Anestesia para ressecção transuretral de próstata: comparação entre dois períodos em hospital universitário

Anestesia para resección transuretral de próstata: comparación entre dos períodos en un hospital universitario

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesia for transurethral resection of the prostate (TURP) has been studied for years due to the uniqueness of the surgical procedure. This study aimed at comparing TURP anesthetic techniques and possible surgical complications in two different time periods with a ten-year interval, to detect evolution of those techniques and decrease in morbidity-mortality rates. METHODS: Medical records of all patients submitted to TURP in HC-FMRP-USP in two different 4-year periods were retrospectively evaluated: GI - surgical procedures (TURP) performed between 1989 and 1992; GII - surgical procedures (TURP) performed between 1999 and 2002. Malignant prostate and bladder neoplasias were excluded. A total of 300 medical records were included: 120 in GI and 180 in GII. RESULTS: Regional anesthesia was predominant in both groups and spinal anesthesia was more frequently used. Mean procedure length was higher in GII and the incidence of intraoperative adverse events such as hypotension, arrhythmias and hypothermia was not statistically different between groups. In the first 24 postoperative hours however, more GI patients had acute myocardial infarction, probably due to lack of preoperative exams and cardiologic evaluation of patients submitted to surgery during this period. Length of stay in post-anesthetic care unit was similar between groups, but complications were more frequent in GI. Blood transfusions and perioperative mortality were not different between groups. CONCLUSIONS: Although there was improvement in anesthetic techniques (new drugs and equipment) and in surgical apparatus after this 10-year interval, decrease in blood transfusions, surgical complications (intra or postoperative) or mortality rates could not be observed in the first 24 postoperative hours.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; SURGERY; TURP

Anestesia para ressecção transuretral de próstata...

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para ressecção transuretral de próstata: comparação entre dois períodos em hospital universitário^*

Anestesia para resección transuretral de próstata: comparación entre dos períodos en un hospital universitario

Liana Maria Torres de Araújo, TSA^I; Jyrson Guilherme Klamt, TSA^II; Luís Vicente Garcia, TSA^III

^IAnestesiologista do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da FMRP USP

^IIProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP USP. Co-responsável pelo CET/SBA do HC da FMRP USP

^IIIProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Anestesiologia da FMRP USP. Responsável pelo CET/SBA do Hospital das Clínicas da FMRP USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia para Ressecção Transuretral de Próstata (RTU) é objeto, há anos, de diversos estudos devido às singularidades do procedimento cirúrgico. Este estudo teve a finalidade de comparar as técnicas anestésicas utilizadas e as possíveis intercorrências peri-operatórias em dois períodos de tempo distintos, com intervalo de 10 anos, visando detectar evolução da técnica anestésica e redução da morbimortalidade neste tipo de procedimento.

MÉTODO: De modo retrospectivo, foram avaliados os prontuários de todos os pacientes submetidos à RTU de próstata no HC-FMRP-USP em dois períodos distintos, de quatro anos: GI - ressecções transuretrais de próstata (RTU) realizadas entre os anos de 1989 a 1992; GII - ressecções transuretrais de próstata (RTU) realizadas entre os anos de 1999 a 2002. Foram excluídos os pacientes portadores de neoplasias malignas de próstata ou bexiga. Foram analisados os prontuários de 300 pacientes, sendo 120 no GI e 180 no GII.

RESULTADOS: Observou-se que a anestesia regional predominou em ambos os grupos, sendo a raquianestesia a mais freqüentemente utilizada. A duração média do procedimento foi maior no grupo II e a incidência de eventos adversos no período intra-operatório, como hipotensão, disritmias cardíacas e hipotermia, não divergiu significativamente entre os grupos. Entretanto, observou-se maior número de pacientes do grupo I com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nas primeiras 24 horas do período pós-operatório, provavelmente atribuídos à escassez de exames complementares e de avaliação cardiológica prévia nos pacientes submetidos à cirurgia naquele período. O tempo de permanência dos pacientes na sala de recuperação pós-anestésica foi semelhante nos dois grupos, mas a incidência de complicações foi maior no grupo I. O número de transfusões sangüíneas e a mortalidade peri-operatória não diferiram nos dois grupos.

