Latência da lidocaína a 1% para anestesia infiltrativa da pele

Latencia de la lidocaína a 1% para anestesia infiltrativa de la piel

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Minimum T50 and T95 onsets are the medians of time intervals between end of skin and subcutaneous tissue infiltration with local anesthetics and a painful stimulation, which are associated to no pain in 50% and 95% of patients, respectively. This study has evaluated T50 and T95 of subcutaneous 1% lidocaine for lumbar skin puncture. METHODS: This was a prospective study with sequential allocation depending on the response of previous patient (Dixon and Massey's up-down method) involving 25 patients submitted to spinal blocks with 25G Quincke needle. Skin and subcutaneous tissue were infiltrated with 3 mL of 1% lidocaine in L3-L4 or L4-L5 interspace with 10 mm 25G needle. Time elapsed between the end of infiltration and 25G Quincke needle puncture was established in logarithmic scale. Initial interval was 30 seconds. Subsequent intervals depended on previous patient's response. If the patient referred pain at 25G Quincke needle puncture, the next patient was allocated to the immediately longer interval; otherwise, the next patient would be allocated to the immediately shorter interval. Dixon and Massey's formulas were applied to calculate T50 and T95. RESULTS: Medians (95% confidence limits) of T50 and T95 were 25 seconds (20-31 seconds) and 53 seconds (33-85 seconds), respectively. CONCLUSIONS: To obtain lumbar skin anesthesia before lumbar puncture in 95% of patients, one should wait 33 to 85 seconds after the end of subcutaneous infiltration of 3 mL of 1% plain lidocaine.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Infiltrative; COMPLICATIONS, Pain

ARTIGO CIENTÍFICO

Latência da lidocaína a 1% para anestesia infiltrativa da pele^*

Latencia de la lidocaína a 1% para anestesia infiltrativa de la piel

Gustavo Paiva Almeida^I; Gustavo Luchi Boos^II; Tiago Gayer de Alencar^III; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^IV

^IME₂ CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

^IIME₃ CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

^IIIME₁ CET/SBA de Anestesiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR

^IVResponsável CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As latências T50 e T95 correspondem às medianas dos intervalos entre o término da infiltração da pele e subcutâneo com anestésico local e a ocorrência de estímulo nóxico, que garantem insensibilidade em 50% e em 95% dos pacientes, respectivamente. Este estudo avaliou o T50 e o T95 da infiltração de lidocaína a 1% para punção da pele da região lombar.

MÉTODO: O estudo foi prospectivo seguindo a técnica de alocação seqüencial dependente da resposta do paciente anterior, incluindo 25 pacientes submetidos a bloqueios subaracnóideos com agulha de Quincke 25G. Lidocaína a 1%, 3 mL, foi infiltrada na pele e subcutâneo de L₃-L₄ ou L₄-L₅, com agulha de 10 mm 25G. Os intervalos de tempo decorridos entre o término da infiltração e a punção com agulha de Quincke 25G foram estabelecidos em escala logarítmica. O intervalo inicial foi de 30 segundos. Os intervalos subseqüentes dependeram da resposta do paciente anterior. Caso o paciente referisse ter sentido a punção da pele com a agulha de Quincke, o tempo de espera era aumentado para o tempo imediatamente superior no paciente seguinte. Caso contrário, era diminuído para o intervalo imediatamente inferior. O T50 e o T95 foram calculados pelas fórmulas de Dixon e Massey.

RESULTADOS: As medianas (limites de 95% de confiança) do T50 e do T95 foram 25 segundos (20 - 31 segundos) e 53 segundos (33 - 85 segundos), respectivamente.

CONCLUSÕES: Para obter anestesia da pele da região lombar para punção subaracnóidea em 95% dos pacientes, utilizando anestesia infiltrativa com 3 mL de lidocaína a 1%, deve-se aguardar de 33 a 85 segundos entre o término da infiltração e a punção.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Dor: punção lombar; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Infiltrativa

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las latencias T50 y T95 corresponden a las medianas de los intervalos entre el término de la infiltración de la piel y subcutáneo con anestésico local y la ocurrencia de estímulo nóxico, que garantizan insensibilidad en un 50% y en un 95% de los pacientes, respectivamente. Este estudio evaluó el T50 y el T95 de la infiltración de lidocaína a 1% para punción de la piel de la región lumbar.

