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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.55 no.3 Campinas May/June 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942005000300003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação da função renal do idoso em duas horas*

 

Evaluación de la función renal de ancianos en dos horas

 

 

Maria do Carmo B. Sammartino BenarabI; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAII; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSAII; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSAII

IAnestesiologista, Pós-Graduanda do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FBM - UNESP
IIProfessor Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB - UNESP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os idosos têm diminuição progressiva da função renal e os hipertensos, maior risco de lesão renal adicional no intra-operatório. Avalia-se a função renal pela depuração da creatinina, com débito urinário de 24 horas, para diluir o erro de possível volume vesical residual (VVR). O objetivo deste trabalho foi avaliar a função renal pré-operatória de idosos hipertensos e não-hipertensos, com débito urinário de duas horas, utilizando aparelho de ultra-som portátil para determinação do volume vesical residual.
MÉTODO: Foram analisados 30 pacientes, distribuídos em dois grupos, Gn (15), idosos não-hipertensos, e Gh (15), idosos hipertensos, coletando-se urina durante 2 horas. Mediu-se o VVR com aparelho de ultra-som portátil. Analisaram-se os seguintes parâmetros: idade, sexo, estado físico, altura, peso, índice de massa corpórea, creatinina plasmática e urinária, sódio e potássio plasmáticos e urinários, osmolalidade plasmática e urinária, débito urinário, depuração da creatinina, osmolar e de água livre, excreção urinária e fracionária de sódio e potássio. Comparou-se a depuração estimada de creatinina com a depuração da creatinina.
RESULTADOS: Os pacientes de Gn e Gh não apresentaram diferenças significativas quanto à maioria dos parâmetros estudados. Os idosos hipertensos apresentaram tendência a maior excreção fracionária de sódio e o potássio plasmático mostrou-se mais baixo nos hipertensos, porém com valores normais. A depuração estimada de creatinina correlacionou-se positivamente com a de creatinina apenas em Gn.
CONCLUSÕES: Os pacientes hipertensos apresentaram potássio plasmático mais baixo e excretaram mais sódio, tendo ocorrido correspondência entre a depuração estimada de creatinina e a depuração da creatinina apenas para os pacientes do grupo dos não-hipertensos.

Unitermos: ANESTESIA, Geriátrica; DOENÇAS: hipertensão arterial; SISTEMA RENAL: função


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los ancianos tienen disminución progresiva de la función renal y los hipertensos, mayor riesgo de lesión renal adicional en el intra-operatorio. Se evalúa la función renal por la depuración de la creatinina, con débito urinario de 24 horas, para diluir el error de posible volumen vesical residual (VVR). El objetivo de este trabajo fue evaluar la función renal pre-operatoria de ancianos hipertensos y no hipertensos, con débito urinario de 2 horas, utilizando un aparato de ultrasonido portátil para determinación del volumen vesical residual.
MÉTODO: Fueron analizados 30 pacientes, distribuidos en dos grupos, Gn (15), ancianos no hipertensos, y Gh (15), ancianos hipertensos, colectándose orina durante dos horas. Se midió el VVR con un aparato de ultrasonido portátil. Se analizaron los siguientes parámetros: edad, sexo, estado físico, altura, peso, índice de masa corpórea, creatinina plasmática y urinaria, sodio y potasio plasmáticos y urinarios, osmolalidad plasmática y urinaria, débito urinario, depuración de la creatinina, osmolar, de agua libre, excreción urinaria y fraccionaria de sodio y potasio. Se comparó la depuración estimada de creatinina con la depuración de la creatinina.
RESULTADOS: Los pacientes de Gn y Gh no presentaron diferencias significativas referentes a la mayoría de los parámetros estudiados. Los ancianos hipertensos presentaron inclinación a una mayor excreción fraccionaria de sodio y el potasio plasmático se mostró más bajo en los hipertensos, sin embargo con valores normales. La depuración estimada de creatinina se correlacionó positivamente con la de creatinina apenas en Gn.
CONCLUSIONES: Los pacientes hipertensos presentaron potasio plasmático más bajo y excretaron más sodio, habiendo ocurrido correspondencia entre la depuración estimada de creatinina y la depuración de la creatinina apenas para los pacientes del grupo de los no hipertensos.


