Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Volumen anestésico mínimo para bloqueo retrobulbar extraconal: comparación entre soluciones a 0,5% de bupivacaína racémica, de levobupivacaína y de la mezcla enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Minimum anesthetic volume (MAV) of local anesthetics corresponds to the effective volume for regional anesthesia in 50% of patients. In this study, MAV of 0.5% racemic bupivacaine, 0.5% levobupivacaine and enantiomeric S75/R25 bupivacaine were calculated and compared. METHODS: This study involved two series of patients undergoing cataract extraction. Series 1 patients received either 0.5% racemic bupivacaine (n = 9) or 0.5% levobupivacaine (n = 11). Series 2 patients received either 0.5% racemic bupivacaine (n = 11) or 0.5% enantiomeric S75/R25 bupivacaine (n = 10). Blockades were achieved by single-injection and inferior-lateral approach. Motility of each rectus muscle was assessed 10 minutes later as: 0 (absent), 1 (decreased) or 2 (normal). Total muscle scores represented total eye motility score (TMS). Local anesthetic volume administered to the first patient of each group was 7.4 mL. Subsequent patients received volumes corresponding to 0.1 higher natural logarithm unit (if TME > 2) or lower (if TME < 2) as compared to natural logarithm of preceding volume. Massey and Dixon's formulae were used for MAV calculations. RESULTS: MAVs of bupivacaine in both series were 6 mL and 6.2 mL, respectively. MAVs of levobupivacaine and enantiomeric S75/R25 bupivacaine were 5.7 mL and 5.8 mL, respectively. There were no differences between groups in effective anesthetic volumes. CONCLUSIONS: Similar volumes of 0.5% racemic bupivacaine, 0.5% levobupivacaine and enantiomeric S75/R25 bupivacaine are needed for extraconal retrobulbar anesthesia.

ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETICS, Local; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína^*

Volumen anestésico mínimo para bloqueo retrobulbar extraconal: comparación entre soluciones a 0,5% de bupivacaína racémica, de levobupivacaína y de la mezcla enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Luiz Fernando Soares, TSA^I; Ana Claudia de Melo Barros^II; Gustavo Paiva Almeida^II; Gustavo Luchi Boos^III; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^IV

^IInstrutor Co-Responsável, Chefe do Núcleo de Educação e Pesquisa em Anestesia para Oftalmologia, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIME₂, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IIIME₃, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^IVResponsável, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O volume anestésico mínimo (VAM) de um anestésico local é o volume efetivo para anestesia regional em 50% dos pacientes. O objetivo deste estudo foi calcular os volumes anestésicos mínimos das soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína para anestesia retrobulbar extraconal.

MÉTODO: Foram estudadas duas séries de pacientes submetidos à extração de catarata. Na série 1, os pacientes receberam bupivacaína a 0,5% (n = 9) ou levobupivacaína a 0,5% (n = 11). Na série 2, os pacientes receberam bupivacaína racêmica a 0,5% (n = 11) ou a mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína a 0,5% (n = 10). Os bloqueios foram realizados por injeção única ínfero-lateral. A mobilidade de cada músculo reto foi avaliada após 10 minutos como: 0 (ausente), 1 (diminuída) ou 2 (normal). A soma dos escores constituiu o escore total de mobilidade (ETM) do globo ocular. O volume inicial foi de 7,4 mL. Os volumes utilizados em pacientes subseqüentes corresponderam 0,1 unidade logarítmica maior (ETM > 2) ou menor (ETM < 2) que o logaritmo natural do volume precedente. Foram utilizadas as fórmulas de Massey e Dixon para cálculos dos VAM.

RESULTADOS: Os volumes anestésicos mínimos da bupivacaína racêmica foram 6 mL e 6,2 mL, o da levobupivacaína foi 5,7 mL e o da mistura enantiomérica de bupivacaína S75/R25 foi 5,8 mL. Não houve diferença entre os grupos quanto aos volumes anestésicos efetivos.

CONCLUSÕES: Volumes semelhantes de soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, levobupivacaína ou da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína são necessários para anestesia retrobulbar extraconal.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, levobupivacaína, mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio retrobulbar extraconal

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El volumen anestésico mínimo (VAM) de un anestésico local es el volumen efectivo para anestesia regional en un 50% de los pacientes. El objetivo de éste fue calcular los volúmenes anestésicos mínimos de las soluciones a 0,5% de bupivacaína racémica, de levobupivacaína y de la mezcla enantiomérica S75/R25 de bupivacaína para anestesia retrobulbar extraconal.

MÉTODO: Fueron estudiadas dos series de pacientes sometidos a extracción de catarata. En la serie 1, los pacientes recibieron bupivacaína a 0,5% (n = 9) ó levobupivacaína a 0,5% (n = 11). En la serie 2, los pacientes recibieron bupivacaína racémica a 0,5% (n = 11) ó la mezcla enantiomérica S75/R25 de bupivacaína a 0,5% (n = 10). Los bloqueos fueron realizados por una inyección única ínfero-lateral. La movilidad de cada músculo recto fue evaluada después de 10 minutos como: 0 (ausente), 1 (diminuida) ó 2 (normal). La suma de los resultados constituyó el resultado total de movilidad (ETM) del globo ocular. El volumen inicial fue de 7,4 mL. Los volúmenes utilizados en pacientes subsiguientes correspondieron 0,1 unidad logarítmica mayor (ETM > 2) ó menor (ETM < 2) que el logaritmo natural del volumen precedente. Fueron utilizadas las fórmulas de Massey y Dixon para cálculos de los VAM.

