SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.55 issue2Dexmedetomidine in general anesthesia for surgical treatment of cerebral aneurysm in pregnant patient with specific hypertensive disease of pregnancy: case reportSerendipity in medicine and anesthesiology author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.2 Campinas Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000200009 

Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente...

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente na 28ª semana de gestação. Relato de caso*

 

Anestesia venosa total para laringectomía parcial en paciente en la 28ª semana de embarazo. Relato de caso

 

 

José Costa, TSAI; Dalva Maria Carvalho Mendes, TSAII; José Eduardo de Oliveira Lobo, TSAIII; Adriana Barrozo Ribeiro FuruguemIV; Gabriel Gilberto SantosV

IResponsável CET HNMD
IICo-Responsável CET HNMD
IIIMédico assistente do HNMD
IVEx-residente da CNRM do HNMD
VME3 do CET do HNMD

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma anestesia para paciente gestante constitui um desafio ao anestesiologista em virtude dos riscos para a mãe e para o feto. São muitas as complicações descritas pela literatura como malformações fetais, parto prematuro, instabilidade hemodinâmica materna e até morte fetal. O objetivo deste caso é mostrar uma paciente gestante de 28 semanas, submetida a laringectomia parcial sob anestesia geral venosa total com propofol, remifentanil e cisatracúrio.
RELATO DO CASO: Paciente com 29 anos, 59 kg, primigesta de 28 semanas com diagnóstico prévio de carcinoma epidermóide próximo à corda vocal direita, sendo indicada laringectomia. A monitorização inicial constituiu-se de pressão arterial não-invasiva e invasiva, cardioscopia, oxicapnografia e cardiotocografia contínua realizada pela obstetra. Punção venosa no membro superior direito e membro superior esquerdo com cateter 16G e 18G, respectivamente. Foram administrados por via venosa midazolam (1 mg), cefazolina (1 g), metoclopramida (10 mg) e dipirona (1 g). A paciente recebeu oxigênio a 100% sob máscara por 3 minutos e indução venosa foi feita com o uso de propofol em infusão na dose alvo de 3 µg.mL-1 e remifentanil contínuo (1 µg.kg-1 em bolus e 0,2 µg.kg-1.min-1 de manutenção). Como bloqueador neuromuscular, foi administrado cisatracúrio (13 mg) e procedeu-se a intubação traqueal com tubo 6,5 mm aramado com balonete. Foi mantida em plano anestésico com propofol e remifentanil em bomba, além de complementações de cisatracúrio. O feto permaneceu monitorizado continuamente com cardiotocografia realizada e analisada pela obstetra. Após o término da cirurgia foram desligadas as bombas infusoras de propofol e remifentanil, tendo a paciente despertado 10 minutos depois. Acordou sem dor e hemodinamicamente estável, sendo então encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica.
CONCLUSÕES: A anestesia venosa total com propofol e remifentanil proporcionou estabilidade hemodinâmica para a mãe e o feto, com um despertar precoce e suave.

Unitermos: CIRURGIA, Laríngea: laringectomia parcial; GRAVIDEZ; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: venosa total


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesia para paciente embarazada constituye un desafío al anestesiologista en virtud de los riesgos para la madre y el feto. Son muchas las complicaciones descritas por la literatura como malformaciones fetales, alumbramiento prematuro, instabilidad hemodinámica materna y hasta muerte fetal. El objetivo de este caso es mostrar una paciente embarazada de 28 semanas, sometida a laringectomía parcial bajo anestesia general venosa total con propofol, remifentanil y cisatracúrio.
RELATO DEL CASO: Paciente con 29 años, 59 kg, primigesta de 28 semanas con diagnóstico previo de carcinoma epidermóide próximo a la cuerda vocal derecha, siendo indicada laringectomía. La monitorización inicial se constituyó de presión arterial no invasiva y invasiva, cardioscopía, oxicapnografía y cardiotocografía continuada realizada por el tocólogo. Punción venosa en el miembro superior derecho y miembro superior izquierdo con catéter 16G y 18G respectivamente. Fueron administrados por vía venosa midazolan (1 mg), cefazolina (1 g), metoclopramida (10 mg) y dipirona (1 g). La paciente recibió oxígeno a 100% bajo máscara por 3 minutos e inducción venosa fue hecha con el uso de propofol en infusión en la dosis escogida de 3 µg.mL-1 y remifentanil continuado (1 µg.kg-1 en bolus y 0,2 µg.kg-1.min-1 de mantenimiento). Como bloqueador neuromuscular fue administrado cisatracúrio (13mg) y procedida la intubación traqueal con un tubo de 6,5mm alambrado con balonete. Fue mantenida en un plano anestésico con propofol y remifentanil en bomba además de complementaciones de cisatracúrio. El feto permaneció monitorizado continuamente con cardiotocografía realizada y analizada por el tocólogo. Después del término de la cirugía fueron apagadas las bombas infusoras de propofol y remifentanil con la paciente despertando 10 minutos después. Despertó sin dolor y hemodinámicamente estable siendo entonces encaminada a la sala de recuperación pos-anestésica.
CONCLUSIONES: La anestesia venosa total con propofol y remifentanil proporcionó estabilidad hemodinámica para la madre y el feto, con un suave y precoz despertar.