CONCLUSÕES: Embora, após este intervalo de 10 anos, tenha havido melhora em relação ao instrumental cirúrgico, à monitorização anestésica e à técnica anestésica (novas drogas e equipamentos), não se pôde observar redução no número de complicações (intra ou pós-operatórias), transfusões sangüíneas ou mortalidade nas primeiras 24 horas após a cirurgia.

Unitermos: CIRURGIA, Urológica: RTUP; COMPLICAÇÕES: disritmia cardíaca, intoxicação hídrica, hipotensão arterial

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia para Resección Transuretral de Próstata (RTU) hace años, es objeto de diversos estudios debido a las singularidades del procedimiento quirúrgico. Este estudio tuvo la finalidad de comparar las técnicas anestésicas utilizadas y las posibles intercorrencias peri-operatorias en dos períodos de tiempo distintos, con intervalo de 10 años, visando detectar la evolución de la técnica anestésica y reducción de la morbimortalidad en este tipo de procedimiento.

MÉTODO: De modo retrospectivo, fueron evaluados los prontuarios de todos los pacientes sometidos a la RTU de próstata en el HC-FMRP-USP en dos períodos distintos, de cuatro años: GI - resecciones transuretrales de próstata (RTU) realizadas entre los años de 1989 a 1992; GII - resecciones transuretrales de próstata (RTU) realizadas entre los años de 1999 a 2002. Fueron excluidos los pacientes portadores de neoplasias malignas de próstata o vejiga. Fueron analizados los prontuarios de 300 pacientes, siendo 120 en el GI y 180 en el GII.

RESULTADOS: Se observó que la anestesia regional predominó en ambos grupos, siendo la raquianestesia la más frecuentemente utilizada. La duración media del procedimiento fue mayor en el grupo II y la incidencia de eventos adversos en el período intra-operatorio, como hipotensión, disritmias cardíacas e hipotermia, no discrepó significativamente entre los grupos. Mientras, se observó mayor número de pacientes del grupo I con diagnóstico de infarto agudo del miocardio en las primeras 24 horas del período postoperatorio, probablemente atribuidos a la escasez de exámenes complementarios y de evaluación cardiológica previa en los pacientes sometidos a la cirugía en aquel período. El tiempo de permanencia de los pacientes en la sala de recuperación pos-anestésica fue semejante en los dos grupos, pero la incidencia de complicaciones fue mayor en el grupo I. El número de transfusiones sanguíneas y la mortalidad peri-operatoria no difirieron en los dos grupos.

CONCLUSIONES: Aunque, después de este intervalo de 10 años, haya habido mejora con relación al instrumental quirúrgico, a la monitorización anestésica y a la técnica anestésica (nuevas drogas y equipos), no se pudo observar reducción en el número de complicaciones (intra o postoperatorias), transfusiones sanguíneas o mortalidad en las primeras 24 horas después de la cirugía.

INTRODUÇÃO

A ressecção transuretral de próstata (RTU) representa, atualmente, a técnica operatória mais utilizada para o tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB), com cerca de 350.000 cirurgias realizadas anualmente nos Estados Unidos da América ¹. Dos pacientes operados, aproximadamente 10% necessitarão de nova cirurgia em um prazo de 10 anos ².

O princípio da RTU é a remoção, através da uretra, da porção adenomatosa obstrutiva da próstata, com a utilização de um ressectoscópio e um eletrocautério acoplados a um sistema de lentes para melhorar a visibilidade ³.

Dentre as principais complicações da cirurgia para RTU encontram-se as relacionadas ao procedimento anestésico (hipotensão, hipertensão, hipotermia, disritmias cardíacas diversas e confusão mental), as relacionadas ao procedimento cirúrgico (síndrome da intoxicação hídrica, perfuração da bexiga, bacteremia e sangramento excessivo) e outras relacionadas mais diretamente às condições clínicas dos pacientes (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e óbito intra-operatório).