RESULTADOS: Los VAM de la bupivacaína racémica fueron 6 mL y 6,2 mL, el de la levobupivacaína fue 5,7 mL y el de la mezcla enantiomérica de bupivacaína S75/R25 fue 5,8 mL. No hubo diferencia entre los grupos en lo referente a los volúmenes anestésicos efectivos.

CONCLUSIONES: Volúmenes semejantes de soluciones a 0,5% de bupivacaína racémica, levobupivacaína o de la mezcla enantiomérica S75/R25 de bupivacaína son necesarios para anestesia retrobulbar extraconal.

INTRODUÇÃO

O volume anestésico mínimo de um anestésico local (VAM) corresponde ao volume efetivo para anestesia regional em 50% das pacientes; foi introduzido como ferramenta de investigação para comparar os volumes de bupivacaína a 0,5% e de ropivacaína a 0,5% para bloqueio do nervo femoral ¹. Para determinar o VAM de um dado anestésico local, a sua concentração deve ser mantida constante. O método de alocação seqüencial dependente da resposta do paciente anterior (método up-down de Massey e Dixon) foi utilizado para o cálculo do VAM e tem como principais vantagens a diminuição do número de pacientes expostos a falhas de anestesia, além da redução substancial do tamanho da amostra ^2,3.

Além de permitir comparações entre diferentes anestésicos locais ¹, o cálculo do VAM pode ser utilizado para comparações entre diferentes concentrações de um mesmo anestésico local ou do efeito de drogas adjuvantes sobre o volume de anestésicos locais nos bloqueios nervosos.

No caso específico do bloqueio retrobulbar extraconal, o volume de anestésico local injetado na cavidade orbitária assume papel fundamental, uma vez que está diretamente relacionado com aumento da pressão intra-ocular ⁴.

A bupivacaína racêmica tem se mostrado eficaz para o bloqueio peribulbar ⁵. A sua principal desvantagem está relacionada à cardiotoxicidade, pela qual o enantiômero dextrógiro é o principal responsável ⁶. O enantiômero levógiro (levobupivacaína) é menos cardiotóxico do que a mistura racêmica ⁷. Com o intuito de manter a potência e reduzir a toxicidade da bupivacaína, foi desenvolvida uma mistura enantiomérica contendo 75% do enantiômero levógiro e 25% do dextrógiro (S75/R25), que se mostrou menos tóxica do que a mistura racêmica ⁸.

Os volumes efetivos mínimos tanto da bupivacaína, da levobupivacaína ou da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína para produzir acinesia ocular e anestesia cirúrgica em bloqueios retrobulbares extraconais não foram ainda determinados. Este estudo teve como objetivo definir e comparar os volumes anestésicos mínimos das soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína para anestesia retrobulbar extraconal.

MÉTODO

Com a aprovação do Comitê de Ética institucional e o respectivo consentimento informado dos pacientes, foram estudadas duas séries de pacientes de ambos os sexos, com idades entre 18 e 85 anos, submetidas eletivamente à extração de catarata por técnica extracapsular ou por facoemulsificação. Os pacientes não receberam medicação pré-anestésica e foram monitorizados com cardioscópio, monitor de pressão arterial não-invasiva automático e oxímetro de pulso. Foi puncionada uma veia periférica com cânula 20G na mão não dominante e iniciada infusão de solução fisiológica a 0,9% (2 mL.min^-1).

Na série 1, destinada a comparar os volumes anestésicos mínimos da bupivacaína racêmica a 0,5% e da levobupivacaína a 0,5%, foram incluídos 20 pacientes, que receberam bupivacaína a 0,5% (n = 9) ou levobupivacaína a 0,5% (n = 11). Na série 2, destinada a comparar os volumes anestésicos mínimos da bupivacaína racêmica e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína a 0,5%, foram incluídos 21 pacientes que receberam bupivacaína racêmica a 0,5% (n = 11) ou mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína a 0,5% (n = 10). Os pacientes de cada série foram alocados nos respectivos grupos, segundo seqüência de números aleatórios gerados eletronicamente. Todas a soluções continham adrenalina a 1:200.000.

A injeção retrobulbar extraconal foi realizada por via transcutânea ínfero-lateral com agulha 25G de 2,5 cm de comprimento. A agulha foi inserida 1 cm perpendicularmente à pele e, em seguida, avançada 1,5 cm discretamente para cima e para dentro em direção ao ápice da órbita. Após aspiração negativa de sangue, líquor ou humor vítreo, o volume pré-determinado de anestésico local era injetado. Logo após, um baroftalmo de 600 g era posicionado sobre o globo ocular por 10 minutos. Para cálculo dos volumes a serem utilizados em cada seqüência, considerou-se o volume máximo de 10 mL, que foi transformado em logaritmo natural. Deste, foram subtraídos 0,1 unidade até 10 postos abaixo. Estes valores foram transformados em volumes (mL) calculando os respectivos antilogaritmos. O volume administrado ao primeiro paciente de cada grupo foi de 7,4 mL.

