SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.55 issue2Dexmedetomidine in general anesthesia for surgical treatment of cerebral aneurysm in pregnant patient with specific hypertensive disease of pregnancy: case reportSerendipity in medicine and anesthesiology author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094On-line version ISSN 1806-907X

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.2 Campinas Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000200009 

Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente...

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente na 28ª semana de gestação. Relato de caso*

 

Anestesia venosa total para laringectomía parcial en paciente en la 28ª semana de embarazo. Relato de caso

 

 

José Costa, TSAI; Dalva Maria Carvalho Mendes, TSAII; José Eduardo de Oliveira Lobo, TSAIII; Adriana Barrozo Ribeiro FuruguemIV; Gabriel Gilberto SantosV

IResponsável CET HNMD
IICo-Responsável CET HNMD
IIIMédico assistente do HNMD
IVEx-residente da CNRM do HNMD
VME3 do CET do HNMD

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma anestesia para paciente gestante constitui um desafio ao anestesiologista em virtude dos riscos para a mãe e para o feto. São muitas as complicações descritas pela literatura como malformações fetais, parto prematuro, instabilidade hemodinâmica materna e até morte fetal. O objetivo deste caso é mostrar uma paciente gestante de 28 semanas, submetida a laringectomia parcial sob anestesia geral venosa total com propofol, remifentanil e cisatracúrio.
RELATO DO CASO: Paciente com 29 anos, 59 kg, primigesta de 28 semanas com diagnóstico prévio de carcinoma epidermóide próximo à corda vocal direita, sendo indicada laringectomia. A monitorização inicial constituiu-se de pressão arterial não-invasiva e invasiva, cardioscopia, oxicapnografia e cardiotocografia contínua realizada pela obstetra. Punção venosa no membro superior direito e membro superior esquerdo com cateter 16G e 18G, respectivamente. Foram administrados por via venosa midazolam (1 mg), cefazolina (1 g), metoclopramida (10 mg) e dipirona (1 g). A paciente recebeu oxigênio a 100% sob máscara por 3 minutos e indução venosa foi feita com o uso de propofol em infusão na dose alvo de 3 µg.mL-1 e remifentanil contínuo (1 µg.kg-1 em bolus e 0,2 µg.kg-1.min-1 de manutenção). Como bloqueador neuromuscular, foi administrado cisatracúrio (13 mg) e procedeu-se a intubação traqueal com tubo 6,5 mm aramado com balonete. Foi mantida em plano anestésico com propofol e remifentanil em bomba, além de complementações de cisatracúrio. O feto permaneceu monitorizado continuamente com cardiotocografia realizada e analisada pela obstetra. Após o término da cirurgia foram desligadas as bombas infusoras de propofol e remifentanil, tendo a paciente despertado 10 minutos depois. Acordou sem dor e hemodinamicamente estável, sendo então encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica.
CONCLUSÕES: A anestesia venosa total com propofol e remifentanil proporcionou estabilidade hemodinâmica para a mãe e o feto, com um despertar precoce e suave.

Unitermos: CIRURGIA, Laríngea: laringectomia parcial; GRAVIDEZ; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: venosa total


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesia para paciente embarazada constituye un desafío al anestesiologista en virtud de los riesgos para la madre y el feto. Son muchas las complicaciones descritas por la literatura como malformaciones fetales, alumbramiento prematuro, instabilidad hemodinámica materna y hasta muerte fetal. El objetivo de este caso es mostrar una paciente embarazada de 28 semanas, sometida a laringectomía parcial bajo anestesia general venosa total con propofol, remifentanil y cisatracúrio.
RELATO DEL CASO: Paciente con 29 años, 59 kg, primigesta de 28 semanas con diagnóstico previo de carcinoma epidermóide próximo a la cuerda vocal derecha, siendo indicada laringectomía. La monitorización inicial se constituyó de presión arterial no invasiva y invasiva, cardioscopía, oxicapnografía y cardiotocografía continuada realizada por el tocólogo. Punción venosa en el miembro superior derecho y miembro superior izquierdo con catéter 16G y 18G respectivamente. Fueron administrados por vía venosa midazolan (1 mg), cefazolina (1 g), metoclopramida (10 mg) y dipirona (1 g). La paciente recibió oxígeno a 100% bajo máscara por 3 minutos e inducción venosa fue hecha con el uso de propofol en infusión en la dosis escogida de 3 µg.mL-1 y remifentanil continuado (1 µg.kg-1 en bolus y 0,2 µg.kg-1.min-1 de mantenimiento). Como bloqueador neuromuscular fue administrado cisatracúrio (13mg) y procedida la intubación traqueal con un tubo de 6,5mm alambrado con balonete. Fue mantenida en un plano anestésico con propofol y remifentanil en bomba además de complementaciones de cisatracúrio. El feto permaneció monitorizado continuamente con cardiotocografía realizada y analizada por el tocólogo. Después del término de la cirugía fueron apagadas las bombas infusoras de propofol y remifentanil con la paciente despertando 10 minutos después. Despertó sin dolor y hemodinámicamente estable siendo entonces encaminada a la sala de recuperación pos-anestésica.
CONCLUSIONES: La anestesia venosa total con propofol y remifentanil proporcionó estabilidad hemodinámica para la madre y el feto, con un suave y precoz despertar.