 

 

INTRODUÇÃO

Estima-se que cerca de 1% a 2% das gestantes necessitem de cirurgia durante a gravidez. Os casos mais comuns incluem apendicite, colelitíase, cisto ovariano, tumores de mama, trauma entre outros. Quando é possível realizar anestesia regional para o procedimento cirúrgico, esta deve ser a escolha. Porém, quando a anestesia geral é necessária, surge o grande desafio para a equipe médica: manter protegido o binômio mãe-feto 1-3.

A gestação tem vários períodos a serem considerados. No período inicial, até o 17º dia, a exposição embrionária a agentes químicos pode levar a duas situações distintas: células que são lesadas, mas totalmente repostas sem nenhum prejuízo para o embrião ou células que são lesadas em grande número levando à morte embrionária precoce e abortamento 2. A partir desse período até o 60º dia há um estágio com intensa proliferação e diferenciação celular, momento da formação dos órgãos e dos sistemas embrionários. Esse é o período crítico, podendo-se ter malformações fetais caso haja exposição fetal a drogas indevidas. Ou seja, sempre que possível, deve-se postergar o procedimento cirúrgico nesse período.

Segue-se então o período no qual a exposição fetal a agentes químicos resulta não mais na gênese de malformações, mas na interferência do crescimento fetal e/ou no desenvolvimento dos sistemas já formados, dentre eles o sistema nervoso central 2.

Com a finalidade de orientar os profissionais quanto ao risco de certas drogas sobre o feto, a FDA (Food and Drug Administration) propôs uma classificação para as drogas em cinco diferentes categorias 2,4 :

· Categoria A - estudos controlados mostram não haver risco

· Categoria B - sem evidência de risco humano

· Categoria C - o risco não pode ser afastado

· Categoria D - evidência positiva de risco

· Categoria X - contra-indicada na gravidez

As drogas anestésicas variam em sua categoria. O propofol, por exemplo, encontra-se na categoria B. Mas, a análise de cada situação é o mais importante. Se o propofol é utilizado em altas doses, com alterações hemodinâmicas, pode ser mais prejudicial do que o uso de uma droga da categoria C. Os opióides, os halogenados e os bloqueadores neuromusculares encontram-se enquadrados na categoria C. Porém, o elevado peso molecular dos bloqueadores neuromusculares, e a presença em sua estrutura de dois grupamentos amino-quaternários (elevado grau de ionização) dificultam sua passagem transplacentária, sendo considerados agentes seguros 2,5. Os benzodiazepínicos, muito utilizados na prática anestésica, são enquadrados na categoria D, sendo que o uso em dose única não demonstra qualquer efeito sobre o concepto. A evidência de risco com o uso de benzodiazepínicos na gestação se mostra em pacientes que fazem uso contínuo da droga 2.

O objetivo deste relato é mostrar a conduta anestésica e os cuidados intra-operatórios em paciente gestante de 28 semanas, submetida à anestesia geral - venosa total para laringectomia parcial.

 

RELATO DO CASO

Paciente gestante, 29 anos, 59 kg, 1,52 m de altura, estado físico ASA III, submetida anteriormente à biópsia de lesão próxima à corda vocal direita cujo diagnóstico histopatológico revelou carcinoma epidermóide. Após reunião com a Comissão de Oncologia, foi indicada a laringectomia.

