que foram submetidos a cirurgias em regime ambulatorial 9.

Clínica de APOA - Santa Casa

A Clínica de APOA - Santa Casa foi criada em setembro de 1999 com os objetivos de avaliar em regime ambulatorial todos os pacientes cirúrgicos atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), diminuir o número de cirurgias suspensas e o tempo de internação, desenvolver a informatização da avaliação pré-anestésica e economizar.

Após a indicação da cirurgia, todos os pacientes atendidos pelo SUS são encaminhados à Clínica de APOA - Santa Casa, onde é feita a avaliação por um anestesiologista que realiza a anamnese, o exame físico, a revisão do prontuário e dos exames complementares. Ao final da avaliação, o paciente é liberado pelo anestesiologista para realizar o procedimento proposto ou encaminhado para avaliação clínica complementar, devendo, neste caso, uma vez completada a avaliação, retornar à Clínica de APOA - Santa Casa para obter a liberação.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto da implantação de Clínica de Avaliação Pré-Operatória Ambulatorial (Clínica de APOA - Santa Casa) no comportamento de indicadores de desempenho do centro cirúrgico.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, este estudo foi realizado no Ambulatório de Avaliação Pré-Operatória Ambulatorial da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA).

Durante o período compreendido entre 01 de janeiro de 1998 e 31 de dezembro de 2002, foram coletados diariamente, por profissionais da Controladoria, dados que permitiram acompanhar indicadores de desempenho relacionados com o centro cirúrgico. Os indicadores acompanhados foram: 1) número de consultas APOA/ano; 2) número de cirurgias realizadas/ano; 3) número de suspensões de cirurgias/ano; 4) motivos de suspensão das cirurgias (número de suspensões por causas médicas e número de suspensões por causas administrativas)/ano; 5) número de cirurgias realizadas em regime ambulatorial ou com os pacientes internados/ano; 6) taxa de suspensão de cirurgia/ano e 7) média de permanência/ano.

O número de consultas APOA realizadas foi coletado do Sistema de Gerenciamento de Consultas. O número de cirurgias realizadas, o número total e os motivos de suspensão das cirurgias foram obtidos do Sistema de Gerenciamento do Centro Cirúrgico. As cirurgias suspensas foram agrupadas em causas médicas (pacientes sem condições clínicas, falta de exames laboratoriais) e administrativas (não comparecimento do paciente, atraso, falta de leito, falta de material, ausência do cirurgião, ausência do anestesiologista, recusa e outras).

O número de cirurgias realizadas foi coletado do Sistema Administrativo e Financeiro. Os critérios para considerar a cirurgia ambulatorial foram o tempo de permanência do paciente no hospital menor do que 24 horas e o faturamento, pelo setor de faturamento, como cirurgia ambulatorial. Todas as demais cirurgias, inclusive as que se iniciaram como ambulatoriais e cujos pacientes tiveram de ser internados, foram consideradas como cirurgias realizadas em regime internado. A coleta desta informação alimentou, diariamente, o Sistema Administrativo e Financeiro.

Para o cálculo da taxa de suspensão de cirurgias, fizeram parte do estudo todos os pacientes agendados para realização de cirurgia no centro cirúrgico. A taxa de suspensão de cirurgias foi representada por uma razão estabelecida entre a quantidade de cirurgias suspensas, por motivos médicos e não-médicos, e o total de cirurgias agendadas em cada mês, sendo o resultado multiplicado por 100 e expresso em percentual.

A média de permanência dos pacientes internados foi calculada por meio de informações oriundas do Sistema de Registro de Pacientes Internados e representa uma relação entre a soma do número de pacientes internados ao final de cada dia, em cada mês, e o total de pacientes que tiveram saída do hospital no mesmo período, incluindo óbitos. O resultado foi expresso em dias.

A taxa de suspensão de cirurgias foi apresentada em percentual/ano, e a média de permanência dos pacientes internados em dias de permanência/ano; para tanto, foi calculada a média aritmética da soma das médias obtidas em cada mês. Os demais indicadores foram apresentados como total/ano, após efetuar-se a soma dos valores obtidos diariamente em cada ano.

