Validação de escala de contração da musculatura paravertebral ao estímulo da punção lombar

Validación de escala de contracción de la musculatura paravertebral al estímulo de la punción lumbar

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study aimed at validating a scale to quantify the intensity of paravertebral muscle contraction during lumbar punctures, to be used in further studies on the effects of local anesthetic infiltration. METHODS: This study involved 31 physicians, from two different Anesthesiology training centers located in two Brazilian cities, 12 of which were from institution 1 and 19 from institution 2. Eight participants were first-year residents, 6 were second-year residents and 17 were instructors. Participants were invited to watch 23 movies, repeated in 3 randomized electronically generated samples. Movies presented skin stimulation with 25, 27 and 29 G Quincke needles during lumbar puncture and puncture simulations (syringe tip touch). Patients authorized shooting and showing the movies. Physicians evaluated paravertebral muscles contraction according to the following scale: 0 - no sign of muscle contraction; 1 - mild muscular contraction without lumbar spine movement; 2 - muscles contraction with moderate lumbar spine movement; 3 - muscle contraction with movement precluding needle progression. Modes of the three samples were considered for each movie score calculation. Reliability analysis consisted of calculation of Cronbach's alpha, and intercoder reliability was evaluated by Krippendorff's alpha coefficient. RESULTS: Cronbach's alpha was 0.98. Median (25th - 75th percentiles) of Krippendorff's alpha coefficients was 0.81 (0.78 - 0.84). CONCLUSIONS: High internal and intercoder reliability found in this study suggests that the scale may be used in future studies to quantify paravertebral muscle contraction during lumbar puncture.

MEASUREMENT TECHNIQUES

ARTIGO CIENTÍFICO

Validação de escala de contração da musculatura paravertebral ao estímulo da punção lombar^*

Validación de escala de contracción de la musculatura paravertebral al estímulo de la punción lumbar

Tiago Gayer de Alencar^I; Gustavo Paiva Almeida^II; Gustavo Luchi Boos^III; Elizabeth Milla Tambara, TSA^IV; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^V

^IME₁ do CET/SBA do Hospital de Clínicas da UFPR, Curitiba, PR

^IIME₂ do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

^IIIME₃ do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

^IVResponsável do CET/SBA do Serviço de Anestesiologia do Hospital de Clínicas da UFPR, Curitiba, PR

^VResponsável do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Validar escala para quantificação da intensidade da contração muscular paravertebral durante punções lombares que auxiliará na avaliação dos efeitos da infiltração com anestésico local em trabalhos futuros.

MÉTODO: Participaram do estudo 31 observadores, de 2 Centros de Ensino e Treinamento (CET-SBA), 12 do CET-SBA 1 e 19 do CET-SBA 2. Oito participantes eram Médicos em Especialização (ME) de primeiro ano, 6 de segundo ano e 17 eram Instrutores. Aos avaliadores foram apresentados 23 filmes, repetidos em 3 amostras, segundo seqüência aleatória gerada eletronicamente. Os filmes continham estímulo da pele com agulhas de Quincke 25, 27 e 29G durante punções lombares e simulações de punções (toque de pontas de seringas). Os pacientes autorizaram a filmagem e utilização. Os movimentos da musculatura paravertebral foram quantificados pelos avaliadores, pela seguinte escala: 0 - ausência de contração visível; 1 - contração leve, sem deslocamento evidente da coluna; 2 - contração, com movimentação moderada da coluna vertebral; 3 - contração da musculatura com movimentação que impede a progressão da agulha. Para cálculo dos escores de cada filme, consideraram-se as modas das três amostras. Testou-se a consistência interna pelo coeficiente alfa de Cronbach e a concordância entre os múltiplos observadores pelo coeficiente alfa de Krippendorff.

RESULTADOS: O coeficiente alfa de Cronbach foi 0,98. A mediana (quartil inferior; superior) dos coeficientes alfa de Krippendorff foi 0,81 (0,78; 0,84).

CONCLUSÕES: A escala apresentou bom desempenho quanto à concordância entre múltiplos observadores, podendo ser utilizada para quantificar a contração da musculatura paravertebral durante punções lombares.

Unitermos: TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: escala de contração mulculatura paravertebral

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El objetivo es validar escala para la cuantificación de la intensidad de la contracción muscular paravertebral durante punciones lumbares, que auxiliará en la evaluación de los efectos de la infiltración con anestésico local en futuros trabajos.

MÉTODO: Participaron del estudio 31 observadores, de 2 Centros de Enseñanza y Entrenamiento (CEE-SBA), 12 del CEE-SBA 1 y 19 del CEE-SBA 2. Ocho participantes eran Médicos en Especialización (ME) de primer año, 6 de segundo año y 17 eran Instructores. A los evaluadores fueron mostradas 23 películas, repetidas en 3 muestras, según la secuencia aleatoria generada electrónicamente. Las películas contenían estímulo de la piel con agujas de Quincke 25, 27 y 29G durante punciones lumbares y simulaciones de punciones (toque de puntas de jeringas). Los pacientes autorizaron la filmación y utilización. Los movimientos de la musculatura paravertebral fueron cuantificados por los evaluadores, en la siguiente escala: 0 - ausencia de contracción visible; 1 - contracción leve, sin desplazamiento evidente de la columna; 2 - contracción, con movimentación moderada de la columna vertebral; 3 - contracción de la musculatura con movimentación que impide la progresión de la aguja. Para cálculo de los contajes de cada película, se consideraron las modas de las tres muestras. Se testó la consistencia interna por el coeficiente alfa de Cronbach y la concordancia entre los múltiples observadores por el coeficiente alfa de Krippendorff.