 

 

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial é muito freqüente em pacientes de cirurgia de rotina, associando-se a elevado custo médico-social e lesões em órgãos-alvo, principalmente o rim 1. O objetivo do anestesiologista é proteger os pacientes de complicações intra-operatórias, identificando aqueles de risco, como os idosos, cuja função renal já diminui progressivamente com a idade.

A depuração da creatinina avalia a função renal, mas, para sua realização, deve-se colher urina durante 24 horas, para que se elimine o erro decorrente da existência de volume residual. Assim, se na véspera da cirurgia programada, um aprofundamento da avaliação da função renal se fizer necessário, a cirurgia deverá ser adiada 2-4. Desde que se elimine a probabilidade de ocorrência de volume residual, pode-se realizar a depuração da creatinina em duas horas. Esta já foi comparada com a de 22 horas, sem diferença entre elas quanto às informações clínicas 5.

A cateterização uretral é o método padrão para a obtenção do volume urinário residual após o esvaziamento da bexiga pela micção, mas já mostrou falta de precisão na quantificação do real valor do volume urinário, em 25% dos casos 6. Este método, além de causar desconforto ao paciente e dificuldades técnicas, sobretudo em homens idosos com hipertrofia prostática, ainda impõe o risco de infecção. Desse modo, um método simples e não-invasivo para a determinação do volume de urina na bexiga seria de grande aceitação.

Em 1988, Cardenas e col. 7 descreveram um aparelho de ultra-som pequeno, portátil e especificamente designado para determinações do volume da bexiga que pode ser utilizado por pessoal minimamente treinado. Este método não-invasivo mostrou correlação com o de cateterização (R = 0,80) e média de erro de 18%.

O objetivo deste estudo foi avaliar a função renal pré-operatória de idosos hipertensos, comparando-a com a de idosos não-hipertensos, em período de duas horas, utilizando leitura do volume urinário vesical residual com auxílio de ultra-som. Foram comparadas, também, a depuração da creatinina e a depuração estimada de creatinina de cada paciente.

 

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu e todos os pacientes deram seu consentimento após informação, por escrito, para dele participarem.

Foram criados dois grupos de estudo compostos por pacientes de idade igual ou superior a 60 anos, sendo um grupo de não-hipertensos (Gn) e outro de hipertensos (Gh). Foram excluídos do estudo pacientes com insuficiência renal sob programa de diálise. Todos os pacientes eram portadores de doença cirúrgica e se encontravam internados em período pré-operatório. Assim, grupo 1 (Gn) - controle - constituído por 15 pacientes idosos (11 homens e 4 mulheres) e que não eram hipertensos e grupo 2 (Gh) - constituído por 15 pacientes idosos (7 homens e 8 mulheres) e que eram hipertensos.

Considerou-se como paciente com hipertensão arterial aquele que já tinha história prévia, com ou sem tratamento, e aquele que durante a internação apresentou mapa pressórico de paciente hipertenso (pressão arterial sistólica maior que 140 mmHg e diastólica maior que 90 mmHg). Os pacientes selecionados para esta pesquisa foram avaliados clinicamente em visita pré-anestésica na véspera da operação programada.

Calculou-se para cada paciente o valor da depuração estimada de creatinina 8, na qual a depuração (mL.min-1) = (140 - idade) x peso (kg)/72 (para homens) ou 85 (para mulheres) x creatinina plasmática (mg%).

Para a obtenção dos dados para a medida da função renal, depois de o paciente ter urinado espontaneamente, foi realizada a avaliação do volume residual da urina por ultra-som com o aparelho BVI 5000 da Diagnostic Ultrasound Corporation. Foram realizadas tantas tentativas quantas necessárias para se conseguir a leitura do volume urinário. A partir daí, era iniciada a contagem do tempo e solicitado ao paciente que coletasse toda a urina do próximo período de duas horas para a aferição em cálice de vidro graduado.