 

 

INTRODUÇÃO

Estima-se que cerca de 1% a 2% das gestantes necessitem de cirurgia durante a gravidez. Os casos mais comuns incluem apendicite, colelitíase, cisto ovariano, tumores de mama, trauma entre outros. Quando é possível realizar anestesia regional para o procedimento cirúrgico, esta deve ser a escolha. Porém, quando a anestesia geral é necessária, surge o grande desafio para a equipe médica: manter protegido o binômio mãe-feto 1-3.

A gestação tem vários períodos a serem considerados. No período inicial, até o 17º dia, a exposição embrionária a agentes químicos pode levar a duas situações distintas: células que são lesadas, mas totalmente repostas sem nenhum prejuízo para o embrião ou células que são lesadas em grande número levando à morte embrionária precoce e abortamento 2. A partir desse período até o 60º dia há um estágio com intensa proliferação e diferenciação celular, momento da formação dos órgãos e dos sistemas embrionários. Esse é o período crítico, podendo-se ter malformações fetais caso haja exposição fetal a drogas indevidas. Ou seja, sempre que possível, deve-se postergar o procedimento cirúrgico nesse período.

Segue-se então o período no qual a exposição fetal a agentes químicos resulta não mais na gênese de malformações, mas na interferência do crescimento fetal e/ou no desenvolvimento dos sistemas já formados, dentre eles o sistema nervoso central 2.

Com a finalidade de orientar os profissionais quanto ao risco de certas drogas sobre o feto, a FDA (Food and Drug Administration) propôs uma classificação para as drogas em cinco diferentes categorias 2,4 :

· Categoria A - estudos controlados mostram não haver risco

· Categoria B - sem evidência de risco humano

· Categoria C - o risco não pode ser afastado

· Categoria D - evidência positiva de risco

· Categoria X - contra-indicada na gravidez

As drogas anestésicas variam em sua categoria. O propofol, por exemplo, encontra-se na categoria B. Mas, a análise de cada situação é o mais importante. Se o propofol é utilizado em altas doses, com alterações hemodinâmicas, pode ser mais prejudicial do que o uso de uma droga da categoria C. Os opióides, os halogenados e os bloqueadores neuromusculares encontram-se enquadrados na categoria C. Porém, o elevado peso molecular dos bloqueadores neuromusculares, e a presença em sua estrutura de dois grupamentos amino-quaternários (elevado grau de ionização) dificultam sua passagem transplacentária, sendo considerados agentes seguros 2,5. Os benzodiazepínicos, muito utilizados na prática anestésica, são enquadrados na categoria D, sendo que o uso em dose única não demonstra qualquer efeito sobre o concepto. A evidência de risco com o uso de benzodiazepínicos na gestação se mostra em pacientes que fazem uso contínuo da droga 2.

O objetivo deste relato é mostrar a conduta anestésica e os cuidados intra-operatórios em paciente gestante de 28 semanas, submetida à anestesia geral - venosa total para laringectomia parcial.

 

RELATO DO CASO

Paciente gestante, 29 anos, 59 kg, 1,52 m de altura, estado físico ASA III, submetida anteriormente à biópsia de lesão próxima à corda vocal direita cujo diagnóstico histopatológico revelou carcinoma epidermóide. Após reunião com a Comissão de Oncologia, foi indicada a laringectomia.