A anestesia mais comumente utilizada para a RTU é a anestesia espinhal, visando manter um nível sensorial até T₉, para que se possa diagnosticar casos de perfuração de bexiga ⁴ e um grau de consciência tal que seja possível diagnosticar, precocemente, a síndrome da intoxicação hídrica por meio dos sintomas apresentados pelos pacientes.

A anestesia geral tem indicação nos casos em que o bloqueio é contra-indicado, mal sucedido ou recusado pelo paciente. Não têm sido observadas diferenças na incidência de complicações entre a anestesia geral ou regional ⁵. Também há casos descritos de ressecções cirúrgicas realizadas sob infiltração de anestésico local e sedação, com bons resultados ^6,7. Entretanto, essa não é uma prática anestésica usual.

A técnica anestésica para a RTU, assim como para outros procedimentos cirúrgicos, vem evoluindo bastante. Acredita-se que, com a evolução da técnica anestésica, a utilização de novos fármacos e o uso cada vez mais freqüente de monitorização clínica sofisticada, possa haver redução na incidência de complicações anestésico-cirúrgicas, já que tal monitorização informa, muito precocemente, as alterações do estado clínico do paciente.

Este estudo teve a finalidade de analisar como se realizou o procedimento anestésico para RTU de próstata em um Hospital Universitário em dois períodos de quatro anos, com intervalo de dez anos entre eles e qual a incidência de complicações peri-operatórias ocorridas em cada um dos períodos, tentando correlacionar os avanços nas técnicas anestésicas e a redução ou não dos índices de complicações.

MÉTODO

De maneira retrospectiva, foram analisados os prontuários de todos os pacientes submetidos à RTU de próstata no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP em dois períodos: entre 1989-1992 (GI) e entre 1999-2002 (GII).

Foram colhidos os seguintes dados: informações gerais dos pacientes (nome, idade, peso e data da cirurgia), dados referentes ao período pré-operatório (presença de doenças associadas, uso de medicações, álcool ou cigarro, realização de autotransfusão e presença prévia de eletrocardiograma, radiografia torácica e avaliação cardiológica), dados referentes à anestesia e ao período intra-operatório (técnica anestésica, nível do bloqueio, hidratação intra-operatória, complicações anestésicas, líquido de irrigação utilizado e tempo cirúrgico) e dados referentes ao período pós-operatório nas primeiras 24 horas (tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica, incidência de transfusão sangüínea e mortalidade).

Foram excluídos os pacientes portadores de neoplasias malignas de próstata ou bexiga. Os testes estatísticos utilizados foram os t de Student e o Qui-quadrado.

RESULTADOS

De um total de 416 prontuários revisados, foram excluídos 72 pacientes portadores de neoplasias malignas de próstata ou bexiga (32 no GI e 40 no GII) e 44 pacientes cujos prontuários não foram localizados (32 no GI e 12 no GII). Dessa forma, foram analisados 300 prontuários (120 no GI e 180 no GII).

Os dados demográficos estão apresentados na tabela I. A única diferença estatisticamente significativa observada entre os dois grupos foi em relação ao peso dos pacientes.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 2: 197-206

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Liana Maria Torres de Araújo; Jyrson Guilherme Klamt; Luís Vicente Garcia

Em relação às doenças clínicas associadas, apresentadas na tabela II, a hipertensão arterial sistêmica foi a mais prevalente em ambos os grupos. Houve maior incidência de gôta nos pacientes do GI e de acidente vascular encefálico nos do GII.

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Maior número de exames pré-operatórios foi solicitado para os pacientes do GII, à exceção da radiografia torácica, que foi semelhante entre os 2 grupos (Tabela III).

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Em relação à técnica anestésica empregada houve predomínio, nos dois grupos, de anestesia regional, sendo a anestesia geral técnica de exceção (Tabela IV). Dentre os diversos tipos de anestesia regional, a raquianestesia foi a mais utilizada, em ambos os grupos. No entanto, comparando-se a raquianestesia com outras técnicas regionais, observou-se incidência significativamente maior no grupo II. Houve adição de opióides ao anestésico local em apenas um paciente no GI, enquanto que a adição de opióides ou clonidina à anestesia regional aconteceu em 60 pacientes no grupo II (33,7%).