Os volumes subseqüentes foram determinados de acordo com a resposta de cada paciente, em cada grupo. A mobilidade de cada músculo reto foi avaliada 10 minutos após a injeção e os seguintes escores foram atribuídos a cada músculo: 0 (ausente), 1 (diminuída) e 2 (normal). A soma dos escores dos músculos retos constituiu o escore total de mobilidade do globo ocular ⁹. Se o escore total de mobilidade fosse superior a dois, 3 mL de lidocaína a 2% eram injetados por acesso súpero-medial ou ínfero-lateral, o resultado era considerado falha e o próximo paciente recebia o volume imediatamente superior. Caso contrário, o resultado era considerado sucesso e o próximo paciente recebia o volume de anestésico imediatamente inferior. Os volumes anestésicos mínimos foram calculados pelas fórmulas de Massey e Dixon, para amostras nominais de tamanho igual a seis ^2,3. Os logaritmos naturais dos volumes que se associaram com sucesso dos bloqueios foram comparados, entre os grupos, por análise de variância unifatorial ². Valores de p menores que 5% foram considerados significativos.

RESULTADOS

Na série 1, o VAM padrão da bupivacaína foi 6 mL e o da levobupivacaína foi 5,7 mL (Figuras 1 e 2). Na série 2, o VAM da bupivacaína racêmica foi 6,2 e o da mistura enantiomérica de bupivacaína S75/R25 foi 5,8 mL (Figuras 3 e 4). Não houve diferença entre os logaritmos naturais dos volumes associados com sucesso dos bloqueios (F(2, 24) = 0,5; p = 0,61). Sete pacientes em cada série necessitaram de injeção complementar e estão representados por círculos nas figuras. Após complementação, todos puderam ser submetidos às cirurgias propostas.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 3: 263-268

Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica,

de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Luiz Fernando Soares; Ana Claudia de Melo Barros; Gustavo Paiva Almeida; Gustavo Luchi Boos; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 3: 263-268

Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica,

de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Luiz Fernando Soares; Ana Claudia de Melo Barros; Gustavo Paiva Almeida; Gustavo Luchi Boos; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 3: 263-268

Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica,

de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Luiz Fernando Soares; Ana Claudia de Melo Barros; Gustavo Paiva Almeida; Gustavo Luchi Boos; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 3: 263-268

Volume anestésico mínimo para bloqueio retrobulbar extraconal: comparação entre soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica,

de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína

Luiz Fernando Soares; Ana Claudia de Melo Barros; Gustavo Paiva Almeida; Gustavo Luchi Boos; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho

DISCUSSÃO

O principal resultado deste estudo mostrou que não houve diferença entre os volumes anestésicos mínimos da bupivacaína racêmica, da levobupivacaína, ou da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína.

Considerando que a potência de uma droga é uma relação entre a massa administrada e efeito ¹⁰, que o mesmo volume de duas soluções de mesma concentração de substâncias de mesmo peso molecular possuem a mesma massa e que o peso molecular dos dois enantiômeros da bupivacaína é 288,4 ¹¹, pode-se inferir que, no bloqueio retrobulbar extraconal, as três soluções testadas apresentaram potências semelhantes.

Neste estudo foi utilizado o método de Massey e Dixon para pequenas amostras. Quando comparado à regressão logística e ao método de Massey e Dixon para grandes amostras, o método utilizado mostrou-se potente e capaz de determinar com igual precisão as ED50 de diversos analgésicos ³. Sua principal limitação é a impossibilidade de determinar volumes efetivos em 95% dos casos ².

Apesar de o volume efetivo em 95% dos pacientes ser um valor de maior aplicabilidade clínica, dada a sua posição no platô superior da curva logarítmica de dose-resposta, este parâmetro não se presta para comparações entre diferentes fármacos, entre diferentes concentrações de um mesmo fármaco ou do efeito de drogas adjuvantes. Já o VAM, pela sua posição no ponto médio da porção ascendente da curva logarítmica de dose-resposta, é adequado para tais comparações ^10,12.

No bloqueio retrobulbar extraconal o anestésico local é depositado além do equador do globo ocular, junto ao cone, diferenciando-se do bloqueio peribulbar, em que a agulha tangencia o equador do globo ocular ¹³. Neste estudo o bloqueio retrobulbar extraconal foi utilizado para evitar a necessidade de fracionar os volumes pré-determinados dos anestésicos locais entre dois locais de injeção.

Conclui-se que os volumes das soluções a 0,5% de bupivacaína racêmica, de levobupivacaína e da mistura enantiomérica S75/R25 de bupivacaína que produzem anestesia retrobulbar extraconal são semelhantes.

Apresentado em 17 de janeiro de 2005

Aceito para publicação em 24 de fevereiro de 2005

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Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC), Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Recebido
  17 Jan 2005
• Aceito
  24 Fev 2005