Na visita pré-anestésica a paciente apresentava-se vigil, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica, acianótica, afebril. Hemodinamicamente estável, com pressão arterial de 110 x 70 mmHg, freqüência cardíaca de 70 bpm e freqüência respiratória de 16 irpm. O exame clínico dos aparelhos cardiovascular e respiratório estavam dentro da normalidade.

Os exames pré-operatórios exibiam os seguintes resultados: hemácias: 3,63 milhões; hematócrito: 30%; hemoglobina: 10,4 g/dL; leucócitos: 10.900; Na: 133; K: 4,1; G:91; U: 18; Cr: 0,7. Coagulograma, ECG e radiografia de tórax normais. Avaliação da dificuldade de intubação segundo índice de Mallampati II.

A paciente foi monitorizada com cardioscopia na derivação DII, oximetria de pulso, pressão arterial média não-invasiva e invasiva (radial E), capnografia, diurese/h. Foram puncionadas duas veias, com cateteres 18G e 16G no MSE e MSD, respectivamente.

Houve monitorização do feto com cardiotocógrafo e presença de médico obstetra na sala cirúrgica.

Um coxim foi colocado sob o quadril direito com a finalidade de desviar o útero para a esquerda, diminuindo a compressão aortocava.

Foram administrados midazolam (1 mg), cefazolina (1 g), dipirona (1 g) e metoclopramida (10 mg). A paciente recebeu oxigênio a 100% sob máscara por 3 minutos, e iniciada a anestesia geral pela técnica venosa total. O propofol foi administrado em infusão na dose alvo de 3 µg.mL-1 e o remifentanil na dose de 1 µg.kg-1 em bolus e 0,2 µg.kg-1.min-1 de manutenção. Após a perda da consciência, foi realizada manobra de Sellick. Como bloqueador neuromuscular utilizou-se o cisatracúrio (13 mg) e a intubação orotraqueal realizada sem dificuldades, utilizando tubo de 6,5 mm aramado com balonete. Mantida sob ventilação controlada com O2 (2 L.min-1) e volume corrente de 7 mL.kg-1.

A cirurgia evoluiu sem intercorrências com duração de 210 minutos, permanecendo a paciente estável durante todo o procedimento, com freqüência cardíaca em torno de 60 a 70 bpm, SpO2 em torno de 98% a 100%, pressão arterial sistólica em torno de 100 a 120 mmHg e PETCO2 em torno de 28 a 35.

A cardiotocografia também não apresentou alterações, mantendo a freqüência cardíaca fetal dentro da normalidade e ausência de contrações uterinas que indicassem trabalho de parto prematuro.

A intubação orotraqueal foi substituída pela traqueostomia sem diminuição da saturação do oxigênio. Visando uma boa analgesia pós-operatória foi realizado bloqueio cervical superficial com bupivacaína a 0,25% (10 mL).

A hidratação foi feita com solução de Ringer com lactato (2000 mL) e solução glicosada a 5% (500 mL). A diurese foi mantida em torno de 100 mL/h.

Dez minutos após a interrupção das infusões de propofol e remifentanil, a paciente respirava espontaneamente e encontrava-se cooperativa. Em virtude da ausência de monitorização da função neuromuscular, utilizou-se um parâmetro clínico, a capacidade de manter a cabeça elevada por cinco segundos. Isso indica força muscular suficiente para proteção das vias aéreas e manutenção da ventilação adequada, quando não se dispõe de monitorização do bloqueio neuromuscular. Foram administradas a atropina (0,75 mg) e a neostigmina (1,5 mg). Foi transferida para a sala de recuperação pós-anestésica, traqueostomizada, hemodinamicamente estável e sem queixas. Mantida com O2 (5 L.min-1) sob máscara de Hudson e aquecida através de manta térmica.

Recebeu alta uma semana após a cirurgia e retornou em um mês para retirar a traqueostomia. Continuou em acompanhamento pelas clínicas de Obstetrícia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Com 41 semanas de gestação, entrou em trabalho de parto, porém, devido à desproporção céfalo-pélvica, foi indicada cesariana, com o nascimento de um bebê do sexo feminino, que recebeu os escores de 9 e 10 do índice de Apgar, no 1º e 5º minutos, respectivamente.