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Na maior parcela dos pacientes do grupo I o nível sensitivo da anestesia regional ficou abaixo ou igual a T₉ enquanto que na maioria dos pacientes do GII o nível sensitivo ficou acima de T₉, muito embora mais de 25% dos registros das anestesias no grupo II não contivessem essa informação (Tabela V).

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A maior parte dos pacientes no GI recebeu mais de 500 mL de solução cristalóide, por via venosa, para manutenção e reposição intra-operatória, enquanto que, no GII, mais da metade dos pacientes recebeu 500 mL ou menos de solução cristalóide (Tabela VI).

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Observou-se considerável incidência de eventos adversos intra-operatórios, sendo a hipotensão arterial, após a anestesia regional, o evento mais encontrado nos dois grupos, seguido de disritmias cardíacas (Tabela VII).

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Considerando 45 minutos como um ótimo tempo para ressecção⁸, observou-se, em ambos os grupos, maior porcentagem de procedimentos com tempo cirúrgico acima de 45 minutos, sendo que no grupo II essa diferença foi significativa (Tabela VIII).

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O tempo médio de permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) não diferiu entre os grupos, tendo sido adotado como critério de alta a escala de Aldrete-Kroulik para todos os pacientes. Observou-se maior incidência de eventos adversos na SRPA no grupo I, sendo que a dor e/ou hipertensão arterial foram os eventos mais freqüentes (Tabela IX).

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As complicações não foram freqüentes nos dois grupos. Observou-se maior incidência de perfuração da bexiga e de infarto agudo do miocárdio no GI e maior incidência de falso trajeto e de intoxicação hídrica no GII (Tabela X).

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O líquido de irrigação mais freqüentemente utilizado no GI foi a mistura de água destilada (AD) e glicocola. No GII a utilização isolada de água destilada foi a mais freqüente (Tabela XI).

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Apenas um paciente foi re-operado no grupo I (perfuração de bexiga não diagnosticada no intra-operatório). Já no grupo II, cinco pacientes foram re-operados (lesão de uretra (1) e lavagem de sonda vesical obstruída por coágulos (4)).

A autotransfusão pré-operatória foi prática freqüente no GI, sendo realizada em mais de 50% dos pacientes, enquanto a transfusão sangüínea homóloga, em números absolutos, foi semelhante nos dois grupos (Tabela XII).

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O índice de mortalidade no GI foi de 0,8% (1 paciente em 120) e no GII foi de 1,7% (3 pacientes em 180) (Tabela XIII).

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DISCUSSÃO

A população submetida a RTU de próstata é, em sua maioria, idosa e portadora de doenças associadas ⁸. As alterações clínicas mais freqüentemente encontradas são as cardíacas (24,9%) e as pulmonares (14,5%) ¹. Dessa forma, para diminuir o índice de complicações, a técnica anestésica deve levar em consideração as co-morbidades presentes nessa população.

Os pacientes tabagistas têm maior absorção de fluido de irrigação quando se utilizam volumes superiores a 1 litro ⁹ e os pacientes etilistas têm risco cirúrgico global aumentado, tanto durante quanto após a cirurgia ¹⁰. No presente estudo observou-se que a maioria dos pacientes em que ocorreu síndrome da intoxicação hídrica era tabagista. Também se observou maior morbidade nos pacientes etilistas.

No grupo I, a monitorização intra-operatória foi composta de eletrocardiografia de derivação precordial única, equipamento bastante simples, que não fazia análise do segmento ST e não estava disponível em todas as salas cirúrgicas. A critério do anestesiologista responsável pelo procedimento, os pacientes foram também monitorizados com pressão arterial não-invasiva, método auscultatório. No intervalo de dez anos aparelhos mais modernos foram adquiridos pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas, de modo que a monitorização no grupo II foi composta de eletrocardiografia de três derivações precordiais, oximetria de pulso e pressão arterial não-invasiva (não automática até o ano de 2000, quando foram adquiridos monitores com aferição automática de pressão arterial, eletrocardiografia e pulso-oxímetro - Modelo DIXTAL 2010^®). A falta de análise do segmento ST e a falta de sensibilidade e especificidade para detecção de isquemia miocárdica com o eletrocardiógrafo de derivação única pode ter sido responsável pela não detecção de casos de infarto ou isquemia miocárdica silenciosa no intra-operatório dos pacientes no grupo I.