Obteve-se a relação número de consultas APOA/número cirurgias realizadas a cada ano. Para obter-se a relação entre o total de cirurgias suspensas e o total de cirurgias realizadas, utilizou-se a mesma fórmula, com alteração apenas no numerador. Obteve-se a relação entre o número de cirurgias ambulatoriais e o número total de cirurgias a cada ano. Os resultados foram multiplicados por 100 e expressos em percentual.

Para efeitos de apresentação e comparação do desempenho dos indicadores, o presente estudo foi dividido em cinco períodos, como expresso no quadro I.

Assim, Pré-APOA foi o ano antes da implantação da Clínica de APOA - Santa Casa, APOA 1, o ano inicial da implantação da clínica (compreendendo a elaboração do projeto, a definição da logística, o treinamento dos recursos humanos e o início do funcionamento) e APOA 2, 3 e 4, os demais anos de funcionamento que se seguiram.

O impacto da implantação da Clínica de APOA - Santa Casa foi avaliado por meio da variação percentual dos indicadores nos diferentes anos do estudo, os quais foram apresentados utilizando-se até uma casa decimal. O resultado esperado com a implantação da clínica de APOA era que ocorresse aumento percentual no total das cirurgias e nas cirurgias realizadas em regime ambulatorial e diminuição dos demais indicadores.

Tratamento Estatístico

O banco de dados foi montado sob a estrutura do programa MS Excel 2000. Para evitar erros, os dados foram registrados por dois digitadores independentes e verificados quanto à sua consistência. O conjunto de programas estatísticos SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Science) foi utilizado para as análises estatísticas.

Para verificar se houve alteração no comportamento dos indicadores, utilizou-se teste de ajustamento baseado na distribuição Qui-quadrado (c²).

Para avaliar se a taxa de suspensão de cirurgias se diferenciava nos anos APOA em relação ao ano Pré-APOA, considerou-se a mesma como sendo uma proporção de cirurgias suspensas, assumiu-se que a distribuição da variável em questão era binomial e utilizou-se o teste Z para comparar as proporções. As proporções dos anos APOA 1, 2, 3 e 4 foram comparadas com a proporção do ano Pré-APOA. A mesma análise foi realizada para a proporção de cirurgias ambulatoriais.

A média de permanência foi testada a partir da distribuição Z. Nesse caso, uma vez conhecido o desvio-padrão da população, testou-se uma amostra hipotética, com a mesma média de permanência do ano Pré-APOA, para verificar se essa amostra se diferenciaria significativamente das médias dos anos APOA 1, 2, 3 e 4.

Os valores de p se referem à probabilidade de uma amostra hipotética, que não apresentasse diferença nos indicadores ao longo dos anos, ser parte da população dos dados estudados.

A variação percentual dos parâmetros de cada ano foi comparada com o ano Pré-APOA e com o ano APOA subseqüente.

A relação entre a taxa de suspensão de cirurgias e a média de permanência foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson.

 

RESULTADOS

Os resultados relativos aos indicadores de desempenho de centro cirúrgico estão expressos na tabela I.

Durante o estudo, foram realizadas 52.254 consultas APOA na Clínica de APOA - Santa Casa (4.704, 16.757, 16.813 e 13.980 nos anos APOA 1, 2, 3 e 4, respectivamente). Em relação ao ano inicial do estudo, Pré-APOA, houve redução do número de cirurgias realizadas, com aumento somente no último ano, que ficou abaixo do valor inicial.

Durante os anos APOA, houve diminuição progressiva do número de suspensões de cirurgias. Houve redução do número de suspensões de cirurgias por causas médicas já no ano de implantação da Clínica de APOA - Santa Casa (APOA 1), mas, no ano seguinte, houve aumento considerável, com valor maior do que o inicial e, a seguir, redução progressiva até o último ano do estudo. Somente no ano APOA 4 é que o número de suspensões por causas médicas diminuiu abaixo do valor encontrado no ano Pré-APOA. O número de suspensões de cirurgias por causas administrativas aumentou no ano de implantação da Clínica de APOA - Santa Casa (APOA 1) em relação ao ano inicial (Pré-APOA). Nos anos subseqüentes, houve redução crescente, atingindo valores menores do que o inicial já no ano APOA 2.