 

DISCUSSÃO

As alterações fisiológicas ocorridas em virtude da gestação, decorrentes de fatores hormonais e mecânicos 6, trazem conseqüências importantes no manuseio anestésico 3,7, especialmente quando a paciente necessita ser submetida à anestesia geral durante a gravidez.

No caso apresentado, a paciente era portadora de uma doença grave que precisava de intervenção de urgência. Poderia haver manifestações sistêmicas da doença, como síndrome paraneoplásica e invasão local do tumor, o que também influenciaria na técnica adotada.

A avaliação clínica e laboratorial da paciente deve ser sempre feita de modo muito cauteloso. É importante avaliar a presença de obstrução da via aérea relacionada à doença como a compressão local, alterações hemodinâmicas em virtude do decúbito e dificuldade de intubação traqueal. A impossibilidade de intubação traqueal e ventilação efetiva constitui a principal causa de morte materna relacionada à anestesia 3. Há maior dificuldade de intubação traqueal nas gestantes em comparação com a população não gestante, considerando fatores como aumento do diâmetro torácico, aumento das mamas e edema de laringe 1. Deve-se deixar preparado material para manuseio de via aérea difícil. Quanto aos exames laboratoriais, deve-se dar atenção à concentração de hemoglobina, objetivando mantê-la acima de 10 g% 8 a fim de garantir transporte de oxigênio adequado. Na doença referida nesse caso, poder-se-ia encontrar alterações nas concentrações dos eletrólitos em virtude de síndrome paraneoplásica, o que não foi observado.

A oximetria avalia a saturação materna de oxigênio e indiretamente o aporte de oxigênio fetal. Outros fatores contribuem para esse aporte, como a manutenção dos níveis tensionais adequados para manter perfusão placentária. Portanto, a monitorização da pressão arterial também tem grande valia, sendo ideal manter a pressão arterial sistólica acima de 100 mmHg para adequada perfusão placentária 8,9 . A presença de catecolaminas endógenas (decorrentes do estresse cirúrgico - anestesia superficial) ou exógenas (administração de drogas) também pode determinar vasoconstrição uterina com prejuízo na oxigenação fetal. Deve ser evitada a hiperventilação materna, que desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando assim a transferência placentária de oxigênio, além de estimular vasoconstrição uterina. O ideal é manter normoventilação com PaCO2 em torno de 32 mmHg 5,7,8.

A monitorização da atividade uterina e da freqüência cardíaca fetal é fundamental devendo ser realizadas de rotina. Com a técnica é possível diagnosticar trabalho de parto prematuro e desacelerações fetais fisiológicas ou patológicas. Nos casos de gestação na fase inicial, uma opção é monitorizar através de ultra-sonografia transvaginal 1. No caso da presença de trabalho de parto prematuro, o tratamento precoce com agonista b-adrenérgico parece ser eficaz 1,10. É importante ter conhecimento dos efeitos das drogas anestésicas sobre a freqüência cardíaca fetal, não interpretando de modo errado variações da freqüência cardíaca fetal pelo uso dessas drogas 8.

Em virtude do decúbito dorsal, posicionou-se um coxim sob o quadril direito com o intuito de desviar o útero para a esquerda, diminuindo a compressão aortocava, o que levaria a hipofluxo sangüíneo placentário.

A oxigenação com O2 a 100% por 3 a 5 minutos é necessária nas gestantes para diminuir o risco de hipoxemia na indução 1,3.

A gestante é sempre considerada de estômago cheio, devendo-se tomar medidas para evitar a broncoaspiração. Nesse caso, as medidas incluíram a administração de metoclopramida (10 mg) previamente à indução e a realização da manobra de Sellick durante toda indução até insuflação do balonete após intubação traqueal. Não houve nenhuma dificuldade técnica para a intubação traqueal. A escolha do tubo orotraqueal (6,5 mm) levou em consideração, além do porte físico da paciente, a possível presença de edema de vias aéreas.

A escolha das drogas relacionou-se à sua curta duração de ação.

O remifentanil já foi bastante estudado em analgesia para o trabalho de parto e cesariana, principalmente em pacientes com contra-indicações para a técnica de anestesia regional 11-14. O uso prolongado não altera o tempo de eliminação, sendo que a maioria dos trabalhos destaca seu rápido início de ação, sua rápida metabolização e eliminação como fatores importantes na prevenção dos efeitos indesejáveis como depressão respiratória no recém-nascido. A infusão contínua proporciona uma concentração plasmática estável, mantendo pressão arterial adequada. Além disso, devido às peculiaridades da droga, após interrupção de sua administração, a concentração sangüínea reduz rapidamente, sem efeitos residuais.

