Reabilitação funcional e analgesia com uso de toxina botulínica A na síndrome dolorosa regional complexa tipo I do membro superior: relato de casos

Rehabilitación funcional y analgesia con uso de toxina botulínica A en el síndrome doloroso regional compleja tipo I del miembro superior: relato de casos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Functional inability of the affected limb is often added to alodynia and hyperalgesia in Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) type I. Two CRPS cases are reported in which botulinum toxin A as coadjuvant drug has contributed to motor and functional recovery of the affected limb. CASE REPORTS: Two CRPS type I patients were initially evaluated for upper limb pain control. Both were unable to open the hand and referred pain intensity by numeric analog scale (NAS) of 10 at rest or when hand and fingers were passively manipulated. A sequence of 5 weekly ipsilateral stellate ganglion blockade with clonidine and lidocaine was started. Simultaneously, during the third stellate ganglion blockade, 75 Ul botulinum toxin A was administered to flexor muscles of phalanges and wrist joint. One week after botulin toxin A administration patients presented phalanges and wrist relaxation, reported easy passive physical therapy and pain was classified as 2 (NAS) at passive manipulation. At stellate ganglion blockade sequence completion patients were submitted to 3 weekly regional intravenous clonidine, lidocaine and parecoxib. At 8 months evaluation patients presented 70% and 80% motor and functional recovery of the affected limb. CONCLUSIONS: Muscular botulin toxin A has resulted in movement improvement of the affected limb and analgesia, favoring functional recovery.

DRUGS; PAIN, Chronic

Reabilitação funcional e analgesia...

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Reabilitação funcional e analgesia com uso de toxina botulínica A na síndrome dolorosa regional complexa tipo I do membro superior. Relato de casos^*

Rehabilitación funcional y analgesia con uso de toxina botulínica A en el síndrome doloroso regional compleja tipo I del miembro superior. Relato de casos

Gabriela Rocha Lauretti^I; Fabrício dos Santos Veloso^II; Anita Leocádia de Mattos, TSA^III

^IProfessora Associada do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP USP

^IIPós-Graduando da Disciplina Anestesia, Sub-Especialidade Dor, FMRP USP

^IIIProfessora Doutora do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, FMRP USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Freqüentemente, soma-se ao quadro de alodínia e hiperalgesia em pacientes portadores de Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC) tipo I a incapacidade funcional do segmento acometido. Relatam-se dois casos de SDRC em que a aplicação de toxina botulínica-A como fármaco coadjuvante contribuiu na recuperação funcional motora do membro acometido.

RELATO DOS CASOS: Duas pacientes portadoras de SDRC tipo I foram inicialmente avaliadas para controle da dor no membro superior direito. Ambas apresentavam incapacidade para abrir a mão e dor pela escala analógica numérica (EAN) de 10 em repouso ou quando a mão ou os dedos eram passivamente manipulados. Iniciou-se seqüência de 5 bloqueios, do gânglio estrelado ipsilateral a intervalos semanais, com clonidina e lidocaína. Simultaneamente, durante a realização do terceiro bloqueio do gânglio estrelado, foram administrados 75 UI de toxina botulínica-A nos músculos flexores das falanges e da articulação do punho. Uma semana após a aplicação da toxina botulínica-A, as pacientes apresentavam relaxamento das falanges e punho, relatavam facilidade para execução da fisioterapia passiva e a dor classificada foi como 2 (EAN) à manipulação passiva. Ao término da realização da seqüência de bloqueios do gânglio estrelado, as pacientes foram submetidas a 3 sessões semanais de administração por via venosa regional de clonidina, lidocaína e parecoxib. Após 8 meses de avaliação, as pacientes apresentaram 70% e 80% de recuperação motora e funcional do membro acometido.

CONCLUSÕES: A aplicação por via muscular de toxina botulínica A resultou em melhora da movimentação do membro acometido, analgesia auxiliando na sua recuperação funcional.

