Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente na 28ª semana de gestação: relato de caso

Anestesia venosa total para laringectomía parcial en paciente en la 28ª semana de embarazo: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesia for pregnant patients is a challenge to the anesthesiologist because of the risks for mother and fetus. There are many complications described by the literature, such as fetal malformations, premature birth, maternal hemodynamic instability and even fetal death. The objective here is to show a 28 weeks pregnant patient submitted to partial laryngectomy under total intravenous general anesthesia with propofol, remifentanil and cisatracurium. CASE REPORT: Patient 29 years, 59 kg, primigravida of 28 weeks with previous diagnosis of epidermoid carcinoma close to the right vocal chord, scheduled for laryngectomy. Initial monitoring consisted of noninvasive and invasive blood pressure, cardioscopy, oxicapnography and continuous cardiotocography accomplished by the obstetrician. Venous puncture in right and left arm with 16G and 18G catheter, respectively. Patient received intravenous midazolam (1 mg), cefazolin (1 g), metoclopramide (10 mg) and dipirone (1 g). Patient was oxygenated with 100% O2 under mask for 3 minutes and intravenous anesthesia was induced with propofol in controlled target infusion (3 µg.mL-1) and continuous remifentanil (1 µg.kg-1 in bolus and 0.2 µg.kg-1.min-1 for maintenance). Cisatracurium (13 mg) was administered for muscle relaxation and tracheal intubation was achieved with 6.5 mm spiral-reinforced cuffed tube. Anesthesia was maintained with propofol and remifentanil in infusion pump, in addition to cisatracurium complementation. Fetus was continuously monitored with cardiotocography accomplished and analyzed by the obstetrician. Propofol and remifentanil infusion pumps were turned off at the end of completion and patient woke up 10 minutes later, without pain and hemodynamically stable, being then referred to the post-anesthetic care unit. CONCLUSIONS: Total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil has provided hemodynamic stability for mother and fetus, with early and smooth emergence.

ANESTHETIC TECHNIQUES, General; PREGNANCY; SURGERY, Laryngeal

Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente...

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia venosa total para laringectomia parcial em paciente na 28ª semana de gestação. Relato de caso^*

Anestesia venosa total para laringectomía parcial en paciente en la 28ª semana de embarazo. Relato de caso

José Costa, TSA^I; Dalva Maria Carvalho Mendes, TSA^II; José Eduardo de Oliveira Lobo, TSA^III; Adriana Barrozo Ribeiro Furuguem^IV; Gabriel Gilberto Santos^V

^IResponsável CET HNMD

^IICo-Responsável CET HNMD

^IIIMédico assistente do HNMD

^IVEx-residente da CNRM do HNMD

^VME₃ do CET do HNMD

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma anestesia para paciente gestante constitui um desafio ao anestesiologista em virtude dos riscos para a mãe e para o feto. São muitas as complicações descritas pela literatura como malformações fetais, parto prematuro, instabilidade hemodinâmica materna e até morte fetal. O objetivo deste caso é mostrar uma paciente gestante de 28 semanas, submetida a laringectomia parcial sob anestesia geral venosa total com propofol, remifentanil e cisatracúrio.

RELATO DO CASO: Paciente com 29 anos, 59 kg, primigesta de 28 semanas com diagnóstico prévio de carcinoma epidermóide próximo à corda vocal direita, sendo indicada laringectomia. A monitorização inicial constituiu-se de pressão arterial não-invasiva e invasiva, cardioscopia, oxicapnografia e cardiotocografia contínua realizada pela obstetra. Punção venosa no membro superior direito e membro superior esquerdo com cateter 16G e 18G, respectivamente. Foram administrados por via venosa midazolam (1 mg), cefazolina (1 g), metoclopramida (10 mg) e dipirona (1 g). A paciente recebeu oxigênio a 100% sob máscara por 3 minutos e indução venosa foi feita com o uso de propofol em infusão na dose alvo de 3 µg.mL^-1 e remifentanil contínuo (1 µg.kg^-1 em bolus e 0,2 µg.kg^-1.min^-1 de manutenção). Como bloqueador neuromuscular, foi administrado cisatracúrio (13 mg) e procedeu-se a intubação traqueal com tubo 6,5 mm aramado com balonete. Foi mantida em plano anestésico com propofol e remifentanil em bomba, além de complementações de cisatracúrio. O feto permaneceu monitorizado continuamente com cardiotocografia realizada e analisada pela obstetra. Após o término da cirurgia foram desligadas as bombas infusoras de propofol e remifentanil, tendo a paciente despertado 10 minutos depois. Acordou sem dor e hemodinamicamente estável, sendo então encaminhada à sala de recuperação pós-anestésica.