Na visita pré-anestésica a paciente apresentava-se vigil, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica, acianótica, afebril. Hemodinamicamente estável, com pressão arterial de 110 x 70 mmHg, freqüência cardíaca de 70 bpm e freqüência respiratória de 16 irpm. O exame clínico dos aparelhos cardiovascular e respiratório estavam dentro da normalidade.

Os exames pré-operatórios exibiam os seguintes resultados: hemácias: 3,63 milhões; hematócrito: 30%; hemoglobina: 10,4 g/dL; leucócitos: 10.900; Na: 133; K: 4,1; G:91; U: 18; Cr: 0,7. Coagulograma, ECG e radiografia de tórax normais. Avaliação da dificuldade de intubação segundo índice de Mallampati II.

A paciente foi monitorizada com cardioscopia na derivação DII, oximetria de pulso, pressão arterial média não-invasiva e invasiva (radial E), capnografia, diurese/h. Foram puncionadas duas veias, com cateteres 18G e 16G no MSE e MSD, respectivamente.

Houve monitorização do feto com cardiotocógrafo e presença de médico obstetra na sala cirúrgica.

Um coxim foi colocado sob o quadril direito com a finalidade de desviar o útero para a esquerda, diminuindo a compressão aortocava.

Foram administrados midazolam (1 mg), cefazolina (1 g), dipirona (1 g) e metoclopramida (10 mg). A paciente recebeu oxigênio a 100% sob máscara por 3 minutos, e iniciada a anestesia geral pela técnica venosa total. O propofol foi administrado em infusão na dose alvo de 3 µg.mL-1 e o remifentanil na dose de 1 µg.kg-1 em bolus e 0,2 µg.kg-1.min-1 de manutenção. Após a perda da consciência, foi realizada manobra de Sellick. Como bloqueador neuromuscular utilizou-se o cisatracúrio (13 mg) e a intubação orotraqueal realizada sem dificuldades, utilizando tubo de 6,5 mm aramado com balonete. Mantida sob ventilação controlada com O2 (2 L.min-1) e volume corrente de 7 mL.kg-1.

A cirurgia evoluiu sem intercorrências com duração de 210 minutos, permanecendo a paciente estável durante todo o procedimento, com freqüência cardíaca em torno de 60 a 70 bpm, SpO2 em torno de 98% a 100%, pressão arterial sistólica em torno de 100 a 120 mmHg e PETCO2 em torno de 28 a 35.

A cardiotocografia também não apresentou alterações, mantendo a freqüência cardíaca fetal dentro da normalidade e ausência de contrações uterinas que indicassem trabalho de parto prematuro.

A intubação orotraqueal foi substituída pela traqueostomia sem diminuição da saturação do oxigênio. Visando uma boa analgesia pós-operatória foi realizado bloqueio cervical superficial com bupivacaína a 0,25% (10 mL).

A hidratação foi feita com solução de Ringer com lactato (2000 mL) e solução glicosada a 5% (500 mL). A diurese foi mantida em torno de 100 mL/h.

Dez minutos após a interrupção das infusões de propofol e remifentanil, a paciente respirava espontaneamente e encontrava-se cooperativa. Em virtude da ausência de monitorização da função neuromuscular, utilizou-se um parâmetro clínico, a capacidade de manter a cabeça elevada por cinco segundos. Isso indica força muscular suficiente para proteção das vias aéreas e manutenção da ventilação adequada, quando não se dispõe de monitorização do bloqueio neuromuscular. Foram administradas a atropina (0,75 mg) e a neostigmina (1,5 mg). Foi transferida para a sala de recuperação pós-anestésica, traqueostomizada, hemodinamicamente estável e sem queixas. Mantida com O2 (5 L.min-1) sob máscara de Hudson e aquecida através de manta térmica.

Recebeu alta uma semana após a cirurgia e retornou em um mês para retirar a traqueostomia. Continuou em acompanhamento pelas clínicas de Obstetrícia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Com 41 semanas de gestação, entrou em trabalho de parto, porém, devido à desproporção céfalo-pélvica, foi indicada cesariana, com o nascimento de um bebê do sexo feminino, que recebeu os escores de 9 e 10 do índice de Apgar, no 1º e 5º minutos, respectivamente.