O número de cirurgias realizadas em regime ambulatorial aumentou no ano de implantação da Clínica de APOA - Santa Casa (APOA 1) em relação ao ano Pré-APOA, mas depois sofreu oscilação para menos e para mais, sem chegar aos valores do ano APOA 1. Quanto ao número de cirurgias realizadas com o paciente internado, o comportamento também não seguiu um padrão, havendo redução no ano APOA 1, seguida de aumento, depois redução e aumento nos anos seguintes.

Quando comparada com o ano Pré-APOA, a taxa de suspensão de cirurgias apresentou ligeiro aumento no ano APOA 1 e, em seguida, diminuição gradual durante os demais anos APOA. A diminuição encontrada do ano APOA 3 para o ano APOA 4 foi, proporcionalmente, a mais expressiva.

Houve diminuição gradativa da média de permanência dos pacientes durante os cinco anos do estudo (6,2; 6,2; 5,9; 5,6 e 5 dias de permanência), sendo o decréscimo mais expressivo no ano APOA 4.

Comportamento dos Parâmetros em Variação Percentual

A tabela II apresenta, para cada parâmetro, a variação percentual para mais (+) ou para menos (-), do valor de cada ano em relação ao valor do ano Pré-APOA. Pode-se observar que, em relação ao ano inicial, Pré-APOA, houve diminuição do número de suspensões de cirurgias, principalmente por causas administrativas, do número de cirurgias com o paciente internado, da taxa de suspensão de cirurgias, da média de permanência e aumento do número de cirurgias ambulatoriais. A melhora é mais expressiva no ano APOA 4. Apenas o número de cirurgias realizadas apresentou comportamento diferente do esperado.

Na tabela III, pode-se verificar a variação percentual para mais (+) ou para menos (-), do valor dos indicadores de desempenho de cada ano APOA em relação ao ano APOA anterior. Ocorreu melhora progressiva em relação ao número de cirurgias suspensas, aos motivos das suspensões, à taxa de suspensão e à média de permanência. O mesmo comportamento não foi observado com o número de cirurgias realizadas e com o número de cirurgias ambulatoriais ou com o paciente internado.

Na figura 1 demonstra-se a relação percentual entre as consultas APOA e as cirurgias realizadas.

Existe correlação entre a taxa de suspensão de cirurgias e a média de permanência dos pacientes internados (Figura 2).

Quando se relaciona o número de cirurgias suspensas, durante os diferentes anos em estudo, com o número de cirurgias realizadas (Figura 3), verifica-se aumento desta relação do ano Pré-APOA para o ano APOA 1 e, a seguir, diminuição percentual durante os diferentes anos em estudo. A diminuição é mais importante no ano APOA 4.

 

DISCUSSÃO

O desenvolvimento de Clínicas de Avaliação Pré-Operatória por anestesiologistas é um fenômeno relativamente novo e tem sido universalmente difundido 8. Diminuir exames desnecessários 1,3,8, aumentar as cirurgias ambulatoriais ou com internação no mesmo dia da cirurgia 1,8,10, reduzir custos 3,4,10-12, diminuir o tempo de permanência 3,9, melhorar a qualidade dos serviços 3,4,9, melhorar a satisfação dos pacientes 3,13, evitar cancelamentos de cirurgias 6,10,11,14 e melhorar processos 15 são citados como justificativas, isoladas ou associadas, para a implantação desses serviços.