Unitermos: DOR, Crônica: síndrome dolorosa regional complexa tipo I, DROGAS: toxina botulínica A

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Frecuentemente, se suman al cuadro de alodínia e hiperalgesia en pacientes portadores de Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) tipo I la incapacidad funcional del segmento acometido. Se relatan dos casos de SDRC donde la aplicación de toxina botulínica-A como fármaco coadyuvante contribuyó en la recuperación funcional motora del miembro acometido.

RELATO DE LOS CASOS: Dos pacientes portadoras de SDRC tipo I fueron inicialmente evaluadas para control del dolor en miembro superior derecho. Ambas presentaban incapacidad para abrir la mano y dolor por la escala analógica numérica (EAN) de 10 en reposo o cuando la mano o los dedos eran pasivamente manejados. Se inició secuencia de 5 bloqueos, del ganglio estrellado ipsilateral a intervalos semanales, con clonidina y lidocaína. Simultáneamente, durante la realización del tercer bloqueo del ganglio estrellado, fue administrado 75 UI de toxina botulínica A en los músculos flexores de las falanges y de la articulación del puño. Una semana después de aplicación de la toxina botulínica A, las pacientes presentaban relajamiento de las falanges y del puño, relataban facilidad para la ejecución de la fisioterapia pasiva y el dolor clasificado fue como 2 (EAN) a la manipulación pasiva. Al término de la realización de la secuencia de bloqueos del ganglio estrellado, las pacientes fueron sometidas a 3 sesiones semanales de administración por vía venosa regional de clonidina, lidocaína y parecoxib. Después de 8 meses de evaluación las pacientes presentaron 70% y 80% de recuperación motora y funcional del miembro acometido.

CONCLUSIONES: La aplicación por vía muscular de toxina botulínica A resultó en mejora del movimiento del miembro acometido, analgesia auxiliando en su recuperación funcional.

INTRODUÇÃO

Portadores da Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC) desenvolvem quadro álgico rebelde, associado a edema, instabilidade vasomotora, rigidez articular, lesões cutâneas e atrofia óssea aguda ^1,2. Freqüentemente, somam-se ao quadro de alodínia e hiperalgesia alterações do fluxo sangüíneo e da sudorese regionais; fenômenos discrásicos; mudanças de padrão de movimentação ativa dos segmentos acometidos, incluindo a acentuação do tremor fisiológico; alterações tróficas do tegumento, da musculatura e do tecido celular subcutâneo e da incapacidade funcional do segmento acometido ³. Admite-se que parte destas alterações esteja relacionada direta ou indiretamente às anormalidades funcionais ou anatômicas do sistema nervoso periférico e central, sistema nervoso simpático e hipoatividade do sistema supressor da dor ^3-5. Em alguns pacientes, estes sintomas podem ser parcialmente aliviados após o bloqueio da atividade simpática do seguimento acometido ^6,7, após bloqueio regional venoso com uso de clonidina, lidocaína e parecoxib ⁸; ou com o uso de ceterolaco e lidocaína por via venosa regional ⁹.

Relata-se a seguir a eficácia da toxina botulínica A como coadjuvante na recuperação funcional de pacientes portadores de SCDR tipo I com incapacidade funcional motora (subtipo-3) ³.

RELATO DOS CASOS

Duas pacientes (38 e 42 anos); 55 e 68 kg; mulata e negra, respectivamente, portadoras de SDRC tipo I foram inicialmente avaliadas na Clínica para Tratamento da Dor - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - para controle da dor no membro superior direito após cirurgia ortopédica no membro (túnel do carpo). Ambas apresentavam alodínia e hiperalgesia, alterações da sudorese e temperatura regionais, acentuação do tremor fisiológico, alterações tróficas do tegumento, da musculatura e do tecido celular subcutâneo, além de incapacidade funcional do segmento acometido. As pacientes apresentavam tônus aumentado da musculatura flexora das falanges e punho, o que resultava em incapacidade para abrir a mão. Classificaram a dor pela escala analógica numérica (EAN) como 10 (em escala de 0 a 10), ou seja, pior dor possível, ao repouso ou quando a mão ou os dedos eram passivamente manipulados. Realizavam fisioterapia pelos últimos 3 anos e meio, após tratamento cirúrgico, três vezes por semana, sem contudo resultar em recuperação funcional do membro acometido. Somava-se a este quadro clínico, dor descrita como "queimação", irradiada para o ombro ipsilateral. Estavam sendo tratadas com 75 mg de amitriptilina por via oral, diariamente, às 22h00.