MÉTODO: El estudio fue prospectivo siguiendo la técnica de secuencial dependiente de la respuesta del paciente anterior, incluyendo 25 pacientes sometidos a bloqueos subaracnóideos con aguja de Quincke 25G. Lidocaína a 1%, 3 mL, fue infiltrada en la piel y subcutáneo de L₃-L₄ ó L₄-L₅, con aguja de 10 mm 25G. Los intervalos de tiempo decorridos entre el término de la infiltración y la punción con aguja de Quincke 25G fueron establecidos en escala logarítmica. El intervalo inicial fue de 30 segundos. Los intervalos subsiguientes dependieron de la respuesta del paciente anterior. Caso el paciente mencionase haber sentido la punción de la piel con la aguja de Quincke, el tiempo de espera era aumentado para el tiempo inmediatamente superior en el próximo paciente. Caso contrario, era disminuido para el intervalo inmediatamente inferior. El T50 y el T95 fueron calculados por las fórmulas de Dixon y Massey.

RESULTADOS: Las medianas (límites del 95% de confianza) del T50 y del T95 fueron 25 segundos (20 - 31 segundos) y 53 segundos (33 - 85 segundos), respectivamente.

CONCLUSIONES: Para lograr anestesia de la piel de la región lumbar para punción subaracnóidea en un 95% de los pacientes utilizando anestesia infiltrativa con 3 mL de lidocaína a 1%, se debe aguardar de 33 a 85 segundos entre el término de la infiltración y la punción.

INTRODUÇÃO

As punções lombares são procedimentos comuns em anestesia e muitas vezes são relacionadas com uma experiência desagradável pelos pacientes, além de promover reflexos que culminam com contrações da musculatura esquelética. A dor é definida pela Associação Internacional de Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain) como uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita como tal ¹. Os reflexos da musculatura paravertebral são desencadeados por estímulos cutâneos dolorosos ^2,3 e podem causar alteração no posicionamento do paciente. Estudos prévios mostraram a importância do correto posicionamento para o sucesso na realização de um bloqueio neuraxial ^4,5. Um método eficaz de diminuir as sensações dolorosas e reações motoras inerentes ao procedimento é o da infiltração de anestésico local na região a ser puncionada.

A infiltração de anestésico local é descrita como dolorosa e diversos estudos já usaram diferentes estratégias para diminui-la durante a injeção. Apesar de a infiltração prévia à punção ser uma prática comum e eficaz em diminuir escores de dor durante punções venosas ⁶, é necessário estabelecer qual é a latência mínima para que o anestésico utilizado produza insensibilidade cutânea, o que impediria a associação de estímulos álgicos subseqüentes. Assim, ao estímulo nocivo da punção propriamente dita, pode-se assegurar que o paciente tenha a condução do estímulo bloqueada, evitando a dor no local da punção.

Este estudo propõe-se a avaliar a latência mínima da anestesia infiltrativa com lidocaína a 1% para abolição da dor à punção da pele na região lombar com agulha de Quincke 25G.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética do Hospital Governador Celso Ramos e obtenção de consentimento informado, foram estudados, de forma prospectiva, 25 pacientes adultos, de ambos os sexos, escalados para cirurgias eletivas, sob anestesia subaracnóidea. Foram excluídos pacientes com impossibilidade de compreensão ou comunicação e alérgicos à lidocaína. Os pacientes foram alocados seqüencialmente dependendo da resposta à sensibilidade durante a punção do paciente anterior (método de up-down de Dixon e Massey).

Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Após monitorização com cardioscopia, pressão arterial não-invasiva, oximetria de pulso e realização de venóclise, os pacientes foram posicionados em decúbito lateral para as punções. A pele e o tecido subcutâneo de um espaço interespinhoso lombar (L₃-L₄ ou L₄-L₅) foram infiltrados com 3 mL de lidocaína 1% sem vasoconstritor utilizando-se agulha 25G, de 10 mm, antes da punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25G.

O intervalo inicial de tempo entre a infiltração e a punção com agulha de Quincke 25G foi estabelecido em 30 segundos. Os intervalos subseqüentes foram determinados a priori transformando-se os 30 segundos em unidades de logaritmo natural e adicionando e subtraindo 0,1 unidade logarítmica até 10 postos acima e dez abaixo do valor inicial. Os intervalos de tempo utilizados no estudo, em segundos, foram obtidos pelo cálculo dos antilogarítmos dos valores de cada posto. Após a punção da pele com a agulha de Quincke 25G, o paciente foi inquirido de forma objetiva quanto à presença de dor. Caso o paciente referisse ter sentido dor durante a punção da pele com a agulha de Quincke, o resultado era considerado falha e o tempo entre o término da anestesia infiltrativa e a punção com agulha de Quincke para o próximo paciente era aumentado para o intervalo de tempo imediatamente superior. Caso referisse ausência de dor, o resultado era considerado sucesso e o intervalo entre a infiltração e a punção com agulha de Quincke para o paciente seguinte era diminuído para o valor imediatamente inferior. A coleta de dados prosseguiu até que a diferença entre o número de sucessos e falhas fosse menor que 2. As latências eficazes em 50% (T50) e em 95% (T95) dos pacientes foram calculados pelas fórmulas de Dixon e Massey ⁷.