Colheu-se amostra sangüínea, na metade desse período de duas horas, para análises laboratoriais. Findo o período de duas horas, era solicitado ao paciente que esvaziasse a bexiga, juntando a urina ao cálice. Deste volume total de urina era colhida amostra para análises laboratoriais. Era realizada, então, nova avaliação do volume residual por meio de ultra-som, valor que era somado ao volume coletado no cálice. Portanto, o volume urinário corrigido do período era o resultado desta soma subtraído do volume residual obtido no início da contagem de tempo. Dividindo-se este volume corrigido pelo tempo decorrido para sua obtenção, em minutos, obtinha-se o valor do débito urinário (V) em mL.min-1, utilizado nas fórmulas que fornecem a medida da função renal.

Foi dosado o hematócrito e realizadas dosagens sangüíneas do sódio (PNa+), do potássio (PK+), da creatinina (Pcr) e da osmolalidade (POsm). Também foram feitas as aferições urinárias da creatinina (Ucr), do sódio (UNa+), do potássio (UK+) e da osmolalidade (UOsm).

Calculou-se a depuração da creatinina (mL.min-1) como [Dcr = Ucr, (mg%) x V/Pcr], a depuração osmolar (mL.min-1) como (DOsm = UOsm x V/POsm), a depuração de água livre (mL.min-1) como (DH2O = V - DOsm), a depuração de sódio (mL.min-1) como (DNa+ = UNa+ x V/PNa+). A excreção urinária de sódio (µEq.min-1) foi obtida por (EUNa+ = UNa+ x V), a excreção fracionária de sódio (%), por (EFNa+ = DNa+ x 100/Dcr), a depuração de potássio (mL.min-1), por (DK+ = UK+ x V/PK+), a excreção urinária de potássio (µEq.min-1), por (EUK+ = UK+ x V) e a excreção fracionária de potássio (%), por (EFK+ = DK+ x 100/Dcr).

Para a análise estatística dos dados obtidos foi utilizado o teste t para duas amostras independentes, com teste preliminar de homogeneidade de variâncias. O teste Exato de Fisher foi utilizado para variáveis classificatórias. Para determinar a correspondência entre os resultados da depuração da creatinina e da depuração estimada de creatinina, empregou-se a Correlação Linear de Pearson. Os valores foram considerados significativos quando p < 0,05, sendo p a probabilidade de erroneamente se concluir pela significância. Quando 0,05 < p < 0,10, observou-se tendência à significância.

 

RESULTADOS

Os dados antropométricos encontram-se na tabela I. Os grupos foram homogêneos e, apesar de existirem mais pacientes ASA III (11) em Gh do que em Gn (6), o teste Exato de Fisher não revelou diferença significativa. Igualmente sem significância estatística entre os grupos foram os valores da pressão arterial.

Com relação aos parâmetros sangüíneos e urinários, a análise estatística mostrou diferença estatisticamente significativa entre Gn e Gh apenas quanto ao potássio plasmático - os pacientes hipertensos apresentaram valores menores do que os dos pacientes com pressão arterial normal (Tabela II).

No que diz respeito à função renal (Tabela III), houve tendência a diferença significativa apenas na excreção fracionária de sódio - os hipertensos mostraram valores maiores.

As figuras 1 e 2 mostram a correspondência entre os valores encontrados de DEcr e Dcr obtido em 2 h, pela análise de Pearson. O par de variáveis com correlação positiva e valor de p menor que 0,05 (p < 0,022) tende a crescer junto (Dcr x DEcr de Gn), enquanto que o par de variáveis com valor de p maior que 0,05 (p > 0,665) não apresenta correlação significativa (Dcr x DEcr de Gh).

 

DISCUSSÃO

O papel do anestesiologista na avaliação pré-anestésica do sistema renal é identificar os pacientes de alto risco, ou seja, aqueles com função renal diminuída ou insuficiente. A doença nos rins implica maior risco por interferir com a excreção de drogas e torna os pacientes mais suscetíveis à insuficiência renal no período intra-operatório, determinando alta taxa de mortalidade no pós-operatório. Entretanto, a função renal não pode ser medida por simples valor de creatinina sérica, assim como o débito urinário de um indivíduo é determinado por variedade de fatores que não dependem apenas do ritmo de filtração glomerular, de modo que volume urinário normal não exclui insuficiência do sistema.