Iniciou-se seqüência de bloqueios do gânglio estrelado ipsilateral com administração de 30 µg de clonidina associada a 70 mg de lidocaína (volume final 7 mL). Foram realizados 5 bloqueios, a intervalos semanais, do gânglio estrelado em cada paciente. Imediatamente após cada bloqueio houve aumento de temperatura do membro acometido e diminuição da intensidade da dor (EAN 2 e 3, respectivamente). Ao final da segunda semana as pacientes classificavam a dor como 5 e 6 (EAN) ao repouso, porém 10 à movimentação passiva das falanges ou articulação do punho. Simultaneamente, durante a realização do terceiro bloqueio do gânglio estrelado, foi administrado eqüitativamente por via muscular o total de 75 UI de toxina botulínica, preparada segundo orientação do fabricante, nos músculos flexores das falanges e da articulação do punho acometido de cada paciente.

Uma semana após a aplicação da toxina botulínica A, as pacientes apresentavam relaxamento das falanges e punho, relatavam facilidade para execução da fisioterapia passiva e a dor foi classificada como 2 (EAN) à manipulação passiva. Ao término da realização da seqüência do bloqueio do gânglio estrelado, ambas foram submetidas a 3 sessões semanais de bloqueio venoso regional do membro acometido. A técnica consistiu em punção venosa seguida da colocação do manguito de leitura de pressão arterial que foi insuflado até 7 a 8 mmHg acima da média da pressão arterial média avaliada previamente. Imediatamente após a insuflação do manguito de pressão arterial, foi injetado em bolus 30 µg de clonidina + 5 mg de parecoxib + 70 mg de lidocaína (volume final 10 mL). O manguito foi mantido insuflado na pressão estabelecida para cada paciente durante o período de 5 minutos, sendo então gradativamente desinsuflado, durante 2 a 3 minutos. Outra punção venosa foi obtida no membro superior contralateral com cateter 20G, sendo mantida durante toda realização do procedimento. As punções venosas eram retiradas quando as paciente referissem estar se sentindo bem, e hemodinamicamente estáveis quanto a valores de pressão arterial e pulso, além de freqüência respiratória. Uma das pacientes recebeu administração por via muscular de 60 UI de toxina botulínica, distribuídas pela musculatura das falanges e punho na quinta semana de avaliação. Após 8 meses de avaliação as pacientes apresentaram 70% e 80% de recuperação motora e funcional do membro acometido. As pacientes permaneceram durante todo o período sob fisioterapia passiva inicialmente, e ativa posteriormente e puderam se integralizar novamente em seus trabalhos de rotina.

DISCUSSÃO

Ainda não se encontra esclarecida a fisiopatologia da SDRC. Fato relevante é a mudança da expressão clínica, observada em muitos pacientes, ao longo da evolução da doença, sugerindo reorganização do córtex cerebral contralateral ao membro afetado ⁵. O estudo cintilográfico do membro afetado demonstrou extravasamento vascular de macromoléculas na fase aguda da SDRC tipo I, favorecendo a hipótese de fenômeno inflamatório ^6,7. Um estudo clínico utilizando ressonância com espectroscopia de 31P demonstrou diminuição do metabolismo do fosfato de alta energia nos músculos afetados, resultado de provável hipóxia por comprometimento da habilidade de extração de O₂, sendo este fenômeno classicamente observado em tecidos inflamados ^10,11. Entretanto, a análise dos gases do sangue não demonstrou utilidade para a análise da saturação de oxigênio tissular e da concentração de lactato ¹².

Outro aspecto importante na fisiopatologia da SDRC parece ser a expressão da enzima cicloxigenase-2, induzida pelo processo inflamatório, e o efeito analgésico dos antiinflamatórios não-hormonais ¹³. Diferentes fatores locais poderiam estar presentes, assim como a liberação de substância P, que levaria ao extravasamento de proteínas, contribuindo para a formação do edema local ¹⁴, e a resposta exagerada a receptores periféricos a₁-adrenérgicos ¹⁵.