A utilização do cisatracúrio como bloqueador neuromuscular decorreu da sua pequena liberação de histamina. Quanto à transferência placentária, essa classe não leva, na maioria dos casos, a nenhum prejuízo fetal por sua mínima passagem. Não causa qualquer efeito clínico no recém-nascido 5,7.

Nessa cirurgia especificamente, no momento em que se faz a troca do tubo traqueal pela cânula de traqueostomia, pode-se ter diminuição da saturação de oxigênio, o que não foi observado nesse caso em virtude da facilidade técnica do procedimento.

Estudos demonstram que a dor materna leva a uma diminuição do fluxo sangüíneo placentário 3, devendo ser realizada boa analgesia pós-operatória. Para tal, além do uso de dipirona venosa, foi realizado pelo cirurgião bloqueio cervical com bupivacaína a 0,25% (10 mL).

A gestante é a grande fornecedora de glicose para o feto, já que o mesmo é incapaz de sintetizá-la. Por isso, é importante evitar hipoglicemia materna, oferecendo hidratação com solução glicosada a 5% num volume de 120 mL/h8. Nesse caso, utilizou-se um total de 500 mL de solução glicosada a 5%, além da solução de Ringer com lactato.

No pós-operatório a paciente foi mantida com suporte de oxigênio a 5 L.min-1 sob máscara de Hudson e aquecida com manta térmica já utilizada desde a cirurgia. O frio também pode desencadear liberação de catecolaminas com menor aporte de oxigênio fetal decorrente de vasoconstrição uterina 8.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Paulo Roberto Alcântara Aguiar e a Dra. Maryangela Monteiro pelo apoio e colaboração dada à equipe envolvida no caso relatado.

 

REFERÊNCIAS

01. Rosen MA - Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology, 1999;91;1159-1163.        [ Links ]

02. Horta ML, Lemonica IP - Passagem transplacentária e efeitos embriofetais de drogas usadas em anesthesia. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:101-113.        [ Links ]

03. Santos AC, O'Gorman DA, Finster M - Anestesia Obstétrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Anestesia Clínica, 4ª Ed, São Paulo, Editora Manole, 2003;1141-1170.        [ Links ]

04. Koren G, Pastuszak A, Ito S - Drugs in pregnancy. N Engl J Med, 1998;338:1128-1137.        [ Links ]

05. Portella AAV - Anestesia geral em obstetrícia. Técnicas e indicações. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:35-41.        [ Links ]

06. Rezende J, Montenegro CAB - Obstetrícia Fundamental, 7ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995;71-84.        [ Links ]

07. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD - Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;2:2024-2068.        [ Links ]

08. Carvalho JCA, Mathias RS - Anestesia para cirurgias durante a gestação. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:29-33.        [ Links ]

09. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 3rd Ed, Los Angeles, Lange, 2002;819-848.        [ Links ]

10. Martins CAS - Circulação e atividade uteroplacentária: efeito das drogas usadas em anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:11-17.        [ Links ]

11. Owen MD, Poss MJ, Dean LS - Prolonged intravenous remifentanil infusion for labor analgesia. Anesth Analg, 2002;94:918-919.        [ Links ]

12. Thurlow JA, Waterhouse P - Patient-controlled analgesia in labour using remifentanil in two parturients with platelet abnormalities. Br J Anaesth, 2000;84:411-413.        [ Links ]

13. Santos Iglesias L, Sanchez J, Reboso Morales J et al - Anestesia general com remifentanilo em dos casos de cesárea urgente. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2001;48:244-247.        [ Links ]

14. Roelants F, de Franceschi E, Veyckemans F - Patient-controlled intravenous analgesia using remifentanil in the parturient. Can J Anaesth, 2001;48:175-178.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Adriana Barrozo Ribeiro Furuguem
Av. Ary Parreiras, 15/1004 Icaraí
24230-320 Niterói, RJ
E-mail: furuguem@zipmail.com.br

Apresentado em 12 de julho de 2004
Aceito para publicação em 02 de dezembro de 2004

 

 

* Recebido do CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro RJ

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License