A anestesia regional foi a técnica mais utilizada em ambos os grupos. A anestesia espinhal é considerada a técnica de escolha para RTU de próstata ^11,12 por proporcionar melhores condições cirúrgicas, redução da perda sangüínea ¹³, menos distúrbios respiratórios no pós-operatório, para evitar a anestesia geral em idosos e utilizar, de uma maneira geral, menor quantidade de anestésicos.

Dentre os principais problemas da anestesia espinhal estão as dificuldades técnicas (principalmente em idosos), maior tempo para obtenção de analgesia adequada, maior incidência de falhas no bloqueio, maior risco de hipotensão sistêmica, possibilidade de cefaléia pós-raqui e maior incidência de recusa por parte do paciente^11,12.

Em razão da absorção do líquido de irrigação através dos canais venosos prostáticos que ficam abertos durante a ressecção, recomenda-se não hidratar, demasiadamente, esses pacientes. A maioria dos pacientes no grupo I recebeu volume de infusão venosa superior a 500 mL. No grupo II, pouco menos da metade dos pacientes recebeu infusão superior a 500 mL. Embora tal volume seja considerado pequeno, ele pode ser adequado para o procedimento, visto que existe a carga hídrica recebida através dos canais venosos prostáticos aliada à dificuldade dos pacientes idosos tolerarem sobrecarga de volume.

A disritmia mais freqüente foi a bradicardia sinusal, prontamente revertida após a administração de atropina.

Quanto ao tempo cirúrgico, nos dois grupos, na maioria dos casos estudados, o tempo ultrapassou os 45 minutos. Para o GII essa diferença foi significativa e causada, provavelmente, pela diferença na aparelhagem cirúrgica. Enquanto que, no GI, o sistema de lentes era acoplado ao ressectoscópio, dificultando um pouco a visibilidade do tecido a ser ressecado (a lente encontrava-se nas mãos do cirurgião e somente ele conseguia enxergar o tecido a ser removido), no GII o sistema de lentes estava integrado a um conjunto de câmeras que facilita a visibilidade do tecido prostático, propicia ao cirurgião maior conforto e permite mostrar as imagens aos médicos em treinamento, resultando, provavelmente, em tempo maior na duração da ressecção. Esses resultados diferem de alguns estudos ^3,7, cujo tempo cirúrgico vem diminuindo atualmente, em decorrência da adoção de ressecções de menor extensão, com o intuito de desobstruir a uretra e não o de retirar totalmente o tumor. O maior tempo cirúrgico no grupo II pode ter relação com a maior incidência de intoxicação hídrica nesse período.

Na sala de recuperação pós-anestésica, a alta dos pacientes seguiu o mesmo critério (escala de Aldrete-Kroulik) e a permanência dos pacientes foi semelhante entre os grupos. Observou-se uma ampla variação no tempo de alta destes pacientes (no GI entre 110 e 1185 minutos (média de 197,60) e no GII entre 65 e 1205 minutos (média de 229,30)). Entretanto, a prevalência de eventos adversos (principalmente dor e/ou hipertensão arterial) foi maior nos pacientes do grupo I. Tal fato pode ser atribuído à menor incidência de adição de agentes opióides ou clonidina aos anestésicos locais no grupo I. Tais agentes, sabidamente, melhoram a qualidade de bloqueio e propiciam analgesia residual. A preocupação com a abolição da dor está aumentando a cada dia e isso pode contribuir para a menor incidência de eventos adversos na SRPA. O presente estudo não avaliou métodos analgésicos empregados nos períodos.