RESULTADOS: El coeficiente alfa de Cronbach fue 0,98. La mediana (cuartil inferior; superior) de los coeficientes alfa de Krippendorff fue 0,81 (0,78; 0,84).

CONCLUSIONES: La escala presentó un buen desempeño en lo que se refiere a la concordancia entre múltiples observadores, pudiendo ser utilizada para cuantificar la contracción de la musculatura paravertebral durante las punciones lumbares.

INTRODUÇÃO

Alguns pacientes apresentam contrações musculares paravertebrais ao estímulo da punção lombar. Esse tipo de contração pode ser explicado por reflexos cutâneo-musculares e suas modulações ^1,2. A contração da musculatura paravertebral desencadeada por estímulo nocivo pode levar à alteração do posicionamento, fator este responsável por aumento das probabilidades de insucesso de punções subaracnóideas ³. Como não foi encontrada na literatura uma escala que pudesse quantificar a intensidade dessa contração e pretende-se utilizar esse dado em estudos futuros, foi criada uma escala para fazer essa quantificação. A avaliação pela escala pode ser adicionada a outras formas de avaliação da dor à punção lombar, como as escalas analógicas visuais e verbais de dor.

Assim, este estudo teve por objetivo validar uma escala de intensidade da contração da musculatura paravertebral durante punções lombares que possa ser utilizada em estudos clínicos de avaliação das respostas somato-sensitivas à punção da pele da região lombar.

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis, onde foram feitas filmagens com pacientes. Ele foi feito a partir de filmes de pacientes que consentiram e autorizaram a filmagem e a utilização deste material para o estudo. Para os filmes, os pacientes estavam em decúbito lateral e com ampla exposição da região lombar. As filmagens foram feitas com câmeras digitais, em centro cirúrgico, antes e durante a realização de anestesia subaracnóidea, sem medicação pré-anestésica. O conteúdo abrangia punções cutâneas para infiltração de pele com anestésico local utilizando agulhas hipodérmicas (0,45 x 13 mm); punções de pele da região lombar durante a introdução de agulhas de Quincke 25, 27 e 29G; e simulações de punções da pele, utilizando o toque da ponta de seringas sem agulhas.

Os filmes foram submetidos à avaliação por observadores. A amostra estudada foi formada por 31 observadores, entre Médicos em Especialização (ME) e Instrutores, de dois Centros de Ensino e Treinamento (CET-SBA); dos quais 12 pertenciam ao CET-SBA 1 e 19 ao CET-SBA 2. Entre esses, 8 eram ME do primeiro ano, 6 eram ME do segundo ano, e 17 eram instrutores.

Aos observadores foram apresentados, em tela de computador, 23 filmes digitais de punções lombares, repetidos 3 vezes, sendo que a seqüência foi aleatória, gerada eletronicamente. Apresentou-se uma escala aos observadores para que quantificassem os movimentos da musculatura paravertebral no momento da punção de cada filme a que assistiam, sem influência dos pesquisadores.

A escala continha as seguintes graduações:

0 - Ausência de contração visível;

1 - Contração leve, sem deslocamento evidente da coluna;

2 - Contração, com movimentação moderada da coluna vertebral;

3 - Contração da musculatura com movimentação que impede a progressão da agulha de punção.

Para cálculo dos escores de cada avaliador em cada filme, foram consideradas as modas das 3 amostras. O coeficiente alfa de Cronbach foi calculado para avaliar a consistência interna da escala ⁴. A concordância entre os observadores foi testada por cálculos do coeficiente alfa de Krippendorff entre os múltiplos observadores ⁵.

O coeficiente alfa de Krippendorff foi calculado através da seguinte fórmula ⁶:

a = 1 - (D_o/D_e)

D_o = 1 - 1/n (S O_cc), onde Occ = concordâncias entre observadores, em uma matriz de coincidências.

D_e = 1 - 1/(n(n-1)) (S n_c(n_c-1)), onde n = número total de observações e nc = número de observações em cada categoria.