CONCLUSÕES: A anestesia venosa total com propofol e remifentanil proporcionou estabilidade hemodinâmica para a mãe e o feto, com um despertar precoce e suave.

Unitermos: CIRURGIA, Laríngea: laringectomia parcial; GRAVIDEZ; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral: venosa total

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Anestesia para paciente embarazada constituye un desafío al anestesiologista en virtud de los riesgos para la madre y el feto. Son muchas las complicaciones descritas por la literatura como malformaciones fetales, alumbramiento prematuro, instabilidad hemodinámica materna y hasta muerte fetal. El objetivo de este caso es mostrar una paciente embarazada de 28 semanas, sometida a laringectomía parcial bajo anestesia general venosa total con propofol, remifentanil y cisatracúrio.

RELATO DEL CASO: Paciente con 29 años, 59 kg, primigesta de 28 semanas con diagnóstico previo de carcinoma epidermóide próximo a la cuerda vocal derecha, siendo indicada laringectomía. La monitorización inicial se constituyó de presión arterial no invasiva y invasiva, cardioscopía, oxicapnografía y cardiotocografía continuada realizada por el tocólogo. Punción venosa en el miembro superior derecho y miembro superior izquierdo con catéter 16G y 18G respectivamente. Fueron administrados por vía venosa midazolan (1 mg), cefazolina (1 g), metoclopramida (10 mg) y dipirona (1 g). La paciente recibió oxígeno a 100% bajo máscara por 3 minutos e inducción venosa fue hecha con el uso de propofol en infusión en la dosis escogida de 3 µg.mL^-1 y remifentanil continuado (1 µg.kg^-1 en bolus y 0,2 µg.kg^-1.min^-1 de mantenimiento). Como bloqueador neuromuscular fue administrado cisatracúrio (13mg) y procedida la intubación traqueal con un tubo de 6,5mm alambrado con balonete. Fue mantenida en un plano anestésico con propofol y remifentanil en bomba además de complementaciones de cisatracúrio. El feto permaneció monitorizado continuamente con cardiotocografía realizada y analizada por el tocólogo. Después del término de la cirugía fueron apagadas las bombas infusoras de propofol y remifentanil con la paciente despertando 10 minutos después. Despertó sin dolor y hemodinámicamente estable siendo entonces encaminada a la sala de recuperación pos-anestésica.

CONCLUSIONES: La anestesia venosa total con propofol y remifentanil proporcionó estabilidad hemodinámica para la madre y el feto, con un suave y precoz despertar.

INTRODUÇÃO

Estima-se que cerca de 1% a 2% das gestantes necessitem de cirurgia durante a gravidez. Os casos mais comuns incluem apendicite, colelitíase, cisto ovariano, tumores de mama, trauma entre outros. Quando é possível realizar anestesia regional para o procedimento cirúrgico, esta deve ser a escolha. Porém, quando a anestesia geral é necessária, surge o grande desafio para a equipe médica: manter protegido o binômio mãe-feto ^1-3.

A gestação tem vários períodos a serem considerados. No período inicial, até o 17º dia, a exposição embrionária a agentes químicos pode levar a duas situações distintas: células que são lesadas, mas totalmente repostas sem nenhum prejuízo para o embrião ou células que são lesadas em grande número levando à morte embrionária precoce e abortamento ². A partir desse período até o 60º dia há um estágio com intensa proliferação e diferenciação celular, momento da formação dos órgãos e dos sistemas embrionários. Esse é o período crítico, podendo-se ter malformações fetais caso haja exposição fetal a drogas indevidas. Ou seja, sempre que possível, deve-se postergar o procedimento cirúrgico nesse período.

Segue-se então o período no qual a exposição fetal a agentes químicos resulta não mais na gênese de malformações, mas na interferência do crescimento fetal e/ou no desenvolvimento dos sistemas já formados, dentre eles o sistema nervoso central ².