RESULTADOS

A seqüência de respostas é apresentada na figura 1. As latências eficazes (limites de 95% de confiança) em 50% (T50) e em 95% (T95) dos pacientes foram 25 segundos (20 a 31 segundos) e 53 segundos (33 a 85 segundos), respectivamente.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 3: 284-288

Latência da lidocaína a 1% para anestesia infiltrativa da pele

Gustavo Paiva Almeida; Gustavo Luchi Boos; Tiago Gayer de Alencar; Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho

DISCUSSÃO

A dor é desencadeada por um estímulo mecânico direto ou químico (liberação pelo tecido lesado de substâncias como prostaglandinas, histamina, serotonina, bradicinina, 5-hidroxitriptamina, substância P) que pode gerar um potencial de ação nos nociceptores. A condução do estímulo álgico dá-se pelas fibras Ad e C. As fibras Ad são mielínicas, de condução rápida, responsáveis principalmente, pela dor aguda, bem localizada. Já as do tipo C são desprovidas de mielina e de condução lenta; são responsáveis por sensações como a dor dolente e queimação, com caráter mais difuso, inespecificamente localizado ⁸. A aferência do reflexo cutâneo-muscular dá-se por essas fibras que levam o estímulo às lâminas dorsais da medula, onde ocorrem conexões com interneurônios e com a parte ventral da medula, onde será gerado o estímulo eferente deste preciso e localizado reflexo ^2,3. A resposta, no caso de punções lombares, é a contração da musculatura paravertebral que pode alterar a posição do paciente a ser puncionado. Estudo prévio mostrou que o posicionamento correto do paciente é fator independente de previsão de sucesso em um bloqueio neuraxial, juntamente com outros fatores como identificação correta de pontos anatômicos e experiência do operador ⁴. Mostrou também que mais de uma tentativa de punção associa-se com maior número de complicações em bloqueios neuraxiais.

A anestesia infiltrativa subcutânea com uso de anestésicos locais procura diminuir ou suprimir a condução do estímulo álgico ao neuro-eixo. A instalação do bloqueio à condução é descrita como rápida nesse tipo de anestesia, desde que dose e volume estejam adequados ⁹. A infiltração subcutânea de anestésicos locais é também dolorosa, influenciada por fatores como o anestésico utilizado, o caráter ácido da solução, o pKa, a lipossolubilidade, a temperatura, a técnica empregada e o uso de adjuvantes ^6,10-15. É preciso, portanto, estabelecer o tempo necessário para que ocorra instalação do bloqueio (latência). A latência deve ser respeitada sob risco de provocar-se estímulo doloroso sem trazer benefício ao paciente. Alguns estudos mostraram que a mistura da solução de anestésico local com bicarbonato de sódio (alcalinização) pode diminuir a sensação de dor ^12,13,16-19 e a latência ⁹. A lidocaína infiltrada no subcutâneo mostrou ter menores escores de dor quando o pH de sua solução aproxima-se do pH fisiológico. A primeira explicação postulada foi que o próprio pH ácido irritaria diretamente o tecido. Outra seria o aumento da proporção da forma básica, não eletricamente carregada, em relação à forma ionizada, decorrente do aumento do pH da solução. A forma básica teria a capacidade de dispersão mais rápida no tecido e na membrana nervosa, causando um bloqueio quase instantâneo à infiltração ¹⁹. Além da alcalinização, o uso de agulhas de calibre menor é fator que determina menores escores de dor à infiltração ¹⁴. A associação entre alcalinização e aquecimento da solução à temperatura corporal mostrou-se sinérgica no que diz respeito à diminuição dos escores de dor na infiltração de lidocaína ¹⁷.

A latência também depende de alguns fatores, como a atividade anestésica intrínseca do composto, a concentração e a dose total, a distância entre o local da injeção e o local de ação e a capacidade de penetração tecidual do anestésico. A capacidade de penetração tecidual é a capacidade inerente da droga em penetrar os tecidos fibrosos e outras estruturas entre o local da injeção e as fibras nervosas. A lidocaína é classificada como fármaco de latência curta e de alta penetração ²⁰.

A infiltração local permite que a droga rapidamente alcance os pequenos terminais nervosos, penetrando prontamente nos tecidos adjacentes. Chega, portanto, rapidamente às membranas axonais onde interfere na condutância do sódio. Comparada à anestesia troncular, a anestesia infiltrativa não necessita da penetração em epineuro, perineuro e endoneuro, gordura, vasos sangüíneos e linfáticos, que podem compreender cerca de 40% do diâmetro dos troncos nervosos ²⁰.