Os resultados deste estudo demonstraram que durante os anos APOA 2, 3 e 4, o número de consultas realizadas foi maior do que o número de cirurgias (Tabela I e Figura 1). Isso provavelmente relaciona-se com o número de pacientes que não apresentavam condições clínicas ou não tinham história clínica e exames laboratoriais mínimos ao chegar à Clínica de APOA, sendo necessária mais do que uma consulta até estarem aptos para a realização do procedimento, ou pacientes que, por qualquer motivo, não realizaram o procedimento cirúrgico proposto. A falta de história cirúrgica e clínica 14, de exames mínimos e a desistência de um percentual dos pacientes de realizar o procedimento 16 foram evidenciadas na literatura. A adoção pela Clínica de APOA - Santa Casa de rotina de coleta e realização de exames laboratoriais, de ECG e de radiografia de tórax, em 2001, provavelmente contribuiu para a expressiva redução das consultas verificadas em 2002, já que essa medida melhorou o processo de atendimento, acrescentou resolutividade ao serviço e aumentou o percentual de pacientes liberados para a cirurgia, que não tiveram de realizar uma segunda consulta pela falta de exames.

Fischer (1996) relatou que quase 90% das suspensões de cirurgias acontecem no dia da cirurgia e que elas determinam retardo de 97 minutos entre o final de uma cirurgia e o início da outra11. As taxas de suspensões de cirurgias variam muito entre instituições hospitalares, dependendo dos critérios para definir suspensões e de como são coletados os dados. A diferença entre estudos retrospectivos e prospectivos também pode ser muito grande, variando, no mesmo serviço, de 6,6%, quando retrospectivo 17, para 13%, quando prospectivo 7. Neste estudo, quando se consideram as cirurgias suspensas, verifica-se redução gradual e crescente nos anos APOA, sendo que no ano APOA 4, a redução foi muito mais acentuada. Isto provavelmente demonstra que a implantação e os resultados da Clínica de APOA, tendo em vista que mudam paradigmas estabelecidos e alteram a cultura da instituição, são de efeito gradual, continuado e crescente ao longo do tempo e que as melhorias nos processos acrescentadas à Clínica de APOA - Santa Casa repercutem nos resultados. Neste estudo o ano APOA 4, considerada a redução das cirurgias suspensas, é o que apresenta a maior redução.

Apesar de a Clínica de APOA consistir, em seu foco principal, na realização de avaliação médica e, quando necessário, na adequação clínica do paciente, o número de suspensões de cirurgias por causas médicas aumentou, no Centro Cirúrgico, durante os primeiros anos da existência da Clínica de APOA - Santa Casa, quando comparado com o ano Pré-APOA. Embora as suspensões por causas médicas venham declinando, elas só atingiram um valor nitidamente inferior ao ano Pré-APOA no ano APOA 4. Provavelmente esse achado esteja relacionado à maior motivação, ao desenvolvimento de critérios mais rígidos em relação às condições clínicas do paciente, à confecção de protocolos 2, ao treinamento, à conscientização de que, durante o período peri-operatório, a avaliação e o preparo inadequado influem nos desfechos clínicos 18 e a maior padronização das condutas determinadas pela criação da Clínica de APOA junto aos demais anestesiologistas do serviço. Quando o anestesiologista é o líder da Clínica de APOA, existe maior comprometimento do serviço de anestesia para realizar o trabalho e manter a consistência 3. A diminuição da suspensão por causas médicas desde o início da criação de Clínicas de APOA já havia sido demonstrada 6,11,19 e era resultado esperado, que só se verificou no ano APOA 4.

Por outro lado, verifica-se que as suspensões por causas administrativas diminuíram de forma progressiva desde o início do funcionamento da Clínica de APOA - Santa Casa, sendo a maior magnitude dessa diminuição encontrada no ano APOA 4. Tal resultado constituiu-se em um dos mais significativos deste estudo. De modo semelhante ao encontrado neste trabalho, a importância maior da diminuição das suspensões por causas administrativas foi também demonstrada em outros hospitais 7,20,21.

Quando se utiliza um grande número de observações, a distribuição normal é aceita como aproximação da binomial 27, justificando-se, assim, o uso do teste Z para comparar proporções (proporção de cirurgias ambulatoriais e taxa de suspensão de cirurgias). Uma vez conhecido o desvio-padrão da média de permanência da população, e devido ao grande número de observações estudadas, a mesma foi testada a partir da distribuição Z. Os resultados obtidos demonstram que a média de permanência durante os anos APOA se diferencia significativamente daquela encontrada no ano Pré-APOA.