A maneira de estimar a depuração da creatinina de determinado paciente, por meio da equação de Cockcroft e Gault 8, não é verdadeira para idosos debilitados e para obesos 8. Nesta pesquisa, o coeficiente de correlação de Pearson, que determinou a correspondência entre os resultados da depuração estimada de creatinina e depuração da creatinina, foi positivo para o grupo controle (Gn), de idosos não-hipertensos, e pobre para o grupo Gh, constituído de idosos hipertensos (Figuras 1 e 2).

Considerou-se o ritmo de filtração glomerular normal como sendo de 120 mL.min-1, para um paciente de peso médio igual a 60 kg, ou seja, 2 mL.min-1.kg-1. Diz-se que a reserva renal está diminuída quando há alteração de 50% na filtração glomerular 3. O peso médio dos pacientes hipertensos (Gh) da pesquisa foi de 73,2 kg e a depuração da creatinina, expressão laboratorial do ritmo de filtração glomerular, foi de 1,18 mL.min-1.kg-1, não tendo sido significativamente diferente do ritmo de filtração glomerular dos pacientes de Gn, que foi de 1,01 mL.min-1.kg-1. Ambos apresentaram-se mais baixos que o normal, porém esses pacientes são idosos e espera-se algum grau de perda da função do órgão 9. Neste caso, o objetivo da anestesia é manter boa perfusão do rim para diminuir o risco de mais deterioração nos períodos intra e pós-operatórios. A insuficiência renal existe quando o ritmo de filtração glomerular é de 25 a 50 mL.min-1, ou seja, para paciente de peso médio de 60 kg, entre 0,4 e 0,8 mL.min-1.kg-1.

A excreção fracionária relaciona a depuração de um íon com o ritmo de filtração glomerular, medindo a regulação tubular final (resultante) desse íon e diferenciando alterações decorrentes da excreção renal final daquelas no ritmo de filtração glomerular. Observando-se a excreção fracionária de íons desse trabalho, verifica-se que os pacientes hipertensos excretaram mais sódio (Tabela III).

A excreção fracionária de sódio aumenta com o uso de diuréticos. Entretanto, o aumento da excreção de sódio em medida isolada não é o indicativo mais confiável de deterioração da função renal e, sim, o aumento seqüencial na excreção fracionária de sódio associado a declínio na depuração de creatinina 10.

A natriurese pressórica é o aumento na excreção urinária de sódio que ocorre quando a pressão arterial se eleva. Como conseqüência desta resposta renal compensatória, a pressão arterial mantém-se em faixa de normalidade.

Os rins têm papel duplo em todo fenômeno pressórico arterial. Primeiramente, sob a modulação da aldosterona, eles determinam a quantidade de sódio que devem reter e, assim, equilibram o sódio e a água do organismo. Segundo, eles regulam a secreção de renina e, portanto, a secreção de angiotensina II, o maior regulador de longo prazo da vasoconstrição arteriolar e importante estímulo para a secreção de aldosterona 11.

A maioria dos pacientes avaliados é representante de várias camadas sociais, porém há nítido predomínio das camadas mais pobres, o que os caracteriza como maus seguidores de terapêuticas anti-hipertensivas prescritas. Assim é que, durante a avaliação pré-anestésica, geralmente se constata que o paciente hipertenso não trata sua doença adequadamente, fazendo dele um candidato à terapêutica de véspera de cirurgia. Por este motivo, não se pode relacionar essas alterações de íons com o medicamento que os pacientes tomam. Contudo, por serem os diuréticos fármacos de baixo custo, eles se tornam compatíveis com as possibilidades de compra desses pacientes. Dentre os diuréticos, a hidroclorotiazida tem sido bastante prescrita na hipertensão do idoso, bem como, a furosemida, dois diuréticos que espoliam íons sódio 12.