A utilização associada de bloqueios simpáticos ^6,7, bloqueios venosos regionais ^8,9 e fisioterapia ¹⁶ auxilia o paciente portador de SDRC tipo I favorecendo o alívio da dor (segundo critérios adotados da avaliação do efeito analgésico através da diminuição numérica da EAN em pelo menos 3 cm ou em 50% da intensidade da dor) ¹⁰. Entretanto, o alívio da dor deve ser idealmente seguido da melhora da função motora do membro acometido, uma vez que muitos pacientes iniciam tratamento especializado na presença de disfunção motora importante e limitante no membro afetado instalada. No passado, pacientes com SDRC tipo I, subtipo 3 (com comprometimento motor evidente) ³ apresentavam impossibilidade de abrir a mão, sendo necessária até sua amputação devido à dificuldade de cortar as unhas e à infecção palmar. Para estes pacientes, a terapia associada com toxina botulínica-A mostrou-se eficaz, resultando em relaxamento muscular, abertura da mão, melhora da eficácia da fisioterapia e recuperação parcial da função do membro, com diminuição da incidência de infecção palmar ¹⁷.

A reabilitação funcional em um de quatro pacientes que utilizaram toxina botulínica ¹⁷ comparada com as duas pacientes descritas neste artigo, deve-se provavelmente às terapias adjuvantes utilizadas, como os bloqueios venosos regionais e bloqueios do gânglio estrelado. Os relatos na literatura do uso de toxina botulínica como coadjuvante na reabilitação funcional são iniciais, porém encorajadores ^17,18. Classicamente, a toxina botulínica atua no terminal sináptico, bloqueando a liberação do neurotransmissor acetilcolina, através de ligação com receptor próprio na membrana neuronal, sendo então transportada para dentro da célula e armazenada em um compartimento endossomal através de translocação dependente do pH ¹⁹. Uma vez dentro do citoplasma, o soro tipo A cliva a proteína SNAP-25, uma das proteínas necessárias para a função da vesícula endossomal. A proteólise da SNAP-25 é exacerbada pela despolarização da membrana secundária ao K⁺, na presença de Ca^{++ 19}. Localmente, ocorreria diminuição da excitabilidade dos terminais moto-neuronais gama e possível migração para músculos circunvizinhos ou remotos ao local da aplicação ²⁰. Entretanto, além da ação local, existem evidências que sugerem a ação da toxina botulínica no sistema nervoso central. Após aplicação periférica, ela alcançaria o corno anterior da medula espinhal através de transporte axonal retrógrado ²⁰ onde atuaria em sinapses centrais inibindo a célula de Renshaw, o que exacerbaria o efeito de relaxamento muscular periférico do motoneurônio gama ²⁰.

Em relação ao efeito analgésico obtido, a aplicação de toxina botulínica parece diminuir localmente a produção de sensibilizadores de nociceptores como a substância P ^21,22, além do bloqueio de vias autonômicas locais, resultando em efeito analgésico através de ação periférica ²², ou por atuação no tônus muscular ²³. A inibição da liberação do neurotransmissor central glutamato e a prevenção da produção de Fos, um produto imediato do gene c-Fos, resultaria em redução da sensibilização central ²⁴.

Em conclusão, a utilização de toxina botulínica associada ao bloqueio de gânglio estrelado e bloqueio venoso regional em pacientes com SDRC tipo I, com importante acometimento motor e funcional do membro (subtipo-3) ³, resultou em melhora da movimentação do membro acometido, analgesia e recuperação funcional dele, facilitou a realização da fisioterapia, possibilitando às pacientes reintegralizar-se funcionalmente em suas atividades rotineiras.

Apresentado em 12 de julho de 2004

Aceito para publicação em 21 de dezembro de 2004

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Endereço para correspondência

Dra. Gabriela Rocha Lauretti

Rua Campos Sales, 330/44

14015-110 Ribeirão Preto

^*

Recebido do Centro de Tratamento da Dor, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (HC FMRP USP), Ribeirão Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2004
• Aceito
  21 Dez 2004