 

DISCUSSÃO

As alterações fisiológicas ocorridas em virtude da gestação, decorrentes de fatores hormonais e mecânicos 6, trazem conseqüências importantes no manuseio anestésico 3,7, especialmente quando a paciente necessita ser submetida à anestesia geral durante a gravidez.

No caso apresentado, a paciente era portadora de uma doença grave que precisava de intervenção de urgência. Poderia haver manifestações sistêmicas da doença, como síndrome paraneoplásica e invasão local do tumor, o que também influenciaria na técnica adotada.

A avaliação clínica e laboratorial da paciente deve ser sempre feita de modo muito cauteloso. É importante avaliar a presença de obstrução da via aérea relacionada à doença como a compressão local, alterações hemodinâmicas em virtude do decúbito e dificuldade de intubação traqueal. A impossibilidade de intubação traqueal e ventilação efetiva constitui a principal causa de morte materna relacionada à anestesia 3. Há maior dificuldade de intubação traqueal nas gestantes em comparação com a população não gestante, considerando fatores como aumento do diâmetro torácico, aumento das mamas e edema de laringe 1. Deve-se deixar preparado material para manuseio de via aérea difícil. Quanto aos exames laboratoriais, deve-se dar atenção à concentração de hemoglobina, objetivando mantê-la acima de 10 g% 8 a fim de garantir transporte de oxigênio adequado. Na doença referida nesse caso, poder-se-ia encontrar alterações nas concentrações dos eletrólitos em virtude de síndrome paraneoplásica, o que não foi observado.

A oximetria avalia a saturação materna de oxigênio e indiretamente o aporte de oxigênio fetal. Outros fatores contribuem para esse aporte, como a manutenção dos níveis tensionais adequados para manter perfusão placentária. Portanto, a monitorização da pressão arterial também tem grande valia, sendo ideal manter a pressão arterial sistólica acima de 100 mmHg para adequada perfusão placentária 8,9 . A presença de catecolaminas endógenas (decorrentes do estresse cirúrgico - anestesia superficial) ou exógenas (administração de drogas) também pode determinar vasoconstrição uterina com prejuízo na oxigenação fetal. Deve ser evitada a hiperventilação materna, que desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando assim a transferência placentária de oxigênio, além de estimular vasoconstrição uterina. O ideal é manter normoventilação com PaCO2 em torno de 32 mmHg 5,7,8.

A monitorização da atividade uterina e da freqüência cardíaca fetal é fundamental devendo ser realizadas de rotina. Com a técnica é possível diagnosticar trabalho de parto prematuro e desacelerações fetais fisiológicas ou patológicas. Nos casos de gestação na fase inicial, uma opção é monitorizar através de ultra-sonografia transvaginal 1. No caso da presença de trabalho de parto prematuro, o tratamento precoce com agonista b-adrenérgico parece ser eficaz 1,10. É importante ter conhecimento dos efeitos das drogas anestésicas sobre a freqüência cardíaca fetal, não interpretando de modo errado variações da freqüência cardíaca fetal pelo uso dessas drogas 8.

Em virtude do decúbito dorsal, posicionou-se um coxim sob o quadril direito com o intuito de desviar o útero para a esquerda, diminuindo a compressão aortocava, o que levaria a hipofluxo sangüíneo placentário.

A oxigenação com O2 a 100% por 3 a 5 minutos é necessária nas gestantes para diminuir o risco de hipoxemia na indução 1,3.

A gestante é sempre considerada de estômago cheio, devendo-se tomar medidas para evitar a broncoaspiração. Nesse caso, as medidas incluíram a administração de metoclopramida (10 mg) previamente à indução e a realização da manobra de Sellick durante toda indução até insuflação do balonete após intubação traqueal. Não houve nenhuma dificuldade técnica para a intubação traqueal. A escolha do tubo orotraqueal (6,5 mm) levou em consideração, além do porte físico da paciente, a possível presença de edema de vias aéreas.

A escolha das drogas relacionou-se à sua curta duração de ação.

O remifentanil já foi bastante estudado em analgesia para o trabalho de parto e cesariana, principalmente em pacientes com contra-indicações para a técnica de anestesia regional 11-14. O uso prolongado não altera o tempo de eliminação, sendo que a maioria dos trabalhos destaca seu rápido início de ação, sua rápida metabolização e eliminação como fatores importantes na prevenção dos efeitos indesejáveis como depressão respiratória no recém-nascido. A infusão contínua proporciona uma concentração plasmática estável, mantendo pressão arterial adequada. Além disso, devido às peculiaridades da droga, após interrupção de sua administração, a concentração sangüínea reduz rapidamente, sem efeitos residuais.