O paciente idoso apresenta menos água intracelular devido à perda da massa corporal magra, especialmente os homens. Tal fato leva a depleção relativa do estoque total do potássio corporal 9. Os idosos hipertensos são, portanto, pacientes de particular risco para hipocalemia, principalmente se eles estiverem sob terapêutica diurética 13. Os pacientes deste estudo apresentaram potássio plasmático dentro de valores normais, porém os resultados dos pacientes hipertensos foram significativamente mais baixos do que o grupo sem hipertensão arterial.

A disfunção renal intra-operatória fornece poucos sinais de alerta e a transição de função normal para disfunção passa, por vezes, despercebida 14. As conseqüências desta transição silenciosa são normalmente reconhecidas tardiamente, depois de instalada a lesão. Portanto, a atenção do anestesiologista é no sentido de prever quais são os pacientes de maior risco para disfunção renal. É importante lembrar que a insuficiência renal aguda intra-operatória é muitas vezes determinada por soma de fatores de agressão.

Há dificuldade em avaliar a função renal no período intra-operatório por causa dos obstáculos para a mensuração acurada do ritmo de filtração glomerular. No entanto, essa determinação é importante para se conceituar a insuficiência renal, definida então pela diminuição do ritmo de filtração glomerular, com conseqüente retenção de produtos nitrogenados do metabolismo, como uréia e creatinina 15.

Não é raro que, no período pós-operatório, os pacientes apresentem concentração aumentada de creatinina e elevados percentuais de insuficiência renal aguda não detectada, tendo como conseqüência mau prognóstico a longo prazo. Este é, por si só, um ótimo argumento para que se avalie, no pré-operatório, a função renal e, portanto, o ritmo de filtração glomerular, com o objetivo de se eliminarem os fatores de risco para essa complicação.

Nesta pesquisa, foi realizada medida do ritmo de filtração glomerular pela depuração da creatinina e depuração estimada de creatinina 8. A correlação linear de Pearson mostrou que estes dois resultados apresentaram correlação positiva apenas no grupo de pacientes com pressão arterial normal. No grupo de hipertensos, tratados com medicamentos anti-hipertensivos, pode ter havido influência na autorregulação renal, sem alteração da creatinina plasmática. Sabe-se que a fórmula de Cockcroft e Gault 8 superestima o ritmo de filtração glomerular em situações especiais 16. É um ponto que demanda futuras pesquisas.

Foi observada correlação fraca entre a depuração estimada de creatinina, obtida pela fórmula de Cockcroft e Gault 8, e outras estimativas do ritmo de filtração glomerular realizadas em pesquisa com pacientes idosos e muito idosos (80 anos e mais) e que se encontravam em vigência de doença aguda 17. Insuficiência renal, definida como medida obtida pela fórmula de Cockcroft e Gault 8 menor que 30 mL.min-1, foi encontrada em 26,4% dos mais idosos. Os autores confirmaram a necessidade de, nesse tipo de pacientes, recorrer-se a formas mais confiáveis de obtenção de valores do ritmo de filtração glomerular.

Assim, a fórmula de Cockroft e Gault 8 é útil em situações estáveis, principalmente no período pré-operatório. Em outros casos, a melhor avaliação ainda se consegue com a depuração de creatinina, mesmo se a técnica permanece inexata. Fuse e col. 18, utilizando unidade de ultra-som BVI 2000, observaram alta correlação entre o volume residual obtido por cateterização e o estimado por ultra-som (r = 0,98 para p < 0,0001). Em pacientes com volume residual maior que 50 mL, a unidade pôde identificar, corretamente, 93% dos casos. Para a obtenção desta porcentagem, os autores utilizaram a fórmula [(volume estimado por ultra-som - volume obtido por cateterização) x 100/volume obtido por cateterização].

Quanto à hipertensão arterial, já foi demonstrado que ela tem papel preponderante na progressão da doença e da insuficiência renal 19. Sugere-se que a hipertensão sistêmica possa ser transmitida aos glomérulos, sendo a hipertensão glomerular nociva ao rim. Embora os processos hiperplásicos hipertróficos que seguem qualquer perda de néfrons e a elevada ultrafiltração de proteínas sejam fatores importantes, existe relação clara entre hipertensão e progressão da doença renal. Uma das mudanças características da hipertensão arterial é a redução no fluxo sangüíneo renal, redução esta maior do que aquela ocasionada pelo envelhecimento. Ela seria devida, principalmente, a aumento na resistência vascular renal. Assim, a hipertensão arterial de longa duração pode resultar, eventualmente, em insuficiência do órgão.