Com a finalidade de orientar os profissionais quanto ao risco de certas drogas sobre o feto, a FDA (Food and Drug Administration) propôs uma classificação para as drogas em cinco diferentes categorias ^2,4 :

· Categoria A - estudos controlados mostram não haver risco

· Categoria B - sem evidência de risco humano

· Categoria C - o risco não pode ser afastado

· Categoria D - evidência positiva de risco

· Categoria X - contra-indicada na gravidez

As drogas anestésicas variam em sua categoria. O propofol, por exemplo, encontra-se na categoria B. Mas, a análise de cada situação é o mais importante. Se o propofol é utilizado em altas doses, com alterações hemodinâmicas, pode ser mais prejudicial do que o uso de uma droga da categoria C. Os opióides, os halogenados e os bloqueadores neuromusculares encontram-se enquadrados na categoria C. Porém, o elevado peso molecular dos bloqueadores neuromusculares, e a presença em sua estrutura de dois grupamentos amino-quaternários (elevado grau de ionização) dificultam sua passagem transplacentária, sendo considerados agentes seguros ^2,5. Os benzodiazepínicos, muito utilizados na prática anestésica, são enquadrados na categoria D, sendo que o uso em dose única não demonstra qualquer efeito sobre o concepto. A evidência de risco com o uso de benzodiazepínicos na gestação se mostra em pacientes que fazem uso contínuo da droga ².

O objetivo deste relato é mostrar a conduta anestésica e os cuidados intra-operatórios em paciente gestante de 28 semanas, submetida à anestesia geral - venosa total para laringectomia parcial.

RELATO DO CASO

Paciente gestante, 29 anos, 59 kg, 1,52 m de altura, estado físico ASA III, submetida anteriormente à biópsia de lesão próxima à corda vocal direita cujo diagnóstico histopatológico revelou carcinoma epidermóide. Após reunião com a Comissão de Oncologia, foi indicada a laringectomia.

Na visita pré-anestésica a paciente apresentava-se vigil, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica, acianótica, afebril. Hemodinamicamente estável, com pressão arterial de 110 x 70 mmHg, freqüência cardíaca de 70 bpm e freqüência respiratória de 16 irpm. O exame clínico dos aparelhos cardiovascular e respiratório estavam dentro da normalidade.

Os exames pré-operatórios exibiam os seguintes resultados: hemácias: 3,63 milhões; hematócrito: 30%; hemoglobina: 10,4 g/dL; leucócitos: 10.900; Na: 133; K: 4,1; G:91; U: 18; Cr: 0,7. Coagulograma, ECG e radiografia de tórax normais. Avaliação da dificuldade de intubação segundo índice de Mallampati II.

A paciente foi monitorizada com cardioscopia na derivação D_II, oximetria de pulso, pressão arterial média não-invasiva e invasiva (radial E), capnografia, diurese/h. Foram puncionadas duas veias, com cateteres 18G e 16G no MSE e MSD, respectivamente.

Houve monitorização do feto com cardiotocógrafo e presença de médico obstetra na sala cirúrgica.

Um coxim foi colocado sob o quadril direito com a finalidade de desviar o útero para a esquerda, diminuindo a compressão aortocava.

Foram administrados midazolam (1 mg), cefazolina (1 g), dipirona (1 g) e metoclopramida (10 mg). A paciente recebeu oxigênio a 100% sob máscara por 3 minutos, e iniciada a anestesia geral pela técnica venosa total. O propofol foi administrado em infusão na dose alvo de 3 µg.mL^-1 e o remifentanil na dose de 1 µg.kg^-1 em bolus e 0,2 µg.kg^-1.min^-1 de manutenção. Após a perda da consciência, foi realizada manobra de Sellick. Como bloqueador neuromuscular utilizou-se o cisatracúrio (13 mg) e a intubação orotraqueal realizada sem dificuldades, utilizando tubo de 6,5 mm aramado com balonete. Mantida sob ventilação controlada com O₂ (2 L.min^-1) e volume corrente de 7 mL.kg^-1.

A cirurgia evoluiu sem intercorrências com duração de 210 minutos, permanecendo a paciente estável durante todo o procedimento, com freqüência cardíaca em torno de 60 a 70 bpm, SpO₂ em torno de 98% a 100%, pressão arterial sistólica em torno de 100 a 120 mmHg e P_ETCO₂ em torno de 28 a 35.