O risco cardíaco nas cirurgias de próstata é considerado intermediário (abaixo de 5%) pela Sociedade Americana de Cardiologia (incidência combinada de morte e infarto agudo do miocárdio não fatal em procedimentos não cardíacos) ¹⁴. Houve dois casos de infarto agudo do miocárdio durante as primeiras 24 horas pós-operatórias, ambos no GI. Os dois pacientes não possuíam eletrocardiografia, radiografia torácica e avaliação cardiológica prévia e apresentaram boa evolução clínica. A falta de uma melhor monitorização cardíaca no grupo I pode ter sido responsável pela não detecção precoce de casos de isquemia intra-operatória.

Em relação às complicações cirúrgicas, a baixa incidência, em ambos os grupos, tornou as diferenças não significativas. A perfuração de bexiga foi mais freqüente no grupo I, provavelmente pela precariedade do ressectoscópio utilizado e percebeu-se maior incidência de casos de síndrome da intoxicação hídrica no GII (6 pacientes), com ocorrência de óbito em 2 pacientes nas primeiras 24 horas pós-operatórias. Em quatro destes seis pacientes, a água destilada foi utilizada como líquido de irrigação único.

O líquido ideal para irrigação deve ser transparente (para permitir boa visibilidade cirúrgica), isotônico em relação ao plasma, não-metabolizado, não-tóxico e não-hemolítico, caso seja absorvido⁸. Deve ser ainda pouco ionizável, rapidamente excretado e barato, uma vez que grande quantidade é necessária para a realização do procedimento ¹². A solução mais utilizada atualmente nos EUA é a glicina a 1%, embora, para alguns, o manitol seja a melhor escolha ¹⁵.

Houve maior incidência de re-operação no GII, embora essa diferença não tenha sido significativa.

No grupo I, foi prática freqüente a realização de autotransfusão na véspera ou no dia da cirurgia. A quantidade retirada de sangue era determinada pelo cirurgião, variando de 400 a 500 mL; o sangue era coletado por médicos do Serviço de Hematologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, era armazenado em bolsas contendo CPD-A e retornava ao paciente no intra-operatório ou em até 24 horas após a cirurgia. Tal medida não pareceu eficaz, visto que uma porcentagem maior de pacientes no GI foi transfundida em relação ao GII (11 dos 120 pacientes no GI foram transfundidos (9,2%) enquanto que 11 dos 180 pacientes do GII o foram (6,1%)). Esse fato pode denotar maior sangramento nos pacientes no GI (o sangramento não foi um atributo observado no presente estudo) ou maior liberalidade dos anestesiologistas na indicação de transfusão no GI. Vale ressaltar que dois pacientes (3,3%), mesmo tendo sido submetidos à autotransfusão no GI, receberam transfusão homóloga.

A morbidade geral da RTU é de aproximadamente 10%. As complicações estão diretamente relacionadas ao tamanho do adenoma, ao tempo de ressecção e à técnica operatória¹. Os índices de mortalidade encontrados, em ambos os grupos, foram maiores se comparados aos da literatura (0,2%)¹. A resposta para essa diferença pode ser encontrada no espaço físico em que tal estudo foi realizado - um Hospital Universitário, com médicos em treinamento e especialização, tanto no âmbito da cirurgia quanto da anestesia. A maior mortalidade no GII (em 50% dos casos por síndrome da intoxicação hídrica) pode ser em parte atribuída à diferença no tempo cirúrgico e no líquido de irrigação utilizado entre os grupos.

CONCLUSÕES

Comparando-se os grupos, pôde-se concluir que embora tenha havido melhora em relação ao instrumental cirúrgico, à monitorização anestésica e à técnica anestésica (novos fármacos e equipamentos), não se observou redução no número de complicações (intra ou pós-operatórias), no número de transfusões sangüíneas ou no índice de mortalidade em até 24 horas após a cirurgia nos pacientes submetidos à RTU de próstata em 2 intervalos de tempo distintos.

Apresentado em 11 de maio de 2004

Aceito para publicação em 17 de dezembro de 2004

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Recebido do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (HC FMRP USP), Ribeirão Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Aceito
  17 Dez 2004
• Recebido
  11 Maio 2004