A relação das cirurgias realizadas em regime ambulatorial com a das realizadas com o paciente internado vem se mantendo nos cinco anos estudados em patamares próximos ou abaixo dos 20%. O estímulo à realização da cirurgia ambulatorial, iniciado em 2002, ainda não surtiu efeito. Dados da literatura demonstram que, nos Estados Unidos da América, aproximadamente 65% das cirurgias são realizadas em regime ambulatorial 22. Quando ocorre aumento das cirurgias ambulatoriais, diminuem custos 1,17,22, a média de permanência 17, aumenta o resultado econômico e diminuem as taxas de suspensão de cirurgias 12. Neste trabalho, as diminuições da taxa de suspensão de cirurgias e da média de permanência encontradas não estão relacionadas com aumento da cirurgia ambulatorial, talvez porque sua realização ainda seja muito pouco expressiva no hospital.

Os altos índices de taxa de suspensão encontrados estão relacionados com o método utilizado na definição do critério para considerar a cirurgia suspensa. Hospitais que incluem listas de suspensões mais restritas relatam taxas abaixo de 10% 5,11, em contraste com hospitais, como o estudado, que incluem suspensões por todas as causas, incluindo o não-comparecimento do paciente e as suspensões por causas administrativas, com taxas relatadas de 13% a 20% 7. Reduções percentuais de 88% 11, de 64% 6, de 60% 23, de 50% 20 e de 20% 17 nas taxas de suspensões foram relatadas. Neste estudo, considerando somente o último ano, a diminuição da taxa de suspensão foi de cerca de 55,9%. Essas diferenças provavelmente se relacionam com os critérios utilizados para definir as suspensões e com o grau de organização e evolução dos serviços no momento em que os dados são coletados.

Um risco potencial com a realização de avaliação ambulatorial, ou com internação no mesmo dia da cirurgia, é de que a permanência pós-operatória seja mais longa devido a preparo pré-operatório inadequado 13. Em estudo retrospectivo, com controle histórico, realizado em pacientes submetidos a cirurgias vasculares de grande porte, encontrou-se um aumento da taxa de admissão no mesmo dia no grupo endarterectomia de carótida de 62,2% e no grupo cirurgia de revascularização periférica de 50%, com diminuição de 5,1 e de 6,2 dias na média de permanência hospitalar, respectivamente. A permanência após a cirurgia diminuiu 1,1 dia na cirurgia de carótida e não se alterou na cirurgia de revascularização periférica. Não houve alteração nas taxas de suspensão e a economia foi de 900 dólares por paciente 9. A suspensão cirúrgica e os atrasos no dia da cirurgia são origens significativas de frustração para pacientes e para médicos 3, e a diminuição das suspensões e da permanência hospitalar são os maiores benefícios atribuídos à criação de Clínicas de APOA 12.

A economia associada com a diminuição dos testes laboratoriais, com a diminuição das consultas especializadas e com a diminuição das taxas de suspensões de cirurgias é importante mas pequena, quando comparada com a diminuição de custos associada à menor permanência hospitalar 13. Portanto, intervenções que diminuem a permanência hospitalar podem resultar em considerável economia 9,12. Observando a média de permanência, verifica-se que houve diminuição nos cinco anos do estudo e que a magnitude da diminuição foi maior no ano APOA 4. Semelhante à média de permanência, ocorreu diminuição gradual da taxa de suspensão de cirurgias, com diminuição mais acentuada no ano APOA 4. Quando se correlaciona a taxa de suspensão de cirurgias com a média de permanência, observa-se que a diminuição da taxa de suspensão diminui a média de permanência, inexistindo o risco de aumento e, ao contrário, constituindo-se em fator importante para a sua diminuição (Figura 2). Estes resultados são relevantes, pois, além de levarem à melhoria nos processos, podem determinar aumento de produtividade e redução considerável de custos, constituindo-se em contribuição importante deste estudo.