A cardiotocografia também não apresentou alterações, mantendo a freqüência cardíaca fetal dentro da normalidade e ausência de contrações uterinas que indicassem trabalho de parto prematuro.

A intubação orotraqueal foi substituída pela traqueostomia sem diminuição da saturação do oxigênio. Visando uma boa analgesia pós-operatória foi realizado bloqueio cervical superficial com bupivacaína a 0,25% (10 mL).

A hidratação foi feita com solução de Ringer com lactato (2000 mL) e solução glicosada a 5% (500 mL). A diurese foi mantida em torno de 100 mL/h.

Dez minutos após a interrupção das infusões de propofol e remifentanil, a paciente respirava espontaneamente e encontrava-se cooperativa. Em virtude da ausência de monitorização da função neuromuscular, utilizou-se um parâmetro clínico, a capacidade de manter a cabeça elevada por cinco segundos. Isso indica força muscular suficiente para proteção das vias aéreas e manutenção da ventilação adequada, quando não se dispõe de monitorização do bloqueio neuromuscular. Foram administradas a atropina (0,75 mg) e a neostigmina (1,5 mg). Foi transferida para a sala de recuperação pós-anestésica, traqueostomizada, hemodinamicamente estável e sem queixas. Mantida com O₂ (5 L.min^-1) sob máscara de Hudson e aquecida através de manta térmica.

Recebeu alta uma semana após a cirurgia e retornou em um mês para retirar a traqueostomia. Continuou em acompanhamento pelas clínicas de Obstetrícia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Com 41 semanas de gestação, entrou em trabalho de parto, porém, devido à desproporção céfalo-pélvica, foi indicada cesariana, com o nascimento de um bebê do sexo feminino, que recebeu os escores de 9 e 10 do índice de Apgar, no 1º e 5º minutos, respectivamente.

DISCUSSÃO

As alterações fisiológicas ocorridas em virtude da gestação, decorrentes de fatores hormonais e mecânicos ⁶, trazem conseqüências importantes no manuseio anestésico ^3,7, especialmente quando a paciente necessita ser submetida à anestesia geral durante a gravidez.

No caso apresentado, a paciente era portadora de uma doença grave que precisava de intervenção de urgência. Poderia haver manifestações sistêmicas da doença, como síndrome paraneoplásica e invasão local do tumor, o que também influenciaria na técnica adotada.

A avaliação clínica e laboratorial da paciente deve ser sempre feita de modo muito cauteloso. É importante avaliar a presença de obstrução da via aérea relacionada à doença como a compressão local, alterações hemodinâmicas em virtude do decúbito e dificuldade de intubação traqueal. A impossibilidade de intubação traqueal e ventilação efetiva constitui a principal causa de morte materna relacionada à anestesia ³. Há maior dificuldade de intubação traqueal nas gestantes em comparação com a população não gestante, considerando fatores como aumento do diâmetro torácico, aumento das mamas e edema de laringe ¹. Deve-se deixar preparado material para manuseio de via aérea difícil. Quanto aos exames laboratoriais, deve-se dar atenção à concentração de hemoglobina, objetivando mantê-la acima de 10 g% ⁸ a fim de garantir transporte de oxigênio adequado. Na doença referida nesse caso, poder-se-ia encontrar alterações nas concentrações dos eletrólitos em virtude de síndrome paraneoplásica, o que não foi observado.

A oximetria avalia a saturação materna de oxigênio e indiretamente o aporte de oxigênio fetal. Outros fatores contribuem para esse aporte, como a manutenção dos níveis tensionais adequados para manter perfusão placentária. Portanto, a monitorização da pressão arterial também tem grande valia, sendo ideal manter a pressão arterial sistólica acima de 100 mmHg para adequada perfusão placentária ^8,9 . A presença de catecolaminas endógenas (decorrentes do estresse cirúrgico - anestesia superficial) ou exógenas (administração de drogas) também pode determinar vasoconstrição uterina com prejuízo na oxigenação fetal. Deve ser evitada a hiperventilação materna, que desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando assim a transferência placentária de oxigênio, além de estimular vasoconstrição uterina. O ideal é manter normoventilação com PaCO₂ em torno de 32 mmHg ^5,7,8.