O método up-down de Dixon e Massey foi utilizado para o cálculo do T50 (tempo em que 50% dos pacientes não apresentariam dor durante a segunda punção) e do T95. Esse método permite o uso de uma amostra de menor tamanho e distribui a amostra em torno da média ⁷.

Os resultados deste estudo mostraram que a latência mínima da lidocaína a 1% sem adjuvantes na infiltração de pele da região lombar em 95% dos pacientes foi de 33 a 85 segundos (mediana de 53 segundos). Portanto, deve-se respeitar esse tempo entre as punções de infiltração e subaracnóidea para que ocorra a inibição da condução do estímulo álgico. Sem essa observação corre-se o risco de somar estímulos dolorosos ao invés de preveni-los.

REFERÊNCIAS

01. Ready LB - Acute Perioperative Pain in Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, 5ª Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;2323-2350.

Apresentado em 30 de novembro de 2004

Aceito para publicação em 23 de fevereiro de 2005

• 02. Theriault E, Diamond J - Nociceptive cutaneous stimuli evoke localized contractions in a skeletal muscle. J Neurophysiol, 1988;60:446-462.
• 03. Zedka M, Prochazka A, Knight B et al - Voluntary and reflex control of human back muscles during induced pain. J Physiol, 1999;520:591-604.
• 04. De Filho GR, Gomes HP, da Fonseca MH et al - Predictors of successful neuraxial block: a prospective study. Eur J Anaesthesiol, 2002;19:447-451.
• 05. De Oliveira Filho GR, Garcia JHS, Gomes HP et al - Predicting the successful identification of the epidural or the subarachnoid spaces at the first attempt: a prospective study. Eur J Anaesthesiol, 2001;21:(Suppl18):82-83.
• 06. Prien T - Intradermal anaesthesia: comparison of several compounds. Acta Anaesthesiol Scand, 1994;38:805-807.
• 07. Dixon WJ, Massey FJ - Introduction to Statistical Analysis. 4^th Ed, New York, McGraw-Hill, 1983;428-439.
• 08. Rowlingson JC, Murphy TM - Chronic Pain in Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, 5Ş Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;2352-2376.
• 09. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics in Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, 5Ş Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;491-521.
• 10. Morris RW, Whish DK - A controlled trial of pain on skin infiltration with local anaesthetics. Anaesth Intensive Care, 1984;12:113-114.
• 11. Morris R, McKay W, Mushlin P - Comparison of pain associated with intradermal and subcutaneous infiltration with local anesthetic solutions. Anesth Analg, 1987;66:1180-1182.
• 12. Nuttall GA, Barnett MR, Smith RL et al - Establishing intravenous access: a study of local anesthetic efficacy. Anesth Analg, 1993;77:950-953.
• 13. McKay W, Morris R, Mushlin P - Sodium bicarbonate attenuates pain on skin infiltration with lidocaine, with or without epinephrine. Anesth Analg, 1987;66:572-574.
• 14. Palmon SC, Lloyd AT, Kirsch JR - The effect of needle gauge and lidocaine pH on pain during intradermal injection. Anesth Analg, 1998 86:379-381.
• 15. Marica LS, O'Day T, Janosky JE et al - Chloroprocaine is less painful than lidocaine for skin infiltration anesthesia. Anesth Analg, 2002 94:351-354.
• 16. Steinbrook RA, Hughes N, Fanciullo G et al - Effects of alkalinization of lidocaine on the pain at skin infiltration and intravenous catheterization. J Clin Anesth, 1993;5:456-458.
• 17. Mader TJ, Playe SJ, Garb JL - Reducing the pain of local anesthetic infiltration: warming and buffering have a synergistic effect. Ann Emerg Med, 1994;23:550-554.
• 18. Skidmore RA, Patterson JD, Tomsick RS - Local anesthetics. Dermatol Surg, 1996;22:511-522.
• 19. Fitton AR, Ragbir M, Milling MA - The use of pH adjusted lignocaine in controlling operative pain in the day surgery unit: a prospective, randomised trial. Br J Plast Surg, 1996;49: 404-408.
• 20. Bonica JJ, Bucley FP - Regional Analgesia with Local Anesthetics in Management of Pain, em: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR et al - Management of Pain; 2^nd Ed, Filadélfia, Lea & Febiger, 1990;1890-1891.

*

Recebido do Hospital Governador Celso Ramos, CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES-SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  23 Fev 2005
• Recebido
  30 Nov 2004