RESULTADOS

O coeficiente alfa de Cronbach da escala foi de 0,98 e a correlação média entre os escores foi de 0,77. A mediana (quartil inferior; superior) dos coeficientes alfa de Krippendorff foi 0,81 (0,78; 0,84). A distribuição dos valores dos coeficientes alfa de Krippendorff está demonstrada na figura 1.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 3: 279-283

Validação de escala de contração da musculatura paravertebral ao estímulo da punção lombar

Tiago Gayer de Alencar; Gustavo Paiva Almeida; Gustavo Luchi Boos; Elizabeth Milla Tambara; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho

DISCUSSÃO

A nocicepção consiste na percepção e resposta a estímulos dolorosos pelo organismo, que acontecem devido a uma complexa interação de estruturas nervosas. Para chegar à medula espinhal, estímulos dolorosos da pele do dorso ativam terminações livres do axônio de um neurônio aferente primário. Este estímulo pode ser conduzido pelas fibras Ad e C. O estímulo chega às lâminas dorsais da medula espinhal e, após estabelecer conexões com interneurônios, estimula o corno ventral da medula, onde estão os corpos celulares dos motoneurônios alfa. Pelos motoneurônios alfa é gerado um estímulo que é conduzido até as fibras musculares e produz contração muscular ². O estímulo aferente que penetra na medula em nível lombar e torácico faz conexões neuronais que ascendem pela medula espinhal e podem sofrer modulação talâmica, cortical e das vias descendentes. Quando o estímulo provém de fibras C, supõe-se que a sua modulação possa estar ligada a conexões com motoneurônios gama, que podem alterar a resposta motora. A atuação destes motoneurônios pode amplificar o reflexo, originando o que é chamado de reflexo medular multimodal descendente ². Esta complexa relação, que inicia com o estímulo da pele e termina com a contração muscular, é denominada reflexo cutâneo-muscular. A existência deste reflexo é condicionada a um estímulo nocivo, pois nenhum efeito foi percebido quando foram feitos estímulos que não fossem dolorosos ^1,2.

No presente estudo foi validada uma escala destinada à quantificação clínica da resposta motora paravertebral à punção lombar. Esta resposta motora se dá devido ao reflexo cutâneo-muscular que acontece em muitos pacientes submetidos a estas punções, podendo levar a alterações no posicionamento do paciente e dificultar a punção ³.

Para melhor utilização prática desta escala, é importante ressaltar que um instrumento de avaliação deve ser de fácil aplicação, apresentar suficiente consistência interna e alto grau de concordância entre diferentes observadores ⁷. Para testar estes parâmetros, utilizaram-se coeficientes de consistência interna (alfa de Cronbach) e de confiabilidade entre observadores ^4,5.

Em uma fase inicial da avaliação, cada observador precisa concordar com a sua própria avaliação em tempos diferentes. Por este motivo, neste estudo, os avaliadores foram expostos 3 vezes a cada filme e o valor da graduação utilizado foi a moda entre eles.

Além disso, as avaliações precisam ser concordantes entre os observadores, para que uma escala possa ser aplicada com confiabilidade por diferentes observadores em diferentes momentos. Com esse objetivo, é necessário calcular a concordância entre observadores. Há diversos métodos estatísticos para fazer este cálculo. Eles podem comparar os observadores pareando-os, ou, de forma mais complexa, comparando mais de dois observadores entre si (múltiplos observadores). Para pareamento de dois observadores são utilizados métodos como os de Holsti, Scott, Spearman, Pearson e Cohen, entre outros. Eles variam entre si por serem mais ou menos rigorosos em suas avaliações e resultados ⁵. Entretanto, sugere-se que a melhor forma de comparar a concordância entre múltiplos observadores seja através do coeficiente alfa de Krippendorff ⁵.

No estudo, pelo fato de serem considerados múltiplos observadores, foi calculado o coeficiente alfa de Krippendorff, a partir da tabela com a avaliação de todos os observadores. Primeiro foi calculado comparando-se cada observador a todos os outros (Figura 1) e em seguida foi determinada a mediana entre os valores alfa de Krippendorff de todos os observadores. Para estudos que necessitam de concordância entre múltiplos observadores, sugere-se que o valor do coeficiente alfa de Krippendorff seja superior a 0,8, podendo ser aceitos valores superiores a 0,7 ⁵.

Assim, concluiu-se que a escala apresentou bom desempenho quanto à consistência interna e à concordância entre múltiplos observadores ⁵, constituindo-se em um instrumento útil para a quantificação clínica da contração da musculatura paravertebral durante punções lombares.

06. http://www.temple.edu/mmc/reliability/out_hand_all.htm, acessado em 15/01/2005.

Apresentado em 17 de agosto de 2004

Aceito para publicação em 09 de fevereiro de 2005

• 01. Theriault E, Diamond J - Nociceptive cutaneous stimuli evoke localized contractions in a skeletal muscle. J Neurophysiol, 1988;60:446-462.
• 02. Zedka M, Prochazka A, Knight B et al - Voluntary and reflex control of human back muscles during induced pain. J Physiol, 1999;520:591-604.
• 03. de Filho GR, Gomes HP, da Fonseca MH et al - Predictors of successful neuraxial block: a prospective study. Eur J Anaesthesiol, 2002;19:447-451.
• 04. Bland JM, Altman DG - Cronbach's alpha. BMJ, 1997;314:572.
• 05. Lombard M, Snyder-Duch J, Bracken CC - Content analysis in mass communication - assessment and reporting of intercoder reliability. Human Communication Research, 2002;28:587-604.
• 07. Bland JM, Altman DG - Validating scales and indexes. BMJ, 2002;324:606-607.

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Recebido do CET/SBA do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  09 Fev 2005
• Recebido
  17 Ago 2004