A monitorização da atividade uterina e da freqüência cardíaca fetal é fundamental devendo ser realizadas de rotina. Com a técnica é possível diagnosticar trabalho de parto prematuro e desacelerações fetais fisiológicas ou patológicas. Nos casos de gestação na fase inicial, uma opção é monitorizar através de ultra-sonografia transvaginal ¹. No caso da presença de trabalho de parto prematuro, o tratamento precoce com agonista b-adrenérgico parece ser eficaz ^1,10. É importante ter conhecimento dos efeitos das drogas anestésicas sobre a freqüência cardíaca fetal, não interpretando de modo errado variações da freqüência cardíaca fetal pelo uso dessas drogas ⁸.

Em virtude do decúbito dorsal, posicionou-se um coxim sob o quadril direito com o intuito de desviar o útero para a esquerda, diminuindo a compressão aortocava, o que levaria a hipofluxo sangüíneo placentário.

A oxigenação com O₂ a 100% por 3 a 5 minutos é necessária nas gestantes para diminuir o risco de hipoxemia na indução ^1,3.

A gestante é sempre considerada de estômago cheio, devendo-se tomar medidas para evitar a broncoaspiração. Nesse caso, as medidas incluíram a administração de metoclopramida (10 mg) previamente à indução e a realização da manobra de Sellick durante toda indução até insuflação do balonete após intubação traqueal. Não houve nenhuma dificuldade técnica para a intubação traqueal. A escolha do tubo orotraqueal (6,5 mm) levou em consideração, além do porte físico da paciente, a possível presença de edema de vias aéreas.

A escolha das drogas relacionou-se à sua curta duração de ação.

O remifentanil já foi bastante estudado em analgesia para o trabalho de parto e cesariana, principalmente em pacientes com contra-indicações para a técnica de anestesia regional ^11-14. O uso prolongado não altera o tempo de eliminação, sendo que a maioria dos trabalhos destaca seu rápido início de ação, sua rápida metabolização e eliminação como fatores importantes na prevenção dos efeitos indesejáveis como depressão respiratória no recém-nascido. A infusão contínua proporciona uma concentração plasmática estável, mantendo pressão arterial adequada. Além disso, devido às peculiaridades da droga, após interrupção de sua administração, a concentração sangüínea reduz rapidamente, sem efeitos residuais.

A utilização do cisatracúrio como bloqueador neuromuscular decorreu da sua pequena liberação de histamina. Quanto à transferência placentária, essa classe não leva, na maioria dos casos, a nenhum prejuízo fetal por sua mínima passagem. Não causa qualquer efeito clínico no recém-nascido ^5,7.

Nessa cirurgia especificamente, no momento em que se faz a troca do tubo traqueal pela cânula de traqueostomia, pode-se ter diminuição da saturação de oxigênio, o que não foi observado nesse caso em virtude da facilidade técnica do procedimento.

Estudos demonstram que a dor materna leva a uma diminuição do fluxo sangüíneo placentário ³, devendo ser realizada boa analgesia pós-operatória. Para tal, além do uso de dipirona venosa, foi realizado pelo cirurgião bloqueio cervical com bupivacaína a 0,25% (10 mL).

A gestante é a grande fornecedora de glicose para o feto, já que o mesmo é incapaz de sintetizá-la. Por isso, é importante evitar hipoglicemia materna, oferecendo hidratação com solução glicosada a 5% num volume de 120 mL/h⁸. Nesse caso, utilizou-se um total de 500 mL de solução glicosada a 5%, além da solução de Ringer com lactato.

No pós-operatório a paciente foi mantida com suporte de oxigênio a 5 L.min^-1 sob máscara de Hudson e aquecida com manta térmica já utilizada desde a cirurgia. O frio também pode desencadear liberação de catecolaminas com menor aporte de oxigênio fetal decorrente de vasoconstrição uterina ⁸.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Paulo Roberto Alcântara Aguiar e a Dra. Maryangela Monteiro pelo apoio e colaboração dada à equipe envolvida no caso relatado.

Apresentado em 12 de julho de 2004

Aceito para publicação em 02 de dezembro de 2004

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Recebido do CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Abr 2005

Histórico

• Aceito
  02 Dez 2004
• Recebido
  12 Jul 2004