A insuficiência renal em estudo de populações é síndrome complexa, em oposição ao que ocorre nas pesquisas experimentais. Sua etiologia é heterogênea, sua expressão clínica é muito variável e a gênese da deterioração funcional progressiva é, com certeza, multifatorial, resultando em progressão imprevisível da doença renal 20,21.

Aumento na creatinina sérica é utilizado de rotina para detectar disfunção renal no período intra-operatório 22. Esta técnica, entretanto, tem baixa sensibilidade, porque o ritmo de filtração glomerular pode-se reduzir de 50% a 70% sem que haja elevação na concentração sérica de creatinina, uma vez que a menor filtração glomerular da creatinina é compensada pelo aumento da secreção de creatinina pelas células do túbulo contornado proximal. Por outro lado, a concentração de creatinina sofre influência de uma série de eventos extra-renais 23, incluindo sobrecarga de fluidos e diluição resultante, variação na massa muscular e metabolismo alto, que funcionariam como informações errôneas 24. Deste modo, alterações na creatinina e na uréia são muito utilizadas para avaliação renal no período pós-operatório, porém estes exames detectam apenas 30% de insuficiência renal no pós-operatório 24,25. Os valores da concentração de creatinina plasmática dos pacientes deste estudo estavam dentro dos limites aceitáveis para idosos e não apresentaram diferenças entre os dois grupos de estudo (Tabela III).

O volume urinário tem sido proposto como medida alternativa para se avaliar a função renal, porém ele não é confiável porque a oligúria pode ser resultado, por exemplo, de hipovolemia ou de concentrações alteradas de hormônios. Nesta pesquisa, nos pacientes hipertensos, o débito urinário foi superior ao dos pacientes sem hipertensão arterial, porém sem significância estatística. Imputa-se esta diferença ao provável uso de diuréticos pelos pacientes do grupo de hipertensos.

Algumas variáveis identificam alterações renais sem que possam ser utilizadas para diagnosticar insuficiência do órgão. É o caso da depuração de água livre e da excreção fracionária de sódio. No presente trabalho clínico, a depuração de água livre apresentou-se com valores mais altos em Gn, denotando, talvez, que momentaneamente os pacientes hipertensos estivessem com menos água livre para ser excretada pelo rim. Entretanto, sua depuração osmolar foi maior que a dos pacientes não-hipertensos, ou seja, os hipertensos estavam retirando do organismo mais eletrólitos, no caso, sódio, já que a excreção fracionária deste íon apresentou tendência a ser significativamente maior em Gh (Tabela III).

No futuro, uma das principais questões para os anestesiologistas será a proteção renal, como foram os eventos cardíacos no final do século 20 26. Terão de ser definidas as populações de alto risco, que podem ser consideradas como portadoras de problemas renais significativos, determinando o impacto deste risco na saúde e no prognóstico dos pacientes que compõem estas populações.

Portanto, com base nos resultados da pesquisa da função renal pré-operatória de idosos hipertensos e não-hipertensos, em período de duas horas, utilizando leitura do volume vesical residual com ultra-som, verificou-se que o idoso hipertenso apresentou concentração plasmática de potássio mais baixa, sem hipocalemia, excretou mais sódio e, diferentemente do idoso não-hipertenso, não apresentou correlação positiva entre os valores de depuração da creatinina e os valores de depuração estimada de creatinina.

 

AGRADECIMENTOS

À FAPESP pela concessão de Auxílio à Pesquisa - Processo 98/12473-9.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Yara Marcondes Machado Castiglia
Deptº de Anestesiologia da FMB - UNESP
Distrito de Rubião Jr, s/nº
18618-970 Botucatu, SP
E-mail: yarac@fmb.unesp.br

Apresentado em 04 de novembro de 2004
Aceito para publicação em 24 de fevereiro de 2005

 

 

* Recebido do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB - UNESP), Botucatu, SP; Trabalho realizado com apoio da FAPESP