Um outro aspecto avaliado com repercussão econômica e na qualidade do atendimento prestado foi a proporção de cirurgias suspensas em relação às cirurgias realizadas. Durante os anos APOA, verificou-se que houve diminuição expressiva da proporção de cirurgias suspensas, e que esta diminuição foi mais significativa no ano APOA 4 (Figura 3). Isto contribuiu para melhorar os processos e aumentar a satisfação dos clientes. Em estudo anterior, verificaram-se índices de satisfação de 99%, de 97% e de 76%, respectivamente, de pacientes, de anestesiologistas e de cirurgiões com a Clínica de APOA - Santa Casa 24.

Os resultados deste estudo demonstraram que todos os indicadores apresentaram mudanças ao longo dos anos APOA, quando comparados com o ano Pré-APOA (Tabela I). Os dados da Tabela II demostram, em termos percentuais, como essas mudanças aconteceram. A leitura em conjunto destes dados permite afirmar que a Clínica de APOA - Santa Casa, exceto para o total de cirurgias realizadas, apresentou melhora contínua de todos os indicadores acompanhados. Esta melhora foi menor no início e mais significativa no ano APOA 4. Esses dados são importantes para todo hospital que pretenda implantar uma Clínica de APOA, uma vez que os resultados iniciais existem, ainda que pequenos, e que a melhoria dos indicadores ocorre com o passar dos anos. Na instituição avaliada, a Clínica de APOA mudou paradigmas, interferindo com cultura cirúrgica secular, modificando competências para solicitação de avaliação clínica e de exames pré-operatórios, retirando o anestesiologista da sala de cirurgia, aumentado sua participação e envolvimento no manuseio peri-operatório dos pacientes. Segundo Fischer (1999), isso deve aumentar a produtividade e a eficiência, melhorar a satisfação de pacientes, cirurgiões e anestesiologistas e demonstrar uma visão do futuro crescimento da clínica cirúrgica 3.

Na opinião de alguns autores, todo paciente é candidato à internação no mesmo dia da cirurgia 25. Dados da literatura demonstram que a implantação, por intermédio de Clínicas de APOA, de programas de internação no mesmo dia da cirurgia ou de estímulo à realização de cirurgia ambulatorial, contribui para diminuir a média de permanência 9,17. Considerando que 31% do custo hospitalar decorrem do paciente internado 26, o estímulo à realização de cirurgia ambulatorial tem proporcionado redução de custos que varia de 20% a 50% 1,22.

A clínica de avaliação pré-operatória é, freqüentemente, o primeiro contato do paciente com o serviço de anestesia e com o hospital. Durante o atendimento, facilidades no funcionamento e eficiência organizacional influenciam a percepção do paciente em relação à qualidade do serviço prestado pela instituição hospitalar. Uma clínica centralizada de avaliação é um investimento positivo para o Serviço de Anestesiologia, porque tem sido reconhecida como um centro para diminuir os custos peri-operatórios, melhorar a eficiência do serviço prestado, implementar protocolos e instituir programas educacionais 2. Qualquer suporte financeiro dado pelo hospital deveria ser baseado no preço, na qualidade e no valor. A centralização dos serviços propicia uma conveniência significativa para os pacientes, que não necessitam visitar diversos locais do hospital para completar suas avaliações. E ela significou, no hospital, melhorias importantes nos indicadores acompanhados.

Os parâmetros acompanhados ao longo dos últimos cinco anos permitem concluir que existem alterações significativas nos indicadores. A melhora é gradual e progressiva, à medida que se avança em anos em relação ao desenvolvimento da Clínica de APOA, e repercute na melhoria dos indicadores. Existe forte correlação entre a taxa de suspensão de cirurgias e a média de permanência dos pacientes internados.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Florentino Fernandes Mendes
Rua Osmar Amaro de Freitas, 200
91210-130 Porto Alegre, RS
E-mail: men.men@terra.com.br

Apresentado em 07 de julho de 2004
Aceito para publicação em 18 de novembro de 2004

 

 

* Recebido da Clínica de Avaliação Pré-Operatória Ambulatorial, Santa Casa Porto Alegre, RS