SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.55 issue2Morbidly Obese Patients and Tracheal Intubation author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.2 Campinas Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000200013 

CARTAS AO EDITOR

 

Dispositivo útil para intubação traqueal no paciente obeso mórbido

 

 

A população obesa tem aumentado consideravelmente em quase todo mundo. No Brasil a taxa de prevalência na população feminina é de 13,3% e na masculina de 7%. Na Europa e nos EUA as taxas de prevalências são de 20% e 22,5%, respectivamente. A taxa de ascensão varia de 0,5% a 1% ao ano nos países desenvolvidos. Somente Japão e Holanda possuem taxas de ascensão estáveis 1.

Devido a esses números, é de se esperar que tenhamos cada vez mais cada vez mais pacientes desse tipo em nossa prática clínica, não somente para a realização de gastroplastias e banda gástrica, mas também para outros tipos de procedimentos. São várias as peculiaridades anestésicas que se deve conhecer quando de seu manuseio. Pode-se citar que as alterações cardiovasculares, respiratórias e farmacocinéticas fazem parte da lista das mais importantes. Porém, a intubação traqueal (IOT) e a manutenção das vias aéreas foram alvos de recentes discussões no último encontro da ASA, em outubro de 2004.

Nos obesos, o índice de Mallampati, não seria o fator mais eficaz para previsão de IOT difícil. O teste de maior sucesso para tal avaliação seria a medida da circunferência do pescoço. Assim, pacientes obesos teriam 30% de probabilidade de IOT difícil quando a circunferência do pescoço ultrapassar 60 cm. Somente nesses casos a intubação traqueal com o paciente acordado a fibroscopia seria recomendada 2,3.

Ponderou-se também, que a relação obesidade mórbida e IOT difícil está sendo supervalorizada 4. Dois estudos, um com 764 e outro com 100 obesos mórbidos, não conseguiram demonstrar uma correlação evidente entre índice de massa corpórea (IMC) e IOT difícil 5,6. Porém, quando esses pacientes obesos apresentavam apnéia obstrutiva do sono, existiu forte correlação com IOT difícil 7. Nesses pacientes, um estudo mostrou a presença de grande quantidade de tecido conjuntivo frouxo paratraqueal 8.

Ressaltou-se também nesse mesmo congresso, que na maioria das vezes quando a IOT não era possível com laringoscopia direta, o problema encontrava-se no posicionamento inadequado do paciente 3,4 (Figura 1).

Na nossa revista (Rev Bras Anestesiol) alguns autores mostraram os cuidados que se deve ter antes de se efetuar a larincoscopia direta. A avaliação criteriosa das vias aéreas, a utilização de coxins sob os ombros, a flexão do dorso da mesa foram demonstradas como manobras eficazes para o correto posicionamento desses pacientes, proporcionando a extensão da coluna torácica e flexão da coluna cervical com o favorecimento da articulação atlanto-occipital 9,10 (Figura 2).

Observando-se as últimas ilustrações publicadas na Rev Bras Anestesiol e no último Refresher Course da ASA 2004, idealizei um coxim único com o formato de trapézio. O dispositivo foi confeccionado com espuma de densidade 33 e envolto em lona lavável, cujas medidas estão apresentadas na figura 5 (Figura 3, Figura 4 e Figura 5).

Nota-se que para haver posicionamento correto de obesos, deve-se traçar uma linha imaginária entre o meato acústico externo e o esterno do paciente, e que tal linha deve estar paralela ao solo 3 (Figura 6).

O uso desse dispositivo único em formato de trapézio elimina a utilização de inúmeros lençóis dobrados, cobertores e travesseiros diversos que seriam necessários para se obter tal efeito. Pequenas variações podem ser feitas com pequenos travesseiros colocados sob a cabeça do paciente (Figura 7).

Observando-se mais atentamente, essa posição para IOT também pode ser conseguida com flexão do dorso da mesa de operação e com a cabeceira colocada paralela ao solo. Porém, não são todas as mesas que teriam tal recurso e para alguns pacientes grandemente obesos é necessário adaptar-se duas mesas para a realização da operação proposta.

Com a utilização do coxim proposto não só a IOT é facilitada, mas também a ventilação dos obesos mórbidos é mais eficaz, resultado do deslocamento distal das mamas e do abdômen. O próprio paciente, quando colocado nessa posição, relata em muitas vezes, maior facilidade nos movimentos ventilatórios.

Atenciosamente.

 

 

Ricardo Francisco Simoni, TSA
Membro do CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas
Rua Cel. Francisco Andrade Coutinho, 222/12
13025-190 Campinas, SP
E-mail: ricaboss@terra.com.br

 

REFERÊNCIAS

01. Mancini MC - Diagnóstico e Classificação da Obesidade, em: Garrido Júnior AB - Cirurgia da Obesidade, São Paulo: Atheneu, 2002;1-7.

02. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB et al - Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg, 2002;95:1793-1805.

03. Brodsky JB - Anesthesia for Bariatric Surgery, em: Refresher Course ASA, 2004;506.

04. Neligan PJ - Bariatric Medicine: Clinical Implications of Morbid Obesity, em: Refresher Course ASA, 2004;121.

05. Ezri T, Waters RD, Szmuk P et al - The incidence or class "zero" airway and the impact of  Mallampati score, age, sex, and body mass index on prediction of laringoscopy grade. Anesth Analg, 2001;93:1073-1075.

06. Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG et al - Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg, 2002;94:732-736.

07. Erzi T, Medalion B, Weisenberg M et al - Increased body mass index per se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Can J Anaesth, 2003;50:179-183.

08. Erzi T, Gewurtz G, Sessler DI et al - Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia, 2003;58:1111-1114.

09. Souza LR, Porsani DF, Branco A - Posicionamento do paciente com obesidade mórbida para intubação traqueal. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:484-485.

10. Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E - Obesidade mórbida: considerações clínicas e anestésicas. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:201-212.