A utilização do cisatracúrio como bloqueador neuromuscular decorreu da sua pequena liberação de histamina. Quanto à transferência placentária, essa classe não leva, na maioria dos casos, a nenhum prejuízo fetal por sua mínima passagem. Não causa qualquer efeito clínico no recém-nascido 5,7.

Nessa cirurgia especificamente, no momento em que se faz a troca do tubo traqueal pela cânula de traqueostomia, pode-se ter diminuição da saturação de oxigênio, o que não foi observado nesse caso em virtude da facilidade técnica do procedimento.

Estudos demonstram que a dor materna leva a uma diminuição do fluxo sangüíneo placentário 3, devendo ser realizada boa analgesia pós-operatória. Para tal, além do uso de dipirona venosa, foi realizado pelo cirurgião bloqueio cervical com bupivacaína a 0,25% (10 mL).

A gestante é a grande fornecedora de glicose para o feto, já que o mesmo é incapaz de sintetizá-la. Por isso, é importante evitar hipoglicemia materna, oferecendo hidratação com solução glicosada a 5% num volume de 120 mL/h8. Nesse caso, utilizou-se um total de 500 mL de solução glicosada a 5%, além da solução de Ringer com lactato.

No pós-operatório a paciente foi mantida com suporte de oxigênio a 5 L.min-1 sob máscara de Hudson e aquecida com manta térmica já utilizada desde a cirurgia. O frio também pode desencadear liberação de catecolaminas com menor aporte de oxigênio fetal decorrente de vasoconstrição uterina 8.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Paulo Roberto Alcântara Aguiar e a Dra. Maryangela Monteiro pelo apoio e colaboração dada à equipe envolvida no caso relatado.

 

REFERÊNCIAS

01. Rosen MA - Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology, 1999;91;1159-1163.        [ Links ]

02. Horta ML, Lemonica IP - Passagem transplacentária e efeitos embriofetais de drogas usadas em anesthesia. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:101-113.        [ Links ]

03. Santos AC, O'Gorman DA, Finster M - Anestesia Obstétrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Anestesia Clínica, 4ª Ed, São Paulo, Editora Manole, 2003;1141-1170.        [ Links ]

04. Koren G, Pastuszak A, Ito S - Drugs in pregnancy. N Engl J Med, 1998;338:1128-1137.        [ Links ]

05. Portella AAV - Anestesia geral em obstetrícia. Técnicas e indicações. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:35-41.        [ Links ]

06. Rezende J, Montenegro CAB - Obstetrícia Fundamental, 7ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995;71-84.        [ Links ]

07. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD - Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;2:2024-2068.        [ Links ]

08. Carvalho JCA, Mathias RS - Anestesia para cirurgias durante a gestação. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:29-33.        [ Links ]

09. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ - Clinical Anesthesiology, 3rd Ed, Los Angeles, Lange, 2002;819-848.        [ Links ]

10. Martins CAS - Circulação e atividade uteroplacentária: efeito das drogas usadas em anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:11-17.        [ Links ]

11. Owen MD, Poss MJ, Dean LS - Prolonged intravenous remifentanil infusion for labor analgesia. Anesth Analg, 2002;94:918-919.        [ Links ]

12. Thurlow JA, Waterhouse P - Patient-controlled analgesia in labour using remifentanil in two parturients with platelet abnormalities. Br J Anaesth, 2000;84:411-413.        [ Links ]

13. Santos Iglesias L, Sanchez J, Reboso Morales J et al - Anestesia general com remifentanilo em dos casos de cesárea urgente. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2001;48:244-247.        [ Links ]

14. Roelants F, de Franceschi E, Veyckemans F - Patient-controlled intravenous analgesia using remifentanil in the parturient. Can J Anaesth, 2001;48:175-178.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Adriana Barrozo Ribeiro Furuguem
Av. Ary Parreiras, 15/1004 Icaraí
24230-320 Niterói, RJ
E-mail: furuguem@zipmail.com.br

Apresentado em 12 de julho de 2004
Aceito para publicação em 02 de dezembro de 2004

 

 

* Recebido do CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro RJ